Sicherheitskultur im Bereich der Kerntechnik und bisherige Erfahrungen mit deren Bewertung

H. P. BergBundesamt für Strahlenschutz (BfS), Willy-Brandt-Str. 5, 38226 Salzgitter

Kontakt: hberg@bfs.de

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Safety in Transportation – 3

Mensch-Sicherheit-Kultur

IfEV, TU Braunschweig, 2. – 3. November 2010

Struktur des Vortrages

� Einleitung

� Definition der Sicherheitskultur in der Kerntechnik

� Erfahrungen mit der Einführung der Sicherheitskultur

� Erfahrungen mit der Bewertung von Sicherheitskultur

� Schlussbemerkungen

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Einleitung (1)

� Erste Überlegungen zur Sicherheitskultur im Bereich Kerntechnik stammen

aus dem Ende der achtziger Jahre.

� Ein erstes Dokument wurde 1991 publiziert (INSAG-4).

� Die Dringlichkeit einer verwirklichten Sicherheitskultur wurde durch einen

Unfall in Japan (1999) unterstrichen.

� Praktische Überlegungen wurden durch theoretische Ansätze unterlegt.

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� Praktische Überlegungen wurden durch theoretische Ansätze unterlegt.

� Inzwischen existiert eine (zu) große Zahl von Definitionen für Sicherheitskultur

� Sicherheitskultur soll durch Sicherheitsmanagement gefördert werden.

Einleitung (2)

Erste Dokumente der Internationalen Atomenergiebehörde ( IAEA)

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Einleitung (3)

Drei Ebenen von Kultur

1. Artefakte

Produkte des Menschen, die Ausdruck über deren Kultur geben

(physikalische Symbole, Sprache, Formen des Umgangs).

2. Herausgestellte Werte:

Strategien, Ziele, Philosophie (Unternehmensleitlinien, Sicherheitsmanage-

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Strategien, Ziele, Philosophie (Unternehmensleitlinien, Sicherheitsmanage-

ment), die jedoch noch keinen gemeinsamen Erfahrungsstand darstellen

müssen.

3. Grundlegende Annahmen:

Wie über Dinge gedacht wird, welche Bedeutung wir den Dingen zumessen

und wir uns verhalten, die Welt sehen.

Einleitung (4)

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Einleitung (5)

Sicherheit der Anlage

Unfall – Erfahrung: Bedeutung der Einflussgröße

Sicherheitskultur

Sicherheitskultur

Grundlegende Annahmen einer Organisation / Gruppe im Umgang mit Gefahren und Sicherheit

WechselwirkungenInstrumente:

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Sicherheitsmangement• Sicherheitspolitik, -grundsätze

• Organisation, Kommunikation

• Ressourcen – Personal / Schulung

• Erfahrungsrückfluss

• Dokumentation

Herausgestellte Werte

Sicherheitsindikatoren• Störereignisse /

Ursachenanalyse

• Häufigkeiten / Indikatoren

• Latente Fehler

• Human Factor - Ereignisse

Lernen aus Erfahrung

WechselwirkungenInstrumente:

Einleitung (6)

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Einleitung (7)

Kritikalitäts-Unfall in einer Uran-Konversionsanlage in Tokai-mura, Japan,

September 1999

Unfallursachenanalyse – Mehrere Barrieren zur Verhinderung des Unfalls waren

unwirksam:

1. Die Arbeiter waren sich der Bedeutung der Kritikalitätssicherheit des

Prozesses nicht bewusst.

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2. Von den Verfahrensregeln wurde abgewichen, sie enthielten auch keine

sicherheitstechnischen Instruktionen.

Einleitung (8)

3. Die vorgegebenen Mengen- und Massenkontrollen wurden seit mehreren

Jahren nicht eingehalten.

4. Das Prinzip der inhärenten Kritikalitätssicherheit durch geometrische Anord-

nung wurde durch Verwendung eines nicht spezifizierten Umfüllbehälters

aufgehoben (der Arbeitsprozess sollte beschleunigt werden).

