Inhalt

1. Vorwort 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 00 00 0 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 000000000000000000000 0 0 0 0 0 00 0 0 0 9

2. Die h istorische Entwicklung

des deutschen Gesundheitssystems 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 15 201 Mittelalterliche und frühkapitalistische Wurzeln 000000000000000000000000000 16

202 Kaiserreich und Bismarck'sche Sozialgesetzgebung 000000000000000000000000 24

203 Weimarer Zeit und Nationalsozialismus 0000000000000000000000000000000000000000000 30

2 .4 Das Gesundheitswesen der früheren BRD ooooooooooooooooOOOOOOooooOOOOooOOooOOOO 32

2 .4 . 1 Reorganisation und Wiederaufbau 0000000000000000000000000000000000000000000000000000 33

2.402 Ausbau des Sozialstaates OOOOooooOOooOOOOOOOOooOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO 35

2 .403 Die Phase der «Kostendämpfungspolitik» 0000000000000000000000000000000000000000 40

205 Das Gesundheitswesen der DDR 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000 43

2050 1 Die Sozialversicherung ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 44

20502 Ambulante Versorgung 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 47

20503 Stationäre Krankenversorgung OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOooOOOOOOooOOO 50

206 Das Gesundheitswesen im vereinten Deutschland oooooooooooooooooooooooooo 53

3. Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall 000000000000000 73 301 Sozialstaatsgebot 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 74

302 Solidarprinzip 0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 75

303 Subsidiaritätsprinzip ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 81

3 .4 Bedarfsdeckungsprinzip OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOooOOooooOOooooooooOOOOoooOoooooo 83

305 Sachleistungsprinzip ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 85

306 Versicherungspflicht ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 87

307 Selbstverwaltung ooOOooooOoooooOoooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo 90

5

Inhalt

4. Grundstrukturen und Basisdaten des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . 93 4 . 1 Grundmodelle von Gesundheitssystemen im internationalen

Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4 .2 Grundmerkmale des deutschen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

4 .2 . 1 Regulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

4 .2 .2 Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4 .2 .3 Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

4.2.4 Das Zusammenspiel von Regulierung, Finanzierung und Leistungserbringung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

4 .3 Basisdaten des deutschen Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 10

4 . 3 . 1 Einrichtungen und Beschäftigte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 10

4 .3 .2 Gesundheitsausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 16

4 .3 .3 Die Ausgabenentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 16

4 .3 .4 Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

5. Die Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 5 . 1 Gesetzliche Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

5 . 1 . 1 Organisationsstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 32

5 . 1 . 2 Aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

5 . 1 . 3 Versicherte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

5 . 1 .4 Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

5 . 1 . 5 Finanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

5 . 1 . 6 Der Gesundheitsfonds . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5 . 1 .7 Ausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

5 .2 Private Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

6. Die ambulante ärztl iche Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6 . 1 Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

6 .2 Basisdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

6.3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

6 . 3 . 1 Kassenärztliche Vereinigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

6.3 .2 Vertragsärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Inhalt 7

6.4 Vergütungssystem ............................................................................... 208

6.4. 1 Gesamtverträge und Gesamtvergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1 1

6.4.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 17

6 .4 .3 Honorarverteilung und Regelleistungsvolumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

6.4.4 Von der Einzelleistungsabrechnung bis zum Honorarbescheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

6 .4 .5 Vergütung privatärztlicher Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

6 .5 Zusammenfassung: Der Regelkreis der ambulanten ärztlichen Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

7. Die Arzneimittelversorgung .. ............................................... . ................... 233 7. 1 Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

7.2 Basisdaten ............................................................................................. 238

7. 3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

7. 3 . 1 Herstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

7. 3 .2 Zulassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

7. 3 .3 Vertrieb und Handel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

7.4 Preisbildung und Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

8. Die Krankenhausversorgung .................................................................... 255 8 . 1 Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

8 .2 Basisdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

8.3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

8 .3 . 1 Krankenhausbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

8 .3 .2 Krankenhausplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

8 .3 .3 Krankenhausfinanzierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

8.4 Vergütungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

8.4. 1 Das deutsche DRG-Fallpauschalensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

8.4 .2 Das Fallgruppensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

8 .4 .3 Zweistufiges System der Preisbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

8.4.4 Budget- und Pflegesatzverhandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

8 .5 Zusammenfassung: Der Regelkreis der stationären Krankenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Inhalt

9. Die Pflegeversicherung .............................................................................. 319 9. 1 Grundlegende Prinzipien und Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

9.2 Leistungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

9.2 . 1 Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

9.2.2 Leistungskatalog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

9.3 Basisdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

9. 3 . 1 Pflegebedürftigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

9. 3 .2 Leistungsempfänger und Pflegestufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

9. 3 . 3 Einnahmen und Ausgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344

