Somatoforme Störungen Vorlesung im Sommersemester 2013 Dr. Roland Stolte

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Somatoforme StörungenSomatoforme StörungenVorlesung im Sommersemester 2013Vorlesung im Sommersemester 2013

Dr. Roland StolteDr. Roland Stolte

Abteilung für PsychosomatikAbteilung für Psychosomatik


Somatoforme StörungenSomatoforme Störungen

DefinitionDefinition

• Manifestation psychogener Störungen in Form Manifestation psychogener Störungen in Form körperlicher Beschwerden und Missempfindungen körperlicher Beschwerden und Missempfindungen an pathologisch-anatomisch intakten Organen.an pathologisch-anatomisch intakten Organen.

• Charakteristisch ist die wiederholte Darbietung Charakteristisch ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholten negativen Untersuchungen trotz wiederholten negativen Ergebnissen und der Vergewisserung der Ärzte, Ergebnissen und der Vergewisserung der Ärzte, dass die Symptome körperlich unbegründet sind.dass die Symptome körperlich unbegründet sind.

• Wenn somatische Störungen Vorhanden sind, Wenn somatische Störungen Vorhanden sind, erklären diese aber nicht das Ausmaß der erklären diese aber nicht das Ausmaß der Symptome, das Leiden und die innerliche Symptome, das Leiden und die innerliche Beteiligung der Patienten.Beteiligung der Patienten.



Klassifikation nach ICD-10Klassifikation nach ICD-10

• F45.0F45.0 SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung

• F45.1F45.1 Undifferenzierte SomatisierungsstörungUndifferenzierte Somatisierungsstörung

• F45.2F45.2 Hypochondrische StörungHypochondrische Störung

• F45.3F45.3 Somatoforme autonome FunktionsstörungSomatoforme autonome Funktionsstörung

• F45.4F45.4 Anhaltende somatoforme SchmerzstörungAnhaltende somatoforme Schmerzstörung

• F45.8F45.8 Sonstige somatoforme StörungenSonstige somatoforme Störungen

• F45.9F45.9 Somatoforme Störung, nicht näher bezeichnetSomatoforme Störung, nicht näher bezeichnet



Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.0

• mindestens zwei Jahremindestens zwei Jahre anhaltende Klagen über wechselnde körperliche Symptome, die nicht anhaltende Klagen über wechselnde körperliche Symptome, die nicht vorwiegend vegetativ und nicht ausreichend körperlich erklärbar sind. vorwiegend vegetativ und nicht ausreichend körperlich erklärbar sind.

• ständige Beschäftigung mit der Erkrankung, häufige und wechselnde Arztbesuche, ständige Beschäftigung mit der Erkrankung, häufige und wechselnde Arztbesuche, Selbstmedikation, Aufsuchen von Laienhelfern oder paramedizinischen Angeboten.Selbstmedikation, Aufsuchen von Laienhelfern oder paramedizinischen Angeboten.

• „„hartnäckige Weigerung“ vom Betroffenen zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche hartnäckige Weigerung“ vom Betroffenen zu akzeptieren, dass keine ausreichende körperliche Ursache vorliegt. Ursache vorliegt.

• mindestens 6 der folgenden Symptome:mindestens 6 der folgenden Symptome:gastro-intestinale Symptomegastro-intestinale Symptome (z.B. Bauchschmerzen, Übelkeit, schlechter Geschmack im (z.B. Bauchschmerzen, Übelkeit, schlechter Geschmack im Mund oder stark belegte Zunge, Erbrechen oder Würgen, Durchfall)Mund oder stark belegte Zunge, Erbrechen oder Würgen, Durchfall)

kardiovaskuläre Symptomekardiovaskuläre Symptome (z.B. Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen) (z.B. Atemlosigkeit ohne Anstrengung, Brustschmerzen)

urogenitale Symptomeurogenitale Symptome (z.B. Dysurie, unangenehme Empfindungen im oder um den (z.B. Dysurie, unangenehme Empfindungen im oder um den Genitalbereich, Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss)Genitalbereich, Klagen über ungewöhnlichen oder verstärkten vaginalen Ausfluss)

Haut- oder SchmerzsymptomeHaut- oder Schmerzsymptome (z.B. Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der (z.B. Klagen über Fleckigkeit oder Farbveränderungen der Haut, Schmerzen in den Gliedern, unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl). Haut, Schmerzen in den Gliedern, unangenehme Taubheit oder Kribbelgefühl).



undifferenzierte Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.1undifferenzierte Somatisierungsstörung nach ICD-10 F45.1

• Kann bereits ab einer Dauer von sechs Monaten diagnostiziert Kann bereits ab einer Dauer von sechs Monaten diagnostiziert werden. werden.

• Die Anzahl der Symptome oder das Hilfesuchverhalten ist geringer Die Anzahl der Symptome oder das Hilfesuchverhalten ist geringer ausgeprägt als bei der Somatisierungsstörung.ausgeprägt als bei der Somatisierungsstörung.

Bei Somatisierungsstörungen fließt die also die Art und Weise Bei Somatisierungsstörungen fließt die also die Art und Weise der Beschwerdedarbietung, der Beschwerdeumgang und das der Beschwerdedarbietung, der Beschwerdeumgang und das Verhalten im Gesundheitssystem mit in die Diagnose ein!!!Verhalten im Gesundheitssystem mit in die Diagnose ein!!!

Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main am Main Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie


Hypochondrische Störung nach ICD-10 F45.2Hypochondrische Störung nach ICD-10 F45.2

• Bei einer Bei einer hypochondrischen Störunghypochondrischen Störung stehen nicht die aktuellen stehen nicht die aktuellen körperlichen Symptome im Vordergrund, sondern die körperlichen Symptome im Vordergrund, sondern die mindestens mindestens sechssechs Monate anhaltende Überzeugung Monate anhaltende Überzeugung trotz gegenteiliger trotz gegenteiliger BefundeBefunde, an einer (oder höchstens zwei) bestimmten , an einer (oder höchstens zwei) bestimmten schweren schweren körperlichen Erkrankungen zu leiden körperlichen Erkrankungen zu leiden (F45.20). (F45.20).

• Alternativ kann der Betroffene auch fest davon überzeugt sein, eine Alternativ kann der Betroffene auch fest davon überzeugt sein, eine körperliche Entstellung oder Missbildung zu haben (körperliche Entstellung oder Missbildung zu haben (DysmorphophobieDysmorphophobie, , F45.21). F45.21).

Auch hier häufige Arztbesuche oder Aufsuchen von Laienhelfern.Auch hier häufige Arztbesuche oder Aufsuchen von Laienhelfern.

Es handelt sich also um eine GesundheitsEs handelt sich also um eine Gesundheitsangststörungangststörung und die und die Verwandtschaft zu anderen Angststörungen ist deutlich.Verwandtschaft zu anderen Angststörungen ist deutlich.



Somatoforme autonome Funktionsstörung nach ICD-10 F45.3Somatoforme autonome Funktionsstörung nach ICD-10 F45.3

Symptome der vegetativen Erregung stehen im VordergrundSymptome der vegetativen Erregung stehen im Vordergrund

• Herz und kardiovaskuläres System (z.B. Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herz und kardiovaskuläres System (z.B. Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend)Herzgegend)

• Oberer Gastrointestinaltrakt (Beschwerden im Bereich der Speiseröhre oder des Magens; Oberer Gastrointestinaltrakt (Beschwerden im Bereich der Speiseröhre oder des Magens; z.B. Gefühl der Überblähung, Völlegefühl, Aerophagie, Singultus oder brennendes Gefühl z.B. Gefühl der Überblähung, Völlegefühl, Aerophagie, Singultus oder brennendes Gefühl im Brustkorb oder im Oberbauch)im Brustkorb oder im Oberbauch)

• Unterer Gastrointestinaltrakt (Darmbeschwerden, z.B. häufiger Stuhlgang)Unterer Gastrointestinaltrakt (Darmbeschwerden, z.B. häufiger Stuhlgang)• respiratorisches System (Atembeschwerden, z.B. Dyspnoe oder Hyperventilation)respiratorisches System (Atembeschwerden, z.B. Dyspnoe oder Hyperventilation)• Urogenitalsystem (z.B. erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie)Urogenitalsystem (z.B. erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie)• Außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter AnstrengungAußergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung

Für die Diagnose müssen mindestens zwei Symptome in einem dieser Bereiche oder/und Für die Diagnose müssen mindestens zwei Symptome in einem dieser Bereiche oder/und eine rasche Ermüdbarkeit vorhanden sein. eine rasche Ermüdbarkeit vorhanden sein. Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:

• HerzklopfenHerzklopfen• Schweißausbrüche (heiß oder kalt)Schweißausbrüche (heiß oder kalt)• MundtrockenheitMundtrockenheit• Hitzewallungen oder ErrötenHitzewallungen oder Erröten• Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der MagengegendDruckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend



Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.40Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ICD-10 F45.40

• Mindestens sechs Monate lang an den meisten Tagen anhaltender schwerer und Mindestens sechs Monate lang an den meisten Tagen anhaltender schwerer und belastender Schmerz in einem Körperteil. belastender Schmerz in einem Körperteil.

• Der Schmerz kann nicht ausreichend durch einen körperlichen Befund erklärt Der Schmerz kann nicht ausreichend durch einen körperlichen Befund erklärt werden. werden.

• Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:Zudem müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:-Herzklopfen-Herzklopfen-Schweißausbrüche (heiß oder kalt)-Schweißausbrüche (heiß oder kalt)-Mundtrockenheit-Mundtrockenheit-Hitzewallungen oder Erröten-Hitzewallungen oder Erröten-Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend-Druckgefühl, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend

Chronische Schmerzstörung mit somatischen und Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41psychischen Faktoren ICD-10 F45.41

• Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung.Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung.• Psychischen Faktoren haben eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation Psychischen Faktoren haben eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation

oder Aufrechterhaltung der Schmerzen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren oder Aufrechterhaltung der Schmerzen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Beginn.



EpidemiologieEpidemiologie

• Nur wenige zuverlässige Daten Nur wenige zuverlässige Daten • Ca. 10% der Bevölkerung betroffenCa. 10% der Bevölkerung betroffen• 20 % in der Patienten in der Primärversorgung20 % in der Patienten in der Primärversorgung• 40% bei stationären Klinikpatienten 40% bei stationären Klinikpatienten • Bei Somatisierungsstörungen häufiger Frauen als Männer, Bei Somatisierungsstörungen häufiger Frauen als Männer,

ca. 10:1ca. 10:1• Auch die Schmerzstörung ist bei Frauen zweimal häufigerAuch die Schmerzstörung ist bei Frauen zweimal häufiger• Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ca. 40% der Anhaltende somatoforme Schmerzstörung ca. 40% der

chronischen Schmerzerkrankungenchronischen Schmerzerkrankungen

• Hohe sozioökonomsiche Kosten:Hohe sozioökonomsiche Kosten: Die Behandlungskosten sind Die Behandlungskosten sind insgesamt etwa 14-fach höher bei der ambulanten und 6-fach höher insgesamt etwa 14-fach höher bei der ambulanten und 6-fach höher bei der stationären Behandlung verglichen mit den bei der stationären Behandlung verglichen mit den durchschnittlichen Krankheitskosten (Rief und Hiller 1998).durchschnittlichen Krankheitskosten (Rief und Hiller 1998).



