32

Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit
Page 2: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen?

Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich

Selbstgefälligkeit bekämpfen, sobald wir sie erkennen. Also ist unser wirklicher Feind die Selbstgefälligkeit vor der Selbstgefälligkeit.

Page 3: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Complacency

self-satisfaction especially when accompanied by unawareness of actual dangers or deficiencies

Selbstgefälligkeit, begleitet von Ignoranz von realen Gefahren oder Unzulänglichkeiten

Selbstzufriedenheit, begleitet von Unkenntnis von realen Gefahren oder Unzulänglichkeiten

Page 4: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Bin ich selbstgefällig?

Du glaubst nicht selbstgefällig zu sein, bis Du in einem Unfallbericht entdeckst, dass es Dir hätte genauso ergehen können, und Du bisher einfach nur Glück gehabt hast.

Diese Einsicht kommt leider häufig erst nach einem tödlichen Unfall.

Mein Ziel ist es Dir das Erkennen von Selbstgefälligkeit zu erleichtern, bevor die Selbstgefälligkeit zu einem Unfall führt 99.9% sichere Verfahren und Manöver Vorsicht bei Nachahmen, was andere (erfahrene) Piloten tun Untersuche einen jeden Vorfall so als ob es ein tödlicher

Unfall wäre

Page 5: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

99,9% sichere Verfahren

In 999 von 1000 Fällen passiert nichts. In 1 von 1000 Fällen passiert ein Unfall, möglicherweise tödlich.

Ein solches Manöver in der fliegerischen Laufbahn birgt ein kleines Risiko.

Wenn wir es einige Hundert Male in unserem Flieger-leben ausführen, gibt es eine hohes Risiko, dass wir erwischt werden.

Schlimmer noch, mit jeden nicht Erwischt werden, sinkt unsere Angst vor der Gefahr, und wir schreiben das Bestehen unserem gestiegen Können und nicht der Statistik zu.

Dies ist Selbstgefälligkeit, verkleidet als Vertrauen in unser Können.

Page 6: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

99,9% sichere Verfahren

Natürlich ist 99,9% keine magische Zahl Die Gefahr gilt genauso für die 98% und 95% sicheren

Verfahren. Mit jedem Bestehen der Manöver steigt unser falsches

Vertrauen in unser Können (Selbstgefälligkeit) Nur werden wir bei den 98% oder 95% Verfahren halt

früher erwischt.

Beispiele hierfür sind die Verluste der beiden teuersten Segelflieger der Welt, der Challenger 1986 und der Columbia 2003.

Page 7: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Challenger 1986

Erosion der O-Ringe war nicht vorgesehen

Es war häufig gut gegangen Temperatur war ausserhalb

des Erfahrungsbereichs Bedenken der Ingenieure

wurden in der „Was - Ich soll mich Sorgen?“-Umgebung beiseite geschoben

Das wiederholte „gerade noch mal gut gegangen“ führte zu Selbstgefälligkeit anstelle von Überdenken und Erarbeiten von Modifikationen.

Page 8: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Columbia 2003

Page 9: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Columbia 2003

Immer wieder Beschädi-gungen einiger Kacheln des Hitzeschildes durch Einschlägen von Schaumstoff vom Treibstofftank und von Eis während des Starts

Besorgnis stieg erst auf das angemessene Maß an, nachdem die Columbia verloren gegangen war.

Page 10: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

99,9% Manöver zur Analyse

Hochgeschwindigkeitsüberflüge Gratüberflüge oder Passüberflüge in geringer Höhe Hangnahes Fliegen Dicht unter Wolkenstraßen entlangfliegen und

schließlich von Wolken eingehüllt werden Außenlandungen – besonders in schwierigen

Umständen

Ich sage nicht, wir sollten diese Manöver unter keinen Umständen durchführen. Aber wir haben in allen fünf Situationen erfahrene Piloten bei tödlichen Unfällen verloren.

Page 11: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Tiefe Überflüge

Page 12: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Tiefe Überflüge

Sind wunderschön anzuschauen, bergen aber ein zusätzliches Risiko

Kempton Izuno, berichtet, dass er, aufgrund eines Erlebnisses, keine tiefen Überflüge mehr macht. Kommt entspannt von einem langen Dreiesflug zurück Bemerkt nicht, dass sich Wellen ausgebildet. Beim Anstechen bemerkte er in der stark sinken Luftmasse

nicht, dass sich Fahrt nicht so aufbaute, wie sie sollte. Erreichte nur 160 km/h und erreichte nur 90 Meter im

Gegenanflug Erst im Endteil bemerkte er den Staub, der neben der

Landebahn vom durchschlagenden Rotor aufgewirbelt wurde. Er hatte Glück, dass es nicht schlimm endete.

