Sozialhilfe für Erwerbsfähige: Arbeitslosengeld II · PDF fileArbeitslosengeld II ist die Sozialhilfe für erwerbsfähige Menschen zwischen dem vollendeten 18. und noch nicht vollendeten

Sozialhilfe für Erwerbsfähige:

Arbeitslosengeld II FOLGE-Antrag

Wer hat Anspruch auf ALG II?

Arbeitslosengeld II ist die Sozialhilfe für erwerbsfähige Menschen zwischen dem vollendeten 18. und noch nicht vollendeten 65., bzw. 67. Lebensjahr, die wegen zu geringen Einkünften und/oder Vermögen bedürftig sind. Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft unter 18 Jahren können Sozialgeld erhalten. Bevor ALG II in Anspruch genommen kann, müssen alle zumutbaren Arbeitsgelegenheiten angenommen und alle vorrangigen Ansprüche gegenüber Unterhaltspflichtigen (z.B. Unterhalt von leiblichen Verwandten ersten Grades wie Eltern und Kinder) oder anderen Sozialleistungsträgern (z.B. Leistungen der Kranken- und Pflegekassen, Wohngeldbehörden, Familienkassen, Renten- und Pensionskassen, Versorgungsämter, etc.,). geltend gemacht und so weit wie möglich durchgesetzt werden. Übersteigendes Vermögen ist zunächst aufzubrauchen. Über Vermögensgrenzen berät Sie Ihr JobCenter.

Anträge auf erstmalige Bewilligung von ALG II erhalten Sie nur direkt im JobCenter Rhein-Neckar-Kreis. Für Hockenheim ist die Geschäftsstelle in Schwetzingen zuständig.

Nachweise / Unterlagen:

Ihre Angaben im Antrag müssen Sie durch Beigabe geeigneter Nachweise belegen. In der Regel sind die Kontoauszüge der letzten 3 Monate für alle Haushaltsmitglieder, sowie Nachweise über die aktuelle Miete/Belastung, Einkünfte und Verpflichtungen erforderlich.

Füllen Sie bitte a l l e beiliegenden Formulare vollständig aus!

Sind Sie arbeitsunfähig erkrankt, melden Sie dies bitte umgehend beim JobCenter und legen Sie Ihre Arbeitsufähigkeitsbescheinigung vor. Sind Sie erwerbsunfähig erkrankt, melden Sie dies bitte ebenfalls umgehend beim JobCenter und legen Sie ärztliche Atteste oder Gutachten hierzu vor.

Antrag abgeben:

Benötigen Sie Hilfestellung? Gerne können Sie den Antrag nach vorheriger, telefonischer Terminvereinbarung auf unserem Sozialamt einreichen. Unsere Dienstleistung beschränkt sich auf die Hilfestellung beim Ausfüllen, sowie Entgegennahme und Weiterleitung Ihrer Anträge und Unterlagen.

Wenn Sie den Antrag (ohne Vorabprüfung durch unser Sozialamt!) selbst per Post versenden, schicken Sie den vollständig ausgefüllten Antrag, unterschrieben und mit den notwendigen Unterlagen an:

�� / �� Große Kreisstadt Hockenheim oder �� JobCenter Rhein-Neckar-Kreis Sozialamt Geschäftsstelle Schwetzingen Rathausstr. 1 Robert-Bosch-Str. 2 68766 Hockenheim 68723 Schwetzingen

Befreiung Rundfunkbeitrag:

Wer ALG II ohne Zuschläge nach § 24 SGB II bezieht, kann für die Dauer des Hilfebezugs die Befreiung vom Rundfunkbeitrag beantragen1). Die Beitragsbefreiung kann zur Fristwahrung auch bereits dann beantragt werden, wenn über Ihren ALG-II-Antrag noch nicht entschieden ist. Für den Befreiungsantrag benötigen Sie Ihre Rundfunkbeitrags-Nummer, sowie (ab Erhalt) die Leistungsbestätigung des JobCenters über Ihren ALG-II Bezug. 1) Für Zeiträume vor der Antragsabgabe kann keine Rundfunkbeitragsbefreiung geltend gemacht werden, ein Antrag ist zwingend erforderlich!