Verlauf und PrognoseVerlauf und Prognose

• Langwierige und schwer behandelbare Störungen mit nicht Langwierige und schwer behandelbare Störungen mit nicht selten schlechter Prognose quoad sanationem. selten schlechter Prognose quoad sanationem.

• Günstiger Spontanverlauf bei leichten funktionellen Störungen, Günstiger Spontanverlauf bei leichten funktionellen Störungen, ungünstige Prognose bei eingesetzter Chronifizierung.ungünstige Prognose bei eingesetzter Chronifizierung.

• Normale Lebenserwartung .Normale Lebenserwartung .

• Hoher Leidensdruck und erniedrigte Lebensqualität. Hoher Leidensdruck und erniedrigte Lebensqualität.

• Haben sich die Störungen manifestiert, gibt es in Symptomatik Haben sich die Störungen manifestiert, gibt es in Symptomatik und Verlauf keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den und Verlauf keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Geschlechtern.Geschlechtern.



Ätiologie und KrankheitsmodelleÄtiologie und Krankheitsmodelle

Multifaktorielle Genese als Wechselspiel verschiedener Multifaktorielle Genese als Wechselspiel verschiedener – psychischer psychischer – biologischerbiologischer– sozialer Faktoren als Auslöser.sozialer Faktoren als Auslöser.

• Wie spielen Körper und Seele Wie spielen Körper und Seele zusammen?zusammen?



Genetische und soziometrische FaktorenGenetische und soziometrische Faktoren

• In einer norwegischen Zwillingsstudie wurde bei somatoformen In einer norwegischen Zwillingsstudie wurde bei somatoformen Störungen eine erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillingen von 29% Störungen eine erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillingen von 29% im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen von 10% festgestellt (Torgersen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingen von 10% festgestellt (Torgersen 1986).1986).

• Genetisch bedingte Veränderungen des Kortisolspiegels scheinen hier Genetisch bedingte Veränderungen des Kortisolspiegels scheinen hier u.A. eine Rolle zu spielen.u.A. eine Rolle zu spielen.

• Somatisierungsstörung häufig sowohl mit einem niedrigen Somatisierungsstörung häufig sowohl mit einem niedrigen Bildungsniveau, als auch mit einer Zugehörigkeit zu unteren sozialen Bildungsniveau, als auch mit einer Zugehörigkeit zu unteren sozialen Schichten verbunden. Außerdem häufiger unverheiratet und zu einem Schichten verbunden. Außerdem häufiger unverheiratet und zu einem höheren Prozentsatz in städtischen Gebieten (z.B: Epidemiologic höheren Prozentsatz in städtischen Gebieten (z.B: Epidemiologic Catchement Area- Studie, USA, 80er Jahre). Catchement Area- Studie, USA, 80er Jahre).



KonversionKonversion

• Abwehrmodus, bei dem sich Körpersymptome mit Abwehrmodus, bei dem sich Körpersymptome mit Ausdrucksgehalt manifestieren. Ausdrucksgehalt manifestieren.

• Psychische Erregung, die nicht adäquat verarbeitet werden Psychische Erregung, die nicht adäquat verarbeitet werden kann, „springt“ in einen Körperteil und kommt als körperliches kann, „springt“ in einen Körperteil und kommt als körperliches Symptom verkleidet zum Ausdruck, „konvertiert“ in ein Symptom verkleidet zum Ausdruck, „konvertiert“ in ein körperliches Symptom, wodurch emotionale Entlastung eintritt. körperliches Symptom, wodurch emotionale Entlastung eintritt.

• Symptome bestehen in der Veränderung einer zentral Symptome bestehen in der Veränderung einer zentral gesteuerten körperlichen Funktion. gesteuerten körperlichen Funktion.

• Psychodynamisch Ich-Entlastung, Stabilisierung eines Psychodynamisch Ich-Entlastung, Stabilisierung eines psychischen Zustandes, Auslöser unbewusst. psychischen Zustandes, Auslöser unbewusst.

• Bei struktureller Störung oder Traumapathologie Bei struktureller Störung oder Traumapathologie „Ersatzbildung“ der belastenden Inhalte (Affekte, Erinnerungen, „Ersatzbildung“ der belastenden Inhalte (Affekte, Erinnerungen, Wahrnehmungen, Konflikte), die damit unbewust bleiben.Wahrnehmungen, Konflikte), die damit unbewust bleiben.



Modell der De-/ Resomatisierung (M. Schur 1955) Modell der De-/ Resomatisierung (M. Schur 1955)

• Im Kindesalter werden im Laufe der Entwicklung die Einheit von Im Kindesalter werden im Laufe der Entwicklung die Einheit von Erleben, Empfinden und Körper aufgelöst. Das sensorisch-affektive Erleben, Empfinden und Körper aufgelöst. Das sensorisch-affektive Erleben wird durch markierte Spiegelung durch das Erleben wird durch markierte Spiegelung durch das Bindungsgegenüber „mentalisiert und desomatisiert“.Bindungsgegenüber „mentalisiert und desomatisiert“.

• Danach dominierten kognitive Prozesse die somatischen Reaktionen. Danach dominierten kognitive Prozesse die somatischen Reaktionen. • Bei seelischen Konflikten kann es dann zu Resomatisierung im Sinne Bei seelischen Konflikten kann es dann zu Resomatisierung im Sinne

einer Regression kommen . einer Regression kommen . • Zunehmend überdecken körperliche Korrelate wieder die seelischen Zunehmend überdecken körperliche Korrelate wieder die seelischen

Dimensionen des Erlebens.Dimensionen des Erlebens.• Enterozeptive Wahrnehmungsorietierung mit Veränderung der Enterozeptive Wahrnehmungsorietierung mit Veränderung der

Beziehungsrepräsentanzen im Sinne einer Körperorientierung der Beziehungsrepräsentanzen im Sinne einer Körperorientierung der Kommunikaton mit der Folge der „Symptomklage“.Kommunikaton mit der Folge der „Symptomklage“.

