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Bundeswehrkrankenhaus Ulm
Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie
Oberstarzt Dr. med. Reinhard Steinmann
SINART™ - ein neuer retrograder unaufgebohrter
Femurmarknagel
Implantationstechnik und 1-Jahres-Ergebnisse der ersten 40 Fälle
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen
Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Daniela Wörz
Laupheim
2008
- 2 -
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin
1. Berichterstatter: PD Dr. B. Friemert
2. Berichterstatter: Prof. Dr. L. Claes
Tag der Promotion: 15.05.2009
I
Inhaltsverzeichnis………………….......................................................................I
Abkürzungsverzeichnis ...........................................................................................III
1 Einleitung....................................................................................................... - 1 -
2 Patienten und Methode................................................................................. - 4 -
2.1 Patienten.............................................................................................. - 4 -
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien................................................................ - 4 -
2.3 Verletzungsursachen ........................................................................... - 5 -
2.4 Begleitverletzungen.............................................................................. - 5 -
2.5 Frakturklassifikation ............................................................................. - 6 -
2.6 Dauer bis zur Implantation ................................................................... - 7 -
2.7 Vorstellung der Operationsmethode..................................................... - 8 -
2.7.1 Implantation .................................................................................. - 8 -
2.7.2 Explantation .................................................................................. - 9 -
2.7.3 Vorstellung des Nageldesigns..................................................... - 10 -
2.8 Nachuntersuchung............................................................................. - 11 -
2.8.1 Anzahl der nachuntersuchten Patienten ..................................... - 11 -
2.8.2 Beurteilungskriterien intraoperativ............................................... - 12 -
2.8.3 Postoperative Komplikationen..................................................... - 12 -
2.8.4 Beurteilungskriterien nach 1 Jahr................................................ - 12 -
2.8.4.1 Bewegungsumfang Kniegelenk ........................................... - 12 -
2.8.4.2 Bewegungsumfang Hüfte..................................................... - 13 -
2.8.4.3 Rotationsfehlstellung, Beinlängendifferenz.......................... - 13 -
2.8.4.4 Wundheilungsstörungen, sonstige Besonderheiten............. - 14 -
2.8.4.5 Schmerz im Kniegelenk/im Bereich der Fraktur................... - 14 -
2.8.4.6 Bestimmung der Bandstabilität im Kniegelenk..................... - 14 -
2.8.4.7 Bestimmung der Aktivität ..................................................... - 14 -
2.8.4.8 Radiologische Kontrollen ..................................................... - 15 -
2.8.4.9 Sonographische Bestimmung der Beingeometrie................ - 15 -
2.9 Statistik .............................................................................................. - 16 -
3 Ergebnisse................................................................................................... - 17 -
3.1 Intraoperative Ergebnisse .................................................................. - 17 -
3.1.1 Replantation Knorpel-Knochenzylinder....................................... - 17 -
3.1.2 Durchleuchtungszeit ................................................................... - 17 -
II
3.1.3 Intraoperative Besonderheiten/Komplikationen........................... - 17 -
3.2 Postoperative Besonderheiten/Komplikationen.................................. - 18 -
3.2.1 Postoperative Infekte .................................................................. - 19 -
3.3 1 Jahres–Ergebnisse ......................................................................... - 20 -
3.3.1 Bewegungsumfang im Kniegelenk.............................................. - 20 -
3.3.2 Bewegungsumfang im Hüftgelenk .............................................. - 21 -
3.3.3 Schmerzen im Hüftbereich.......................................................... - 22 -
3.3.4 Heterotope Ossifikation............................................................... - 22 -
3.3.5 Schmerzen im Knie/im Bereich der Fraktur ................................ - 22 -
3.3.6 Beinlängendifferenz, Rotationsfehlstellung ................................. - 23 -
3.3.7 Bandstabilität im Kniegelenk....................................................... - 23 -
3.3.8 Aktivitätsniveau ........................................................................... - 24 -
3.3.9 Radiologische Ergebnisse .......................................................... - 25 -
3.3.10 Weitere Besonderheiten ............................................................. - 25 -
3.3.11 Ergebnisse der sonographischen Messung ................................ - 26 -
3.4 Ergebnisse nach Metallentfernung..................................................... - 29 -
4 Diskussion ................................................................................................... - 30 -
4.1 Verriegelung, Durchleuchtung............................................................ - 30 -
4.2 Schädigung des Kniegelenkes........................................................... - 32 -
4.3 Hüftgelenk.......................................................................................... - 39 -
4.4 Heterotope Ossifikation...................................................................... - 41 -
4.5 Komplikationen .................................................................................. - 42 -
4.5.1 Verzögerte Frakturheilung .......................................................... - 42 -
4.5.2 Nagelbruch.................................................................................. - 43 -
4.5.3 Rotationsfehler............................................................................ - 44 -
4.5.4 Beinlängendifferenz .................................................................... - 45 -
4.5.5 Weitere intraoperative Komplikationen ....................................... - 46 -
4.5.6 Infektion ...................................................................................... - 47 -
4.5.7 Lockerung/Bruch der Verriegelungsschrauben........................... - 49 -
4.6 Aktivitätsscores .................................................................................. - 49 -
5 Zusammenfassung...................................................................................... - 50 -
6 Literatur........................................................................................................ - 52 -
7 Anhang......................................................................................................... - 57 -
8 Lebenslauf ................................................................................................... - 74 -
III
Abkürzungsverzeichnis
AO Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese
ap anterior-posterior
ISS Injury Severity Score
PE Probeentnahme
SHT Schädel-Hirn-Trauma
VAS visuelle Analog-Skala
prox proximal
dist. distal
post-op postoperativ
IV
SINART™-Nagel
- 1 -
1 Einleitung
Die intramedulläre Nagelung wird heute als Goldstandard zur Behandlung von
Femurfrakturen betrachtet. Als ihre Geburtsstunde gilt die Vorstellung der
Methode durch Gerhard Küntscher [35] auf der 64. Tagung der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie im März 1940.
Doch schon vor Küntscher gab es immer wieder Versuche zur intramedullären
Stabilisierung von Frakturen der langen Röhrenknochen. Bereits 1875 wurden von
Heim [42] experimentelle Versuche zur intramedullären Schienung mittels
Elfenbeinstiften durchgeführt. 1879 verwendeten Socin und Bruhns [42] diese
Elfenbeinstifte zur Behandlung von Schenkelhalsfrakturen. Lambotte [42]
implantierte 1907 Metallstifte, Schöne 1903 Silberstifte [42] und Müller-Meernach
[42] 1933 Lamellenbolzen aus nichtrostendem Edelstahl. In den USA benutzten
die Brüder Rush seit 1927 massive Edelstahlstäbe, die sie als „Pins“
bezeichneten. Alle diese Veröffentlichungen wurden in Deutschland erst nach dem
2. Weltkrieg publik [36]. Aber erst durch Küntschers Vortrag wurde die
Marknagelung einem breiten Publikum ins Bewusstsein gebracht.
Auch wenn die Methode anfangs stark umstritten war, schritt ihre Entwicklung
unaufhaltsam voran. In den folgenden Jahren wurden immer weitere, neue
Modelle entwickelt. Besonders Klemm und Shellmann [28] sowie Grosse und
Kempf [35] trugen 1972 bzw. 1976 mit der Einführung der Verriegelungsnägel und
deren Weiterentwicklung entscheidend zur Verbesserung der Methode bei.
1970 berichtete Küntscher [33] über eine Methode zur Behandlung von
intertrochantären Hüftfrakturen, bei welcher der Nagel durch die mediale
Femurkondyle eingeführt wurde. Harris [10/19] veröffentlichte 1980 eine
Untersuchung über den Einsatz eines speziellen Implantats zur Behandlung von
pertrochantären Frakturen, das über die mediale Femurkondyle implantiert wurde.
Um diese Methode von der herkömmlichen antegraden Form abzugrenzen,
verwendete er erstmals den Begriff der „retrograden Nagelung“. Dieses System
wurde von Swiontkowski et al. [56] weiterentwickelt, wobei auch sie den Zugang
über die mediale Femurkondyle nutzten.
- 2 -
Über die Möglichkeit eines interkondylären Zugangs wurde erstmals von Patterson
[48] 1995 berichtet. Da aber in dieser Untersuchung relativ viele Komplikationen
wie z.B. verzögerte Frakturheilung, Pseudarthrosen und Implanatversagen
auftraten, konnte sich diese Neuerung nicht durchsetzen und die retrograde
Nagelung blieb nur einigen wenigen Indikationen vorbehalten. Bei den
aufgetretenen Komplikationen handelte es sich unter anderem um Probleme bei
der Verriegelung des Nagels, da meist Tibianägel oder antegrade Nägel
verwendet wurden sowie Pseudarthrosenbildung und postoperative
Bewegungseinschränkungen im Kniegelenk.
Erst durch eine Studie von Moed und Watson [39] im Jahre 1999, die einige
Innovationen enthielt und gute Ergebnisse erzielte, konnte sich die Methode
etablieren. Zu diesen Neuerungen gehörte unter anderem der Einsatz eines
speziellen Nagels sowie aggressive postoperative Nachbehandlung des
Kniegelenks.
Im weiteren Verlauf der Entwicklung wurde das Indikationsspektrum für den
retrograden Nagel zunehmend auch auf Femurschaftfrakturen ausgeweitet.
Die retrograde Nagelung zeichnet sich unter anderem dadurch aus, dass die
Eintrittstelle des Nagels leichter aufzufinden ist als bei einem antegraden Nagel.
Dies kann vor allem bei stark adipösen Patienten von Vorteil sein. Zur Implantation
muss der Patient nicht auf dem Extensionstisch gelagert werden, wodurch eine
Schädigung des N. pudendus vermieden werden kann [59]. Außerdem können
Rotationsfehler vermieden werden, da durch die Rückenlagerung die Möglichkeit
zur visuellen Kontrolle durch den Operateur besser gegeben ist. Die Methode der
retrograden Nagelung ist neben adipösen Patienten auch bei Schwangeren oder
polytraumatisierten Patienten mit ipsilateralen Femurhals-, Acetabulum-, Becken-
oder Tibiafrakturen sowie bei beidseitigen Femurschaftfrakturen anwendbar [55].
Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass die retrograde Nagelung auch bei bereits
liegendem Osteosynthesematerial im proximalen Femur durchgeführt werden
kann, wie u.a. von Mosheiff et al. [41] gezeigt wurde.
Allerdings hat die retrograde Marknagelung auch zwei entscheidende Nachteile:
Zum einen entsteht beim Einbringen des Nagels ein Knorpelschaden im Bereich
des patello-femoralen Gleitlagers. Bei der Explantation, die üblicherweise
- 3 -
ebenfalls retrograd durchgeführt wird, kann dieser Zugang oft noch größer
ausfallen. Zum anderen ist die proximale Verriegelung meist sehr schwierig, da sie
in Freihandtechnik ausgeführt werden muss und im Bereich des proximalen
Femurs eine runde Einstellung der Bohrlöcher wegen des Beckens oft nicht
möglich ist. Dadurch entstehen zum Teil sehr lange Operations- und
Durchleuchtungszeiten mit erhöhter Strahlenbelastung für Patient und Operateur.
So entfielen in einer Studie von Coetzee et al [5] 31% der Durchleuchtungszeit auf
die unkomplizierte freihändige Verriegelung (bei antegrader Nagelung).
Um diese Nachteile zu beseitigen wurde ein neues retrogrades unaufgebohrtes
Femur-Marknagel-System (SINART™) entwickelt.
Bei diesem System wird der Marknagel retrograd über des Kniegelenk implantiert
und antegrad über den Trochanter major wieder explantiert, so dass ein zweiter
Eingriff am Kniegelenk und der dadurch erneut entstehende Knorpelschaden
vermieden werden kann. Ermöglicht wird dies durch das neue so genannte
„Rendez-vous-Manöver“, bei dem ein zusätzlicher proximaler Zielbügel zur
Implantation der proximalen Verriegelungsbolzen montiert werden kann. Dadurch
wird die proximale Verriegelung vereinfacht und die Operations- sowie
Durchleuchtungszeiten können deutlich verringert werden.
Da der Nagel antegrad wieder entfernt wird, kann der zu Beginn der Implantation
entnommene Knorpel-Knochen-Zylinder nach Einbringen des Nagels wieder
replantiert und so der chondrale Schaden noch weiter reduziert werden.
Über die Erfahrungen mit diesem System sowie die Ergebnisse der ersten 40
Fälle soll in dieser Studie berichtet werden.
Ziel der Untersuchung war es, die intra- und postoperativen Komplikation
aufzuzeigen. Ein Schwerpunkt hierbei lag in der Betrachtung des Kniegelenks, da
der Nagel im Gegensatz zu anderen Systemen über das Knie implantiert wird.
Des Weiteren sollen die Innovationen des Systems hinsichtlich ihrer
Realisierbarkeit und Funktionalität kritisch betrachtet werden.
- 4 -
2 Patienten und Methode
2.1 Patienten
Im Zeitraum von März 1999 bis April 2001 wurden im Bundeswehrkrankenhaus
Ulm bei 36 Patienten mit insgesamt 40 Frakturen SINART™-Nägel nach der im
Folgenden vorgestellten Methode implantiert.
