SPASTISCHE SYNDROME - kliniken-valens.ch Epilepsie schwere Orthostase schwere kognitive oder psychiatrische Störungen Schwangerschaft Abhängigkeitssyndrome kein Effekt durch intrathekale

Spastik: Pharmakologische

Behandlungsmöglichkeiten

06.03.2014

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SPASTISCHE SYNDROMEPHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNGSMÖGLICHKEITEN

Seraf in BeerK l i n i k f ü r N e u r o l o g i e u n d N e u r o r e h a b i l i t a t i o n

DEFINITION

…disordered sensorimotor

control resulting from an upper motor neurone (UMN) lesion, presenting

as intermittent or sustained involuntary activation of muscles…

Kheder & Nair, Practial Neurology 2012

W. J. Little (1843)



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PATHOPHYSIOLOGIE DER SPASTIK

Supraspinale Bahnsysteme- Wegfall der kortikalen Hemmung von Hirnstammreflexen- Überaktivität nicht-adrenerger Bahnen aus dem Locus coeruleus- Überaktivität serotoninerger Bahnen aus dem Nucleus raphe

Rückenmark- Verlust der Hemmung durch motorische Kollateralen und Renshaw Zellen- reduzierter inverser Dehnungsreflex durch Golgi Sehnenorgane- reduzierte reziproke Inhibition durch Muskelspindeln der Antagonisten- reduzierte präsynaptische Inhibition der Muskelspindeln

Spinales Motoneuron- Hypersensitivität durch Denervation- kollaterale Aussprossung

Muskeln und Gelenke- Verkürzung der Sarkomere- Verlust elastischer Gewebeanteile- fibröse und fettige Degeneration der Muskeln und Sehnen


REFLEXMOTORIK

DehnungsreflexMuskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern)

Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan



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ALPHA-GAMMA-EINHEIT

DehnungsreflexMuskelspindeln (Ia Fasern, II Fasern)

Sehnenreflex Golgi Sehnenorgan

Exzitation der Ia-Interneurone:Inhibition der α -Motoneurone und reziproken Ia-Interneurone(Antagonisten): Hemmung der Antagonisten-Aktivität und derreziproken Agonisten-Hemmung

α - γ -Koaktivierung: „assistierte“ Kontraktion

Reflexsysteme unter dauerndem Einfluss supraspinale r Bahnen: Hemmung-Enthemmung in Abhängigkeit des motorischen Aufgabe, in unterschiedlichen Situationen und Muskelgruppen verschieden

SPASTISCHE SYNDROME

Hemisphären

Hirnstamm

Rückenmark

Hemispastik Tetraspastik Paraspastik



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PLUS MINUS

Gesteigerte Muskeleigenreflexe Verminderte Kraft

Muskelkloni Verlangsamte Bewegungen

Flexor-Reflexe, Babinski Zeichen Verlust der Feinmotorik

Erhöhter MuskeltonusVerlust der selektivenmotorischen Kontrolle

MuskelspasmenReduzierter Bewegungs-

umfang (ROM)

Massensynergien Gestörte posturale Kontrolle

SPASTISCHE SYNDROME


EVALUATION

• Abgrenzung der Spastik von anderen Ursachen für Tonuserhöhung



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CHARAKTERISTIK DER SPASTIK

• Geschwindkeitsabhängigkeit• Zunahme des Muskeltonus ist geschwindigkeitsabhängig:

je schneller die Dehnung, umso höher der Widerstand

• Klappmesser-Phänomen• Erhöhter Widerstand zu Beginn der Bewegung mit plötzlichem

Nachlassen durch inverse Dehnungsreflexe

• In chronischem Stadium durch zunehmende Kontrakturenanhaltender Widerstand

• “Stroking” Effekt• Schlagen auf Antagonisten reduziert Spastik

• Verteilungsmuster der betroffenen Muskelgruppen:• Antigravitationsmuskeln stärker betroffen


EVALUATION


• Identifizierung potentieller Trigger




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POTENTIELLE TRIGGER

• Infektionen• Druckläsionen• Schmerzen• Thrombosen• Blasen-/Darmstörungen (Obstipation)• Müdigkeit• Kälte (bei MS z.T. Wärme)• Haltung/Lagerung/Aktivität• Psychische Anspannung, Angst

EVALUATION



• Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.)