• Es liegt keine Symbolische Bedeutung vor. Es liegt keine Symbolische Bedeutung vor.



Alexithymiemodell Alexithymiemodell

• Es zeigte sich (Nemiah und Sifneos 1972), dass viele Patienten mit chronischen Es zeigte sich (Nemiah und Sifneos 1972), dass viele Patienten mit chronischen somatoformen Schmerzen alexithyme Charakteristika aufweisen. somatoformen Schmerzen alexithyme Charakteristika aufweisen.

• Bei diesen Patienten finden sich ausgeprägte Störungen der Erkennung von Bei diesen Patienten finden sich ausgeprägte Störungen der Erkennung von emotionalen Signalen, der emotionalen Expressivität, sowie verminderte emotionalen Signalen, der emotionalen Expressivität, sowie verminderte Phantasietätigkeit.Phantasietätigkeit.

• Auch bei Patienten, die schweren psychischen Traumata ausgesetzt waren, Auch bei Patienten, die schweren psychischen Traumata ausgesetzt waren, finden sich diese Charakteristika (Huber 2001).finden sich diese Charakteristika (Huber 2001).

• Gestörte Wahrnehmung und gestörte Verbalisierung von Affekten, „Aphasie der Gestörte Wahrnehmung und gestörte Verbalisierung von Affekten, „Aphasie der Gefühle“ (Sifneos 1996).Gefühle“ (Sifneos 1996).


Die depressive Somatisierung nach G. Rudolf (1998)Die depressive Somatisierung nach G. Rudolf (1998)

• In der Entwicklung Mangel an Versorgt- und Beachtetwerden.In der Entwicklung Mangel an Versorgt- und Beachtetwerden.

• Es erscheint aussichtslos, an die Bezugspersonen durch Signale von Es erscheint aussichtslos, an die Bezugspersonen durch Signale von Wut oder Trauer zu appellieren, diese Affekte müssen massiv Wut oder Trauer zu appellieren, diese Affekte müssen massiv abgewehrt werden („depressiver Grundkonflikt“). abgewehrt werden („depressiver Grundkonflikt“).

• Altruistsiche und narzisstische Abwehrmodi dominieren („Ich helfe dir, Altruistsiche und narzisstische Abwehrmodi dominieren („Ich helfe dir, statt dass du mir hilfst“ und „Ich bin nicht bedürftig, ich bin stark“). statt dass du mir hilfst“ und „Ich bin nicht bedürftig, ich bin stark“). Bemühen verstärkter eigenverantwortlicher Aktivität, Burnout-Bemühen verstärkter eigenverantwortlicher Aktivität, Burnout-Entwicklung.Entwicklung.

• Symptomausbruch nach geringfügigem Belastungsereignis.Symptomausbruch nach geringfügigem Belastungsereignis.

• Sujektiv nun Berechtigung zum Hilfesuchen. Der Hilfsappell ist aber so Sujektiv nun Berechtigung zum Hilfesuchen. Der Hilfsappell ist aber so beschaffen, dass er nicht angemessen beantwortet werden kann.beschaffen, dass er nicht angemessen beantwortet werden kann.

• Zunehmende Enttäuschung, nicht nur nicht therapiert, sondern auch Zunehmende Enttäuschung, nicht nur nicht therapiert, sondern auch ungerecht behandelt zu werden, wodurch wiederum der Anspruch auf ungerecht behandelt zu werden, wodurch wiederum der Anspruch auf Wiedergutmachung intensiviert wird. Wiedergutmachung intensiviert wird.



Das Interpersonelle Modell nach P. Henningsen (1998)Das Interpersonelle Modell nach P. Henningsen (1998)

• Ergänzung der psychoanalytischen Modelle. Ergänzung der psychoanalytischen Modelle.

• Experimentell nachweisbare psychophysiologische Experimentell nachweisbare psychophysiologische Zusammenhänge zwischen affektiven Zusammenhänge zwischen affektiven Spannungszuständen und veränderten Körperfunktionen Spannungszuständen und veränderten Körperfunktionen aller möglichen Organe bestehen, werden aber erst aller möglichen Organe bestehen, werden aber erst dann zu Somatisierung, wenn sie ein affektives Signal dann zu Somatisierung, wenn sie ein affektives Signal an ein Gegenüber bilden. an ein Gegenüber bilden.

• Erst relativ zur Einschätzung eines (ärztlichen) Erst relativ zur Einschätzung eines (ärztlichen) Gegenübers könne aus Körperbeschwerden Gegenübers könne aus Körperbeschwerden Somatisierung werden (Rudolf und Henningsen 1998).Somatisierung werden (Rudolf und Henningsen 1998).



StressmodelleStressmodelle

• Das klassische Stressmodell nach Selye (1956) konzentriert sich auf Das klassische Stressmodell nach Selye (1956) konzentriert sich auf die Hormone vondie Hormone vonHypophysenvorderlappen und Nebennierenrinde, die zentrale Funktion Hypophysenvorderlappen und Nebennierenrinde, die zentrale Funktion der Glukocorticoide. der Glukocorticoide.