5. Die Aufsicht durch Management und Behörde war unwirksam.

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Definitionen von Sicherheitskultur (1)

Definition gemäß INSAG-4

Eine der gebräuchlichsten Definitionen des Begriffs „Sicherheitskultur“ wurde von

der Beratergruppe der IAEA, der International Nuclear Safety Advisory Group

(INSAG) in dem Bericht „Safety Culture“ (INSAG-4 1991) vorgelegt:

“Safety Culture is that assembly of characteristics and attitudes in organization

and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear plant

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safety issues receive the attention warranted by their significance.“

Definitionen von Sicherheitskultur (2)

Auf dieser Basis werden in INSAG-4 zwei Hauptkomponenten als wesentliche

Bestandteile der Sicherheitskultur hervorgehoben:

� Der notwendige Rahmen innerhalb der Organisation und die Verantwortung

der Führungsebene sowie

� Die Einstellung der Mitarbeiter und die Bereitschaft, auf allen Ebenen auf die

Rahmenbedingungen einzugehen und von ihnen zu profitieren, sozusagen

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die „Antwort“ auf die Rahmenbedingungen.

Definitionen von Sicherheitskultur (3)

Empfehlung zur Sicherheitskultur der Reaktorsicherheitsk ommission

Die Reaktorsicherheitskommission (RSK) bezieht sich in „Memorandum der RSK

zur Gewährleistung einer angemessenen Sicherheitskultur“ (2002) auf die

Definition des Begriffes „Sicherheitskultur“ nach INSAG-4 in der folgenden

Übersetzung:

„Sicherheitskultur ist die Gesamtheit von Merkmalen und Einstellungen bei

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Organisationen und Individuen, die durchsetzt, dass Sicherheitsfragen von

Kernkraftwerken die ihre Bedeutung als oberste Priorität entsprechende

Aufmerksamkeit erhalten.“

Definitionen von Sicherheitskultur (4)

Ergänzend wird im RSK-Memorandum aus einem weiteren IAEA-Dokument

zitiert:

„Sicherheitskultur ist ebenso die Vereinigung von Werten, Maßstäben,

moralischen Prinzipien und Normen akzeptablen Verhaltens. Diese richten sich

darauf, ein selbstdiszipliniertes Herangehen zur Steigerung der Sicherheit über

rechtliche und aufsichtliche Anforderungen hinaus aufrecht zu erhalten. Deshalb

muss Sicherheitskultur den Gedanken und Handlungen aller Individuen auf

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muss Sicherheitskultur den Gedanken und Handlungen aller Individuen auf

sämtlichen Ebenen der Organisation innewohnen.“

Definition im Entwurf eines Dokuments des Kerntechnischen Ausschusses

richtet sich ebenfalls an INSAG-4 aus:

„Sicherheitskultur ist die Gesamtheit von Merkmalen und Maßnahmen sowie der

sicherheitsorientierten Grundhaltung bei den beteiligten Institutionen innerhalb

der jeweiligen Organisation und bei jedem Einzelnen (Führungspersonal,

Mitarbeiter), die darauf ausgerichtet ist, mit oberster Priorität den

Sicherheitsfragen von Kernkraftwerken die entsprechende Bedeutung

Definitionen von Sicherheitskultur (5)

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Sicherheitsfragen von Kernkraftwerken die entsprechende Bedeutung

einzuräumen.“

KSA Bericht 2004

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Definition KSA 2004

"Unter dem Begriff "Sicherheitskultur" ist eine sicherheitsgerichtete Grundhaltungauf allen Hierarchiestufen zu verstehen. Alle Unternehmensangehörigen sollensich ihrer Verantwortung für die Sicherheit bewusst sein und die Fähigkeit, Mittelund Kompetenzen haben, diese Verantwortung auch wahrzunehmen.