28 Patienten waren männlich, acht weiblich. Das Durchschnittsalter bei der
Operation betrug 32 Jahre (17-85).
2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Die Indikationsstellung zur Marknagelung erfolgte nach den allgemein gültigen
Kriterien für die Osteosynthese. Für dieses System bestand die Indikation für alle
geschlossenen Femurfrakturen des Typs A - C (AO-Klassifikation) im mittleren
und distalen Drittel, einzig Frakturen des Typs 33C3 waren ausgeschlossen.
Erst- und zweitgradig offene Frakturen wurden entweder primär oder sekundär
versorgt, drittgradig offene Frakturen grundsätzlich sekundär. Als weitere
Indikation zum Einsatz des SINART™-Nagels gilt die Korrekturosteotomie, diese
wurde in der vorliegenden Studie allerdings nicht betrachtet.
Bei allen Patienten lag eine schriftliche Einverständniserklärung bezüglich des
Verfahrens vor. Des Weiteren hatten sich alle Patienten, die in die Untersuchung
aufgenommen wurden, mit der Erfassung und der wissenschaftlichen Auswertung
ihrer Daten einverstanden erklärt.
Die Untersuchung wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm genehmigt
(Antrags-Nr. 148/99 vom 20.09.1999)
- 5 -
2.3 Verletzungsursachen
30 Patienten zogen sich die Fraktur im Rahmen eines Verkehrsunfalls zu, ein
Patient beim Absturz mit dem Ultraleichtflugzeug. Zwei Patienten verletzten sich
bei einem Sturz im häuslichen Bereich. In zwei Fällen handelte es sich um
pathologische Frakturen, bei einem Patient um eine Schussverletzung. In einem
Fall wurde der Nagel zur Vermeidung einer Fraktur bei Prostatacarcinom und
ossärer Metastase prophylaktisch implantiert. Zur Verteilung der Frakturursachen
siehe auch Abbildung 1.
0
5
10
15
20
25
30
35
Verkehrsunfall häuslicher Sturz pathologische Fraktur Schussverletzung Flugzeugabsturz
An
zah
l P
ati
en
ten
Verletzungsursachen
Ursachen
Abb. 1: Verletzungsursachen, n=40
2.4 Begleitverletzungen
Bei 20 Patienten handelte es sich um polytraumatisierte Patienten, wobei der
durchschnittliche ISS dieser Patienten 22,29 (9-57) betrug. Zehn Patienten hatten
begleitend ein Thoraxtrauma, neun Patienten ein Schädelhirntrauma (Grad I - III)
erlitten. Bei 21 Patienten lagen zusätzliche Frakturen vor, davon in 13 Fällen
- 6 -
Frakturen an der mit dem SINART™-Nagel versorgten Extremität. Nur sechs
Patienten wiesen eine isolierte Oberschenkelfraktur auf, einer dieser Patienten
beidseits. Zu den Begleitverletzungen siehe auch Abbildung 2.
0
5
10
15
20
25
Thoraxtrauma Schädel-Hirn-Trauma Frakturen an der ipsilateralen Extremität
weitere Frakturen
An
zah
l P
ati
en
ten
Begleitverletzungen
Begleitverletzungen
Abb. 2: Begleitverletzungen
2.5 Frakturklassifikation
33 der 40 Frakturen wurden anhand der AO-Klassifikation eingeteilt. Dabei ergab
sich folgende Verteilung: 31A bei einer Fraktur, 31C in einem Fall, 32A bei acht
Patienten, 32B bei elf Frakturen, in sieben Fällen 32C, 33A bei drei und 33C bei
zwei Patienten (siehe auch Abb. 3). In einem Fall handelte es sich um eine
Dreietagenfraktur. Ein Patient mit Knochenmetastasen bei Prostatacarcinom
wurde vor Auftreten einer Fraktur prophylaktisch versorgt. Bei sieben Patienten
handelte es sich um offene Frakturen (Grad I – III nach Gustilo u. Anderson).
- 7 -
31 A 31 C 32 A 32 B 32 C 33 A 33 C
Anzahl 1 1 8 11 7 3 2
0
2
4
6
8
10
12
Anzahl
Frakturtyp
Frakturklassifikation
Abb.3: Frakturklassifikation nach AO, n=33
2.6 Dauer bis zur Implantation
Bei neun Patienten wurde am Unfalltag als primäre Maßnahme der SINART™-
Nagel implantiert. 29 Patienten wurden primär mit einem Fixateur externe
versorgt, die Dauer bis zum Verfahrenswechsel auf den SINART™-Nagel betrug
im Durchschnitt 12,3 Tage (3 - 92).
- 8 -
2.7 Vorstellung der Operationsmethode
2.7.1 Implantation
Zur Implantation des SINART™-Marknagels wird der Patient in Rückenlage auf
dem Operationstisch gelagert, eine Lagerung auf dem Extensionstisch ist nicht
erforderlich. Die verletzte Extremität wird im Kniegelenk um 60° gebeugt, das
unverletzte Bein in der Hüfte um 30° abgesenkt.
Als Zugang wird eine transligamentäre oder mediale paraligamentäre
Miniarthrotomie verwendet, d.h. das Ligamentum patellae wird entweder längs
gespalten oder nach lateral verschoben, um Zugang zur Fossa intercondylaris zu
erhalten. Der Eintrittspunkt des Nagels liegt in der Verlängerung der Schaftachse
des Femurs in der Fossa intercondylaris, ca. 2 - 3 mm ventral der Notch.
Mittels eines Extraktors wird eine Führung in den Knorpel gestanzt und mit der
Hohlfräse ein 3 - 4 cm langer Knorpel-Knochenzylinder ausgefräst, der zur
späteren Replantation aufbewahrt wird. Im Anschluss kann der Nagel mit einer
aufgesetzten Perforatorspitze und einem Bohrdraht, welcher in den Nagel
eingeführt wurde, in den Markraum eingebracht werden. Der Zielbügel ist zu
diesem Zeitpunkt bereits am distalen Ende des Nagels aufgebracht. Es erfolgt die
Kontrolle der korrekten Lage mit Hilfe des Bildwandlers. Anschließend wird der
Nagel mit dem Einschlaginstrumentarium bis zur Fraktur vorgetrieben und diese
reponiert, wobei der Nagel bzw. der Führungsdraht im Sinne der sog. Joystick-
Technik als Repositionshilfe dient. Nachdem das proximale Fragment gefasst
wurde, kann er weiter bis in den Trochanter major vorgetrieben werden. Während
des Einschlagens des Nagels sollte die Lage des Implantats mittels Bildwandler
wiederholt kontrolliert werden.
Nun wird mit Hilfe des Führungsdrahtes die Kortikalis am Trochanter major
aufgebohrt. Der ideale Austrittspunkt des Nagels liegt leicht medial der Trochanter
major-Spitze in der Fossa piriformis. Der Bohrdraht kann dann soweit
vorgeschoben werden bis er unter der Haut palpabel ist. Darüber erfolgt eine ca.
1,5 cm lange Hautinzision oberhalb des Trochanter major, durch welche der
Führungsdraht herausgeschoben wird. Mit Hilfe eines speziellen
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Instrumentariums, welches über den Bohrdraht eingeführt wird, kann nun der
Markraum am Trochanter major weiter eröffnet werden. Anschließend wird der
Nagel durch den Trochanter major ausgeschlagen und das proximale Zielgerät
montiert. Vor Beginn der Verriegelung muss mittels Bildwandler die Lage des
Nagels sowie die korrekte Länge und Rotation des Femurs erneut kontrolliert
werden.
Im Folgenden sollte nun zuerst die distale Verriegelung erfolgen, um die
Einstellung der richtigen Länge und Rotation zu erleichtern. Mit dem Zielgerät
kann nun sowohl die distale als auch die proximale Verriegelung durchgeführt
werden. Es besteht in beiden Fällen die Möglichkeit zur statischen oder
dynamischen Verriegelung des Nagels. Hierzu wird der Trokar in die entsprechend
bezeichnete Zielbohrung eingebracht und die Haut über der Trokarspitze mittels
Stichinzision eröffnet. Danach erfolgt das Aufbohren beider Kortikalis mit einem
4,0 mm Bohrer. Nach Abmessen der Schraubenlänge wird mit einer 4,9 mm
Schraube verriegelt.
Zur Verriegelung in ap-Richtung kann das Zielgerät um 90° in die entsprechende
Position gedreht werden. Nach Abschluss der Verriegelung und Entfernung des
Zielbügels wird proximal eine Verschlussschraube aufgesetzt.
Die Insertionsstelle am Kniegelenk wird mit dem zu Beginn entnommenen
Knorpel-Knochenzylinder verschlossen, dieser wird hierzu mittels eines
Spongiosachips oder mit Fibrinkleber fixiert.
2.7.2 Explantation
Der SINART™-Nagel wird grundsätzlich antegrad über den Trochanter major
entfernt. Nach einer Inzision über dem Trochanter wird zunächst der
Führungsdraht durch die Verschlussschraube in den Nagel eingeführt.
Anschließend können die Verschlussschraube sowie sämtliche
Verriegelungsschrauben ausgedreht werden. Nach Aufsetzen des
Ausschlaginstrumentariums wird der Nagel entfernt. Eine erneute Inzision im
Bereich des Kniegelenkes zur Explantation ist nicht erforderlich.
In sieben Fällen wurde der Nagel während des Untersuchungszeitraumes entfernt,
die Explantation ließ sich bei allen Patienten problemlos antegrad durchführen.
- 10 -
2.7.3 Vorstellung des Nageldesigns
Der SINART™-Nagel wird von der Firma Zimmer Orthopedics produziert. Er
besteht aus der Titanlegierung Protasul™-100 (TiAl6Nb7). Das Implantat ist mit
den Durchmessern 9 und 10 mm sowie in der Länge von 320 - 440 mm, je in 40
mm Abständen erhältlich. Zusätzlich können mit einer 20 mm langen
Verlängerungsschraube Zwischengrößen erreicht werden. Zentral weist der Nagel
eine Bohrung mit 5 mm Durchmesser auf, durch die der Führungsdraht eingeführt
werden kann. Die Krümmung des Nagels ist der physiologischen Antekurvation
des Femurs angepasst, der Antekurvationsradius beträgt längenabhängig 900 -
1350 mm.
Proximal kann sowohl in der Frontal- als auch in der Sagittalebene statisch und
dynamisch verriegelt werden. Distal kann an drei verschiedenen Stellen statisch
verriegelt werden. Zur Verriegelung werden Bolzen mit einem Durchmesser von
4,9 mm verwendet.
- 11 -
2.8 Nachuntersuchung
2.8.1 Anzahl der nachuntersuchten Patienten
Sämtliche 36 Patienten mit 40 Frakturen wurden vor Entlassung postoperativ
nachuntersucht. 26 Patienten mit 29 Frakturen konnten nach einem Zeitraum von
durchschnittlich 15,8 Monaten (9,5 – 25) im Rahmen der Ein-Jahres-Untersuchung
nachuntersucht werden. Die restlichen Patienten waren aus unterschiedlichen
Gründen nicht mehr zur Nachuntersuchung erschienen. So war zum Beispiel eine
Patientin mit metastasierendem Mammacarcinom wenige Monate nach
Implantation des Nagels verstorben. Zwei älteren Patienten war es aufgrund ihres
Allgemeinzustandes nicht mehr möglich, an der Nachuntersuchung teilzunehmen.
Ein Patient mit beidseitigen Frakturen stammte aus Polen. Der Patient, welcher
sich die Schussverletzung zugezogen hatte, war aus Afghanistan. Zwei weitere
konnten aufgrund der großen Entfernung zu weiteren Untersuchungen nicht mehr
erscheinen (siehe auch Abbildung 4).
nachuntersuchte Patienten
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
operiert (n=40) postoperativ nachuntersucht
(n=40)
nach einem Jahr nachuntersucht
(n=29)
Sono-Messung (n=12)
Zeitpunkt der Nachuntersuchung
Anza
hl Fra
ktu
ren
Frakturen
Abb. 4: Anzahl der nachuntersuchten Patienten
- 12 -
2.8.2 Beurteilungskriterien intraoperativ
Im Verlauf der Operationen wurden sämtliche aufgetretenen Schwierigkeiten und
Komplikationen sowie die Durchleuchtungszeit dokumentiert. Ebenso wurde
festgehalten, ob der Knorpel-Knochenzylinder wieder replantiert wurde.
2.8.3 Postoperative Komplikationen
Vor Entlassung der Patienten aus der stationären Behandlung wurden etwaige
unmittelbar postoperativ aufgetretene Komplikationen wie z. B.
Wundheilungsstörungen, Nervenläsionen oder postoperative Infektionen erfasst.
Zusätzlich wurden postoperative Röntgenkontrollen durchgeführt. Im Rahmen
einer klinischen Untersuchung wurden Rotationsfehler und Beinlängendifferenzen
erfasst.
2.8.4 Beurteilungskriterien nach 1 Jahr
2.8.4.1 Bewegungsumfang Kniegelenk
Nach einem Jahr erfolgte eine klinische Kontrolle mit Untersuchung des
Bewegungsumfangs im Kniegelenk nach der Neutralnullmethode im
Seitenvergleich. Besonderes Augenmerk lag hierbei vor allem auch auf der
Erfassung eines eventuell vorhandenen Streckdefizits.