• Life-Event und Vulnerabilitätskonzept (u.A. nach Sternbach 1966) Life-Event und Vulnerabilitätskonzept (u.A. nach Sternbach 1966)

– Critical Life Events Critical Life Events – persönliche psychische Vulnerabilität, persönliche psychische Vulnerabilität, – Art, Intensität, Dauer und Häufigkeit eines Stressors Art, Intensität, Dauer und Häufigkeit eines Stressors

• drei Gruppen von Stressoren unterschieden: drei Gruppen von Stressoren unterschieden: – Alltagsstressoren (berufliche Überforderung, Zeitdruck, Reizüberflutung, Alltagsstressoren (berufliche Überforderung, Zeitdruck, Reizüberflutung,

Isolation)Isolation)– innerpsychische Stressfaktoren z.B. erhöhtes Selbstanspruchsniveau, innerpsychische Stressfaktoren z.B. erhöhtes Selbstanspruchsniveau,

erhöhte Kränkbarkeiterhöhte Kränkbarkeit– Stress durch extreme Belastungssituationen, z.B. Critical Life Events, Stress durch extreme Belastungssituationen, z.B. Critical Life Events,

Erkrankungen mit Funktionsverlust Unter AlltagsstressorenErkrankungen mit Funktionsverlust Unter Alltagsstressoren



Teufelskreis und ChronifizierungTeufelskreis und Chronifizierung

• Ärztliche Untersuchungen ergeben keinen pathologischen Befund…Ärztliche Untersuchungen ergeben keinen pathologischen Befund…• … … was aber nicht zu Beruhigung führt, da die Betroffenen keine was aber nicht zu Beruhigung führt, da die Betroffenen keine

überzeugende psychophysiologische Erklärung zur vermuteten überzeugende psychophysiologische Erklärung zur vermuteten organpathologischen Ursache haben. organpathologischen Ursache haben.

• Befundlosen ärztlichen Untersuchungsergebnisse wirken beunruhigend. Befundlosen ärztlichen Untersuchungsergebnisse wirken beunruhigend. • Angst, Opfer von Fehldiagnosen zu sein mit den Affekten von Wut, Angst, Opfer von Fehldiagnosen zu sein mit den Affekten von Wut,

Angst und Resignation. Angst und Resignation. • Ängstliche Fokussierung auf die Symptome und zunehmende Suche bei Ängstliche Fokussierung auf die Symptome und zunehmende Suche bei

medizinischen, komplementärmedizinischen und paramedizinischen medizinischen, komplementärmedizinischen und paramedizinischen Angeboten in der Hoffnung auf die erlösende Diagnose oder Behandlung Angeboten in der Hoffnung auf die erlösende Diagnose oder Behandlung („doctor hopping“, Koryphäen Killer).(„doctor hopping“, Koryphäen Killer).

• Verstärkter Aufmerksamkeit auf alle Körperprozesse, die einen Hinweis Verstärkter Aufmerksamkeit auf alle Körperprozesse, die einen Hinweis auf eine Krankheit geben könnten mit Ausweitung der Symptomatik und auf eine Krankheit geben könnten mit Ausweitung der Symptomatik und empfundener Verlust von Gesundheit.empfundener Verlust von Gesundheit.

• Eine hilflos-depressive bzw. ängstliche Stimmung dominiert, die zur Eine hilflos-depressive bzw. ängstliche Stimmung dominiert, die zur Aggravation des Störungsbildes beiträgt. Aggravation des Störungsbildes beiträgt.

• Schonhaltungen und sozialer Rückzug sind die Folge.Schonhaltungen und sozialer Rückzug sind die Folge.• Wiedergutmachungs- und VersorgungswünscheWiedergutmachungs- und Versorgungswünsche, , Sekundärer Sekundärer

KrankheitsgewinnKrankheitsgewinn



DiagnostikDiagnostik

• Befunderhebung und bei Verdacht Anamneseerweiterung Befunderhebung und bei Verdacht Anamneseerweiterung Belastungsmomente, Auslöser, Biographie, Frage „was will der Patient Belastungsmomente, Auslöser, Biographie, Frage „was will der Patient mitteilen?“.mitteilen?“.

• OPD, mit den Achsen Krankheitserleben, Beziehung, Konflikt, Struktur, OPD, mit den Achsen Krankheitserleben, Beziehung, Konflikt, Struktur, Psychososmatische Erkrankungen.Psychososmatische Erkrankungen.

• Selbstbeurteilungsfragebogens die subjektive Beeinträchtigung durch Selbstbeurteilungsfragebogens die subjektive Beeinträchtigung durch somatische und psychische Symptome wie „Symptom-Chekliste-90-R“ somatische und psychische Symptome wie „Symptom-Chekliste-90-R“ (SCL-90-R) (SCL-90-R)

• Ausschluss körperlicher Ursachen beachten.Ausschluss körperlicher Ursachen beachten.



Fallbeispiel Herr G. - TherapieFallbeispiel Herr G. - Therapie

• Tiefenpsychologische Psychotherapie, insgesamt 25 stationäre und 25 poststationäre Tiefenpsychologische Psychotherapie, insgesamt 25 stationäre und 25 poststationäre Sitzungen.Sitzungen.

• Während der stationären Behandlung multimodales Setting.Während der stationären Behandlung multimodales Setting.Einmalig Paargespräch. Einmalig Paargespräch. Einmalig EMDR (Tod de Vaters). Einmalig EMDR (Tod de Vaters).

• Strukturell Ausdruck von Emotionen erschwert. Selbstwertkonflikt. Normativer, aktiver Strukturell Ausdruck von Emotionen erschwert. Selbstwertkonflikt. Normativer, aktiver Verarbeitungsmodus.Verarbeitungsmodus.