Die Sicherheitskultur umfasst zwei Hauptkomponenten. Die erste betrifft dieübergeordnete Verantwortung des Managements zur Formulierung und konse-quenten Umsetzung einer sicherheitsgerichteten Unternehmensphilosophie, zurSchaffung einer geeigneten Organisationsstruktur sowie zur Bereitstellung der

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Schaffung einer geeigneten Organisationsstruktur sowie zur Bereitstellung dernotwendigen personellen und technischen Mittel. Die zweite Komponentebeinhaltet die Einstellung und das Verhalten des Personals aller Hierarchiestufensowie die Kommunikation zwischen diesen."

Erfahrungen mit der Einführung der Sicherheitskultu r (1)

� Die Beschäftigung mit dem Thema Sicherheitskultur in einer kerntechnischen

Anlage ist ein Gewinn.

� Sicherheitskultur muss mit Fingerspitzengefühl eingeführt werden, die Basis

muss diesen Prozess tragen.

� Die Führungsebene und ihr Verhalten spielen eine elementare Rolle.

� Sicherheitskultur ist eine Aufgabe des Anlagenbetreibers, aber auch das

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� Sicherheitskultur ist eine Aufgabe des Anlagenbetreibers, aber auch das

Umfeld einschließlich des Konzerns und der zuständigen Behörden beein-

flusst die Sicherheitskultur.

Erfahrungen mit der Einführung der Sicherheitskultu r (2)

� Sicherheitskultur umfasst nicht nur die Beschäftigten in einer Anlage, sondern

auch alle Auftragnehmer.

� Verbesserung von Sicherheitskultur darf nicht nur aus Fehlern resultieren.

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Projekt der schwedischen Aufsichtsbehörde (2006)

Enhancing safety culture and safety leadership in the Swedi sh nuclearpower industry

Empfehlungen:

• Bessere Nutzung der MTO-Expertise

• Positive Sicherheitskultur in bestimmten Tätigkeitsbereichen besser über-tragen (auf andere Anlagen, ggf. auch auf andere Bereiche)

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tragen (auf andere Anlagen, ggf. auch auf andere Bereiche)

• Anwendung standardisierter Untersuchungsmethoden

• Verstärktes Training aller Mitarbeiter

• Schutz gegen Selbstzufriedenheit

• Einführung von messbaren Indikatoren

Energy Facility Contractors Group (1)

� Auslöser GAO – Bericht an den amerikanischen Kongress

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Energy Facility Contractors Group (2)

� Einsetzen einer ad-hoc Arbeitsgruppe Sicherheitskultur

� Identifizierung von drei zentralen Bereichen

- Führungsverhalten

- Mitarbeiterengagement

- Lernende Organisation

� Korrelation zwischen Ereignissen und Sicherheitskultur

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Energy Facility Contractors Group (3)

� Auflistung von Werkzeugen zur Verbesserung der Sicherheitskultur

� Einbeziehung von Erfahrungen in Pilotanlagen (z.B. Argonne National

Laboratory und Oak Ridge Trans-Uranic Waste Processing Plant)

� Abschlussbericht April 2010, wurde ergänzt um eine Reihe von erläuternden

Dokumenten

� Empfehlung einer permanenten AG Sicherheitskultur

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� Empfehlung einer permanenten AG Sicherheitskultur

Safety culture principles (1)

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Safety Culture principles (2)

1. Everyone is personally responsible for nuclear safety.

2. Leaders demonstrate commitment to safety.

3. Trust permeates the organisation.

4. Decision-making reflects safety first.

5. Nuclear technology is recognized as special and unique.

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6. A questioning attitude is cultivated.

7. Organisational learning is embraced.

8. Nuclear Safety undergoes constant examination.

Aktivitäten der amerikanischen Aufsichtsbehörde (1)

US Nuclear Regulatory Commission (1)

Safety Culture Policy Statement der USNRC (Draft November 2009), Requestfor Public Comments

- Sind die Charakteristika von Sicherheitskultur geeignet?