07.2014 Sozialamt - www.hockenheim.de Die Bereitstellung dieses Antragsvordrucks ist eine Dienstleistungsinitiative Ihres Sozialamtes Hockenheim. Antragsversion: 04 | 2014

Sozialhilfen für Erwerbsfähige:

Arbeitslosengeld II Ausfüll-Hinweise:

Der beiliegende Antrag umfasst die Standard-Auswahl der normalerweise üblichen Formulare für die Folge-Bewilligung von ALG II. Möglicherweise benötigen Sie von einem bestimmten Formular weitere Exemplare (z.B. die Verdienstbescheinigung). Diese können Sie telefonisch bei unserem Sozialamt vorbestellen, oder im Internet unter www.arbeitsagentur.de/formulare im PDF-Format downloaden. Systemvoraussetzung an Ihren PC ist der Adobe Reader, Version 7.0 oder höher.

Antrag Folgebewilligung:

Mit dem Hauptsantrag werden Ihre persönlichen Verhältnisse erfragt, aufgrund derer ermittelt wird, ob Sie nach wie vor hilfebedürftig sind, und ob Sie der Stellenvermittlung zur Verfügung stehen können. Beantworten Sie die Fragen bitte vollständig. Wenn Sie Hilfestellung brauchen, vereinbaren Sie mit uns oder Ihrer Arbeitsagentur telefonisch einen Termin zur Antragsabgabe. Die Detailangaben zu Ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen machen Sie dann auf den beiliegenden Zusatzblättern:

Anlage "EK" Einkünfteerklärung:

Hier erklären Sie detailliert, welche Einkünfte in der Bedarfsgemeinschaft vorhanden ist, und ob Sie Aufwendungen haben, die bei der Bedarfsermittlung berücksichtigungsfähig sind. Dies können sein: Kosten für die Arbeitsausübung, bestimmte Versicherungen, private Altersvorsorge, Unterhalts-Zahlungen, die Sie an Berechtigte außerhalb Ihrer Bedarfsgemeinschaft leisten, etc.

Anlage Einkommensbescheinigung: (bitte beim JobCenter direkt anfordern!)

Arbeitet ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft, muß dieser vom Arbeitgeber die Lohnbescheinigung ausfüllen lassen. Selbstständige geben eine Einschätzung des voraussichtlichen Erwerbseinkommens (gesondertes Formular bitte anfordern!) ab. Arbeiten mehrere Mitglieder der BG, muß für jeden einzeln eine Lohnbescheinigung eingereicht werden. Dieser Antrag enthält standardmäßig keine Lohnbescheinigung. Dieses Formular kann unter www.arbeitsagentur.de heruntergeladen, oder direkt beim JobCenter bestellt/abgeholt werden.

Anlage "VM" Vermögenserklärung:

Hier erklären Sie detailliert, welche Giro/Sparkonten, Kapitalanlagen, Wertgegenstände und sonstige Vermögen Sie besitzen. Wurden / werden Vermögenswerte aufgelöst oder veräußert, muß das Datum der Veräußerung nachgewiesen werden, sowie das Datum, zu dem Ihnen der Veräußerungsgewinn zugegangen ist, und dessen Verwendung. Änderungen während des Antragsverfahrens und danach (z.B. Abschluß kapitalbildender Verträge, Erbschaft, Lotteriegewinn, Auto-Kauf, Sparbuch-Auflösung/Neuanlage, Auszahlung Kapitalversicherung, Grundstücksverkauf etc...), müssen nachgemeldet und nachgewiesen werden.

07.2014 Sozialamt – www.hockenheim.de Die Bereitstellung dieses Antragsvordrucks ist eine Dienstleistungsinitiative Ihres Sozialamtes Hockenheim. Antragsversion: 04 | 2014

Große Kreisstadt HockenheimFachbereich für Soziales, Bildung, Kultur & Sport

Sozialamt �� Wohngeldbehörde

Team Sozialamt

Holger Schneider Abteilungsleiter Sozialamt und Wohngeldbehörde

Schwerpunkte: Heim- & Pflegekostenübernahme (SGB XII) | und Mahnwesen (WoG) | Ermittlungs Beratung und Wohngeld bei Wechsel aus Transferleistungen

Zu diesen Zeiten* können Sie mich telefonisch erreichen: * Erreichbarkeit vorbehaltlich Dienstplan, Urlaub oder Krankheit

Carolin Speth

Schwerpunkte: Wohngeld | Grundsicherung | ALG II | Asylbewerber | Renten | Elterngeld | GEZ


Karin Kimling

Schwerpunkte: Kindergeld & -Zuschlag | Kinderbetreuungskosten | Elterngeld | Renten | GEZ


IAV- Stelle Informations

PflegeStützpunkt Walter Klink

Dipl. Sozialpädagoge (FH)

Kontakt zur

Telefon:

E-Mail:

Angebot: Beratung für ältere, kranke und behinderte Menschen und deren Angehörige | Einzelfallhilfen | Informationen überEinrichtungen | Hausbesuche bei Bedarf.