• Interventionen zunächst strukturell stärkend, den emotionalen Ausdruck fördernd. Interventionen zunächst strukturell stärkend, den emotionalen Ausdruck fördernd. Benennung von Affekten im Sinne eines Hilfs-Ichs. Benennung von Affekten im Sinne eines Hilfs-Ichs. Im weiteren Verlauf Interventionen zunehmend aufdeckend, konfliktbezogen.Im weiteren Verlauf Interventionen zunehmend aufdeckend, konfliktbezogen.

• Einsatz von Mirtzapin 30mg.Einsatz von Mirtzapin 30mg.

• In der Therapie genauere Schilderung der Situation mit massiver Müdigkeit: In der Therapie genauere Schilderung der Situation mit massiver Müdigkeit: Heimfahrten nach Hause, dort Paarkonflikt und Angst vor der Zukunft, da 18jährige Heimfahrten nach Hause, dort Paarkonflikt und Angst vor der Zukunft, da 18jährige Tochter bald zum Studium aus dem Haus gehe. Mit ihr fühle er sich emotional stark Tochter bald zum Studium aus dem Haus gehe. Mit ihr fühle er sich emotional stark verbunden und verstanden.verbunden und verstanden.Konflikt auch am AP, dort Verlust eines Kollegen durch Hirntumor, Kränkung am Konflikt auch am AP, dort Verlust eines Kollegen durch Hirntumor, Kränkung am Arbeitsplatz, Konflikt mit Chef. Arbeitsplatz, Konflikt mit Chef.

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Diagnose, Diagnose, Differentialdiagnosen und KomorbiditätDifferentialdiagnosen und Komorbidität

• Diagnostische Abgrenzung zuDiagnostische Abgrenzung zu- schizophrenen Erkrankungen- schizophrenen Erkrankungen- wahnhaften Störungen- wahnhaften Störungen- Angst-/ Panikstörungen - Angst-/ Panikstörungen - affektive Störungen.- affektive Störungen.- artifiziellen Störung (ICD-10 F68.1, absichtlich erzeugt,- artifiziellen Störung (ICD-10 F68.1, absichtlich erzeugt,

durch innerseelische Faktoren bestimmt) durch innerseelische Faktoren bestimmt) - Simulation (ICD-10 Z76.5, brustseinsnah, äußere Anreize)- Simulation (ICD-10 Z76.5, brustseinsnah, äußere Anreize)- „Psychologische Faktoren, die medizinische - „Psychologische Faktoren, die medizinische Krankheitsfaktoren beeinflussen“ (ICD-10 F54, z.B. Krankheitsfaktoren beeinflussen“ (ICD-10 F54, z.B. Asthma, Ekzeme, Magenulkus, Colitis ulcerosa, Urticaria).Asthma, Ekzeme, Magenulkus, Colitis ulcerosa, Urticaria).- Neurasthenie F48.0 (chronic fatigue Syndrom)- Neurasthenie F48.0 (chronic fatigue Syndrom)- Funktionelle Sexualstörugn (ICD-10 F52)- Funktionelle Sexualstörugn (ICD-10 F52)

• Komorbidität mit anderen psychischen Störungen in 60-70 Komorbidität mit anderen psychischen Störungen in 60-70 %. %.

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Behandlung in der Behandlung in der PrimärversorgungPrimärversorgung

Hohe Bedeutung der Primärversorgung bei Chronifizierung, Verhütung, Hohe Bedeutung der Primärversorgung bei Chronifizierung, Verhütung, Erkennung, Begleitung und Behandlung. Erkennung, Begleitung und Behandlung.

• Klage des Patienten entgegennehmen. Ernstnehmen. Bindung anbieten. Klage des Patienten entgegennehmen. Ernstnehmen. Bindung anbieten.

Ggf. Folgetermine anbieten, damit der Pat. keine neuen Symptome Ggf. Folgetermine anbieten, damit der Pat. keine neuen Symptome braucht, um zu kommen.braucht, um zu kommen.

• • Somatische Diagnostik geplant, angepasst, von Somatische Diagnostik geplant, angepasst, von einemeinem Behandler Behandler

gesteuert, Redundanz vermeiden.gesteuert, Redundanz vermeiden.

• Bagatellbefunde kritisch würdigen.Bagatellbefunde kritisch würdigen.

• Anamneseerweiterung, Sozialmedizinische Anamnese Anamneseerweiterung, Sozialmedizinische Anamnese (Arbeitsplatzkonflikt, Rentenwunsch, GdB...), Psychosomatische (Arbeitsplatzkonflikt, Rentenwunsch, GdB...), Psychosomatische Grundversorgung.Grundversorgung.

• Beschwerdelinderung immer mitformulieren.Beschwerdelinderung immer mitformulieren.

• Ggf. begleitende Pharmakotherapie.Ggf. begleitende Pharmakotherapie.

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Fachspezifische Überweisung beiFachspezifische Überweisung bei

• Beschwerden > 6 Mon.Beschwerden > 6 Mon.• Arbeitsunfähigkeit > 4 WochenArbeitsunfähigkeit > 4 Wochen• Wunsch des PatientenWunsch des Patienten• psychische Komorbiditätpsychische Komorbidität• ernster interaktioneller Störungernster interaktioneller Störung

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Stationäre BehandlungStationäre Behandlung

• Multimodales Setting Multimodales Setting • Entlastung aus dem Alltag, dem Umfeld, der FamilieEntlastung aus dem Alltag, dem Umfeld, der Familie• Nebeneinander verschiedener Methoden (multimethodal) Nebeneinander verschiedener Methoden (multimethodal) • Behandlung schwerst Erkrankter Behandlung schwerst Erkrankter • Interdisziplinäre DiagnostikInterdisziplinäre Diagnostik• Sozialmedizinische DiagnostikSozialmedizinische Diagnostik• Motivation durch Patientengruppe Motivation durch Patientengruppe

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PharmakotherapiePharmakotherapie

• Antidepressiva (bei Schmerzstörungen ggf. auch mit anticholinerger Antidepressiva (bei Schmerzstörungen ggf. auch mit anticholinerger Wirkkomponente), niedrigpotente Neuroleptika, Anxiolytika, Analgetika.Wirkkomponente), niedrigpotente Neuroleptika, Anxiolytika, Analgetika.