- Ist die gewählte Definition von Sicherheitskultur klar und nützlich?

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- Ist die gewählte Definition von Sicherheitskultur klar und nützlich?

- Sind die Anforderungen an die Genehmigungsinhaber klar beschrieben?

- Verbessert das Dokument das Verständnis bezüglich der Erwartungender USNRC an die Genehmigungsinhaber?

Aktivitäten der amerikanischen Aufsichtsbehörde (2)

US Nuclear Regulatory Commission (2)

Weitere Schritte:

- Safety Culture Workshop, Februar 2010- Einbeziehung der erarbeiteten Kommentare bzw. Formulierungen zur

Definition von Sicherheitskultur und zu Merkmalen der Sicherheitskul-tur (Beispiel: problem resolution and metrics anstatt problem identifi-

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tur (Beispiel: problem resolution and metrics anstatt problem identifi-cation and evaluation)

- Keine Vermischung von Sicherheit und Sicherung gewünscht- Veröffentlichung des Revised Safety Culture Draft am 17. September

2010, Kommentarfrist bis Mitte Oktober 2010- Weiterer Workshop am 28. September 2010- parallel hat NRC eine interne Arbeitsgruppe zum Thema Sicherheits-

kultur eingesetzt und will deren Ergebnisse umsetzen (Kritikpunkte:Sicherheitskultur-Konzept unklar, Engagement der Führung)

Aktivitäten der IAEA (1)

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Aktivitäten der IAEA (2)

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Aktivitäten der IAEA (3)

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Aktivitäten der IAEA (4)

Safety Guide on Periodic Safety Review for Nuclear Power Pla nts (Draft,

October 2010)

The review of Safety Culture is an assessment of commitment to safety andshould:

- Review the safety policy to confirm that it states that safety takes precedenceover production and that this policy is effectively implemented.

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- Review procedures to ensure they control nuclear and radiation safety and areapplied consistently and conscientiously by all staff.

- Assess the extent to which a questioning attitude and conservative decisionmaking exist.

- Verify that there is a strong drive to ensure that all events which have thepotential to be instructive are reported and investigated to discover the rootcauses and timely feedback provided to appropriate staff on findings andremedial actions.

Aktivitäten der IAEA (5)

- Ensure that unsafe acts and conditions are identified and challenged inconstructive manner wherever and whenever they are encountered by plantemployees and contractors.

- Ensure that the organization is a learning entity by searching forimprovements and new ideas, and by benchmarking and searching out bestpractices and new technologies.

- Ensure there is an established communication process for safety issues.

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- Ensure there is an established communication process for safety issues.

- Verify there is a process for prioritization of safety issues with realisticobjectives and timescales that ensures these issues receive properresources.

- Ensure there is a method for achieving and maintaining clarity about theorganizational structure and accountability for what is to be done.

- Ensure there is adequate training in safety culture, particularly formanagement staff.

Erfahrungen mit der Bewertung der Sicherheitskultur

Es existieren verschiedene Ansätze zur Bewertung durch den Anlagenbetreiber:

� Unabhängige Organisationseinheit in der Anlage analog QM

� Bewertung konzernintern (wechselseitig)

� Einbeziehung von Externen (auch internationale Missionen).

Verwendete Bewertungskriterien:

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� Anzahl von unerwünschten Ereignissen

� Vergleich mit Zielwerten anhand vorher festgelegter Indikatoren

� Benchmark mit anderen vergleichbaren Anlagen.

1. Aufgetretene Ereignisse

2. Qualität von Unterlagen

3. Verhaltensweisen des Betreibers gegenüber der Aufsichtsbehörde

4. Vorgehen bei sicherheitsrelevanten Fragestellungen

5. Gespräche mit der Führungsebene

Mögliche Bereiche der aufsichtlichen Beurteilung de r Sicherheitskultur

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5. Gespräche mit der Führungsebene

6. Beobachtungen und Gespräche bei Aufsichtsbesuchen

7. Öffentlichkeitsarbeit

Dieser Ansatz birgt die Gefahr einer zu intensiven und zu tief g ehenden

Überprüfung der Sicherheitskultur und kann zu negativen Ef fekten

führen .