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MODIFIZIERTE ASHWORTH-SKALA

Score Kriterien

0 Keine Erhöhung des Tonus

1 Leichte Erhöhung des Tonus (Sperre und Release am Endedes ROM)

1+ Leichte Erhöhung des Tonus, erkennbar an einer Sperre, gefolgt von einem minimalen Widerstand im verbleibendenROM (während weniger als 50% des ROM)

2 Mässige Erhöhung des Tonus im Grossteil des ROM, betroffene(s) Körperteil(e) jedoch leicht beweglich

3 Starke Erhöhung des Tonus, passive Bewegungen schwierig

4 Betroffene(s) Körperteil(e) in Beugung oder Streckung steif

Bohannon & Smith, Physical Therapy 1987

Praktikabilität: Einfach, geringer Zeitaufwand; schlechte Inter-Rater-Reliabilität, wenig sensitiv für Veränderungen, keine Unterscheidung Spastik-Kontrakturen

EVALUATION



• Messung des Ausprägungsgrades der Spastik (MAS u.a.)

• Einschätzung der Auswirkung auf Funktion, Aktivitäten, Partizipation und QoL




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AUSWIRKUNGEN DER SPASTIK

• Positive Auswirkungen• Kompensation von

Paresen

• Stand

• Gang

� Negative Auswirkungen

� Funktion, ROM

� Fehlstellung, Fehbelastung

� Gang, Mobilität

� Schmerzen

� Schlaf

� Blasenstörungen

Auswirkungen auf Aktivitäten, Pflege/Hygiene, sozia le Partizipation und QoL

Fehlhaltung und Funktion

Fehlhaltung verhindert Kraftentwicklung und funktionelle Aktivierung



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ZIELDEFINITION

• Reduktion der funktionsbehindernden Fehlhaltung

• Optimierung der Bewegungsmuster

• Linderung spastik-induzierter Schmerzen

• Vermeidung/Korrektur von Langzeitfolgen:• Fehlbelastungen,Kontrakturen,

Druckläsionen/Dekubitus

• Verbesserung der Selbständigkeit, Mobilität

• Erleichterung der Körperpflege / Hygiene

• Verringerung des Pflegeaufwands

Klare, realistische Ziele festlegen

Reduktion des Muskeltonus alleine kein Therapieziel !

SpastikAssessment

Fixierte Kontraktur Keine medikamentöse

Therapie

Korrektur auslösender Faktoren- Schmerzen, Infekte, Obstipation- spastikverstärkende Aktivitäten

Anhaltende negative Auswirkungen auf Funktion, Aktivität, Partizipation, QoL, Betreuung, Hygiene

Rehabilitative Massnahmen

MedikamentöseTherapie

THERAPIE - ALGORITHMUS

Beer & al, Schweiz Arch Neurol Psych 2005

Positive Auswirkungen überwiegen



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ORALE ANTISPASTIKA

Baclofen (Lioresal®)

3x10-50mg

Tizanidin (Sirdalud®)

3x2-6mg

Dantrolen

(Dantamacrin®)

3x25-50mg

Spinale Hemmung der Reflex-Aktivität durch GABA-erge Stimulation

- Müdigkeit- Parese- Schwindel, Hypotonie

Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation

- Müdigkeit- Mundtrockenheit- Schwindel,Hypotonie

Reduktion des intramuskukulären Ca-Ausstroms aus sarco-plasmatischem Reticulum

- Hepatopathie- Schwäche- Müdigkeit- Nausea

Diazepam (Valium®)

3x2-5mg


- Schläfrigkeit

- kognitive Störungen

Tolperisone ( Mydocalm®)

3x150-300mg

Spinale präsynaptische Hemmung afferenter Fasern

- Schwindel- Hypotonie- Allergie

NebenwirkungenWirkmechanismus

ORALE ANTISPASTIKA

Baclofen (Lioresal®)

3x10-50mg

Tizanidin (Sirdalud®)

3x2-6mg

Dantrolen

(Dantamacrin®)

3x25-50mg


- Müdigkeit- Parese- Schwindel, Hypotonie

Spinale and supraspinale Hemmung der Spastik durch alpha-adrenerge Stimulation

- Müdigkeit- Mundtrockenheit- Schwindel,Hypotonie

Reduktion des intramuskukulären Ca-Ausstroms aus sarco-plasmatischem Reticulum

- Hepatopathie- Schwäche- Müdigkeit- Nausea

Diazepam (Valium®)

3x2-5mg


- Schläfrigkeit

- kognitive Störungen

Tolperisone ( Mydocalm®)

3x150-300mg

Spinale präsynaptische Hemmung afferenter Fasern

- Schwindel- Hypotonie- Allergie

NebenwirkungenWirkmechanismus

Vorteile� einfach applizierbar� nicht invasiv� tiefe Kosten

Nachteile● häufig systemische NW● negativer Effekt auf hypotone Muskelgruppen● negativer Effekt auf posturale Stabilität● Verschlechterung Paresen, Ataxie