Page 13: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Tiefe Überflüge

Was war passiert Im Anstechen starkes Saufen, etwas seltenes was ein 99,9%

sicheres Manöver gefährlich machte viel zu früh bodennah und zu langsam an der Landebahn keine Anzeige für die Gesamtenergie entspannt und mit anderen Dingen beschäftigt Abweichung vom Plan erst spät erkannt Ursache noch später erkannt Gerade mal eine erfolgreiches bestehen der Situation

Schlußfolgerung für den Piloten Obwohl des glimpflich ausging, ist es für den Piloten ein

Risiko, dass er nicht mehr eingehen will Überflüge in 60-90 Meter und nicht mehr in Kniehöhe deutliche Risikoreduktion

Page 14: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Tiefe Überflüge

Sollst Du keine tiefen Überflüge machen? Geht der Pilot im Bild ein inakzeptables Risiko ein?

Definitiv nicht!

Es ist eine persönliche Entscheidung, die von den Fähigkeiten, Umständen und vielem mehr abhängt.

Tiefe Überflüge bergen ein zusätzliches Risiko, welches wir in die Entscheidung einbeziehen müssen welches wir erwähne müssen, wenn wir mit Piloten darüber

reden, deren Erfahrung wir nicht kennen

Page 15: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Tiefe Überflüge

Pilot hat 16000 h und 30 Jahre Erfahrung

Seine Voraussetzungen nicht bei Turbulenz Funkkontakt mit verlässlichen

Beobachter am Boden hat, der nach anderem Verkehr Ausschau hält

mit Rückenwind, danach nur eine Umkehrkurve

Die Tatsache, dass jemand mit dieser Erfahrung so viel Vorsicht walten lässt, sollte uns eine Lehre sein.

Page 16: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Überqueren von Pässen

„Das gefährlichste am Segelfliegen sei die Fahrt zum Flugplatz“ ist „das Dümmste und Ignoranteste, das mir in unserem Sport untergekommen ist“ Bruno Gantenbrink 1993

WM Rieti 85 vor Durchflug durch Pass mit Klaus abgedreht und den Traum von WM beendet

hätte vielleicht zu 99% geklappt aber was, wenn etwas dazwischen gekommen wäre? dann hätte er oben am Pass gelegen, und der war

unlandbar

1994 kam Klaus anscheinend beim Versuch einen engen Pass zu durchfliegen ums Leben

Page 17: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Hangnahes Fliegen

Bringt erfahrene Piloten regelmäßig um Hammerbärte unter einer Fläche rollen uns zur Seite Hoch oben ist dies nur eine kleine Störung Eng am Hang, unter dem Talflügel ist es das Rezept

zur Katastrophe Du rollst zum Berg, kannst ihn in Sekunden treffen Du hast keine Zeit zur Korrektur Es tritt genügend selten auf, um in die 99,9% sicheres

Manöver eingestuft zu werden Es tritt so häufig auf, dass es regelmäßig gute Piloten

umbringt

Dichtehöhe, Augenabstand

Page 18: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit
Page 19: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Dichtes Fliegen an den Wolken

wir lieben Wolkenstraßen große Wegweiser am Himmel, die uns sagen „komme

hierher für einen phantastischen Flug“ zuviel des guten kann schnell zum Problem werden Manchmal realisieren wir erst zu spät, dass wir zu viel

des guten haben, und verschwinden in den Wolken das Gefühl der Entzückung, die der starke Aufwind

hervorruft, kann ganz schnell zu Angst werden dies endet dann häufig tödlich Überlebender hält nun einen größeren

Sicherheitsabstand zu Wolken ein „ungewöhnlich starker Aufwind“ unter Wolkenstraßen

ist ein „99,9% sicheres Manöver“

Page 20: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit
Page 21: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Außenlandungen

Trotz des Risikos sind viele Piloten, die häufiger Außenlanden, stolz auf die Fähigkeit,das Flugzeug auf ein kleines Feld oder kleinen Wiese zu setzen.

Meistens geht es gut, oder mit nur geringen Schäden. Aber wir müssen uns daran erinnern,dass es

manchmal schlimme Folgen hat. Zur falschen Zeit am falschen Ort. Wieder ein Beispiel für 99,9% sicheres Manöver

Page 22: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit
Page 23: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Schluderns

Page 24: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Das Reden von den Taten

Sei vorsichtig, was erfahrener Piloten vormachen Sei als erfahrener Pilot vorsichtig, wenn Du

komplizierte Manöver beschreibst Schilderungen vom

extrem nahen Fliegen am Hang, tiefen Überflügen und Flügen über den Wolken

berichten meist nur vom Kick und weniger von der Risikoabwägung und den Sicherheitsüberlegungen

Page 25: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Eine Hilfe für uns

Arbeitssicherheitswissenschaftler sagen: pro Verunglückten gibt es ungefähr 10 Verletzte, pro Verletzten gibt es ungefähr 10 Sachschäden, und pro Sachschaden gibt es ungefähr 10 Beinaheunfälle.