1. Eindrücke, Rückschlüsse und festgestellte Tendenzen ansprechen

2. Eigenes Handeln optimieren

3. Anregungen und Anstöße geben

Grundsätzlich ist die Bewertung der Sicherheitskultur Aufgabe des Betreibers

Förderung der Sicherheitskultur durch die Aufsichtsbehörde

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Grundsätzlich ist die Bewertung der Sicherheitskultur Aufgabe des Betreibers

der entsprechenden Anlage.

1. Prüfung der Einhaltung von Standards und Anforderungen

2. Einführung von Indikatoren und deren Überwachung, Untersuchung im Fall

negativer Trends

3. Prozessbasierter Ansatz, bei dem der Betreiber gegenüber der Behörde

nachweist, dass eine kontinuierliche Bewertung der zentralen Prozesse

implementiert ist, Bereiche identifiziert werden, die verbessert werden

Internationale Ansätze im behördlichen Handeln

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implementiert ist, Bereiche identifiziert werden, die verbessert werden

können und diese Verbesserungen umgesetzt werden.

In der Praxis ist die behördliche Vorgehensweise eine Mischung verschie-

dener Ansätze, stark geprägt vom nationalen Regelwerk. Bevorzugt wird in

vielen Länder der prozessbasierte Ansatz.

Schlussbemerkungen (1)

� Sicherheitskultur trägt zu einem besseren Verständnis der eigenen Tätigkeit

bei. Dabei ist der Begriff Sicherheitskultur passend für die durchzuführenden

Aufgaben zu entwickeln.

� Einführung und ständige Verbesserung der Sicherheitskultur erfordert

gemeinsames Verständnis und gemeinsame Anstrengungen von oberster

Führungsebene und allen Mitarbeitern.

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� Ein geeignetes, praxisorientiertes (Sicherheits-)Managementsystem ist zu

implementieren und kontinuierlich zu verbessern.

� Es muss geprüft werden, ob dieses Managementsystem in der Lage ist, die

mit ihm verfolgten Ziele zu verwirklichen.

� Diese Überprüfung kann durch nationale oder internationale Organisationen

erfolgen.

Aktuelle IAEA-Dokumente mit Bezug zur Sicherheitskult ur

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IAEA Safety Requirements No. GS-R-3, 2006The Management System for Facilities and Activities

The management system shall be used to promote and support a strong safetyculture by:

• Ensuring a common understanding of the key aspects of safety culture withinthe organization;

• Providing the means by which the organization supports individuals andteams in carrying out their tasks safely and successfully, taking into accountthe interaction between individuals, technology and the organization;

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the interaction between individuals, technology and the organization;• Reinforcing a learning and questioning attitude at all levels of the

organization;• Providing the means by which the organization continually seeks to develop

and improve its safety culture.

Schlussbemerkungen (2)

� Die zuständige Behörde muss sich überzeugen, ob die Sicherheitskultur

verwirklicht ist. Dabei kann sie auf durchgeführte Überprüfungen aufsetzen

und insbesondere die Effektivität des Managementsystems beurteilen.

� Die IAEA empfiehlt eine umfassende Prüfung des eingeführten Systems zur

Verwirklichung der Sicherheitskultur im Rahmen der periodischen Sicherheits-

überprüfungen, d.h. alle zehn Jahre.

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� Sicherheitskultur ist weiterhin ein Thema in den Gesellschaftswissenschaften

(z. B. Forschungsvorhaben „Sicherheitskultur im Wandel“ an der Uni Frankfurt

(1.5.2010 - 30.4.2013)).