- 13 -
2.8.4.2 Bewegungsumfang Hüfte
Ebenso wurde der Bewegungsumfang des Hüftgelenkes anhand der
Neutralnullmethode im Seitenvergleich bestimmt.
2.8.4.3 Rotationsfehlstellung, Beinlängendifferenz
Die Rotation des betroffenen Beines wurde klinisch am liegenden Patient sowie in
Bauchlage mit 90° gebeugten Knien untersucht und eine im Seitenvergleich
auffallende Rotationsfehlstellung dokumentiert. Des Weiteren wurde die Beinlänge
in Rückenlage verglichen.
Abb. 5: Lagerung zur Bestimmung einer Rotationsfehlstellung [25]
- 14 -
2.8.4.4 Wundheilungsstörungen, sonstige Besonderheiten
Zusätzlich zu den klinischen Funktionstests wurden während der
Nachuntersuchung weitere Besonderheiten wie zum Beispiel
Wundheilungsstörungen oder die Bildung eines Ergusses im Kniegelenk erfasst.
Auch nach im weiteren Verlauf nach Entlassung aufgetretenen Infekten wurde
gefragt.
2.8.4.5 Schmerz im Kniegelenk/im Bereich der Fraktur
Die Schmerzintensität im Kniegelenk sowie im Bereich der Frakturstelle wurde
anhand der visuellen Analogskala (VAS) mit einer Skala von null bis zehn
bestimmt. Hierzu erhielt der Patient einen Schieber mit einer Skala von null bis
zehn, auf der er selbst den empfundenen Wert einstellen sollte. Ein Wert von null
entsprach keinem Schmerz, zehn bedeutete stärksten Schmerz.
2.8.4.6 Bestimmung der Bandstabilität im Kniegelenk
Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde die Stabilität des vorderen und hinteren
Kreuzbandes anhand der vorderen beziehungsweise hinteren Schublade beurteilt.
Die Kollateralbänder wurden durch Untersuchung der Aufklappbarkeit in 0° und
20° Beugestellung auf ihre Stabilität getestet.
2.8.4.7 Bestimmung der Aktivität
Um Einschränkungen der Aktivität festzustellen, wurde der Aktivitätsscore nach
Tegner und Lysholm verwendet [47]. Dieser klinische Test weist 11 Stufen zur
Beurteilung des Aktivitätsniveaus im Bereich der täglichen Arbeit sowie der
sportlichen Betätigung auf.
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Etwaige Probleme und Einschränkungen im Bereich des Kniegelenkes wurden mit
dem Score nach Leung et al. [30] erfasst. Hierbei handelt es sich um einen
gemischt objektiv/subjektiven klinischen Test, der zur Beurteilung des
postoperativen Ergebnisses bei distalen Femurfrakturen entwickelt wurde. Die
maximale zu erreichende Punktzahl beträgt 97 Punkte. Die Daten wurden durch
Befragung der Patienten und die klinische Untersuchung des Kniegelenkes
erhoben. Der Kraftgrad des betroffenen Beines wurde ebenfalls klinisch im
Vergleich zur Gegenseite erfasst.
Zu den Scores siehe auch Anhang 3 und 4.
2.8.4.8 Radiologische Kontrollen
Zeitgleich mit den klinischen Kontrollen wurde die Konsolidierung der Fraktur
mittels konventionellen Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen dokumentiert.
2.8.4.9 Sonographische Bestimmung der Beingeometrie
Zur genaueren Erfassung von Rotationsfehlern wurden bei zwölf Patienten
sonographische Untersuchungen durchgeführt. Hierzu wurde die von Keppler et
al. [25/26] publizierte Methode verwendet, bei der mittels Sonographie die
Torsionswinkel und die Länge der unteren Extremität dreidimensional bestimmt
werden können. Dazu werden Standardschnittebenen an Hüft-, Knie- und
Sprunggelenk angelegt, gleichzeitig werden die Ultraschallbilder und die räumliche
Position des Schallkopfes mittels eines Ultraschallortungssystems abgespeichert.
Bei der Auswertung werden auf dem Ultraschallbild die x- und y-Koordinaten
festgelegt, die z-Koordinate wird durch die Schallkopfposition im Raum bestimmt.
- 16 -
Abb. 6: Aufbau der sonographischen Messung [25]
Positionselektroden an Unterschenkel und Schallkopf, Referenzdreieck am
Unterschenkel spannt ein Koordinatensystem auf, in welchem die
Schallkopfposition bestimmt wird
2.9 Statistik
Die Darstellung und Auswertung erfolgt als deskriptive Statistik, da keine
Vergleichsgruppe vorhanden war. Die gemessenen Werte im Ergebnissteil werden
als Mittelwert angegeben. Bei den Bewegungsumfängen der jeweiligen Gelenke
wird jeweils der Mittelwert mit Standardabweichung sowie in Klammern der
Minimal- und Maximalwert angegeben.
- 17 -
3 Ergebnisse
3.1 Intraoperative Ergebnisse
3.1.1 Replantation Knorpel-Knochenzylinder
Bei 33 Patienten (82,5 %) konnte der Knorpel-Knochen-Zylinder nach Implantation
des Nagels wieder replantiert werden. Bei den ersten Patienten wurde der Zylinder
mittels Fibrinkleber fixiert, im weiteren Verlauf wurde dazu übergegangen, den
Zylinder mit Hilfe eines kleinen Spongiosachips zu befestigen. Bei den ersten
Implantationen konnte aufgrund des fehlenden Instrumentariums keine
Replantation erfolgen. Bei zwei Patienten musste der Nagel aufgrund der sehr
weit distalen Fraktur soweit distal platziert werden, dass die Replantation nicht
mehr möglich war.
3.1.2 Durchleuchtungszeit
Die Durchleuchtungszeit wurde bei 31 Eingriffen dokumentiert, sie betrug
durchschnittlich 9 min 49 s (3 - 22).
3.1.3 Intraoperative Besonderheiten/Komplikationen
Drei Frakturen mussten offen reponiert werden. In einem Fall erwies sich ein im
Frakturspalt liegendes Knochenfragment als Repositionshindernis, bei einem
Patienten sollte bei Verdacht auf eine pathologische Fraktur eine Probeentnahme
ermöglicht werden. Beim dritten Patienten wurde zur weiteren Stabilisierung nach
offener Reposition eine zusätzliche Zugschraube implantiert.
- 18 -
Während einer der ersten Implantationen brach der Bohrer im proximalen
statischen Verriegelungsloch ab, er wurde dort belassen.
Bei einem Patienten kam es aufgrund ausgeprägter Adipositas zum Abbruch des
proximalen Zielbügels, daher musste frei Hand verriegelt werden.
In einem Fall kam es beim Einschlagen des Nagels zur weiteren Spaltung des
proximalen Fragmentes. Die Operation konnte wie geplant durchgeführt werden,
der Patient musste postoperativ das betreffende Bein bis zur Frakturheilung
entlasten.
In einem Fall konnte nur distal verriegelt werden, da aufgrund einer
subtrochantären Fraktur der Austrittspunkt des Nagels etwas zu weit medial lag
und deshalb der Zielbügel nicht montiert werden konnte.
Bei einem zweiten Patienten musste aufgrund einer Schenkelhalsfraktur die Miss-
a-Nail-Technik angewandt werden.
3.2 Postoperative Besonderheiten/Komplikationen
Bei einem Patienten trat postoperativ eine Peroneusparese auf, die sich nach
einigen Tagen vollständig zurückbildete. Eine Ursache hierfür konnte nicht eruiert
werden, am ehesten wird eine Irritation des Nervs im Rahmen der Lagerung
während der Operation vermutet.
In einem Fall (2,5 %) kam es zum Implantatbruch, der Nagel wurde in einer
auswärtigen Klinik ausgewechselt. Als Ursache wird vermutet, dass der
implantierte Nagel zu kurz war und der distale Verriegelungsbolzen auf Höhe des
Frakturspaltes lag. Der Patient war zu weiteren Nachuntersuchungen nicht mehr
erschienen.
Bei einer 75jährigen Patientin kam es bei starker Osteoporose zur Auswanderung
des Implantats nach proximal, so dass nach 23 Tagen auf einen Gamma-Nagel
gewechselt werden musste.
Bei einem weiteren Patienten musste die distale Schraube 22 Tage postoperativ
entfernt werden, da sie sich gelockert hatte.
- 19 -
3.2.1 Postoperative Infekte
Eine Patientin (2,5 %) entwickelte einen Wundinfekt im Bereich der distalen
Verriegelungsschraube, welcher zur Lockerung der Schraube führte. Nach
Entfernung der Schraube heilte die Wunde problemlos sekundär.
Es traten keine tiefen Infekte, insbesondere keine Markrauminfekte und Infekte
des Kniegelenkes auf.
Patient Komplikation
T.I. ♂ Offene Reposition zur Probeentnahme (PE)
J.D. ♂ Offene Reposition bei Repositionshindernis
T.A. ♂ Offene Reposition, zusätzliche Zugschraube
P.A. ♂ Freihandverriegelung bei ausgeprägter Adipositas
Q.J-L. ♂ Miss-a-nail Technik bei gleichzeitiger Schenkelhalsfraktur
F.A. ♀ Weitere Spaltung eines Fragments intraoperativ
S.M. ♀ Postoperative Peroneusparese
E.G. ♀ Auswanderung des Nagels, Wechsel auf Gamma-Nagel
Q.J-L. ♂ Implantatbruch
M.C. ♀ Lockerung der Verriegelungsschraube
M.C. ♀ Oberflächlicher Wundinfekt
Abb. 7: Übersicht über intra- und postoperativen Komplikationen
- 20 -
3.3 1 Jahres–Ergebnisse
Nach einem durchschnittlichen Zeitraum von 15,8 Monaten (9,5 – 25) nach der
Operation konnten 26 Patienten mit 29 Frakturen nachuntersucht werden.
Bei den anderen Patienten war die Nachuntersuchung nicht möglich, da ihnen auf
Grund der Entfernung, ihres Alters oder weiterer Begleiterkrankungen wie z.B.
einem Malignom die Anreise nicht möglich war. Eine 75jährige Patientin, die eine
pathologische Fraktur bei Mammacarcinom erlitten hatte, war einige Monate nach
Implantation des Nagels verstorben.
3.3.1 Bewegungsumfang im Kniegelenk
Im Kniegelenk betrug der durchschnittliche Bewegungsumfang bei Flexion auf der
gesunden Seite 135,8° ± 16,4° (120° - 150°), auf der betroffenen Seite 125,5° ±
16,4° (100° - 150°). Sieben Patienten wiesen ein Flexionsdefizit im Vergleich zur
gesunden Seite auf. Einer dieser Patienten hatte sich kurz vor der Untersuchung
im Rahmen eines Verkehrsunfalls eine erneute Fraktur des distalen Femurs
zugezogen, nachdem zuvor der SINART™-Nagel entfernt worden war. Ein
weiterer hatte in der Anamnese eine Tibiakopffraktur ipsilateral, so dass ein
vorbestehendes Defizit nicht ausgeschlossen werden konnte.
Bei zwei Patienten war ein Streckdefizit von 10° bzw. 20° vorhanden. In dem Fall
der Patientin mit 20° Streckdefizit fand die Nachuntersuchung kurz nach
Durchführung einer Arthroskopie am betroffenen Kniegelenk statt. Die
Arthroskopie wurde aufgrund der noch bestehenden Bewegungseinschränkung
durchgeführt, intra-operativ zeigten sich intraartikuläre Verwachsungsstränge,
welche gelöst wurden. Die passive Streckung im Kniegelenk war zum
Untersuchungszeitpunkt jedoch voll möglich. Der zweite Patient hatte eine
zusätzliche ipsilaterale Patellafraktur erlitten, trotz vorausgegangener Arthroskopie
mit Adhäsiolyse wies er ein Streckdefizit von 10° auf (siehe auch Abbildung 8).
- 21 -
Beim Vergleich der Patienten mit und ohne replantierten Knochen-Knorpelzylinder
konnte keine Differenz hinsichtlich des Bewegungsumfanges im Kniegelenk
festgestellt werden.
0
2
4
6
8
10
12
14
80-99 100-119 120-139 >140
An
zah
l P
ati
en
ten
Flexion (in°)
Flexionsgrad erkranktes Kniegelenk
Abb. 8: Flexionsgrad im betroffenen Kniegelenk
3.3.2 Bewegungsumfang im Hüftgelenk
Im Hüftgelenk gab es Einschränkungen bezüglich der Abduktion und Adduktion
sowie der Innen- und Außenrotation im Seitenvergleich. Der durchschnittliche
Umfang bei der Innenrotation auf der operierten Seite betrug 20° ± 11,0° (0° - 45°),
bei der Außenrotation 21,2° ± 10,5° (0 °- 40°). Auf der gesunden Seite lag er bei
Innen-/Außenrotation bei 16,9° ± 11,1° (5° - 40°) bzw. 19,3° ± 9,5° (5° - 40°).