2014 Sozialamt/Wohngeldbehörde

Große Kreisstadt Hockenheim Fachbereich für Soziales, Bildung, Kultur & Sport

Wohngeldbehörde �� IAV-Stelle / Pflegestützpunkt

Sozialamt

Sozialamt und Wohngeldbehörde

Telefon: 06205 21-111

E-Mail: [email protected]

Zimmer: 109

& Pflegekostenübernahme (SGB XII) | Wohngeld allgund Mahnwesen (WoG) | Ermittlungs-, Zwangs- und Bußgeldverfahren (WoG)

Wohngeld bei Wechsel aus Transferleistungen

können Sie mich

Dienstplan, Urlaub oder Krankheit

MO + FR: � 08.30 – 12.00 Uhr

MI: � 08.30 – 12.00 Uhr , 14.00

DI + DO: � 07.30 – 12.00 Uhr

Telefon: 06205 21-114


Zimmer: 110

Wohngeld | Grundsicherung | ALG II | Asylbewerber | Renten | Elterngeld | GEZ

können Sie mich


MO + FR: � 08.30 – 12.00 Uhr

MI: � 08.30 – 12.00 Uhr , 14.00

DI + DO: � 07.30 – 12.00 Uhr

Telefon: 06205 21-113


Zimmer: 108

Zuschlag | Kinderbetreuungskosten | Elterngeld | Renten | GEZ

können Sie mich


MO, MI, FR: � 08.30 – 12.00 Uhr

DI + DO � 07.30 – 12.00 Uhr

nformations- Anlauf- und Vermittungsstelle

Stützpunkt / Beratungsstelle HockenheimKontakt zur IAV-Stelle: Kontakt zum Pflegestützpunkt:

06205 21-109 Telefon: 06221 522

[email protected] E-Mail: walter.klink@rhein

Beratung für ältere, kranke und behinderte Menschen und deren Angehörige | Einzelfallhilfen | Informationen über-, und ggf. Vermittlung zu ambulanten, teilEinrichtungen | Hausbesuche bei Bedarf.

Zimmer: 102

können Sie mich


DI: � 08.30 – 12.00 Uhr

MI: � 14.00 – 18.00 Uhr

(Öffnungszeiten wie vorstehend, sowie nach Vereinbarung)

Sozialamt/Wohngeldbehörde www.hockenheim.de Informationsstand:

Pflegestützpunkt

Fax Zentral: 21-990 [email protected]

allgemein | Forderungs- und Bußgeldverfahren (WoG) |

Wohngeld bei Wechsel aus Transferleistungen (Sozialhilfen).

Uhr 12.00 Uhr , 14.00 – 18.00 Uhr

12.00 Uhr

Fax Zentral: 21-990

[email protected]

Wohngeld | Grundsicherung | ALG II | Asylbewerber | Renten | Elterngeld | GEZ

12.00 Uhr 12.00 Uhr , 14.00 – 18.00 Uhr 12.00 Uhr

Fax Zentral: 21-990

[email protected]

Zuschlag | Kinderbetreuungskosten | Elterngeld | Renten | GEZ

12.00 Uhr (nur vormittags) 12.00 Uhr (nur vormittags)

Beratungsstelle Hockenheim

Pflegestützpunkt:

06221 522-2623

[email protected]

Beratung für ältere, kranke und behinderte Menschen und deren Angehörige | zu ambulanten, teil- und vollstationären

12.00 Uhr 18.00 Uhr

sowie nach Vereinbarung)

Informationsstand: 01 | 2014

Willkommen auf unserem Sozialamt:

Unser kompetentes Team bietet Ihnen kundenfreundliche Öffnungszeiten und sachkundige Dienstleistungen über eine große Bandbreite des sozialen Leistungsspektrums an! Mit Ihrer Hilfe können wir künftig einen noch besseren Service anbieten – unterstützen Sie uns, in dem Sie folgende Tipps berücksichtigen:

Öffnungszeiten:- Das Sozialamt öffnet für Sie zu den regulären Öffnungszeiten des Rathauses: MO und FR 08.30 – 12.00 Uhr, DI und DO 07.30 – 12.00 sowie MI 08.30 – 12.00 Uhr und 14.00 – 18.00 Uhr.

IAV-Stelle und Pflegestützpunkt öffnen abweichend hiervon jeweils DI 08.30 – 12.00 Uhr und MI 14.00 – 18.00 Uhr.