9.4 Private Pflegeversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

10. Die ambu lante Pflege ................................................................................. 353 10 . 1 Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

10.2 Basisdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

10.3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

10.4 Vergütungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

10.4 .1 Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

10.4.2 Vergütungssystem der sozialen Pflegeversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369

10.4.3 Investitionsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

10 .5 Zusammenfassung: Der Regelkreis der ambulanten Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

11. Die stationäre Pflege .................................................................................. 379 1 1 . 1 Strukturmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

1 1 .2 Basisdaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

1 1 . 3 Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388

1 1 .4 Vergütungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

1 1 . 5 Zusammenfassung: Der Regelkreis der stationären Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

Literatur .................................................................................................................. 401

Abkürzungen ......................................................................................................... 407

Sachregister . ..... .................................................................................................... 410

3. Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

So ergibt sich aus dem Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken, dass gesunde Junge für kranke Alte zahlen. Es zahlen aber auch gesunde Alte für kranke Alte. Und da es unter den Alten auch Nettozahler gibt, könnte auch behauptet werden, diese würden für kranke Junge zahlen. Letztlich ist es aber vollkommen unangemessen und irreführend, anzunehmen, es könnten spezifische Umvertei­lungen zwischen einzelnen Gruppen von Nettozahlern und Nettoempfängern in der GKV differenziert werden. Die Beiträge werden in einen Haushalt der jewei­ligen Krankenkasse eingezahlt - oder zukünftig in einen Gesundheitsfonds - und aus diesem werden alle Leistungen für alle Versicherten finanziert.

Letztlich entscheidendes Argument ist, dass es in der GKV kein Leistung auslösendes Merkmal «Alter» gibt. Ein Leistungsanspruch von Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse ergibt sich in erster Linie aus einer ärztlich festgestellten Erkrankung oder Verletzung. Deshalb sind auch gesunde Alte Nettozahler in der GKV. Gäbe es einen eigenständigen Solidarausgleich zwi­schen Jung und Alt, so müssten Alte allein aufgrund ihres Alters - ohne dass sie erkrankt sind - Leistungen erhalten. Dies ist - wie bereits festgestellt - nicht der Fall.

Auch der Umstand, dass Rentenempfänger in der Regel einen niedrigeren Beitrag zahlen als berufstätige Mitglieder, kann die Annahme nicht begrün­den, es gäbe deshalb einen gesonderten Solidarausgleich zwischen Jung und Alt in der GKV. Es gehört zu den zentralen Merkmalen der deutschen GKV, dass Beiträge nicht nach der Höhe des individuellen Gesundheitszustandes und Krankheitsrisikos (also risikoäquivalent) erhoben werden, sondern allein nach wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit . Darum werden auch von Studenten, Geringverdienern etc. entsprechend niedrigere Beiträge verlangt, und darum zahlen Rentner mit hohen beitragspflichtigen Einnahmen entsprechend hohe Beiträge, auch wenn sie relativ gesund sind und keine oder nur geringe Ausga­ben verursachen.

Das Gleiche gilt für die beitragsfreie Familienversicherung. Auch sie erweist sich bei genauerer Betrachtung nicht als eigenständiger Solidarausgleich neben den beiden genanten. Sie ist im Grunde nur eine Ausprägung oder Erschei­nungsform der beiden genannten zentralen Solidarausgleiche. In der GKV sind Ehepartner ohne eigenes Einkommen und Kinder über das erwerbstätige Mitglied der GKV versichert, ohne dass hierfür zusätzliche Beitragszahlungen anfallen. Und dies entspricht der zentralen Konstruktionslogik der GKV. Denn aus dem Grundsatz, dass Mitgliedschaft und Beitragspflicht an Erwerbstätigkeit und eigenes Arbeitseinkommen gekoppelt sind, ergibt sich, dass für Ehepartner ohne eigenes Arbeitseinkommen und Kinder auch kein Beitrag zu erheben ist. Da Eltern für ihre Kinder fürsorgepflichtig und Ehepartner für ihre erwerbslose

3 .3 Subsidiaritätsprinzip 81

Partnerin oder ihren Partner unterhaltspflichtig sind, ist es nur folgerichtig, dass erwerbstätige Ehepartner auch für die Kosten der Krankenbehandlung eines nicht erwerbstätigen Ehepartners und natürlich auch der eigenen Kinder aufkommen. Und für die daraus resultierenden Zahlungsverpflichtungen des Mitglieds steht die GKV ein.