Bei der Abduktion lag der Mittelwert auf der betroffenen Seite bei 40,6° ± 4,5° (30°
- 45°), bei der Adduktion bei 21,9° ± 6,5° (10° - 30°). Im Vergleich konnte auf der
Gegenseite ein Wert von 41,8° ± 4,2° (30° - 45°) bei Abduktion und 23,9° ± 6,8°
(10° - 30°) bei Adduktion gemessen werden.
- 22 -
Der Bewegungsumfang bei der Flexion auf der gesunden Seite betrug im Mittel
125° ± 12,3° (100° - 150°), auf der operierten Seite 123° ± 16,1° (100° - 140°).
Drei Patienten wiesen eine Einschränkung der Beugung auf, je um 30°, 20° sowie
um 15°, darunter ein Patient mit Beckenfraktur (20° Flexionsdefizit). Bei keinem
der nachuntersuchten Patienten lag ein Extensiondefizit vor.
3.3.3 Schmerzen im Hüftbereich
In drei Fällen (10,3 %) berichteten die Patienten über Probleme im Hüftbereich.
Ein Patient klagte über belastungsabhängige Schmerzen, einer über ein
Instabilitätsgefühl im Bereich der Hüfte vor allem beim Joggen. Bei einem dritten
Patienten musste der Nagel aufgrund von Irritationen im Hüftgelenk infolge eines
proximal zu weit überstehenden Nagels nach 13 Monaten entfernt werden.
Postoperativ war der Patient von Seiten der Hüfte beschwerdefrei.
3.3.4 Heterotope Ossifikation
Bei keinem der nachuntersuchten Patienten trat eine heterotope Ossifikation im
Bereich der Hüfte beziehungsweise des Kniegelenkes auf.
3.3.5 Schmerzen im Knie/im Bereich der Fraktur
Acht Patienten klagten über Schmerzen im Bereich des Kniegelenkes. Diese acht
Patienten gaben mit Hilfe der visuellen Analogskala im Mittel einen Wert von 4,9
(1 – 8) an. Zwei Patienten hatten Begleitverletzungen im Bereich des
Kniegelenkes erlitten: bei einem Patienten lag eine Patellafraktur vor, der zweite
hatte sich eine Weichteilverletzung mit Eröffnung des Kniegelenkes zugezogen. In
beiden Fällen konnten die vorliegenden Beschwerden dadurch erklärt werden.
- 23 -
In einem Fall lag in der Anamnese eine Tibiakopffraktur ipsilateral vor. Ein weiterer
Patient gab an, bereits vor der Fraktur Beschwerden im Bereich des Kniegelenkes
im Sinne eines femoropatellaren Schmerzsyndroms gehabt zu haben, die
Beschwerden seien unverändert. Bei einem Patienten traten die Beschwerden nur
nach starker Belastung auf, in einem Fall gab der Patient Beschwerden isoliert
beim Knien an.
Bezogen auf alle 26 Patienten mit 29 Frakturen betrug der durchschnittliche Wert
auf der visuellen Analogskala 1. Keiner der Patienten gab Schmerzen im Bereich
der Fraktur an.
3.3.6 Beinlängendifferenz, Rotationsfehlstellung
Bei zwei Patienten (6,9 %) konnte klinisch eine Beinlängendifferenz mit
Verkürzung des operierten Beines festgestellt werden. Sie betrug 10 mm bzw. 25
mm. Es handelte sich hierbei um eine Fraktur vom AO-Typ B bzw. C. Zusätzlich
hatte der Patient mit der Verkürzung von 25 mm eine Tibiakopffraktur vor einigen
Jahren erlitten, so dass nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, ob bereits vor
dem aktuellen Trauma eine Beinlängendifferenz vorlag.
Vier Patienten (13,8 %) wiesen klinisch eine Außenrotationsfehlstellung von ca. 5°
auf. In einem Fall (3,4 %) lag eine Innenrotationsfehlstellung von etwa 10° vor. Die
Patienten waren durch diese Fehlstellungen in ihrer Aktivität nicht beeinträchtigt.
3.3.7 Bandstabilität im Kniegelenk
Bei der klinischen Untersuchung des Bandapparates konnte keine Instabilität im
Bereich der Kreuzbänder sowie der Seitenbänder festgestellt werden.
- 24 -
3.3.8 Aktivitätsniveau
Bei allen Patienten wurde der Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm bestimmt.
Dabei ergab sich ein durchschnittlicher Wert von 4,5 (3 - 7) Punkten.
Mit Hilfe des Scores nach Leung et al. konnte die Funktion des Kniegelenkes
erfasst werden Hier zeigte sich ein durchschnittlicher Wert von 90,4 (68 - 97)
Punkten bei 97 maximal zu erreichenden Punkten. Zu den Scores siehe auch
Abbildung 9 und 10. Die Einschränkungen ergaben sich bei den meisten Patienten
aufgrund einer Minderung des Kraftniveaus auf der operierten Seite.
Tegner Score
0
2
4
6
8
10
12
14
drei vier fünf sechs sieben
Tegner-Score Wert
An
zah
l P
ati
en
ten
Abb. 9: Verteilung des Tegner-Scores, n=29
- 25 -
Score nach Leung
0
2
4
6
8
10
12
14
65-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-97
Leung-Score Wert
An
zah
l P
ati
en
ten
Abb. 10: Verteilung des Scores nach Leung, n=29
3.3.9 Radiologische Ergebnisse
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung war bei allen Patienten die Fraktur
knöchern konsolidiert.
3.3.10 Weitere Besonderheiten
Die Wundverhältnisse waren bei allen Patienten, mit Ausnahme einer Patientin mit
oberflächlichem Infekt, reizlos. Dieser war die Folge von Irritationen durch eine
gelockerte Verriegelungsschraube. Nach Entfernung der Schraube war die weitere
Wundheilung problemlos.
Es konnte in keinem Fall ein Kniegelenkserguss palpiert werden.
- 26 -
3.3.11 Ergebnisse der sonographischen Messung
Bei zwölf Patienten konnte im Rahmen der 1-Jahres-Nachuntersuchung die
Beingeometrie sonographisch mittels der Methode nach Keppler [25] bestimmt
werden. Den restlichen Patienten war die Teilnahme an der sonographischen
Untersuchung aus terminlichen Gründen bzw. wegen weiter Entfernung nicht
möglich. Bei allen untersuchten Patienten ließ sich auf der erkrankten Seite eine
relative Außenrotation feststellen. Ein Patient mit beidseitiger Marknagelung wies
auf der linken Seite eine deutliche Varusdeformität auf, die mechanische Achse
betrug 173° (Norm: 179°). Die maximale intraindividuelle Differenz der
Torsionswinkel betrug bei den Untersuchungen von Keppler 15°. Wenn dieser
Wert als Grenzwert angenommen wird, hatte ein Patient eine pathologische
Torsionswinkeldifferenz von 22°.
Bei zwei der Patienten, bei denen klinisch eine Rotationsfehlstellung aufgefallen
war, konnte diese durch die sonographische Messung bestätigt werden.
Beide Patienten, bei denen klinisch eine Beinlängendifferenz festgestellt wurde,
konnten sonographisch nachuntersucht werden. Hierbei wurde die klinisch
erfasste Beinlängendifferenz in beiden Fällen bestätigt, sie betrug bei der
sonographischen Messung 34 mm bzw. 17 mm. Eine Beinlängendifferenz bis 15
mm wird als normal betrachtet [21].
Abbildung 11 zeigt die intraindividuellen Unterschiede bezüglich der Torsion des
Oberschenkels (TOS) beziehungsweise der Länge des Oberschenkels (LOS). Bei
den Patienten 9 und 13 handelt es sich um die oben erwähnten Patienten mit
Beinlängendifferenz.
- 27 -
-40
-30
-20
-10
0
10
20
30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Patient Nr.
To
rsio
n-/
Län
gen
dif
fere
nz i
n G
rad
/mm
TOS diff
LOS diff
Abb. 11: Torsion und Länge des Oberschenkels (TOS diff = Torsionsdifferenz, LOS diff =
Längendifferenz) bei der sonographischen Messung
In Abbildung 12 ist die mechanische Achse über das gesamte Bein betrachtet,
jeweils im Seitenvergleich dargestellt. Bei Patient Nr. 8 handelt es sich um den
Patienten mit Varusdeformität. Die Messwerte aller anderen Patienten befanden
sich innerhalb der Normwerte.
- 28 -
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Patient Nr.
mech
. A
ch
se i
n G
rad
Mechanische Achse rechts
Mechanische Achse Links
Mechanische Achse
Abb. 12: mechanische Achse des Oberschenkels im Seitenvergleich bei der
sonographischen Messung
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass drei der 12 untersuchten Frakturen
(25 %) mit dem postoperativen Ergebnis bezüglich der Länge, Torsion oder Achse
von der 95. Perzentile abweichen.
- 29 -
3.4 Ergebnisse nach Metallentfernung
Bis zum August 2002 konnte bei sieben Patienten der Nagel wieder entfernt
werden. In allen Fällen konnte der Nagel problemlos antegrad explantiert werden.
Bei einer Patientin wurde der Nagel nach einem Jahr vorzeitig entfernt, da sie über
rezidivierende Belastungsschmerzen sowie Irritationen im Bereich der
Peronealsehnenloge geklagt hatte. In den anderen Fällen wurde der Nagel elektiv,
meist auf Wunsch der Patienten, wieder entfernt. Postoperativ waren sämtliche
Patienten beschwerdefrei, bei sechs von ihnen waren Knie und Hüfte frei
beweglich. Lediglich ein Patient wies ein Streckdefizit von 10° auf der betroffenen
Seite auf, welches allerdings durch eine ipsilaterale Patellafraktur bedingt war.
Bei einem Vergleich des Bewegungsumfanges von Knie und Hüfte vor und nach
der Explantation konnte keine Differenz erfasst werden.
- 30 -
4 Diskussion
In dieser Untersuchung sollen der neue retrograde SINART™-Nagel sowie die
ersten Erfahrungen und Ergebnisse mit diesem Nagel vorgestellt werden.
Das System des SINART™-Marknagels hat sich im klinischen Alltag bewährt. Vor
allem die Innovationen des Systems (Rendez-vous-Manöver mit zusätzlichem
proximalem Zielbügel, antegrade Entfernung des Nagels, Replantation des
osteochondralen Zylinders) konnten problemlos umgesetzt werden ohne dass
zusätzliche Komplikationen im Bereich des proximalen Femurs bzw. des
Kniegelenkes auftraten.
4.1 Verriegelung, Durchleuchtung
Im Hinblick auf die Dauer der Durchleuchtungszeit und die damit verbundene
Strahlenbelastung ist die Verriegelung mit Hilfe eines Zielgerätes der
Freihandverriegelung deutlich überlegen. Coetzee et al. [5] konnten in einer Studie
nachweisen, dass während einer Marknagelung 31 % der benötigten
Durchleuchtungszeit auf die Freihandverriegelung entfallen. In der Literatur
werden Zeitspannen von 6,3 min – 14,8 min [31] bzw. 1 min 14 s [57] bei
freihändiger Verriegelung angegeben. Mit verschiedenen Zielgeräten betragen die
benötigten Zeiten zwischen 30 Sekunden [31] bis zu 4 min 24 s [55]. Dies zeigt,
dass sich die Strahlenbelastung mit Hilfe eines Zielgerätes deutlich verringern
lässt.
In der oben zitierten Studie von Krettek et al. [31] implantierte ein Operateur einen
statisch verriegelten antegraden Nagel in Leichenfemora und verwendete hierzu
anstelle der Freihandverriegelung ein distales Zielgerät. Dabei wurden
Durchleuchtungszeiten von 28,1 s gemessen. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass
die in vielen Fällen notwendige Durchleuchtung zur Reposition entfällt und
ausschließlich die zur Implantation des Nagels und zur Verriegelung benötigte Zeit
gemessen wurde. In den meisten veröffentlichten Untersuchungen wird die
Durchleuchtungszeit nicht erwähnt oder es wird nur die für die gesamte Operation
- 31 -
benötigte Durchleuchtungszeit angegeben. So auch im Fall der Studie von Stiletto
et al [55]. Hier wurden 72 Patienten mit einem retrograden Marknagel versorgt,
der mittels eines neu entwickelten Systems, dem so genannten RDS, mit Hilfe
eines Zielgerätes zur distalen Verriegelung implantiert wurden. Es ergaben sich
Durchleuchtungszeiten von 4,4 min, jedoch konnte kein signifikanter Unterschied
zur freihändigen Verriegelung nachgewiesen werden. Leider geht der Autor in
seiner Untersuchung nicht näher darauf ein, warum es keinen Unterschied
zwischen freihändiger Verriegelung und Verriegelung mittels Zielgerät gab.
Anastopoulus [1] untersuchte in einer Studie die benötigte Durchleuchtungszeit für
die Implantation eines antegraden Nagels mit Hilfe eines neuen Zielgerätes zur
distalen Verriegelung. Es wurden die Zeiten bei 127 Operationen gemessen. Die
Durchleuchtungszeit für die distale Verriegelung betrug 1,35 s.