.Termine haben Vorrang:- Für Beratungsgespräche und das Einreichen von Anträgen sollten Sie auf jeden Fall Termine vereinbaren. Terminkunden werden vorrangig bedient. Mögliche Wartezeiten verkürzen sich hierdurch erheblich. Kommen Sie unangekündigt, kann Ihnen Ihr Sachbearbeiter aus verschiedenen Gründen (z.B. Terminkunden, Sachbearbeitung, Dienstgang, Urlaub) möglicherweise nicht zur Verfügung stehen. Es ist deshalb sinnvoll, Ihren Besuch immer vorab telefonisch mit Ihrem persönlichen Ansprechpartner abzustimmen.

Besucher ohne Termin (Wartezeiten sind möglich!):: Während der Öffnungszeiten des Sozialamtes steht Ihnen für unangekündigte Besuche mit kleineren, oder schnell zu erledigenden Anliegen und Fragen mindestens ein Ansprechpartner zur Verfügung.

Je nach Arbeitslage sollte mit Wartezeiten gerechnet werden.

Besuchen Sie das Sozialamt häufiger oder regelmäßig? Dann vereinbaren Sie bitte auf jeden Fall immer Termine, damit unsere Bereitschaft für Berufstätige, Notfälle und andere, dringende Angelegenheiten flexibel bleiben kann!

.Telefonische Erreichbarkeit:- Um mehr Zeit für die Bearbeitung Ihrer Anträge zu haben, erteilen wir kleinere Auskünfte möglichst telefonisch während unserer telefonischen Ansprechzeiten. Rufen Sie außerhalb dieser Ansprechzeiten an, kann Ihr Anruf möglicherweise nicht bedient werden. Wir bitten um Ihr Verständnis, wenn bei großem Besucherandrang nicht alle Anrufe sofort bedient werden können.

.Anträge & Formulare:- Erstanträge auf Grundsicherung und Sozialhilfen werden nur nach vorheriger Beratung und Unterschrift an Sie ausgehändigt. Eine Zusendung per Post ist möglich – bitte rufen Sie uns für ein informelles Vorgespräch an. Rentenanträge werden nach Terminvereinbarung nur noch elektronisch aufgenommen. Alle anderen Anträge erhalten Sie in unserer Selbstbedienung im Wartebereich, oder im Bereitschaftsdienst.

E-Mails sind nicht rechtsverbindlich:- E-Mail's und E-Mail-Anhänge sind keine rechtsverbindlich wirksamen Mitteilung oder Willenserklärungen. Bitte nehmen Sie grundsätzlich alle Mitteilungen, Unterlageneingaben und Antragstellungen auch weiterhin schriftlich in Papierform und mit persönlicher Unterschrift vor. Auskünfte und Beratung per E-Mail erfolgen aus Gründen des Sozialdatenschutzes grundsätzlich nicht.

.Datenschutz! Sie werden aufgerufen!- Betreten Sie unsere Zimmer bitte nur, wenn Sie dazu ausdrücklich aufgefordert, oder aufgerufen werden. Bitte verstehen Sie, daß wir aus Rücksicht auf die Situation der Kunden, deren vertrauliche Beratungen durch ungebeten eintretende Besucher gestört werden, umgehend zum Verlassen des Raumes auffordern!

2014 Sozialamt/Wohngeldbehörde www.hockenheim.de Informationsstand: 01 | 2014

Jobcenter-WBA.04.2014 Seite 1 von 4

WBABearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen

Tag der Antragstellung

Ende des laufenden Bewilligungs- abschnitts

Dienststelle

Team

Eingangsstempel

Anlage KDU

Antrag vollständig am

Statistische Erfassung am

Meldebescheinigung

Anlage WEP

Anlage KI

Anlage EK

Anlage VM

Anlage EKS

Einkommensbescheinigung

Verdienstabrechnung

WeiterbewilligungsantragAntrag auf Weiterbewilligung der Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) 2

Zutreffendesbitteankreuzen

Weitere Informationen finden Sie in den Ausfüllhinweisen

Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.

Beachten Sie bitte, dass in den Abschnitten 2. bis 4. nicht nur nach Änderungen, sondern auchnach den derzeitigen Verhältnissen gefragt wird. Geben Sie in Abschnitt 5. bitte alle weiterenÄnderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen an, die seit der letzten Antrag-stellung eingetreten sind und dem Jobcenter noch nicht mitgeteilt wurden.Falls Sie für Ihre Antworten mehr Platz benötigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitteein separates Blatt Papier und fügen dieses Ihrem Antrag bei.

1. Meine persönlichen Daten

Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

Nummer der Bedarfsgemeinschaft

2. Weitere Personen in meinem Haushalt

In meinem Haushalt lebt/leben neben mir weitere Person/en.

