Upcoming Guidelines

Barbara Suwelack Transplantationsnephrologie

Medizinische Klinik D

Westfälische Wilhelms-Universität

Münster

23.Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie

Session II - Lebendspende

Agenda

Aktuelle Daten

Spendersicherheit

Guidelines

Gesetzliche Regelungen + Richtlinien

Vorschläge

7717

620

1508*

weiterer Rückgang postmortal gespendeter und transplantierter Organe

Nierentransplantation

nach Lebendspende

2014 in Deutschland

Anteil 30%-40%

N=620

LD Related 307

LD Non-related 313

TZ >3 LS

Erste Lebendspende Boston 23.12.1954

Wie sicher ist die Lebendspende ?

Risiken für den Spender

GFR Verlust 30% formal CKD 3-4°

Selten terminale Niereninsuffizienz / ESRD 0,1-o,4

(General Population AUS ESRD 0,08%, BRD 0,03%)

Hypertonie (AQUA 12%)

Lebenserwartung

Lebensqualität (Fatigue?)

Altersstruktur der Lebendspender in Deutschland

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80

%

Sicherheit der Lebendspende heute

Zunahme des Alters der Lebendspender

2009

2013

n=2

Altersklassen

Jahre

22% der Spender hatten Hypertonie vor Spende !

www. bts.org.uk

Sicherheit der Lebendspende heute: Akzeptanz auch von Lebendspendern

mit „isolated medical abnormalities“

IMA:

höheres Spender Alter

Hypertension

Adipositas >I°

eingeschränkte GFR <80ml/min

beim älteren Spender

represents a significant change in practice

and necessitates clear, contemporary,

evidence-based guidance.

Lebendspende

Guidelines

Guidelines Nieren Lebendspende

ERBP Guideline on the management and evaluation of the kidney donor and recipient.

Nephrol Dial Transplant (2013) 28:ii43-ii51

BritishTransplantationSociety/ Renal Association UK Guidelines for Living Donor Kidney

Transplantation. Transplantation 2011;93:666-673

Transplantation Society Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. medical

Guidelines. Transplantation 2005;79:S53-S66

OPTNUNOS Evaluation of the living kidney donor –A consensus document (2011)

http://optn.transplant.hrsa.gov

KHA CARI (CARING FOR AUSTRALASIANS WITH RENAL IMPAIRMENT) Guidelines

http://www.cari.org.au 2010

CCDT,The Canadian Council for Donation and Transplantation, www.ccdt.ca 2006

KDIGO, www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/...

Coming Soon:⇒ Care of Living Kidney Donors

Nierenfunktion: Akzeptable GFR für Lebendspender

in Abhängigkeit vom Alter

British Society of Transplantation, Renal Association UK www. bts.org.uk

“Safe to donate“ means GFR> 37.5ml/min/1.73 m2 at age of 80. n=428, 51Cr-ETDA GFR

Criteria for Acceptable Pre-Donation GFR

mGFR ≥ 90 mL/min/ 1.73 m2 should be considered as an acceptable

level of kidney function for kidney donation. (Not Graded)

The decision to approve donor candidates with mGFR 60-89

ml/min/1.73 m2 should be individualized based on the predicted lifetime

incidence of ESRD (Not Graded) *

Donor candidates with mGFR <60 ml/min/1.73 m2 should be excluded

from donation. (Not Graded)

*Kidney failure risk projection for the living kidney donor candidate.

N Engl J Med online first 12.11.2015

http//: www.transplantmodels.com/esrdrisk

This Week at NEJM.org | November 12, 2015

This Week at NEJM.org | November 12, 2015

Guidelines Nachsorge – „made in US“

MONITORING RENAL FUNCTION AFTER KIDNEY DONATION

……requires that programs report follow-up data on donors at discharge/

at six weeks after donation, and then at six months, one year, and two years after donation .

In addition to these requirements…….living donors should undergo an annual assessment

of renal function, including screening for proteinuria.

Despite the good long-term renal outcomes in almost all patients who have undergone

nephrectomy it remains unclear who should perform such testing and how

such postdonation evaluations should be funded.

.

At present, there is no mechanism in place whereby donors are systematically observed.

http://optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/

Guidance_Post_Donation_Donor_Followup.pdf 2/2015

The Organ Procurement and Transplantation Network/UNOS

www.ccdt.ca 2006

Juristische Regelungen

BÄK Richtlinien

gesetzliche Regelungen - Lebendspende

TPG § 8

Abs2 S3 Spender ist durch einen Arzt in verständlicher Form aufzuklären über

…mögliche Folgen und Spätfolgen

Abs3 ...darf die Entnahme von Organen erst durchgeführt werden, …..nachdem

sich der Spender zur Teilnahme an einer ärztlich empfohlenen Nachbetreuung

bereit erklärt hat.

TPG §16

Abs1S1 Festlegung bindender Richtlinien durch die BÄK als Erklärung zu § 8

Rechtssicherheit für Arzt, Patient und Lebendspender

BÄK Richtlinien Lebendspende

„comming soon“

Subsidiaritätsprinzip

Zulässigkeit nur bei geeignetem (T) Empfänger §8(1)3

Sicherstellung des Prinzips „Nihil Nocere“

Stufenweises Vorgehen bis zur Spende

Inhalte der Aufklärung

Anwesenheit eines „neutralen“ Arztes gem. §5(2)S1/S2*

Festlegung von Kontraindikationen

Sicherstellung lebenslangen Nachsorge (Verpflichtung des Spenders)

Psychosomatik

*OPTN: ILDA: Independent Living Donor Advocat“

stufenweiser Ablauf der Aufklärung, Untersuchung und

Beurteilung vor der Lebendspende

1.Allgemeines Aufklärungsgespräch Spender+Empfänger

Neprologe/ neutraler Arzt

3.Abschlißendes Aufklärungsgespräch Spender+Empfänger

Chirurg/ Neprologe

2.2 Stationäre Medizinische Evaluation

Spender

Einwilligung

PSOM Evaluation

Spender+ Empfänger

1.Interdisziplinäre

Transplantationskonferenz

2.Interdisziplinäre

Transplantationskonferenz

trifft Entscheidung

*

*

*

*

Bedenkzeit

* bei Kontraindikation/ Spender oder Empfängerwunsch:

jederzeit Vorbereitung beenden!