Neben der Art der Verriegelung hängt die Dauer der Durchleuchtungszeit auch
vom Ausbildungsstand und der Erfahrung des Operateurs ab, wie Madan [37] in
einer Untersuchung zur Strahlenexposition bei intramedullärer Schienung zeigen
konnte. Über einen Zeitraum von vier Jahren wurden die Durchleuchtungszeiten
bei der Implantation von zwei verschiedenen Nägeln (Marchetti-Vinzenzi und
Russel-Taylor) gemessen sowie jeweils der Ausbildungsstand des Operateurs
dokumentiert. In seiner Untersuchung betrugen die Zeiten zwischen 0,52 min bei
einem erfahrenen Operateur und 1,61 min bei einem weniger Erfahrenen. Die
Verriegelung wurde stets freihändig durchgeführt. Eine Differenz zwischen den
unterschiedlichen Nägeln konnte nicht nachgewiesen werden. Leider lässt sich
aus der Literatur nicht erkennen, mit wie vielen Schrauben der Nagel verriegelt
wurde und welche Frakturtypen versorgt wurden. Beide Faktoren haben jedoch
Einfuß auf die Dauer der Durchleuchtungszeit, da zur Reposition von Typ B- und
C-Frakturen auf Grund des komplizierteren Frakturverlaufs und bei zum Teil
mehreren Fragmenten erfahrungsgemäß eine längere Durchleuchtungszeit
erforderlich ist.
Im Fall des SINART™-Nagels betrug die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 9
min 48 s und liegt damit deutlich über den in den oben genannten
Untersuchungen gemessenen Werten. Allerdings wurde auch hier stets nur die
Durchleuchtungszeit für den gesamten Eingriff gemessen, nicht nur die zur
Verriegelung benötigte Zeit. Des Weiteren wurden bei einigen Patienten mehrere
Frakturen zeitgleich versorgt und auch hier nur die gesamte Durchleuchtungszeit
- 32 -
für den Eingriff erfasst. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass es sich
hierbei um ein neu entwickeltes System handelt und zumindest während der
ersten Eingriffe zur Überprüfung des Konzeptes mehr durchleuchtet werden
musste. Im Verlauf der Studie wurden mehrere Modifikationen durchgeführt und
ausprobiert. Ein weiterer Aspekt, welchen es zu berücksichtigen gilt, ist die
learning curve der verschiedenen Operateure, da diese Eingriffe von insgesamt
acht verschiedenen Operateuren durchgeführt wurden.
Um erkennen zu können, in welchem Ausmaß die Durchleuchtungszeit durch den
Einsatz des Zielbügelsystem wirklich verkürzt werden kann, wären
Untersuchungen notwendig, bei denen die einzelnen Operationsschritte wie
Einbringen des Nagels, Reposition und Verriegelung getrennt voneinander
bestimmt würden, um diese dann zu vergleichen. Im Idealfall sollten dabei
sämtliche Implantationen von dem selben, erfahrenen Operateur durchgeführt
werden. Bisher gab es aber keine klinische Studie, bei der diese Kriterien erfüllt
wurden.
4.2 Schädigung des Kniegelenkes
Die Schädigung des Kniegelenkes und vor allem des retropatellaren Gleitlagers
durch das Einbringen des Nagels ist eines der Hauptargumente gegen die
retrograde Marknagelung. Durch die Entnahme und spätere Replantation des
Knorpel-Knochenzylinders wird bei diesem System versucht, den osteochondralen
Defekt im Bereich der Nageleintrittsstelle zu minimieren.
In mehreren Studien zur retrograden Marknagelung wurden die Auswirkungen der
Implantation im Bereich des Kniegelenks bereits untersucht. Morgan et al. [40]
zeigten die Druckbelastung im patello-femoralen Gleitlager bei unterschiedlicher
Insertionstiefe des Nagels. Sie implantierten in Leichenfemora Nägel entweder
drei mm tief, direkt mit der Knorpeloberfläche abschließend oder mit einem
Millimeter Überstand. Bei dem subchondral implantierten Nagel sowie dem mit der
Knorpeloberfläche abschließendem Nagel war keine Differenz zur nicht operierten
Gegenseite nachweisbar. Bei überstehendem Nagel nahm der Druck im patello-
femoralen Gelenk zu. Daraus lässt sich folgern, dass die korrekte Implantation
- 33 -
erheblich zur Verhinderung von Folgeschäden im patello-femoralen Gleitlager
beiträgt. Allerdings ist zu beachten, dass auch bei korrekter Implantation in der
Regel Narbengewebe in die Insertionsstelle einwächst und auch hypertroph
überstehen kann, was zu einem ähnlichen Effekt führt. Durch die Replantation des
Knorpel-Knochenzylinders könnte dieser Effekt vermieden werden.
Um den Defekt im Bereich der Nageleintrittsstelle zu reduzieren, entwickelten
Mechrefe et al. [38] ein Instrumentarium, mit dem ein osteochondraler Zylinder vor
Einbringen des Nagels entnommen werden kann, ähnlich dem osteochondralen
Zylinder bei der Implantation des SINART™-Nagels. Sie berichten über zwei
Patienten, bei denen dieser Zylinder im Anschluss an die Operation wieder
replantiert wurde. Beide Patienten waren bei Abschluss der Nachuntersuchung
beschwerdefrei.
Allerdings muss hierbei beachtet werden, dass mit der Nachuntersuchung von nur
zwei Patienten keine verlässliche Aussage zum Nutzen der Replantation gemacht
werden kann.
In mehreren Untersuchungen, bei denen nach Nagelimplantation eine
Arthroskopie durchgeführt wurde, ließ sich dabei ein fibröses Narbengewebe
sowie zum Teil ein knorpeliger Überzug im Bereich der Eintrittstelle nachweisen, in
keinem Fall war es zu sekundären Schäden gekommen [14, 39, 40]. So zum
Beispiel auch bei Gebhard et al. [14]: Hier wurden bei sieben Patienten retrograd
implantierte Nägel im Schnitt nach zwei Jahren arthroskopisch unterstützt entfernt.
Bei sämtlichen Patienten war die Nageleintrittstelle von einer bindegewebigen
Membran überdeckt, in zwei Fällen hatten sich bindegewebige Narbensegel
ähnlich einer Plica infrapatellaris gebildet. Bei den restlichen Patienten waren
keine Schäden im Bereich des Kniegelenkes nachweisbar. Die Autoren gaben
allerdings zu bedenken, dass erst langfristige Nachuntersuchungen Auskunft
darüber geben können, ob es zu Schäden im Bereich des patello-femoralen
Gleitlagers kommt. Dieser Meinung können wir uns anschließen. Auch in unserem
Fall wurde bei zwei Patienten postoperativ aufgrund persistierender
Bewegungseinschränkung eine Arthroskopie durchgeführt. In beiden Fällen war
die Nageleintrittstelle bindegewebig überwachsen und es hatten sich narbige
Adhäsionen ausgebildet, jedoch keine echte Hypertrophie. Bei einem dieser
Patienten war der Knorpel-Knochen-Zylinder wieder replantiert worden, im zweiten
- 34 -
Fall wurde er nicht replantiert. Daher kann nach diesen beiden
Nachuntersuchungen keine Aussage darüber gemacht werden, ob die
Replantation den erwünschten Effekt erzielt. Hierzu wäre die klinische und ggf.
arthroskopische Nachuntersuchung einer größeren Anzahl Patienten erforderlich.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass im Rahmen der Metallentfernung oft größere
Schäden entstehen als durch die Implantation selbst, da das Implantat nicht selten
knöchern überbaut ist. Die arthroskopische Entfernung des Nagels ist hier
sicherlich eine alternative Möglichkeit, allerdings gilt zu bedenken, dass zur
Entfernung das Nagelende freigelegt werden muss und somit eine erneute
Schädigung des Knorpelgewebes erfolgt. Daher unterscheidet sich die
arthroskopische kaum von der offenen Entfernung. In seltenen Fällen kann es
sogar zu einer Fraktur der Femurkondyle kommen, wie von Grimme [17] publiziert.
Durch eine antegrade Entfernung wie hier beim SINART™-Nagel kann diese
erneute Schädigung im Bereich des Kniegelenkes vermieden werden.
Ein weiterer Aspekt, den es in diesem Zusammenhang zu betrachten gilt, sind
postoperativ auftretende Schmerzen im Bereich des Kniegelenkes.
Ostrum [45] verglich im Rahmen einer Studie die antegrade und die retrograde
Nagelung auch in dieser Hinsicht. Es wurden in einer prospektiven Studie
Patienten mit antegrader und retrograder Marknagelung nach vier, sechs und
zwölf Wochen sowie nach sechs und zwölf Monaten nachuntersucht. Sie mussten
dabei unter anderem Schmerzen im Kniegelenk subjektiv einschätzen. Dabei
konnte er zeigen, dass in diesem Punkt zwischen der antegraden und der
retrograden Implantation kein signifikanter Unterschied bestand. Andere Autoren
berichten von meist leichten Schmerzen im Kniegelenk, ausgelöst unter anderem
durch prominente Nägel oder Pseudarthrosen [39, 40, 47]. In den meisten Fällen
konnte jedoch keine eindeutige Ursache für die Beschwerden eruiert werden. So
zum Beispiel auch bei Leggon und Feldmann [35] die 13 Patienten nach
Implantation eines aufgebohrten retrograden Femurmarknagels nach einem Jahr
nachuntersuchten. 55 % der Patienten klagten dabei über geringe Schmerzen im
Kniegelenk. Auf die Ursache dieser Beschwerden wird von den Autoren nicht
näher eingegangen.
- 35 -
Herscovici [22] berichtet über 13 von 45 Patienten, die nach retrograder
Marknagelung über Schmerzen im Kniegelenk klagten. Ein Großteil dieser
Patienten litt nur unter leichten Schmerzen. Die vier Patienten mit starken
Schmerzen hatten zusätzliche Verletzungen im Bereich des Kniegelenks erlitten.
In einer Untersuchung von Ricci et al. [50], bei der die antegrade mit der
retrograden Nagelung verglichen wurde, klagten 33 % der retrograden Gruppe
über Knieschmerzen im Gegensatz zu 12 % der antegraden Gruppe. Nach
Ausschluss der Patienten mit begleitender Verletzung des Kniegelenkes bzw. mit
Vorschäden im Bereich des Kniegelenkes wiesen von den verbliebenen Patienten
noch 36 % der mit retrogradem Nagel versorgten Schmerzen auf, im Gegensatz
zu 9 % der mit antegradem Nagel versorgten Patienten. Aufgrund des
signifikanten Unterschiedes schlossen die Autoren darauf, dass die
Schmerzsymptomatik durch Schädigungen des Kniegelenkes aufgrund der
retrograden Nagelung ausgelöst wurde.
Papadokostakis et al. [46] erstellten eine Übersichtsarbeit über die zur retrograden
Nagelung vorliegende Literatur. Sie unterschieden zwischen Patienten mit
Schaftfrakturen und Patienten mit distalen Femurfrakturen. In der Gruppe der
Schaftfrakturen klagten 24,5 % der Patienten über Knieschmerzen, in der Gruppe
der distalen Femurfrakturen 16,5 %. In einigen Fällen konnten die Schmerzen
durch überstehende Schrauben, Überstehen des Nagels oder durch Arthritis des
Patellofemoralgelenkes erklärt werden. Bei einem Großteil der Patienten blieb die
Ursache der Schmerzen jedoch letztlich ungeklärt.
In einer Untersuchung von Sanders et al. [52] wurden 40 Patienten mit isolierter
diaphysärer Femurfraktur, welche mit antegradem Nagel versorgt wurde, 6
Monate postoperativ unter anderem bezüglich Schmerzen im Kniegelenk
nachuntersucht. Der durchschnittliche Wert auf der visuellen Analogskala betrug
3,7. Sie konnten zeigen, dass die Schmerzsymptomatik in den ersten sechs
Monaten deutlich abnimmt, dann aber zumindest für die nächsten sechs Monate
relativ konstant bleibt. Ob als Ursache für die Schmerzen allein die Marknagelung
zugrunde liegt oder es eventuell noch andere Ursachen, wie z.B. übersehene
Begleitverletzungen oder Vorerkrankungen vorliegen, wurde von den Autoren
leider nicht berichtet.
Dickson et al. [7] konnten als eine mögliche Ursache für postoperative Schmerzen
nachweisen, dass Femurfrakturen häufig übersehene Begleitverletzungen im
- 36 -
Bereich des Kniegelenkes aufweisen. Hierzu führten sie bei 25 Patienten mit 27
Frakturen nach antegrader und retrograder Marknagelung ein MRT des
Kniegelenkes durch. Sie fanden bei 19 % eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes,
bei 7 % eine Ruptur des hinteren Kreuzbandes. Bei 11 Patienten lag eine
Meniskusläsion vor. Außerdem wiesen sie Teilrupturen bzw. komplette Rupturen
im Bereich der Kollateralbänder nach. Bei 30 % der Patienten lag ein Bone Bruise
im Bereich des Tibiakopfes vor, bei 63 % im Bereich des Femurs. Bei keinem der
Patienten waren diese Verletzungen präoperativ bekannt. Leider gingen die
Autoren nicht darauf ein, ob ein Zusammenhang zwischen postoperativer
Schmerzsymptomatik und Begleitverletzungen im Bereich des Kniegelenkes
vorlag.