• Auf Komorbidität achten, günstige Wirk- und Nebenwirkungsprofilen Auf Komorbidität achten, günstige Wirk- und Nebenwirkungsprofilen suchen.suchen.

• Schmerzverarbeitung kann durch Antidepressiva günstig beeinflusst Schmerzverarbeitung kann durch Antidepressiva günstig beeinflusst werden.werden.

• Bei Patienten, die zu missbräuchlicher Anwendung neigen (sehr viele Bei Patienten, die zu missbräuchlicher Anwendung neigen (sehr viele dieser Gruppe!), sollte auf die Verordnung von Benzodiazepinen dieser Gruppe!), sollte auf die Verordnung von Benzodiazepinen grundsätzlich verzichtet werden.grundsätzlich verzichtet werden.

• Kein Einsatz von Depotneuroleptika!Kein Einsatz von Depotneuroleptika!

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TherapiezieleTherapieziele

• Aufbau einer therapeutischen Bindung, Gewinn von Vertrauen in die Behandlung.Aufbau einer therapeutischen Bindung, Gewinn von Vertrauen in die Behandlung.

• Förderung der struktureller Defizite wie Affektwahrnehmung und Kommunikation Förderung der struktureller Defizite wie Affektwahrnehmung und Kommunikation emotionaler Inhalte.emotionaler Inhalte.

• Wiedererwerb von Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers sowie der Wiedererwerb von Vertrauen in die Funktionstüchtigkeit des eigenen Körpers sowie der psychischen und sozialen Handlungs- und Erlebnisfähigkeit.psychischen und sozialen Handlungs- und Erlebnisfähigkeit.

• Lernen zwischen eher organisch bedingten Beschwerden und funktionellen Beschwerden Lernen zwischen eher organisch bedingten Beschwerden und funktionellen Beschwerden zu unterscheiden. Toleranz gegenüber körperlichen Missempfindungen erlernen.zu unterscheiden. Toleranz gegenüber körperlichen Missempfindungen erlernen.

• Aufbau von eigenem "Gesundheitsverhalten" (Entspannung, körperliche Aktivierung, Aufbau von eigenem "Gesundheitsverhalten" (Entspannung, körperliche Aktivierung, Wiederaufbau sozialer Fertigkeiten, Erwerb von Strategien zur Stressbewältigung).Wiederaufbau sozialer Fertigkeiten, Erwerb von Strategien zur Stressbewältigung).

• Verhinderung drohender gesundheitlicher Beeinträchtigungen und Sicherung beruflicher Verhinderung drohender gesundheitlicher Beeinträchtigungen und Sicherung beruflicher und sozialer Leistungsfähigkeit. und sozialer Leistungsfähigkeit.

• Verzicht auf gehäufte Inanspruchnahme ärztlicher Dienste, die der Beruhigung dienen. Verzicht auf gehäufte Inanspruchnahme ärztlicher Dienste, die der Beruhigung dienen.

• Der Therapiefokus wird bei guter Therapie von organischer Ursachenüberzeugung auf Der Therapiefokus wird bei guter Therapie von organischer Ursachenüberzeugung auf Akzeptanz bio-psycho-sozialer Faktoren wechseln. Bei nachlassender Somatisierung ist Akzeptanz bio-psycho-sozialer Faktoren wechseln. Bei nachlassender Somatisierung ist häufig eine Zunahme der depressiven Symptomatik zu bemerken.häufig eine Zunahme der depressiven Symptomatik zu bemerken.

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Gegenübertragung bei somatoformen StörungenGegenübertragung bei somatoformen Störungen

• Aggressive Gegenübertragung kann zur Bestrafungsimpulsen führen oder Aggressive Gegenübertragung kann zur Bestrafungsimpulsen führen oder zur Ablehnung des Patienten.zur Ablehnung des Patienten.

• Aggressive Ablehnung einzelner Körperselbstanteile des Patienten kann Aggressive Ablehnung einzelner Körperselbstanteile des Patienten kann durch (konkordante) Gegenübertragung zu Operationsempfehlungen durch (konkordante) Gegenübertragung zu Operationsempfehlungen führen (Patienten müssen häufig vor operativen Eingriffen geschützt führen (Patienten müssen häufig vor operativen Eingriffen geschützt werden).werden).

• Hilflosigkeitsempfinden kann zu unangemessenen Hilflosigkeitsempfinden kann zu unangemessenen

„Beruhigungshandlungen“ führen. „Beruhigungshandlungen“ führen.

• Resignative Gegenübertragung kann zu Unter- oder Fehlbehandlung Resignative Gegenübertragung kann zu Unter- oder Fehlbehandlung führenführen

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Fallbeispiel Herr G. - AufnahmeFallbeispiel Herr G. - Aufnahme II

• 49J Pat., Frankfurter Umland, Außendienstmitarbeiter, verheiratet, 18jährige Tochter.49J Pat., Frankfurter Umland, Außendienstmitarbeiter, verheiratet, 18jährige Tochter.