Hiervon gehört/gehören Person/en zu meiner Bedarfsgemeinschaft.

Mein bzw. der Familienstand eines Mitglieds meiner Bedarfsgemeinschaft hatsich geändert.

Name der Person Art der Änderung Zeitpunkt der Änderung

Meine gesamte Bedarfsgemeinschaft ist in eine neue Wohnung gezogen.Bitte füllen Sie die Anlage KDU aus.

Eine oder mehrere Personen meiner Bedarfsgemeinschaft sind ein- bzw. aus-gezogen.

Familienname Vorname

Eingezogen am Ausgezogen am

Bitte legen Sie eine Meldebescheinigung für jede Person vor, die zur Bedarfsgemeinschafthinzugekommen ist, und füllen Sie bitte die Anlage WEP, für Kinder unter 15 Jahren die Anla-ge KI, aus. Zusätzlich werden die Anlagen EK und VM benötigt.

3. Einkommensverhältnisse der Mitglieder der Bedarfsgemeinschaft

3.1 Einkommen

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)

Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Name der Person

Folgendes Einkommen wird erzielt:

Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit

Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen Sieeine Verdienstabrechnung vor.

Name der Person

?

?

?


BearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen

Arbeitslosengeld-bescheid

Name des Arbeitgebers Firmensitz

Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

Name der Person


Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Auf-wandsentschädigungen gezahlt werden

Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Höhe der Aufwandsentschädigung und die indiesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor.

Name der Person Art der Tätigkeit

Name der Person Art der Tätigkeit

Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Name der Person Bewilligungszeitraum (von - bis)

Bemessungsentgelt (Euro/Tag) Arbeitslosengeld (Euro/Tag)

Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor.

Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente, Knappschaftsaus-gleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente), Betriebsrente oder Pen-sionName der Person Rentenart Monatliche Höhe in Euro

Name der Person Rentenart Monatliche Höhe in Euro

Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.

Sachbezüge (z. B. kostenfreie Verpflegung)

Name der Person Art der Sachbezüge

Name der Person Art der Sachbezüge

Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Sachbezüge vor.

Wenn Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tra-gen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie die monatliche Höhe in die nachfolgende Tabelle ein und legenentsprechende Nachweise vor.

Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- undForstwirtschaft)

sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld, Krankengeld)

Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz oder Opfer-entschädigungsgesetz

Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)

sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Betreuungsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder)

Name der Person Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

?

?





einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z. B. Steuerrückerstattungen, In-solvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)

Name der Person

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am


Kindergeld

Name der/des Kindergeldberechtigten

Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro


Name des Kindes Monatliche Höhe des Kindergeldes in Euro

Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit Kindergeldzahlung oder den Kindergeldbescheid vor.

3.2 Absetzungen vom Einkommen

Die Absetzungen haben sich gegenüber den in der Anlage EK gemachten Angaben nichtverändert.

Folgende Änderungen sind eingetreten:

Name der Person Art der Absetzung Monatliche Höhe in Euro

Name der Person Art der Absetzung Monatliche Höhe in Euro


4. Kosten der Unterkunft

Höhe der monatlichen

Grundmiete (bei Mietwohnung) bzw. Schuld-zinsen ohne Tilgungsraten (bei Eigentum)

Nebenkosten (ohne Heizkosten)

Heizkosten sonstigen Wohnkosten

Bitte legen Sie – soweit nicht bereits erfolgt – entsprechende Nachweise vor.

5. Weitere Änderungen

Bitte geben Sie hier alle Änderungen zu Ihren Angaben im (Erst-) Antrag an, die Sie noch nicht mitgeteilt haben,z. B. (keine abschließende Aufzählung), wenn

- Sie oder ein Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft eine eheähnliche Gemeinschaft begründet oder sich vonder Partnerin/dem Partner getrennt haben,

- sich die Anschrift oder die Bankverbindung ändert bzw. geändert hat,- sich Änderungen zur Kranken- oder Pflegeversicherung ergeben oder ergeben haben und/oder- sich Änderungen zum Vermögen ergeben oder ergeben haben.

Es sind folgende weitere Änderungen eingetreten:

Name der Person Zeitpunkt der Änderung

?

?

?

?

?

?



Kassenvermerke

Festgestellt

Handzeichen, Datum

Angeordnet

Handzeichen, Datum

Änderung


Änderung


Änderung

Bitte weisen Sie die Änderung nach.

6. Bildung und Teilhabe

Beachten Sie bitte, dass Personen unter 25 Jahren Leistungen für Bildung und Teilhabe beanspruchenkönnen. Wenden Sie sich dazu bitte an Ihr Jobcenter oder den zuständigen kommunalen Träger, da hierfürein gesonderter Antrag gestellt werden muss.