Lebendspende Kommission nach Landesrecht

2.1 Ambulante Medizinische Untersuchung

Anamnese/ KU

HLA Labor, X-Match

Gravidität

Nierenisuffizienz

Unkontrollierter Hypertonus

Adipositas

Diabetes mellitus

Proteinurie (>300mg/24H)

Hämaturie (renale)

Aktive und Chronische Infektionen (HIV, HBV, HCV)

Aktiver Tumor, Malignom Anamnese (Lunge, Mamma, Kolon, Hämatologisch, Melanom……)

Chronische Herz, Gefäß , Leber oder Lungenerkrankung

Nephrocalcinose Nephrolithiasis bds.

Drogen/ Psych. Erkrankungen

BÄK Richtlinien Kontraindikationen

Wo sind die Grenzen?

Kurativ behandelte TU?

>140/90 mmHg un/behandelt,>2 Antihypertensiva

BMI >35 kg/m²

Mikroalbuminurie ?

GFR < 80 mL/min- Radioisotop. Clearance,

Screening eGFR- CKD EPI

• Sicherstellung lebenslangen Nachsorge

• Vorraussetzung: Spender Verpflichtung zur Teilnahme

an lebenslanger ärztlicher Nachbetreuung

BÄK Richtlinien - Lebendspende Nachsorge ?

Aktuelle Leitlinien zur Nachsorge gibt es nicht in Deutschland !

Lebenslange Spender Nachsorge muss

1.allgemeingültig +verpflichtend festgeschrieben

2.Inhalte-/ Zeitpunkte/ Frequenz festgelegt

3.mindestens dem Standard bei CKD Nachsorge entsprechen

4.nach Stand der Wissenschaft aktualisiert werden !

"Initiative zur Vereinheitlichung

des Prozederes vor und nach

Nierentransplantation und

Lebendspende"

DTG 2015 - Organkommission Niere

Ablauf der Spendernachsorge nach Nephrektomie

6 Wochen ±

TX Nephrologie

~7 Tage

Fühe postoperativ Nachsorge

chirurgischer Check

Transplantations Zentrum / Station

Stationär: Information/ Beratung:

Verhalten, Wundversorgung, Schmerztherapie,

TZ bei Entlassung

• Abschließendes Beratungssgespräch

/ Flyer

• Arztbrief,

• Medikamentenplan

• Kontaktdaten Nachsorge

• Terminvergabe

Angebot:

Psych. Mitbetreuung

Interdisziplinäre TX Ambulanz

6 Monate

TX Nephrologie

12 Monate

TX Nephrologie

Lebenslange Nachsorge

Follow Up 1x/Jahr

AQUA 1.-3.Jahr

Psych. Nachsorge

Psych. Nachsorge Rehabilitationsmaßnahmen

Fakultativ

Anamnese und KU

Wunde+/- Komplikationen

AZ-EZ- Lifestyle

Gewicht- BMI

Medikation

Blood Pressure – jährlich 24 H ABDM

U-Status

Albumin/Creatinin Ratio (ACR <30mg/g)

„Nierenprofil“

Kreatinin, einschl. eGFR CKD EPI

minimal –BB, BGA, E.Lyte,

CV Risikoprofil (Blutzucker)

Sonographie Einzelniere 1x/Jahr

Lebenslange Nachsorge im TZ

Psychologische Nachsorge

Therapeutische Mitbehandlung

Information an Hausarzt/

Nephrologen

Weiterbehandlung

notwendig ?

Dokumentation

Medizinische Daten

Komplikationen, CKD, Dialyse

CV Erkrankungen, Tod

Psycho-soziale Daten

Schwangeschaft?

Risikosprechstunde

„Safety of Living Kidney Donor“

Untersuchung des körperlichen und psychosozialen Outcome von

Lebendnierenspendern in Deutschland

prospektive, multidisziplinäre*, multizentrische** Kohortenstudie

*mit interdisziplinärer Beteiligung der Chirurgie/Urologie, Nephrologie und Psychologie/ Psychosomatik,** deutschen TZ

Fazit Wichtigstes Ziel : Spendersicherheit!

Wir brauchen Standards in der Lebendspende

„Vorsorge ist Nachsorge“

standardisierte Evaluation, Kontraindikationen und Grenzen der

Lebendspende festlegen

Wir brauchen die verpflichtende+ lebenslange (!) Spender

Nachsorge!

Interdisziplinäre Nachsorge in Verantwortlichkeit des TZ

ggf. Psychsomatischer Nachsorge

Qualttätssicherung:

Verpflichtendes Lebendspende Register -3 J zu kurz!

barbara.suwelack@ukmuenster.de

Vielen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit !

Westfälische Wilhelms-Universität

Münster

, nur wenige Parameter

Follow up 0-3 Jahre

Basisdaten:

Geschlecht, Alter, BMI, Hypertonie >140 o. >90 mmHg, Kreatinin

Operation OPS, OP Dauer

Verlauf: Schwere Komplikationen, Krankenhaus Verweildauer

Kreatinin und Albuminurie

eingeschränkte Nierenfunktion = GFR ≤ 30 ml/min oder Dialyse!

neu aufgetretener Hypertonus

Tod