Im Bereich der postoperativen Schmerzsymptomatik konnten in unserer Studie
gute Ergebnisse erzielt werden. Bei drei der acht Patienten, welche Schmerzen im
Bereich des Kniegelenkes angaben, lagen Begleitverletzungen des Kniegelenkes
vor, die die Schmerzsymptomatik ausreichend begründen. Die restlichen
Patienten gaben nur leichte Schmerzen beziehungsweise Schmerzen bei starker
Belastung an. Letztendlich kann aber in diesen Fällen die Ursache für die
Schmerzsymptomatik nicht erfasst werden, wie es in den meisten zitierten Studien
der Fall war. In den klinischen Nachuntersuchungen konnte bei keinem Patienten
eine Instabilität des Bandapparates festgestellt werden, eine Begleitverletzung in
diesem Bereich kann hiermit jedoch nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden.
Eine Nachuntersuchung mittels MRT wäre hier sicherlich auch interessant, um zu
erheben, inwieweit übersehene Verletzungen vorliegen und auch um die
Knorpelbeschaffenheit nach Implantation zu beurteilen. Im Rahmen dieser Studie
war die routinemäßige Durchführung einer MRT leider nicht möglich.
Hinsichtlich des Bewegungsumfanges des Kniegelenkes zeigten sich im Rahmen
unserer Studie keine größeren Defizite, lediglich in zwei Fällen lag ein Streckdefizit
vor. Auch in der Literatur sind keine wesentlichen postoperativen
Einschränkungen beschrieben.
In der bereits oben erwähnten Übersichtsstudie von Papadokostakis [46] betrug
der Bewegungsumfang bei distalen Femurfrakturen im Durchschnitt 104,6°, bei
Schaftfrakturen 127,6°. Leider wurde kein Vergleich zur gesunden Gegenseite
angegeben.
- 37 -
Ostermann [43] gibt einen Wert von 106° (90° - 135°) an, was dem präoperativen
Wert entspricht. Er hatte 18 Patienten untersucht, die infolge einer distalen
Femurfraktur mit einem retrograden supracondylären Nagel versorgt worden
waren. Es handelte sich dabei um acht Typ-A-Frakturen sowie zehn Typ-C-
Frakturen.
In weiteren Studien beträgt der Bewegungsumfang zwischen 106° [15] bis 129°
[22]. In der bereits oben erwähnten Untersuchung von Ostrum [45], bei der die
retrograde und die antegrade Nagelung verglichen wurden, betrug der
durchschnittliche Bewegungsumfang 120°, ohne Unterschied zwischen den
beiden Verfahren. Patterson [48] berichtet über einen durchschnittlichen Range of
motion von 0°-3°-110°, zwei Patienten zeigten ein Streckdefizit von mehr als 5°.
Allerdings handelte es sich bei den hierbei untersuchten Patienten um
polytraumatisierte Patienten, von denen viele zusätzliche
Kniegelenksverletzungen aufwiesen. Leider ließ sich nicht herausfinden, ob die
beiden Patienten mit Streckdefizit ebenfalls Begleitverletzungen im Kniegelenk
aufwiesen.
Christodoulou et al. [4] verglichen die dynamische Kondylenschraube (DCS) mit
der retrograden Nagelung. Sie fanden bei zwei von 35 Patienten (6 %) mit
retrograder Nagelung eine Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes, der
durchschnittliche Bewegungsumfang betrug 80°. In der Gruppe der mit DCS
versorgten Patienten wiesen 11 % eine Bewegungseinschränkung auf, der
durchschnittliche Bewegungsumfang betrug 73°. Es gab, auch hinsichtlich der
weiteren Untersuchungsparameter, keinen signifikanten Unterschied zwischen
beiden Systemen.
Der Bewegungsumfang im Kniegelenk bei Extension/Flexion betrug in unserer
Untersuchung durchschnittlich 125,5°, in zwei Fällen lag ein Streckdefizit vor.
Dieses Ergebnis entspricht in etwa den in der Literatur angegebenen Werten. Die
Patienten, bei welchen der Bewegungsumfang im Vergleich zur Gegenseite
eingeschränkt war, wiesen Begleitverletzungen im Bereich der ipsilateralen
Extremität auf. So hatten zwei Patienten eine Patellafraktur erlitten, bei einem
weiteren Patienten lag in der Anamnese eine ipsilaterale Tibiakopffraktur vor.
Daher kann die Bewegungseinschränkung nicht mit Sicherheit als Folge der
retrograden Nagelung betrachtet werden. Hierzu wäre es erforderlich, Patienten
- 38 -
mit isolierter Femurschaftfraktur über einen längeren Zeitraum
nachzuuntersuchen.
Hinsichtlich der Zugangsmorbidität im Bereich des Kniegelenkes kann nur im
Rahmen längerfristiger Nachuntersuchungen eine Aussage getroffen werden.
Leider liegen in der Literatur fast ausschließlich kurz- bis mittelfristige Ergebnisse
vor. Auch in dieser Studie konnten zunächst nur kurzfristige Ergebnisse erzielt
werden, da es sich um eine neues System handelt. Hier zeigt sich jedoch, dass in
Hinblick auf Beweglichkeit und Schmerzsymptomatik mit dem SINART™-System
im kurzfristigen Bereich gute Ergebnisse erreicht werden können.
Durch die Replantation des Knorpel-Knochenzylinders kann der Defekt im femoro-
patellaren Gleitlager so gering als möglich gehalten werden, die subchondrale
Implantation des Nagels verringert die Wahrscheinlichkeit auftretender Irritationen.
Durch die antegrade Entfernung wird eine erneute Schädigung in diesem Bereich
vermieden.
Auch im Bereich der postoperativen Schmerzsymptomatik konnten gute
Ergebnisse erzielt werden. Um zu klären, ob die Replantation einen Vorteil
gegenüber anderen Systemen ergibt, wird es sicherlich erforderlich sein, wie
bereits erwähnt, ein größeres Patientenkollektiv über einen längeren Zeitraum
nachzuuntersuchen und eventuell mittels Zusatzuntersuchungen ein genaueres
Augenmerk auf das Kniegelenk zu legen.
Eine Zugangsmorbidität im Bereich des Kniegelenkes bei Implantation des Nagels
ist sehr wahrscheinlich, auch wenn in den oben genannten Studien weitere
Ursachen für postoperativ auftretende Beschwerden gefunden wurden. Inwieweit
diese Schädigung durch die Replantation des Knorpel-Knochenzylinders sowie die
antegrade Entfernung gemindert werden kann, wird sich allerdings erst in
langfristigen Untersuchungen zeigen lassen. Kurzfristig konnten mit dem
SINART™-Nagel jedoch gute Ergebnisse erzielt werden.
- 39 -
4.3 Hüftgelenk
In den meisten der zur Marknagelung des Femurs, sowohl antegrad als auch
retrograd, durchgeführten Studien liegt das Augenmerk in den
Nachuntersuchungen auf dem Kniegelenk. In den wenigsten Fällen wurde der
Bewegungsumfang im Bereich der Hüfte dokumentiert. Dies wäre jedoch vor allem
bei der antegraden Nagelung durchaus interessant, um zu eruieren, ob sich durch
den Zugang weitere Komplikationen und Folgeschäden ergeben.
In einer Untersuchung von Bråten et al. [3] wurden mit einem antegrad
eingebrachten Nagel versorgte Patienten nachuntersucht. Hier fanden sich bei
zwei von 120 Patienten eine Einschränkung der Beugung im Hüftgelenk von 15°
bzw. 20°. Mögliche Ursachen hierfür wurden allerdings nicht genannt.
In einer Studie von DiCiccio et al. [6] wurden Patienten nach retrograder Nagelung
bei subtrochantären Frakturen nachuntersucht. Sämtliche Patienten waren im
Bereich der Hüfte beschwerdefrei, die freie Beweglichkeit war gegeben.
Herscovici [21] führte klinische Nachuntersuchungen bei Patienten durch, bei
denen entweder eine antegrade oder retrograde Implantation durchgeführt wurde.
Er unterteilte je nach Frakturklassifikation (A, B oder C) und verglich die
Ergebnisse nach ca. 18 Monaten. Hierbei ergab sich in den unterschiedlichen
Frakturklassen ein Bewegungsumfang bei Extension/Flexion im Hüftgelenk von
0° - 108° bei Typ A-Frakturen, 0° - 106° bei Typ B-Frakturen und 0° - 101° bei Typ
C-Frakturen. Leider gab er keinen Vergleich zur Gegenseite an.
Eine Betrachtung der Funktion im Hüftgelenk ist deshalb interessant, weil im
Gegensatz zu herkömmlichen retrograden Marknagelsystemen der Trochanter
major zum Aufbringen des proximalen Zielbügels eröffnet werden muss. Ebenso
ist zur Explantation des Nagels ein Eingriff im Bereich der Hüfte erforderlich.
Drei unserer Patienten wiesen eine Einschränkung der Flexion im Hüftgelenk auf.
Hierbei handelte es sich in einem Fall um einen Patienten, der zeitgleich eine
Beckenfraktur erlitten hatte, so dass die Ursache auch hierin liegen kann. Der
zweite Patient war etwas älter, im Röntgenbild lagen Zeichen einer beginnenden
Arthrose vor, so dass zwischen vorbestehender Schädigung und
- 40 -
posttraumatischer Bewegungseinschränkung nicht unterschieden werden konnte.
Da in den meisten Untersuchungen die Hüfte nicht berücksichtigt wurde, lässt sich
in diesem Punkt kein Vergleich zu anderen Systemen ziehen. Allerdings können
Folgeschäden im Bereich des Hüftgelenkes im Rahmen der Implantation nicht mit
Sicherheit ausgeschlossen werden.
Sämtliche Patienten, bei denen der Nagel bereits entfernt worden war, wiesen
keine Einschränkungen im Bereich des Hüftgelenkes auf, so dass zum jetzigen
Zeitpunkt davon ausgegangen werden kann, dass durch die antegrade Entfernung
des Nagels kein zusätzlicher Schaden im Bereich des Hüftgelenkes entsteht.
- 41 -
4.4 Heterotope Ossifikation
Eine weitere, allerdings seltene Komplikation, die beschrieben wurde, ist die
heterotope Ossifikation. Während sie bei der antegraden Nagelung vor allem im
Bereich der Hüfte auftritt, wurde sie bei der retrograden Nagelung auch im Bereich
des Kniegelenks beobachtet [24, 50]. Wie in den meisten in der Literatur
bekannten Fällen war auch hier die heterotope Ossifikation mit
Schädelhirntraumata assoziiert.
Furlong et al. [12] konnten bei einer Nachuntersuchung von 60 Patienten mit
antegradem Nagel nachweisen, dass bei der Verwendung von unaufgebohrten
Nägeln weniger Fälle von heterotoper Ossifikation auftraten. Sie führten dies unter
anderem darauf zurück, dass bei dieser Operationsmethode weniger
„Knochenstaub“ im Gewebe verteilt wird, welcher als osteogen gilt.
In unserem Fall traten keine heterotopen Ossifikationen auf, weder im Bereich des
Kniegelenks noch der Hüfte.
- 42 -
4.5 Komplikationen
4.5.1 Verzögerte Frakturheilung
Eine bei antegrader und retrograder Marknagelung wiederholt auftretende
Komplikation ist die verzögerte Frakturheilung. Die in der uns vorliegenden
Literatur angegebenen Werte reichen von einer Heilungsrate von 86 % [39] bis
100 % [35, 44].
In der Untersuchung durch Moed et al [39] handelte es sich um polytraumatisierte
Patienten, bei denen der Nagel mit einer geringen Distraktion implantiert und
statisch verriegelt wurde, wobei hier die Distraktion als auslösender Faktor
betrachtet wurde. In einer vergleichenden Studie zwischen antegrader und
retrograder Nagelung von Ricci et al. [50] konnte kein Unterschied bezüglich der
Heilungsrate festgestellt werden. Sie betrug bei antegrader Insertion 89 %, bei
retrograder 88 %. Bei einigen Untersuchungen wurde die knöcherne Durchbauung
erst durch sekundäre Eingriffe, meist Dynamisierung, erreicht. So zum Beispiel bei
Ostrum [45]: Die initiale Heilungsrate betrug hier 85 %, nach sekundären
Eingriffen 95 %.
In unserer Untersuchung trat keine verzögerte Frakturheilung auf, es musste in
keinem Fall ein Zweiteingriff aus Gründen der Pseudarthrosenbildung
durchgeführt werden. Die Heilungsrate von 100 % in unserer Studie kann
allerdings auch durch die niedrige Fallzahl bedingt sein. Im weiteren Verlauf nach
Abschluss der Studie traten bei einigen Patienten, bei welchen der SINART™-
Nagel implantiert wurde, Pseudarthrosen auf. Dies lässt darauf schließen, dass
bei einer höheren Fallzahl mit Sicherheit zu einem gewissen Prozentsatz
Pseudarthrosen aufgetreten wären.
- 43 -
4.5.2 Nagelbruch
Die Rate an Nagelbrüchen beträgt in der Literatur bei antegrader und retrograder
Nagelung bis zu 5,8 % [8, 18, 54]. Dabei zeigt sich, dass es vor allem an den
Bohrlöchern zu Implantatbrüchen kommt [16, 22, 49]. Dies lässt sich zum einen
dadurch erklären, dass die Bohrlöcher eine Schwachstelle des Nagels darstellen.