Beachten Sie bitte, dass Ihr Antrag in der Regel auf den Ersten des Monats zurückwirkt (§ 37 Abs. 2 Satz 2 SGB II)und Sie deshalb Angaben – insbesondere zum Zufluss von Einkommen – für den kompletten Monat Ihrer Antragstel-lung machen müssen.

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-tungen nach dem SGB II erhoben.

Sie haben erklärt, als Vertreterin/Vertreter Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu handeln. Auch die Angaben der MitgliederIhrer Bedarfsgemeinschaft müssen vollständig und richtig sein.

Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen,müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungenrechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.

Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B.über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungender Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemein-schaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Bescheide)erhalten.

Es wurde eine Betreuerin/ein Betreuer vom Betreuungsgericht bestellt.

Legen Sie bitte einen Nachweis über die Betreuung vor.

Name der Betreuten/des Betreuten

Aktenzeichen Die Betreuung gilt für folgende Lebensbereiche:

Ort/Datum Unterschrift Betreuerin/Betreuer

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller (bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-centers vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:


Jobcenter-EK.04.2014 Seite 1 von 4

EKBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen

Anlage EKS

Einkommensbescheinigung

Verdienstabrechnung

Aufwandsentschädigung

Bewilligungsbescheid Alg

Sperrzeitbescheid

Anlagezur Feststellung der Einkommensverhältnisse jeder in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person (zu Abschnitt 4 des Hauptantrags)



Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.

1. Persönliche Daten

1.1 Meine persönlichen Daten

Anrede Vorname


Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

1.2 Persönliche Daten der Person über 15 Jahren, auf die sich die Angaben

in dieser Einkommenserklärung beziehen

Anrede Vorname


2. Einkommen

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)

Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Folgendes Einkommen wird erzielt:

Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit

Derzeit wird die Steuerklasse bei der Lohnsteuer berücksichtigt.

Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.Bitte lassen Sie die Einkommensbescheinigung vom Arbeitgeber ausfüllen oder legen eineVerdienstabrechnung vor.


Die Tätigkeit wird bzw. wurde zwischen zwei Schulabschnitten, d. h. in denSchulferien, ausgeübt (Ferienjob).

nebenberufliche, gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuer-freie) Aufwandsentschädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit

Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Höhe der Aufwandsentschädigungund die in diesem Zusammenhang entstehenden Aufwendungen vor.

Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)

Das Arbeitslosengeld wurde für die Zeit von - bis bewilligt.

Bemessungsentgelt (Euro/Tag) Arbeitslosengeld (Euro/Tag)

Bitte legen Sie eine Kopie des Bewilligungsbescheides der Agentur für Arbeit vor.

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch Sozialge- setzbuch (SGB III) oder ist erloschen.

Bitte legen Sie einen Nachweis vor.

Sperrzeit von - bis/ Datum des Erlöschens

2

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?

?

?

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?



Rentenbescheid

Kindergeldbescheid/Kontoauszug

Rente aus der gesetzlichen Sozialversicherung (z. B. Altersrente, Knappschaftsaus-gleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente), Betriebsrente oder Pension

Rentenart Monatliche Höhe in Euro

Bitte legen Sie eine Kopie des aktuellen Rentenbescheides vor.

Sachbezüge (z. B. kostenfreie Verpflegung)

Art der Sachbezüge Monatliche Höhe in Euro

Bitte legen Sie einen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Sachbezüge vor.

Wenn Sie weitere laufende, regelmäßige Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art der Einnahmen sowie diemonatliche Höhe unten ein und legen Sie entsprechende Nachweise vor.

Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- undForstwirtschaft)

sonstige Entgeltersatzleistungen (z. B. Übergangsgeld, Krankengeld)

Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Opferentschädigungsgesetz

Wohngeld, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII)

sonstige laufende Einnahmen (z. B. Elterngeld, Betreuungsgeld, Pflegegeld, Trinkgelder)

Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

Einkommens-/Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (z. B. Steuerrückerstattungen, In-solvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge)



Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahmen und den Zahlungseingang nach.

Kindergeld


Name des Kindes Monatliche Höhe in Euro


Name des Kindes Monatliche Höhe in Euro

Bitte legen Sie einen Kontoauszug mit der Kindergeldzahlung oder einen Kindergeldbescheid vor.

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (z. B. Waisenrente, Unfall-/Ver-letztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, So-zialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII), Zinsen oder Kapitalerträge)

Name des Kindes/Namen der Kinder

Leistungsart Monatliche Höhe in Euro

Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor.