Dennoch wird die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV seit Mitte der 1990er Jahre immer wieder in Frage gestellt. Begründet wurde dies in der Regel damit, dass sie eine familienpolitische und damit versicherungsfremde Leistung sei, oder dass sie sozial ungerecht sei, da sie zur Alimentierung gut­verdienender Ehepaare ohne Kinder führe (vgl. exemplarisch die ausführliche Diskussion in SVRKAiG 1994) . Auch in dieser Diskussion zeigt sich eine Denk­weise, die letztlich die PKV zur Norm erhebt und die GKV als «Abweichung» von dieser Norm begreift. Denn es gehört zum Geschäftsmodell der privaten Krankenversicherung, dass für jeden einzelnen «Versicherungsnehmer» ein eigener Versicherungsvertrag abgeschlossen werden muss, ähnlich wie bei­spielsweise in der Lebensversicherung. Die GKV jedoch, daraufwird an späterer Stelle ausführlicher eingegangen, ist keine Ansammlung von Versicherungsun­ternehmen, sondern eine besondere Organisationsform, die der Staat gewählt hat, um eine möglichst umfassende Absicherung seiner Bürger im Krankheits­fall zu gewährleisten. Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und «mittelbare Staatsverwaltung». Sie dienen der Verwirklichung sozialpolitischer Ziele des Staates, insofern sind auch familienpolitische Ziele darin eingeschlossen, ebenso wie bildungspolitische, wie sie sich beispielsweise in der Beitragsecmäßigung für Studierende zeigen.

Die beitragsfreie Familienversicherung in der GKV abzuschaffen, würde den solidarischen Charakter der GKV beschädigen und die Krankenkassen einen erheblichen Schritt weiter in Richtung zu einer Umwandlung in private Versi­cherungsunternehmen bewegen. Schritte in diese Richtung sind in den letzten Gesundheitsreformen bereits gegangen worden, beispielsweise mit der Einfüh­rung von Wahltarifen, die eindeutig der PKV entlehnt sind (vgl. hierzu Kap. 5).

3 .3

Subsidiaritätsprinz ip

Die soziale Sicherung ist in Deutschland auch geprägt von der Vorstellung, dass soziale Solidarität und Unterstützung nicht die Eigenverantwortung und Selbst­hilfe vollständig ersetzen soll und kann. Je nach sozialpolitischer Grundüber­zeugung wird darum dem Solidarprinzip das Subsidiaritätsprinzip ergänzend

82 3. Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall

I n d i v i d u u m

Ehe I Partne rschaft

Fa m i l i e

M itg l ieder e iner Vers icherung

Staatsbürger

Abbi ldung 3-2 : Die Subsidiaritätspyramide

zur Seite oder aber auch gegenüber gestellt. Das vor allem in der katholischen Soziallehre verwurzelte Subsidiaritätsprinzip fordert, dass Lasten, die vom Indi­viduum und kleineren Solidargemeinschaften getragen werden können, auch von diesen übernommen werden und die jeweils größere Solidargemeinschaft erst eintritt, wenn die kleinere Gemeinschaft überfordert ist. Aus dem Subsidia­ritätsprinzip lässt sich eine nach ihrer Leistungsfähigkeit gestufte Pyramide der Inanspruchnahme von Solidargemeinschaften ableiten (s. Abb. 3-2) :

• Zunächst hat das betroffene Individuum die Lasten zu tragen, die seiner Leistungsfähigkeit entsprechen und ihm zurnutbar sind.

• Danach haben Lebens- oder Ehepartner und die Familie ihre Unterstüt­zungsleistungen zu erbringen.

• Wenn diese durch die notwendigen Unterstützungsleistungen überfordert wären, hat eine größere Solidargemeinschaft wie die gesetzliche Krankenver­sicherung mit Leistungen einzutreten.

• Erst als Letztes sollte schließlich die größte Solidargemeinschaft, die Gemein­schaft aller Staatsbürger, in Anspruch genommen werden.

324 9. Die Pflegeversicherung

Pflegeversicherung ist nicht eine umfassende Bedarfsdeckung im Sinne der Finanzierung aller notwendigen Leistungen, sondern lediglich die Finanzierung einer Grundversorgung. Die Pflegeversicherung wird darum auch gelegentlich mit einer «Teilkaskoversicherung» verglichen, wie sie im Bereich der Kfz­Versicherung üblich ist. Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen nur die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung gewährleisten. Vor allem die Kosten der Unterkunft und Verpflegung, aber auch pflegerische Leistungen, die über die Grundversorgung hinausgehen, sind nicht nur in der häuslichen Umgebung, sondern auch im Pflegeheim von den Pflegebedürftigen selbst zu tragen (§ 4 SGB XI) .