Zum anderem kommt es bei freihändigem Verriegeln zu mehr Nagel-Bohrer-
Kontakt sowie Beschädigungen der Schrauben, was unter anderem den Bruch
des Nagels begünstigen kann [31].
Auch bei unserer Untersuchung kam es in einem Fall zu einem Nagelbruch, das
Implantat wurde in einer auswärtigen Klinik ausgewechselt. Ursache hierfür war
aller Wahrscheinlichkeit nach ein zu kurzer Nagel, was dazu führte, dass die
Verriegelungsschraube auf Höhe des Frakturspaltes lag. Leider konnte der weitere
Verlauf nach Implantatwechsel nicht verfolgt werden, da der Patient zu keiner
weiteren Nachuntersuchung erschienen war.
Mit Hilfe des proximalen Zielgerätes können Fehlbohrungen und Beschädigungen
der Schrauben deutlich verringert werden, so dass anzunehmen ist, dass die Rate
an Nagelbrüchen reduziert werden kann. Dies wird sich allerdings erst anhand von
Nachuntersuchungen mit einem größeren Patientenkollektiv zeigen lassen.
- 44 -
4.5.3 Rotationsfehler
Ein weiteres Problem bei der Marknagelung ist die postoperative
Rotationsfehlstellung. Zwar kann durch die Rückenlagerung bei der retrograden
Nagelung die Rotation besser kontrolliert und eingestellt werden als bei der
antegraden Nagelung [55], trotzdem wird in der Literatur immer wieder über
Fehlstellungen berichtet. In einer Studie von Dominguez [8] mit antegraden
Nägeln wies ein Patient (5 %) eine Varusfehlstellung größer 5° auf. Es wurden 13
meist polytraumatisierte Patienten untersucht. Bei einem Vergleich zwischen
antegrader und retrograder Marknagelung betrug die Fehlstellungsrate 13 % bzw.
11 %, der Unterschied war nicht signifikant [50].
Bonnevialle [2] führte bei 80 Patienten nach einer Marknagelung, sowohl antegrad
als auch retrograd, eine computertomographische Messung der Torsion durch.
Dabei ergab sich eine Differenz von durchschnittlich 9,9° zwischen der gesunden
und der operierten Seite.
Leider können sämtliche Werte nur begrenzt verglichen werden, da in den
unterschiedlichen Untersuchungen verschiedene physiologische Normalwerte zu
Grunde gelegt wurden. Außerdem wurde bei keiner der erwähnten
Untersuchungen die Lagerung während der Operation beschrieben. Es ist jedoch
bekannt, dass bei Seitlagerung, die bei manchen Systemen zur antegraden
Implantation erforderlich ist, eine höhere Rate an Rotationsfehlern auftritt [29].
Auch in unserer Studie wiesen bei der klinischen Untersuchung fünf Patienten
eine Rotationsfehlstellung auf. In zwei Fällen konnte dies durch die
sonographische Messung bestätigt werden. Keiner der Patienten war zum
aktuellen Zeitpunkt durch die Fehlstellung beeinträchtigt, jedoch ist bekannt, dass
Rotationsfehler im Verlauf zu arthrotischen Folgeschäden führen können [13].
Es ist anzunehmen, dass durch die Rückenlagerung zur Implantation des
SINART™-Nagels das Auftreten von Rotationsfehlern verringert werden kann,
aber auch hier kann dies erst durch längerfristige Nachuntersuchungen mit einer
höheren Fallzahl bestätigt werden.
- 45 -
4.5.4 Beinlängendifferenz
Die korrekte Einstellung der Beinlänge während der Operation, vor allem bei
höhergradigen Frakturen, kann sich als schwierig erweisen. Bei zwei Patienten
(6,9 %) trat in unserem Fall eine Beinlängendifferenz > 1 cm auf, welche klinisch
nachweisbar war und in der sonographischen Untersuchung bestätigt wurde.
Ostrum [45] fand in seiner Untersuchung klinisch bei 8,2 % der Patienten eine
Differenz von ca. 1 cm. Bei einer Studie zur antegraden Nagelung wiesen 15 %
der Patienten bei der klinischen Nachuntersuchung postoperativ eine
Beinlängendifferenz größer als 1 cm auf [8]. Leider ist nicht bekannt, um welchen
Frakturtyp es sich hierbei handelt und wie intraoperativ die Einstellung der
Beinlänge vorgenommen wurde.
In der oben bereits erwähnten computertomographischen Untersuchung durch
Bonnevialle [2] wurde neben der Torsion auch die Beinlänge vermessen, er
konnte eine durchschnittliche Beinlängendifferenz von 6,3 mm feststellen.
Während der Implantation waren die Patienten alle auf einem Extensionstisch
gelagert worden, das kontralaterale Bein wurde als Anhaltspunkt zur korrekten
Längeneinstellung herangezogen und anatomische Orientierungspunkte wie der
Trochanter und der Unterschenkel mit Hilfe des Bildwandlers auf eine Ebene
eingestellt. Bonnevialle verglich die unterschiedlichen Frakturtypen hinsichtlich der
postoperativen Beinlängendifferenz untereinander, er konnte jedoch keinen
signifikanten Unterschied zwischen Typ A-, B- oder C-Frakturen feststellen.
Zur Implantation des SINART™-Nagels wurden die Patienten ebenfalls in
Rückenlage gelagert, wodurch die visuelle Kontrolle der Beinlänge deutlich
erleichtert wird. Die nach Reposition erreichte Beinlänge wurde vom Operateur im
Vergleich zur Gegenseite kontrolliert. In einigen Fällen wurde zusätzlich die
Oberschenkellänge intraoperativ ausgemessen. Die korrekte Einstellung der
Länge gestaltete sich vor allem bei den vier Patienten mit beidseitiger Fraktur
schwierig, jedoch konnte bei keinem von ihnen eine Beinlängendifferenz größer
1 cm nachgewiesen werden. Zwei dieser Patienten wurden sonographisch
nachuntersucht, auch hier wies keiner eine signifikante Differenz auf. Einer der
beiden Patienten mit einer Beinlängendifferenz hatte einige Jahre zuvor eine
Tibiakopffraktur ipsilateral erlitten, so dass hier eine vorbestehende Differenz nicht
ausgeschlossen werden kann.
- 46 -
4.5.5 Weitere intraoperative Komplikationen
Die zusätzliche oder weitere intraoperative Frakturierung von Fragmenten bei
unaufgebohrten Nägeln wird in der Literatur ebenfalls beschrieben.
Holmenschlager [23] berichtet über einen Patienten, bei dem es bei der statischen
Verriegelung eines unaufgebohrten Nagels zum Ausbruch eines medialen Keiles
kam. Bei Kröpfl [32] brach bei einer Implantation ein kleines mediales Fragment
aus. Hier wurde allerdings die Verriegelungsschraube mit Hammerschlägen
eingebracht, da der Operateur das Bohrloch verfehlt hatte.
In einigen Fällen trat bei antegrader Nagelung eine Fraktur des Schenkelhalses
auf [27]. Ein Vergleich des SINART™-Nagels mit der antegraden Nagelung ist in
dieser Hinsicht sinnvoll, da systembedingt (Ausschlagen des Nagels über den
Trochanter major zur proximalen Verriegelung) ebenfalls eine Schädigung des
Schenkelhalses auftreten könnte. Bei anderen retrograden Marknägeln besteht
diese Gefahr nicht, da der Nagel nicht bis in die Trochanterregion vorgetrieben
wird.
Ein weiteres Risiko in dieser Region ist die Entstehung von Hüftkopfnekrosen,
welche als seltene Komplikation bei der antegraden Nagelung bekannt sind [20].
Als Ursache dafür wird eine Schädigung der A. circumflexa dorsalis angenommen,
die im Bereich der Eintrittsstelle für den antegraden Nagel in der Fossa piriformis
verläuft. Riina [51] beobachtet in einer Untersuchung an Leichen, dass bei einer
Implantation von Schrauben in ap-Richtung oberhalb des Trochanter minor Äste
der A. femoralis sowie des N. femoralis geschädigt werden können. Bei der
retrograden Nagelung wird dieser sensible Bereich normalerweise nicht tangiert,
so dass die Hüftkopfnekrose hier nicht als Komplikation betrachtet wird. Allerdings
berichten Frank et al. [9] über einen 17jährigen Patienten, bei dem sich infolge
einer retrograden Nagelung eine Hüftkopfnekrose entwickelt hatte. Im
durchgeführten Angiogramm konnte keine Verletzung der Gefäße dokumentiert
werden, so dass die Autoren die Ursache weniger in der Nagelung als eher in
seiner schweren Verletzung - der Patient war im Rahmen eines Verkehrsunfall
längere Zeit eingeklemmt gewesen - oder eines hypovolämischen Schocks sahen.
In unserem Patientengut trat keine Hüftkopfnekrose auf. Bei einer Patientin mit
einer sehr weit dorsal gelegenen Fraktur kam es beim Einbringen des Nagels zur
weiteren Frakturierung im proximalen Fragment. Es ist anzunehmen, dass hier
- 47 -
bereits eine Fissur vorlag, die im konventionellen Röntgenbild nicht zu erkennen
gewesen war.
Bei einem Patienten mit ausgeprägter Osteoporose kam es zur Auswanderung
des Nagels um ca. 1,5 cm nach proximal, deshalb musste auf einen Gamma-
Nagel gewechselt werden.
In beiden Fällen war das Problem jedoch nicht durch das Implantat bedingt, so
dass sich zum bisherigen Zeitpunkt sagen lässt, dass auch trotz Ausschlagen des
Nagels bis in die Trochanter-major-Region keine erhöhte Zugangsmorbidität im
Bereich der Hüfte vorliegt. Zur Bestätigung dieser Aussage bleibt das
längerfristige Ergebnis bei höheren Fallzahlen abzuwarten.
4.5.6 Infektion
Ein Problem der intramedullären Nagelung ist das Risiko einer Markrauminfektion,
bei der retrograden Nagelung ist zusätzlich das septische Knie gefürchtet.
Allerdings treten Infektionen nur sehr selten auf. In Studien von Reynders [49],
Herscovici [22], Leggon [34] und anderen traten keine Infektionen auf. Alle Studien
zusammengefasst wurden 171 Patienten mit 174 Frakturen nachuntersucht.
Ostrum [45] berichtet über einen Patienten mit einem septischen Knie, das
allerdings erst 16 Monate postoperativ auftrat. Der Patient hatte ein Kompartment-
Syndrom im Oberschenkel entwickelt, welches mittels einer Fasziotomie therapiert
wurde, so dass die Infektion nicht sicher auf die Implantation des Nagels
zurückgeführt werden konnte. Bei Wolinsky [58] betrug die Infektionsrate bei 551
Fällen die mit antegraden Nägeln versorgt worden waren, 1,1 %. Dabei handelte
es sich bei der Hälfte um oberflächliche Infekte, bei der anderen Hälfte um
Markrauminfekte. Laut Schenk [53] variiert in der Literatur die Angabe der
Infektionsrate bei beiden Methoden zwischen 1,7 % - 10 % bei offener
Implantation, 0 %-0,9 % bei geschlossener Nagelung. Allerdings wird nicht
zwischen oberflächlichem und tiefem Infekt unterschieden. Bei weiteren
Untersuchungen, die sich ausschließlich auf retrograde Implantate bezogen,
betrug die Infektionsrate jeweils 0 % [40, 44, 53].
- 48 -
In unserer Untersuchung trat bei einer Patientin (2,4 %) eine oberflächliche
Infektion im Bereich einer Verriegelungsschraube auf, die nach Entfernung dieser
Schraube problemlos ausheilte. Es gab weder tiefe Infektionen noch Infektionen
des Markraumes oder des Gelenkes.
- 49 -
4.5.7 Lockerung/Bruch der Verriegelungsschrauben
Über Lockerung bzw. Bruch von Verriegelungsbolzen wird in verschiedenen
Studien berichtet. Ostrum [45] spricht von 21 % symptomatischer Schrauben. In
einer Untersuchung von Grass [16], der Spiralklingen zur Verriegelung benutzte,
lockerten sich sieben Prozent der Klingen. Nach einer Änderung der
Verriegelungsmethode kam es zu keinen weiteren Problemen.
In unserem Fall gab es bei einem Patienten Probleme mit den
Verriegelungsschrauben, eine distale Schraube musste einige Tage postoperativ
entfernt werden, da sie sich gelockert hatte. In einem weiteren Fall musste die
distale Verriegelungsschraube vorzeitig entfernt werden, weil in diesem Bereich
ein oberflächlicher Infekt vorlag.
4.6 Aktivitätsscores
Ein Vergleich mit anderen Studien bezüglich der erfassten Aktivitätsscores nach
Tegner und Lysholm bzw. Leung et al. ist nur eingeschränkt möglich, da diese
Scores nur in wenigen Untersuchungen benutzt werden. Furnovics et al [11]
verwendeten den Leung Score bei einer Studie zur retrograden Nagelung bei
älteren Patienten. Der durchschnittliche Wert, der erzielt wurde betrug 75 Punkte.
