Selbstauskunft

Partnerbank derFinanzdienstleister

DSL Bank

seitbefristetbis

verwitwetgeschieden /getrennt lebend

Gütergemeinschaft

Eigentum

ledig

gesetzlich

zur Miete

verheiratet

Gütertrennung

bei Eltern wohnend

Bitte alle Angaben in deutlich lesbaren Druckbuchstaben.

Antragsteller

Mitantragsteller

Name, Vorname

Anschrift

Anschrift

Telefon privat, geschäftlich / evtl. Fax

Telefon privat, geschäftlich / evtl. Fax

Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit

Geburtsdatum / Staatsangehörigkeit

Zahl unterhaltspflichtiger Personen / Alter

Zahl unterhaltspflichtiger Personen / Alter

Familienstand

Angestellter Beamter Selbstständiger

seitbefristetbis

geschieden /getrennt lebendledig

gesetzlich

verheiratet

Gütertrennung

verwitwet

Gütergemeinschaft

Güterstand

Wohnverhältnis

ausgeübter Beruf

Name, Vorname

Arbeiter

Familienstand

Güterstand

ausgeübter Beruf

Arbeitgeber / Branche(auch bei Selbstständigen auszufüllen)

Angestellter Beamter SelbstständigerArbeiter

Arbeitgeber / Branche(auch bei Selbstständigen auszufüllen)

Aus

fert

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Aktenzeichen DSL Bank

Wertpapiere (Kurswert)

Bank- und Sparguthaben Hypotheken / Grundschulden (Restschuld)

Bank- / Ratenkredite / Leasingverpflichtungen

insgesamt

übernommene Bürgschafteninsgesamt

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Monatliches Nettoeinkommen

Vermögensverhältnisse aller Antragsteller*

Monatliche Ausgaben

Antragsteller Anzahl Gehälter

Anzahl GehälterMitantragsteller

gesetzliches Kindergeld

aus selbstständiger / gewerblicher Tätigkeit

Mieteinnahmen (kalt) aus Beleihungsobjekt

sonstige Mieteinnahmen (kalt)

Beiträge für Lebensversicherungs- undBausparverträge – ohne Beleihungsobjekte

Belastungen aus Darlehen – ohne BeleihungsobjektRatenverpflichtungen und Leasingverträgen

Mietebisher

Mietekünftig

Lebenshaltungskosten (mind. DSL Pauschale)

Unterhaltszahlungen

Krankenversicherung / Altersvorsorge

aus Kapitalvermögen

insgesamt

Versicherungsansprüche (Rückkaufswert)

Haus- und Grundvermögen

Überschuss / Fehlbetrag

Restlaufzeit bis

rückständige Steuern

Betriebsvermögen

freies Vermögen

insgesamt

Nur von der Bank auszufüllen

Einkommen / EUR Ausgaben / EUR

+ Belastungen aus demFinanzierungsplan

= Gesamtausgaben

Denken Sie an Ihre Sicher-

heit und an einen ausreichen-

den Versicherungsschutz.

Sprechen Sie zu diesem

Thema Ihren Finanzierungs-

berater an!

Ich / Wir stimmen der auf der Rückseite aufgeführten SCHUFA-Klausel (Zustimmung zur Verarbeitung personenbezogener Daten) zu.

Ermächtigung zur Einholung einer BankauskunftIch / Wir willige(n) ein, dass meine / unsere Bank(en) der DSL Bank auf deren Verlangen umfassend Auskunft über meine / unsere wirtschaftlichen Verhältnisse erteilt / erteilen. Insoweit befreie ich / wirmeine / unsere Bank(en) zugleich vom Bankgeheimnis.

Bankverbindung(en):

Ort, Datum

Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Mitantragstellers

In den letzten fünf Jahren ist / sind von mir / uns keine eidesstattliche(n) Versicherung(en) über meine / unsere Vermögensverhältnisse geleistet worden. Vollstreckungsverfahren gegen mich / uns laufennicht und sind auch in den letzten fünf Jahren nicht gegen mich / uns eingeleitet worden. Über mein / unser Vermögen ist kein Insolvenz-, Gesamtvollstreckungs-, Vergleichs- oder Konkursverfahren bean-tragt worden. Lohn- / Gehaltspfändungen oder Abtretungen liegen nicht vor. Die DSL Bank ist berechtigt, sämtliche Angaben nachzuprüfen. Mir / Uns ist bekannt, dass die vorstehenden Angaben dieGrundlage für eine Darlehensgewährung sind.

Ich / Wir versichere / versichern, dass die Angaben in dieser Selbstauskunft und in dem beigefügten Finanzierungsbogen vollständig und wahrheitsgemäß gemacht wurden.

*ohne die im Finanzierungsplan für die Finanzierung vorgesehenen Eigen- und Fremdmittel.

Schufa-Klausel

Ich willige ein, dass die DSL Bank der SCHUFA Holding AG, Hagenauer Straße 44, 65203 Wiesbaden, Daten über die

Beantragung, die Aufnahme (Kreditnehmer, Kreditbetrag, Laufzeit, Ratenbeginn) und vereinbarungsgemäße Abwicklung

(z. B. vorzeitige Rückzahlung, Laufzeitverlängerung) dieses Kredites übermittelt.

Unabhängig davon wird die DSL Bank der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßen Verhaltens (z. B.

Forderungsbetrag nach Kündigung) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur erfol-

gen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist.

Insoweit befreie ich die DSL Bank zugleich vom Bankgeheimnis.

Die SCHUFA speichert und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EU-Binnenmarkt, um diesen Informationen

zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem

Kreditinstitute sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-,

Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und Lieferungen gegen Kredit gewähren. Die SCHUFA

stellt personenbezogene Daten nur zur Verfügung, wenn ein berechtigtes Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft darge-

legt wurde. Zur Schuldnerermittlung gibt die SCHUFA Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung von Auskünften kann die

SCHUFA Ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur

Beurteilung des Kreditrisikos mitteilen (Score-Verfahren).

Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über

das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die

Adresse der SCHUFA lautet:

SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 600509, 44845 Bochum.

SCHUFA Holding AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, 30056 Hannover.

DSL Bank – ein Geschäftsbereich der Deutschen Postbank AG