Im Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung, in der die Bedarfs­deckung Vorrang vor dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität genießt und die Beitragssätze so zu gestalten sind, dass sie zur Finanzierung der medizinisch notwendigen Leistungen ausreichen, hat in der sozialen Pflegeversicherung die Beitragssatzstabilität Vorrang vor der Bedarfsdeckung. Dadurch sind der Lei­stungsgewährung Grenzen gesetzt. Dementsprechend wurden die im SGB XI enthaltenen Leistungsbeträge, bis auf kleinere Ausnahmen, mehr als zehn Jahre nicht erhöht. Da keine Anpassung an die Preisentwicklung erfolgt, sank der reale Wert der Zahlbeträge, denn für die unveränderten Leistungssätze konnten Jahr für Jahr weniger Sachleistungen in Anspruch genommen werden.

Erst das Mitte 2008 in Kraft getretene Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (PfWG) brachte eine schrittweise Anhebung der Leistungsbeträge für die ver­schiedenen Pflegestufen. Eine erste Anhebung trat zum 1 . Juli 2008 in Kraft. Eine zweite soll am 1. Januar 2010 und eine dritte am 1. Januar 2012 erfolgen (Tab . 9-1) . Um die Leistungsverbesserungen finanzieren zu können, wurde der Beitragssatz zum 1 . Juli 2008 auf 1 ,95 % erhöht.

Ein weiterer wesentlicher Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung ist die Feststellung des Versorgungsbedarfs. Während in der Krankenversor­gung Art und Umfang des Versorgungsbedarfs durch Ärzte festgestellt wird, die in keinem Abhängigkeitsverhältnis zu den Versicherungen stehen, wird in der sozialen Pflegeversicherung der Pflegebedarf durch eine Institution festgestellt, die sich in Trägerschaft der Kranken- und Pflegekassen befindet. Vorausset­zung für die Leistungsgewährung der Pflegeversicherung ist ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung, über Art und Umfang der Pflegebedürftigkeit . 120 Das Gutachten wird im Auftrag der zuständigen Pflege­kasse erstellt, die auf Grundlage des Gutachtens über die Leistungsgewährung

120 Ein Teil der Pflegebegutachtungen wird von einigen MDKs an externe Gutachter ver­geben. Dabei spielt aber weniger das Problem der Unabhängigkeit von Begutachtungen eine Rolle als Kapazitätsengpässe.

9. 1 Grundlegende Prinzipien und Strukturmerkmale

Tabe l le 9-1 : Leistungen der Pflegeversicherung (Stand: 2009), Angaben in Euro

Pflegestufe I Pflegestufe I I Pflegestufe 1 1 1

Häusl iche Pflege

Pflegesachle istungen 420 980 1 470 (monatlich bis zu) (Härtefä l le : 1 9 1 8)

ab 1. Januar 20 1 0 440 1 040 1 5 10 (Härtefälle: 9 1 8)

Pflegegeld 2 1 5 420 675 (monatlich)

ab 1 . Januar 2010 225 430 685

Pflegevertretung (für bis zu vier Wochen im Kalenderjahr bis zu)

o durch nahe Angehörige*

ab 1 . Januar 20 10

o durch sonstige Personen

ab 1 . Januar 20 10

Kurzzeitpflege (jährlich bis zu) ab 1 . Januar 20 10

Tei l stationäre Tages- und Nachtpflege (monatlich bis zu)

ab 1. Januar 20 10

Ergänzende Leistungen fü r Pflegebedürftige mit erheb l ichem a l lgemeinen Betreuungsbe-darf (jährlich bis zu)

Vol l stationäre Pflege

Vollstationäre Pflege (pauschal monatlich)

ab 1. Januar 20 1 0

Pflege i n vol lstationären E in richtungen der Beh indertenh i lfe

Sonstige Leistungen

2 1 5 420

225 430

1 470 1 470

1 5 10 1 51 0

1 470 1 470

1 5 1 0 1 5 1 0

420 980

440 1 040

2 400 2 400

1 023 1 279

1 023 1 279

1 0 % des He imentgelts höchsten jedoch 256 € monat l ich

675

685

1 470

1 5 10

1 470

1 5 10

1 470

1 5 10

2 400

1 432 (Härtefä l l e : 1 688)

1 5 10

H i l fsmittel , d ie zum Verbrauch bestimmt s ind Aufwendungen i n Höhe von b is zu 3 1 Eu ro monatl ich

Technische H i lfsmittel Aufwendungen i n Höhe von 90 % der Kosten, u nter Berücksichtigung von höchstens 25 Euro E igenbete i l i gung je H i lfsmittel

Maßnahmen zur Verbesserung des Wohn­umfeldes

Aufwendungen i n Höhe von b is zu 2 557 Euro je Maß­nahme, u nter Berücksichtigung e iner angemessenenen E igenbete i l i gung

* Auf Nachweis werden den ehrenamtlichen Pflegepersonen notwendige Aufwendungen (Verdienstausfall, Fahrkosten usw.) bis zum Gesamtbetrag von 1432 € erstattet.

Quelle: BMG

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