Um Tote zu vermeinen müssen wir Unfällen mit Verletzten genauso viel Aufmerksamkeit widmen, wie Unfällen mit Toten.

Und um Unfälle mit Verletzten zu vermeiden, sollten wir Unfälle mit Sachschäden genauso behandeln, als ob eine Verletzung vorgekommen wäre.

Page 26: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Eine Hilfe für uns

Und um Unfälle mit Sachschäden zu vermeiden (wir alle schätzen, lieben unsere Segelflugzeuge, richtig?), sollten wir Beinaheunfälle genauso behandeln, als ob ein Unfall passiert wäre.

Das Schicksal herausgefordert zu haben ohne zu Schaden gekommen zu sein bedeutet nicht, dass wir die Fähigkeiten haben, ein blödes Manöver noch mal zu probieren!

Nein, es ist Selbstgefälligkeit, die uns dazu verführt es nochmal zu tun.

Page 27: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Ist fliegen nicht schön

Page 28: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Selbstgefälligkeitbringt Vereine um

Vorstände sind mit einer mittelmäßigen Sicherheits-bilanz zufrieden, und arbeiten nicht daran die Sicherheit zu steigern, indem sie Sicherheitsbewusstsein fördern und Gefahrenquellen reduzieren.

Mitglieder sind zufrieden und achten nicht auf ihr Sicherheitsumfeld. Sie sind davon überzeugt, dass der Vorstand und Fluglehrer sich um Sicherheit kümmert. Sie fangen an zu denken, sie wären nicht für ihre eigene Sicherheit verantwortlich.

Mit der Zeit schenkt der gesamte Verein der Sicherheit nur noch sehr wenig echte Aufmerksamkeit.

Mitglieder fangen an zu hudeln und Abkürzungen zu nehmen.

Page 29: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Selbstgefälligkeitbringt Vereine um

Vorstände/Mitglieder sind an den Bewegungen denn an der sicheren Durchführung interessiert.

Diese Haltung wird zur Norm des Vereins Beinahevorfälle werden nicht mehr diskutiert. Es gibt keine Zeit für ein gemeinsames Debriefing. Die Mitglieder sehen keinen Zusammenhang zwischen

dem Debriefing von (beinahe) Vorfällen und Sicherheit. Vorstand schenkt den Fehlermeldungen keine Auf-

merksamkeit, also sind sie unbedeutend. (kein pumist) Die Anzahl der Vorkommnisse steigt, Anzahl der

kommunizierten Vorkommnisse sinkt. Jeder ist unzufrieden Leider bedarf es häufig eines tödlichen Unfalls, um

diese Kette zu unterbrechen.

Page 30: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Selbstgefälligkeitsfalle

Viele Vorfälle haben ihren Grund in Ablenkungen und der Nichtbeachtung des Umfeldes und der Handlungen des Umfeldes

Vorstände fallen in die gleiche Falle. Sie kümmern sich um

Mitgliederwerbung, eine bessere Platzierung im Sportbetrieb, einen effizienteren Flugbetrieb, eine Kostenanstiegsbegrenzung, mehr Spass an der Fliegerei,

und hören auf sich um Sicherheit im Verein zu kümmern und übersehen dabei, dass die Vernachlässigung von Sicherheit den Verein langfristig schädigt.

Page 31: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Vorstände - Verschreibt Euch der Sicherheit

Es braucht mehr als Sonntagsreden Nehmt Euch die Zeit um mit Euren Mitglieder beim

Flugbetrieb und nicht nur beim jährlichen Sicherheitsbriefing über Sicherheit zu reden

Macht es zu Eurem persönlichen Anliegen, jeden Unfall, Vorfall und Beinahevorfall selber zu besprechen und zu bewerten (wie muß Abläufe ändern ohne den einzlnen zu bestrafen)

Macht Sicherheit zu einem integralen Bestandteil einer jeder Euren Entscheidungen

Macht die Mitglieder zu aktiven Teilnehmern am Sicherheitsprozeß

Page 32: Selbstgefälligkeit Was, ich soll mich sorgen? Selbstgefälligkeit bringt den erfahren Piloten um, obwohl wir als Piloten eigentlich Selbstgefälligkeit

Stimulation der Diskussion

Jeder Vorstand, Fluglehrer schreibt, wo er Selbstgefälligkeit bei den normalen Fliegern beobachtet hat.

Jeder normale Flieger schreibt auf, wo er bei den Vorstän-den und Fluglehrern Selbstgefälligkeit beobachtet hat.