?

?

?

?



Unterhaltstitel

Kontoauszüge

Bescheid

3. Absetzungen vom Einkommen

3.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis

Die mit der Erzielung des Einkommens aus unselbständiger Erwerbstätigkeit verbundenen notwendigen Ausga-ben (Werbungskosten) werden pauschal mit monatlich 15,33 Euro berücksichtigt. Ausgaben für die Fahrt zur Ar-beitsstätte werden zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt.

Verdienen Sie bis 400 Euro monatlich, werden 100 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt. In dieser Pauschalesind die Werbungskosten sowie die Entfernungskilometer bereits enthalten.

Verdienen Sie mehr als 400 Euro monatlich und fallen bei Ihnen höhere notwendige Ausgaben an, werden die-se auf Nachweis berücksichtigt. Nur in diesem Fall sind die nachfolgenden Angaben zu machen.

Ausgaben für die Fahrten zur Arbeitsstätte mit einem Kraftfahrzeug

Anschrift der Arbeitsstätte Kürzeste Strecke zwischen Wohnung undArbeitsstätte in Kilometern

Die Strecke wird regelmäßig an Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

höhere Ausgaben für die Fahrten zur Arbeitsstätte (z. B. für eine Monatskarte bei der Be-nutzung öffentlicher Verkehrsmittel)

Höhe der Ausgaben in Euro


Zuschüsse zu den Fahrtkosten

werden vom Arbeitgeber/von Dritten gezahlt wurden beantragt

Höhe des gezahlten Zuschusses in Euro

Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis vor. Sollte der Zuschuss noch nicht gewährt, aber beantragtsein, brauchen Sie die Höhe des Zuschusses nicht einzutragen.

weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (z. B. doppelte Haushaltsführung, Arbeits-mittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden

Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesondertenBlatt auf und tragen hier die Gesamtsumme ein.

Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens12 Stunden von der Wohnung bzw. dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine dop-pelte Haushaltsführung vorliegt

Anzahl der Arbeitstage im Monat

3.2 Sonstige Absetzungen

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft aufGrund eines Unterhaltstitels

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Monatliche Unterhaltsleistungen in Euro

Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (z. B. Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und weisen Siedie tatsächlichen Zahlungen nach.

bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für einKind berücksichtigtes Elterneinkommen

Name des Kindes Monatlich berücksichtigter Betrag in Euro


?



Kfz-Haftpflichtvers.

Altersvorsorge

3.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonsti-

gem Einkommen

Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge-nannten Versicherungen gehören (z. B. Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal30 Euro abgesetzt.Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.Wenn Sie für Ihr Kind unter 15 Jahren eine spezielle Versicherung abgeschlossen haben, weisen Sie dies bittenach.Wenn Sie in der gesetzlichen Kranken- bzw. Rentenversicherung nicht versicherungspflichtig sind, können Bei-träge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge vom Einkommenabgesetzt werden. Bitte legen Sie die entsprechenden Nachweise vor.

Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:

Bitte geben Sie an, in welchen zeitlichen Abständen (Zahlungsrhythmus, z. B. monatlich, 1/4-jährlich, 1/2-jähr-lich, jährlich) und in welcher Höhe die Versicherung bezahlt wird und legen Sie einen entsprechenden Nachweisvor.

Kfz-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)

Zahlungsrhythmus des Versicherungsbeitrags Versicherungsbeitrag in Euro

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (z. B. Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen)


Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (EStG)

Dies sind z. B. Beiträge zur „Riester-Rente” oder Zahlungen an einen Pensionsfonds, eine Pensionskasseoder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedeckten betrieblichen Altersversorgung, Unfall-rente.


private Versicherung minderjähriger Kinder

Name des Kindes/Namen der Kinder


Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leis-tungen nach dem SGB II erhoben.

Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen,müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungenrechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.

Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B.über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungender Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfs-gemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B. Be-scheide) erhalten.

Bei Änderungen der Einkommenshöhe (z. B. Ihres Arbeitsentgelts) oder der Ausgaben einschließlich derUnterhaltszahlungen sind Sie verpflichtet, diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweisevorzulegen. Dies gilt insbesondere für Änderungen innerhalb des aktuellen Bewilligungszeitraums, der inder Regel sechs Monate umfasst.

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.


Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des Job-centers vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:


Jobcenter-VM.04.2014 Seite 1 von 4

VMBearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen

Anlagezur Feststellung der Vermögensverhältnisse der Antragstellerin/des Antragstellers und der in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Personen (zu Abschnitt 5 des Hauptantrags)



Die Ausfüllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.Falls Sie mehr Platz benötigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt.