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CANNABINOIDE BEI MSNABIXIMOLS (SATIVEX®): META-ANALYSE (N=666)

NRS: Numerical Rating Scale (self-assessment)Wade & al: Multiple Scler 2010

THC + Cannabidiol


Wade & al: MultScler 2010



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Wade & al: MultScler 2010

� mögliche therapeutische Option bei einer Subgruppe von MS Patienten (30-40% responder) mit therapie-refraktärer Spastik:

� Evaluation nach 4 Wochen mit regelmässigem Follow-up

� häufige Nebenwirkungen

� Bedenken bezüglich Lanzeitanwendung, insbesondere bei jüngeren Patienten (Gehirnentwicklung, Kognition, Psyche)

� hohe Kosten

Botulinum-Toxin (BoTox)

PERSISTIERENDE SPASTIK

Fokale Spastik



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BOTULINUM-TOXIN-BEHANDLUNG

• Toxin des Bakteriums Clostridium botulinum (Botox®)• intramuskuläre Injektion: Blockierung der neuromuskulären Übertragung

an der motorischen Endplatte durch präsynaptische Hemmung der Ach-Abgabe

• Injektion von 25-100E an 2-5 Stellen, max. 600E pro Sitzung (LD50: 3000E)

• Dosis abhängig von Muskel, Schwere der Spastik, erwünschter Effekt

• reversible Reduktion der Muskelaktivität, Schmerzreduktion• Effekt ca. 3-9 Monate

Botulinum neurotoxin versus tizanidine in upper limb spasticity: a placebo-controlled studyD M Simpson, J M Gracies, S A Yablon, R Barbano, A Brashear and the BoNT/TZD Study Team. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2009;80;380-385

BOTOX: SPASTIK OE

Keine Veränderungen Behinderungsscore (Disability As sessment Scale)

TZD

PLB



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Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. Brashear, A., M. F. Gordon, et al. (2002). N Engl J Med 347(6): 395-400.

Reduktion Muskeltonus, Verbesserung Funktion und AD L

BOTOX: MUSKELTONUS OE UND ADL

C.N., 32JÄHRIG, SHT 2001

Linksbetonte Tetraspastik:massive FlexionsspastikHand-/Arm links



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• 300IE Botox in den M. biceps brachii (50IE), M. brachio-radialis (50IE), M. flexor carpi radialis (100IE), M. flexordigitorum superficialis (75IE), M. adductor pollicis (25IE)

• Seriengipsbehandlung nach 4 Tagen


3 Wochen nach Botox und 2 Wochen nach Beginn Seriengipsbehandlung




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Vorher Nach Botox/Seriengips


BOTULINUM-TOXIN-THERAPIE

Vorteile

• guter, selektiver Effekt in behandelte Muskeln

• reversibel

• kein generalisierter Effekt

• keine systemischen NW

Nachteile

• invasiv (Injektion)

• Beschränkung auf wenige Muskeln (Dosis)

• Verstärkung Parese

• vorübergehender Effekt

• funktioneller Gewinn?

• Kosten



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Botulinum-Toxin (BoTox)

Hochgradige beinbetonte Spastik

PERSISTIERENDE SPASTIK

Fokale Spastik

Intrathekale Baclofen-Therapie

(ITB)

Patientenselektion

Evaluationsphase- test injection

Pumpen- Implantation

Frühe Einstellungsphase

Erhaltungsphase

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)



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• Indikation

• hochgradige beinbetonte

Spastik

• therapie-refraktär oder

inakzeptable

Nebenwirkungen oraler

Antispastika

• positiver Effekt durch Bolus-

Injektion

� Kontraindikationen

● Allergie auf Baclofen

● Epilepsie

● schwere Orthostase

● schwere kognitive oder psychiatrische Störungen

● Schwangerschaft

● Abhängigkeitssyndrome

● kein Effekt durch intrathekaleBolus-Injektion

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)PATIENTENSELEKTION

ITB: SCREENING-TEST (INTRATHEKALE INJEKTION)

Patient spricht nicht aufBolus 30 (-100 µg) an

Patient für

ITB-Therapieungeeignet

Selektionskriterien

erfüllt, klare Ziele

Test-Phase

Probe-Injektion

Patient spricht aufBolus 30 (-100µg) an

Indikation fürPumpen-

Implantation

Assessment vor und nach Bolus-Injektion- MAS, Mobilität, Kraft, ADL

Effekt beginnend nach 1h, maximal nach 4-6h, Dauer 8-12h (max 24h)