Allerdings betrug das Durchschnittsalter der Patienten 72 Jahre, so dass der
Vergleich mit unseren Patienten nur eingeschränkt möglich ist.
Mit einem durchschnittlichen Wert von 90 Punkten beim Score nach Leung
befinden sich unsere Patienten nahe am Maximalwert von 97 Punkten. Die
Einschränkung war hierbei in den meisten Fällen durch eine Minderung der Kraft
sowie einem endgradigen Beugedefizit bedingt.
Auch hier wäre eine Nachuntersuchung der Patienten nach einem längeren
Zeitraum interessant, um zu eruieren, ob diese Einschränkungen auch längerfristig
persistieren.
- 50 -
5 Zusammenfassung
Die Marknagelung gilt heute als Goldstandard zur Frakturversorgung am Femur.
Seit ihrer Vorstellung durch G. Küntscher auf der Tagung der Deutschen
Gesellschaft für Chirurgie 1940 wurde die Methode immer weiter verbessert.
Durch Harris wurde der Begriff „retrograde Marknagelung“ für Nagelsysteme, bei
denen die Nägel über einen interkondylären Zugang eingebracht wurden, geprägt.
Trotz vieler Vorteile, die diese Methode mit sich bringt, weist sie auch einige
Nachteile, wie zum Beispiel die Entstehung eines Knorpelschadens im Kniegelenk
beim Einbringen sowie die schwierige proximale Verriegelung auf. Um diese
Nachteile zu beseitigen wurde ein neues retrogrades, unaufgebohrtes
Marknagelsystem, der SINART™-Nagel, entwickelt. Dieser Nagel wird über einen
retrograden Zugang implantiert, aber über einen antegraden Zugang wieder
entfernt, um die Belastung des Kniegelenkes zu minimieren. Ein bei der
Implantation entnommener Knorpel-Knochenzylinder wird wieder replantiert, um
die Schädigung weiter zu verringern. Zur Vereinfachung der proximalen
Verriegelung wurde ein spezielles proximales Zielgerät konstruiert.
Anhand dieser Studie sollen die Ergebnisse der ersten 40 Fälle dokumentiert und
die Innovationen des Systems hinsichtlich Realisierbarkeit und Funktionalität
kritisch betrachtet werden.
Im Zeitraum von März 1999 bis April 2001 wurden im Bundeswehrkrankenhaus
Ulm 36 Patienten mit 40 Frakturen SINART™-Nägel implantiert. Alle intra- und
postoperative Komplikationen wurden dokumentiert. Ein Jahr postoperativ folgte
eine erneute Nachuntersuchung. Hier wurde der Bewegungsumfang in Knie und
Hüfte im Vergleich zur Gegenseite sowie eine eventuell vorhandene
Beinlängendifferenz und Rotationsfehlstellung dokumentiert. Die Bandstabilität im
Kniegelenk wurde geprüft, anhand der visuellen Analogskala wurden Schmerzen
in Knie und Hüfte dokumentiert. Zur Beurteilung der Aktivität sowie
Einschränkungen im Kniegelenk setzten wir den den Tegner-Score und den
Leung-Score ein. Durch radiologische Kontrollen wurde die knöcherne
Konsolidierung der Frakturen dokumentiert. Bei einem Teil der Patienten erfolgte
eine sonographische Messung zur Beurteilung der Rotation des Oberschenkels.
Bei 33 Patienten (82,5%) wurde der Knorpel-Knochenzylinder nach Implantation
des Nagels replantiert. Die Durchleuchtungszeit betrug im Schnitt 9 min 49s. Bei
einer Patientin (2,5%) trat ein oberflächlicher Wundinfekt auf. In einem Fall kam es
- 51 -
zu einem Nagelbruch, bei einer Patientin wanderte das Implantat nach proximal
aus. Nach einem Zeitraum von 15,8 Monaten (9,5-25) konnten 26 Patienten mit 29
Frakturen nachuntersucht werden. Im Kniegelenk betrug der Bewegungsumfang
auf der operierten Seite 125,5° ± 16,35°, auf der gesunden Seite 135,8° ± 16,35°.
Sieben Patienten wiesen ein Flexionsdefizit im Vergleich zur Gegenseite auf, zwei
Patienten ein Streckdefizit. Der Bewegungsumfang im Hüftgelenk bei
Beugung/Streckung betrug auf der operierten Seite123° ± 16,13°, auf der
gesunden Seite 125° ± 12,34°. Drei Patienten wiesen eine Einschränkung der
Beugung auf, in keinem Fall lag ein Streckdefizit vor. Bezüglich der Schmerzen im
Bereich des Kniegelenkes lag der durchschnittliche Wert bei eins. Acht Patienten
klagten über persistierende Schmerzen im Kniegelenk, zwei davon hatten
Begleitverletzungen im Bereich des Kniegelenkes erlitten. Der Bandapparat des
Kniegelenkes war bei allen Patienten klinisch stabil. Der durchschnittliche Wert
des Tegner-Scores lag bei 4,5 Punkten, der durchschnittliche Wert des Leung-
Scores betrug 90,4 Punkte. Die Einschränkung hier war in den meisten Fällen
durch eine Minderung des Kraftniveaus auf der operierten Seite bedingt. In den
radiologischen Kontrollen waren alle Frakturen vollständig knöchern konsolidiert.
Zwölf Patienten konnten sonographisch nachuntersucht werden. Hier zeigte sich
bei zwei Patienten eine Beinlängenverkürzung, bei zwei Patienten konnte eine
Rotationsfehlstellung nachgewiesen werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich das System des SINART™-Nagels
mit seinen bisherigen Ergebnissen bewährt hat. Die Innovationen des Systems
konnten umgesetzt werden, es kam in den bisher untersuchten Fällen zu keinen
systembedingten Komplikationen. Der zusätzliche Zielbügel erleichtert die
proximale Verriegelung, die Durchleuchtungszeit kann verkürzt werden. Durch die
Replantation des Knorpel-Knochenzylinders vermindert sich der osteochondrale
Defekt. In keinem der untersuchten Punkte zeigte der SINART™-Nagel Nachteile
im Vergleich zu anderen intramedullären Femurnägeln, sowohl retrograd als auch
antegrad. Somit stellt das System eine einfachere und sichere Operationsmethode
dar, die die Vorteile der retrograden Nagelung mit den Vorteilen der antegraden
Explantation verbindet. Um weitere Aussagen zu den Vorteilen des Systems und
den Auswirkungen der Implantation im Bereich des femoropatellaren Gleitlagers
zu erhalten, wäre eine längerfristige Nachuntersuchung an einem größeren
Patientengut wünschenswert.
- 52 -
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60 Firma Sulzer Orthopedics: Sinart™ Femur-Marknagel, Produktinformation
und Operationstechnik, 8-25, 2002
- 57 -
6 Anhang
Anhang 1: Bilder zur Vorstellung der Operationsmethode
Abb. 1.1: Lagerung [60, S. 8] Abb. 1.2: Lagerung seitlich [60, S.8]
Abb. 1.3: Hautschnitt Abb. 1.4: Eintrittstelle Nagel
[60, S.9] [60, S. 9]
- 58 -
Abb. 1.5: Einbringen Eröffnungs- Abb. 1.6: Eröffnung Markhöhle
instrumentarium [60, S. 9] [60, S. 9]
Abb. 1.7: Entnahme des Knorpel-Knochen- Abb. 1.8: Einbringen des
Zylinders [60, S.9] Nagels [60, S.11]
- 59 -
Abb. 1.9: Vorschlagen des Nagels [60, S. 12]
- 60 -
Abb. 1.10 und 1.11: Vorbohren bis über die proximale Kortikalis, Eröffnen der Haut
[60, S.13]
- 61 -
Abb. 1.12: Eröffnen des Trochanters Abb. 1.13: Aufbringen der Gewebe-
[60, S.14] schutzhülse [60, S. 14]
- 62 -
Abb. 1.14: Aufbringen des proximalen Abb. 1.15: Einbringen der
Zielbügels [60, S. 16] distalen Bohrhülse [60, S. 17]
- 63 -
Abb. 1.16: Vorbohren distal Abb. 1.17: Abmessen für die distale
[60, S. 18] Verriegelung [60, S.18]
- 64 -
Abb. 1.18: Einbringen der distalen Abb. 1.19: Aufsetzen der Bohr-
Verriegelungsschraube [60, S. 19] hülse proximal [60, S. 21]
- 65 -
Abb. 1.20: Vorbohren proximal Abb. 1.21: Einbringen der proximalen
[60, S. 22] Verriegelungsschraube
[60, S. 23]
- 66 -
Abb. 1.22: Drehen des proximalen Abb. 1.23: Aufbringen der
Zielbügels um 90° möglich [60, S. 23] proximalen
Verschlussschraube
[60, S. 24]
- 67 -
Anhang 2: Fallbeispiele
Abb 2.1: 22jähriger Patient, Primärversorgung mit Fixateur extern, Wechsel auf
SINART™ nach 5 d
Unfallbild, Bild post-operativ, Bild 12 Wochen post-operativ
- 68 -
Abb. 2.2: 23jährige Patientin, Primärversorgung mit Fixateur extern, Wechsel auf
SINART™ nach 10 Tagen
Unfallbild, Bild 12 Wochen post-operativ, Bild 26 Wochen post-operativ, Fraktur
knöchern konsolidiert
- 69 -
Abb. 2.3: 24 jähriger Patient, Primärversorgung mit Fixateur externe, Wechsel auf
SINART™ nach 16 Tagen
Unfallbild, Bild postoperativ, Bild nach 26 Wochen, Fraktur knöchern konsolidiert
- 70 -
Anhang 3: Score nach Leung et al. [30]
Pain Walking: None 15
Mild 10
Moderate 5
Severe 0
At rest: None 15
Mild 10
Moderate 5
Severe 0
Flexion deformity None 10
0-10° 8
10-20° 5
> 20° 0
Substruction One cane 1
One crutch 2
Two crutches 3
Extension lag of 5° 2
Extension lag of 10° 3
Extension lag of 15° 5
Each 5° of varus 1
Each 5° of valgus 1
Instability None 5
Mild 0-5° 8
Moderate 6-15° 5
Severe > 15° 0
Function Walking: Walking and standing unlimited 12
5-10 blocks, standing >30 min 10
- 71 -
1-5 blocks, standing 15-30 min 8
< 1 block 4
cannot walk 0
Stairs Normal 5
With support 2
Transfer: Normal 5
With support 2
Range of motion: 80° 10
90° 11
100° 12
110° 13
120° 14
> 120° 15
Muscle strength Grade 5 15
Grade 4 12
Grade 3 9
Grade 2 6
Grade 1 3
Grade 0 0
- 72 -
Anhang 4: Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm [30]
0 Sick leave or disability pension because of knee problems
1 Work: sedentary work
Walking on even ground possible
2 Work: light labor
Walking on uneven ground possible but impossible to walk in forest
3 Work: light labor (e.g.: nursing)
Competitive and recreational sports: swimming
Walking in forest possible
4 Work: moderately heavy labor (e.g.: truck driving, heavy domestic work)
Recreational sports: cycling, cross-country skiing, jogging on even ground
at least twice weekly
5 Work: heavy labor work (e.g.: building, forestry)
Competitive sports: cycling, cross-country skiing
Recreational sport: jogging on uneven ground at least twice weekly
6 Recreational sport: tennis and badminton, handball, basketball, downhill
skiing, jogging at least five times per week
7 Competitive sports: tennis, athletics (running), motocross, speedway,
handball,
basketball,
Recreational sports: soccer, bandy and ice-hockey, squash, athletics
(jumping)
Cross-country track findings both recreational and competitive
- 73 -
8 Competitive sports: bandy, squash or badminton, athletics (jumping etc),
downhill skiing
9 Competitive sports: soccer, lower diversions, ice hockey, wrestling,
gymnastics
10 Competitive sports: soccer- national and international elite
- 74 -
7 Lebenslauf
Persönliche Daten
Name....................................................................................................... Daniela Wörz
Geburtsdatum..............................................................................................07.05.1978
Geburtsort ..................................................................................................... Laupheim
Schulbildung
1984-1988 ...................................................................... Michel-Buck-Schule Ehingen
1988–1994 ............................................... Franz von Sales Realschule Obermarchtal
1994-1997 ................................................................................... Gymnasium Ehingen
Studium
1997-2004 ............................................. Studium der Humanmedizin, Universität Ulm
2003-2004 ..................................... Praktisches Jahr im Klinikum Kempten/Oberallgäu
07.09.1999 ................................................................................... Ärztliche Vorprüfung
29.08.2000 ..................................................................................Erstes Staatsexamen
31.03.2003 ................................................................................Zweites Staatsexamen
05.05.2004 ..................................................................................Drittes Staatsexamen
- 75 -
01.07.2004 .............................. ÄiP Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirugie
Klinikum Memmingen
01.10.2004 ........... Assistenzärztin Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirugie
Klinikum Memmingen
Memmingen, 23.01.2009
- 76 -
Danksagung
Ich bedanke mich ganz herzlich bei
- Herrn PD Dr. Friemert für die Hilfe und Unterstützung
- Herrn Dr. Keppler und Team für die Durchführung der sonographischen Messung
- allen „meinen“ Patienten
- meiner Familie
- und ganz besonders meinem Opa