1. Meine persönlichen Daten

Anrede Vorname


Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

2. Freistellungsaufträge

Folgende Freistellungsaufträge für Kapital-/Zinserträge (z. B. bei Kreditinstituten,Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschulden-verwaltungen) wurden erteilt:

Name der Person Name des Geldinstituts/der Versicherung

Folgende Vermögenswerte im In- und/oder Ausland sind vorhanden:

3. Konten und Geldanlagen

3.1 Konten zur Abwicklung des Zahlungsverkehrs (z. B. Girokonto, PayPal)

Name der Person Kontostand in Euro

BIC IBAN


BIC IBAN


BIC IBAN

Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszüge, vor.

3.2 Bargeld

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

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BearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen 3.3 Spareinlagen (z. B. Sparbücher, Tagesgeld, Prämiensparen)

Name der Person Gesamtbetrag in Euro Zinsen im letzten Jahr

BIC IBAN


BIC IBAN


BIC IBAN


3.4 Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (z. B. Aktien, Fonds-Anteile)

Name der Person Art der Geldanlage

derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz

Kosten bei vorzeitiger Auflösung Beleihungszinssatz

Name der Person Art der Geldanlage

derzeitiger Wert in Euro Erträge im letzten Jahr Gutschriftzinssatz

Kosten bei vorzeitiger Auflösung Beleihungszinssatz


3.5 Bausparverträge

Name der Person aktueller Stand des Guthabens in Euro

Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.

Name der Person aktueller Stand des Guthabens in Euro

Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.


3.6 Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und/oder Unfallversicherungen mit Prämienrückgewähr

Name der Person Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro

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BearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllenName der Person Versicherungsunternehmen

Versicherungsnummer Versicherungssumme in Euro

bisher eingezahlt in Euro Rück- oder Verkaufswert in Euro


4. Staatlich geförderte Altersvorsorge

Steuerlich gefördertes Altersvorsorgevermögen sind z. B. Zahlungen zur "Riester-Rente" oder an einenPensionsfonds, eine Pensionskasse oder eine Direktversicherung zum Aufbau einer kapitalgedecktenbetrieblichen Altersversorgung, Unfallrente.

Name der Person Gesamtbetrag in Euro

Bitte legen Sie gegebenenfalls den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.

5. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht

Von der Rentenversicherungspflicht befreit ist .

Die unter Ziffer 3 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person die-nen der Alterssicherung.

Bitte legen Sie den Nachweis über die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor.

6. Grundstücke

bebautes Grundstück unbebautes Grundstück

Name der Person

Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro

Wohnfläche in m2 selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro

bebautes Grundstück unbebautes Grundstück

Name der Person

Grundstücksgröße in m2 Verkehrswert in Euro Belastungen in Euro

Wohnfläche in m2 selbst genutzt in m2 Miet-/Pachteinnahmen in Euro


7. Sonstiges Vermögen

Sonstiges Vermögen sind z. B. Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck.

Name der Person Art des Wertgegenstands Vermögenswert in Euro


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BearbeitungsvermerkeNur vom Jobcenter auszufüllen8. Kraftfahrzeuge

Name der Eigentümerin/des Eigentümers

Fabrikat/Modell bestehende Kreditverbindlichkeiten in Euro

amtliches Kennzeichen Tag der Erstzulassung Kilometerstand








9. Schenkungen/Spenden/ÜbertragungenHier sind Schenkungen/Spenden/Übertragungen anzugeben, die innerhalb der letzten 10 Jahre aus dem Ver-mögen einer in der Bedarfsgemeinschaft lebenden Person im In- oder Ausland erfolgten.

Name der Person

Höhe in Euro Zeitpunkt der Schenkung/Spende/Übertragung

Verwendungszweck Empfängerin/Empfänger

Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der §§ 60-65Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für dieLeistungen nach dem SGB II erhoben.

Sollten Sie falsche bzw. unvollständige Angaben machen oder Änderungen nicht oder nicht unverzüglich mitteilen,müssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rückforderung der zu viel gezahlten Leistungenrechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Auskünfte bei Dritten, z. B.über Beschäftigungszeiten, Kapitalerträge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungender Arbeitsförderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfs-gemeinschaft über die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B.Bescheide) erhalten.


Ich bestätige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter desJobcenters vorgenommenen Änderungen und Ergänzungen in den Abschnitten:


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Sozialhilfe für Erwerbsfähige: Arbeitslosengeld II · PDF fileArbeitslosengeld II ist die Sozialhilfe für erwerbsfähige Menschen zwischen dem vollendeten 18. und noch nicht vollendeten