Monitoring über 12-24h



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SYNCHROMED® INFUSIONSSYSTEM

• Pumpe• Infusion des Wirkstoffs mit einer

vorprogrammierten Geschwindigkeit

• Katheter• intrathekale Verabreichung des

Wirkstoffs (in den subarachnoidalenRaum des Rückenmarks)

• Programmiergerät• ermöglicht genaue Dosierung

• einfache Dosisanpassung

ITB: ERHALTUNGSPHASE

Betreuung in spezialisiertem Zentrum

• Regelmässige Überwachung der Pumpenfunktion/-Einstellung und Pumpenfüllung (1-6 Mo)

• Beurteilung der Wirkung und eventuelle Dosisanpassung

• Erfassen von Nebenwirkungen, Komplikationen

• Instruktion Patienten/Angehörige/Betreuer

• Pumpenwechsel nach 5-7 Jahren



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Ashworth-Score

Penn & al: Intrathecal Baclofen for Severe Spinal Spasticity. N Engl J Med 1989; 320:1517-21.

1

2

3

4

0

5

Ash

wor

th-S

core

0 6 12 18 24

months

oral intrathecal

N=20

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPY (ITB)WIRKSAMKEIT

Spa

stik

-Sco

re

N=20

1

2

3

4

0

0 6 12 18 24

months

Spasmen

-2.8 -2.9

Verbesserung in ADL (N=8)Verbesserung Blasen-Symptome

ITB: LANGZEITVERLAUF

Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler SpastikUntere Extremitäten: Scores in 3-monatigen Zeitintervallen

Zeit (Monate nach Pumpenimplantation)

Ash

wor

th-S

core

(M

ittel

wer

t)



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ITB: LANGZEITVERLAUF

Mittlere Ashworth-Scorewerte bei Patienten mit spinaler SpastikUntere Extremitäten: Scores in 3-monatigen Zeitintervallen

Zeit (Monate nach Pumpenimplantation)

Ash

wor

th-S

core

(M

ittel

wer

t)

Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen admini stration: long-term follow-up, review of 40 patients.Plassat, R., B. Perrouin Verbe, et al. Spinal Cord (2 004)

- Asworth-Score 1,8 (+/- 0,6)- Ambulation Index unverändert- Patientenzufriedenheit 85%- technische Komplikationen bei 37% der Patienten

- Diskonnektion (6), Dislokation/Abknickung/Verstopfung (10), Fibrose (3), Pumpe (6), Leck (5)

- 12% IPS wegen medikamentöser NW (80% Füllungskomplikationen)

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)

• Vorteile

• sofortige Wirkung, sehr gute Wirksamkeit

• vorwieg. Wirkung auf UE

• kaum negative Wirkung auf hypotone Rumpfmuskeln

• optimale Anpassung der Einstellung der Dosis/Zeit

� Nachteile

● geringe Wirkung auf OE

● invasiv (OP)

● regemässige Füllungen in spezialisiertem Zentrum

● Verstärkung Paresen

● Kosten

● potentielle lebensbedrohliche Komplikationen



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• Benommenheit, Schwindel• Somnolenz• progressive schlaffe Lähmungen• respiratorische Insuffizienz• epileptische Anfälle• Koma

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)NOTFALL I: ÜBERDOSIERUNG

• Inadäquate Dosierung, falsche Konzentration• Programmierungsfehler• Irrtümliche Füllung in side-port• Wiederaufnahme der ITB Therapie mit hohen Dosen (höhere

Rezeptor-Sensitivität)

• Dosisreduktion, ITB stoppen

• Lebensbedrohliche Symptome: Überwachung/Behandlung auf IPS: evtl. Flumazenil (Anexate®), Pyridostigmin, AE

Symptome

Ursachen

Massnahmen

• Massive Zunahme des Muskeltonus• Muskelspasmen, Schmerzen• Rhabdomyolyse• Epileptische Anfälle• Koma

Symptome

• leeres Pumpenreservoir (verpasste/verspätete Pumpenfüllung)• Katheter-Dislokation, Disconnektion, Leck/Verstopfung Katheter• Batterie-Leerstand• Fehler bei Pumpenfüllung, Programmierung• Pumendysfunktion (sehr selten)

Ursachen

Massnahmen • Wiederaufnahme ITB-Therapie mit niedrigerer Dosis, falls nicht möglich:

• hochdosiert orales Baclofen (Lioresal), Diazepam

• Monitoring der Patienten bis klinisch stabil

INTRATHEKALE BACLOFEN-THERAPIE (ITB)NOTFALL II: FUNKTIONSAUSFALL

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