• Seit 1 Jahr wiederkehrende Druckgefühle linksthorakal, Ausstrahlung in beide Arme. Seit 1 Jahr wiederkehrende Druckgefühle linksthorakal, Ausstrahlung in beide Arme. Imperative Müdigkeitsanfälle, die ihn bei Heimfahrten zu sofortigem Anhalten zwingen, Imperative Müdigkeitsanfälle, die ihn bei Heimfahrten zu sofortigem Anhalten zwingen, dann kurze Schlafphasen auf dem Rastplatz oder am Straßenrand mit dem Gefühl des dann kurze Schlafphasen auf dem Rastplatz oder am Straßenrand mit dem Gefühl des „Zeitverlustes“. Dann auch Lähmungsgefühl in der rechten Hand. Depressive Symptomatik, „Zeitverlustes“. Dann auch Lähmungsgefühl in der rechten Hand. Depressive Symptomatik, mittelgradig. mittelgradig.

• Neurologische und kardiologische Symptomatik komplett unauffällig. Auslöser nicht Neurologische und kardiologische Symptomatik komplett unauffällig. Auslöser nicht benennbar. benennbar.

• Zurückhaltend wirkender Patient, freundlich, reflektiert, sehr affektarme Schilderung seiner Zurückhaltend wirkender Patient, freundlich, reflektiert, sehr affektarme Schilderung seiner Situation, stark normativ, viel Kontrolle, hohe Antwortlatenz. Sonst psychopathologisch Situation, stark normativ, viel Kontrolle, hohe Antwortlatenz. Sonst psychopathologisch o.B.o.B.

• Biographie:Biographie:In Dorf in Hessen groß geworden, ländlich, katholisch-konservativ. Kindheit mit einer In Dorf in Hessen groß geworden, ländlich, katholisch-konservativ. Kindheit mit einer Schwester, alles sein „normal“ gewesen. Heirat kurz vor der Geburt der 18jährigen Tochter, Schwester, alles sein „normal“ gewesen. Heirat kurz vor der Geburt der 18jährigen Tochter, die bald Abi mache. Ehe sei teilweise krisenhaft.die bald Abi mache. Ehe sei teilweise krisenhaft.Kundenbetreuung im Außendienst mit 200.000km Fahrleistung pro Jahr, hohe Kundenbetreuung im Außendienst mit 200.000km Fahrleistung pro Jahr, hohe Arbeitsbelastung.Arbeitsbelastung.

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Fallbeispiel Hr. G. - VerlaufFallbeispiel Hr. G. - Verlauf

• Nachlassen des normativen Drucks und Schilderung stark empfundener Einsamkeitsgefühle Nachlassen des normativen Drucks und Schilderung stark empfundener Einsamkeitsgefühle in der Kindheit, wenig elterliche Unterstützung und wenig lebhafte elterliche Spiegelung. in der Kindheit, wenig elterliche Unterstützung und wenig lebhafte elterliche Spiegelung. Stark religiös eingeengtes Elternhaus. Eltern waren nicht zur Hochzeit gekommen, starke Stark religiös eingeengtes Elternhaus. Eltern waren nicht zur Hochzeit gekommen, starke KränkungKränkung

• Vor 3 Jahren Vater nach apoplektischem Insult hilflos mit Linksseitensymptomatik und Vor 3 Jahren Vater nach apoplektischem Insult hilflos mit Linksseitensymptomatik und Lähmung der linken Hand in der Wohnung gefunden, „jetzt hab ich ihn verloren“, Lähmung der linken Hand in der Wohnung gefunden, „jetzt hab ich ihn verloren“, Schuldgefühle wegen der Einsamkeit des Vater, Hilflosigkeit des Vaters.Schuldgefühle wegen der Einsamkeit des Vater, Hilflosigkeit des Vaters.

• Zunehmend Möglichkeiten über eigene Einsamkeit zu sprechen. Stellt Verbindung auch mit Zunehmend Möglichkeiten über eigene Einsamkeit zu sprechen. Stellt Verbindung auch mit

Heimfahrten und Ängsten bezogen auf Einsamkeit nach Weggang der Tochter her. Ängste Heimfahrten und Ängsten bezogen auf Einsamkeit nach Weggang der Tochter her. Ängste auch vor Trennung des Ehepaares nach Weggang der Tochter.auch vor Trennung des Ehepaares nach Weggang der Tochter.

• Weltreise der Tochter, gelungene Ablösung. Klärung der Beruflichen Konflikte.Weltreise der Tochter, gelungene Ablösung. Klärung der Beruflichen Konflikte.• 50 Geburtstag, neue Lebensphase.50 Geburtstag, neue Lebensphase.• Mehrere Krisen, eine davon auch mit suizidalen Gedanken, auch dissoziative Amnesie Mehrere Krisen, eine davon auch mit suizidalen Gedanken, auch dissoziative Amnesie

einmalig, zwischenzeitlich Depression zunehmend.einmalig, zwischenzeitlich Depression zunehmend.

• Bei Bei Ende Ende der Behandlung keine kardiovaskuläre und dissoziative Symptomatik mehr. der Behandlung keine kardiovaskuläre und dissoziative Symptomatik mehr. Lebendiges partnerschaftliches Leben. Leichtgradie depressive Restsymptomatik. Lebendiges partnerschaftliches Leben. Leichtgradie depressive Restsymptomatik.

• Nach 4 Jahren: „ich habe einen Defekt“, nach der Therapie deutliche Besserung, jetzt wieder Nach 4 Jahren: „ich habe einen Defekt“, nach der Therapie deutliche Besserung, jetzt wieder unter hohem beruflichen Druck wiederaufkommen einiger Symptome“unter hohem beruflichen Druck wiederaufkommen einiger Symptome“

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Danke für Ihre Danke für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit

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Somatoforme Störungen Vorlesung im Sommersemester 2013 Dr. Roland Stolte