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Der neuropathischeSchmerz

Autor:

Dr. med. Karl F. Masuhr, Neurologe, Zell-Mosel

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EinleitungDer neuropathische Schmerz beruht auf einer Schädigung oder Erkrankung afferenter Strukturen im peripherenund zentralen Nervensystem [1]. Während akute Schmerzen Warnsignale sind, verliert der neuropathischeSchmerz diese Schutzfunktion und nimmt eigenständig einen chronischen Verlauf [2]. Typisch sind Dysästhesien,vor allem brennende Dauerschmerzen und rezidivierende Neuralgien, die spontan auftreten oder durch äußereStimuli evoziert werden, wie z.B. die klassische Trigeminus-Neuralgie. Neuropathische Schmerzen kommen regel-mäßig bei Radikulopathien, Engpass-Syndromen und Polyneuropathien vor. Eine Sonderform stellt das komplexeregionale Schmerzsyndrom dar, das mit ausgeprägten vegetativ-trophischen Störungen und psychosomatischenSymptomen einhergeht. Häufige zentrale Ursachen neuropathischer Schmerzen sind Hirninfarkte und Rücken-markverletzungen mit Phantomschmerzen. Die pharmakologische Therapie unterscheidet sich grundsätzlich vonder Behandlung nozizeptiver Schmerzen, bei denen das Nervensystem nicht geschädigt ist. Mittel der Wahl sinddie analgetisch wirksamen Antidepressiva (TCA) und Antiepileptika [3].

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Ursachen

Erkrankungen der Wirbelsäule33 % der Bevölkerung berichten über Schmerzen von mindestens dreimona -tiger Dauer. An erster Stelle stehen Rückenschmerzen [4]. 53 % der Patien-ten mit chronischen Erkrankungen der Wirbelsäule leiden an neuropathi-schen Schmerzen [5].

RadikulopathienDie von Diskushernien verursachten Dys-ästhesien sind an Dermatome gebunden,strahlen in die Extremitäten aus und tre-ten gemeinsam mit nozizeptiven Wirbel-säulenschmerzen auf („mixed pain“), siehe Tabelle 1 und Abbildung 1.Radikuläre neuropathische Schmerzenkennzeichnen auch den Herpes zoster,eine reaktivierte Varicella-Zoster-Virus-Infektion. Prädilektionsstelle ist Th 5-10.Bei 50 % der über 60-jährigen Patientenmünden unangenehme Missempfindun-gen in eine chronische postzosterischeNeuralgie, die sich über die Dermatom-grenzen hinweg ausbreitet. Differenzial-diagnostisch ist an eine Polyradikulitisbei Borreliose zu denken [6].

Mono- und PolyneuropathienDie Kompression peripherer Nerven beiEngpass-Syndromen verursacht Mono-neuropathien mit Dysästhesien und trophischen Störungen (vgl. Tabelle 3). Zuden Polyneuropathien siehe Abbildung 2.

Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)Das CRPS ist ein posttraumatischesSchmerzsyndrom einer Extremität ohnedefinierbare neuronale Schädigung(CRPS I) bzw. mit partieller Nervenläsion(CRPS II). Die Symptome beschränkensich nicht auf periphere Nerven oder deren Wurzeln. Auffällig sind Störungender Körperwahrnehmung und Emotio-nalität bei erhöhter Depressivität [7].

Selbst eine Bagatellverletzung reichtaus, um ein neuropathisches und psy-chosomatisches Beschwerdebild hervor-zurufen.

ZNS-LäsionenZentrale neuropathische Schmerzenkommen bei Multipler Sklerose, Syringo-myelie und Tumoren, häufiger aber nachzerebraler Ischämie, z. B. Thalamusinfarkt,Hirnblutung und Querschnittläsion vor.

PhantomschmerzEine schmerzhafte Phantomempfindungentsteht, wenn der zum Kortex aszen-dierende neuronale Fluss durch eineQuerschnittläsion oder Amputationunterbrochen wird („Deafferenzie-rungsschmerz“). Prä- und perioperativeSchmerzen werden zentral repräsen-tiert, im „Schmerzgedächtnis“ gespei-chert und weiterhin der abgetrenntendistalen Region bzw. dem Phantom-glied, einem Ort außerhalb der Körper-grenzen, zugeordnet.

Diagnostik

Graduierung neuropathischer Schmerzen [8]Wesentliche diagnostische Kriterien ge-hen aus folgenden Fragen hervor: Wirdder Schmerz in einem neuroanatomischplausiblen Areal lokalisiert? Ist die Anam-nese mit einer relevanten Läsion somato-sensorischer Strukturen vereinbar? Gibtes mindestens einen pathologischen Be-fund innerhalb des Areals der Schmerz-ausbreitung? Ist die Läsion mithilfe einesdiagnostischen Verfahrens nachweisbar?

Schmerzanamnese

Die Anamnese berücksichtigt Art und Ortder Schmerzen (stechend, dumpf, boh-rend, brennend – umschrieben, multilo -kulär, distal symmetrisch, halbseitig?),ferner deren Frequenz und Dauer sowieauslösende, situative und lindernde Fak-toren. Numerische und visuelle Analog-skalen (für Kinder auch Smiley-Icons) ergänzen die Anamnese [1].

Subjektive KrankheitsbilderSinnvoll ist die Anfertigung einer subjek-tiven Schmerzskizze der betroffenenHautareale [1], insbesondere bei den Ra-dikulopathien (Herpes zoster, Neurobor-reliose, Diskushernie). Anamnestisch sindauch typische Auslöser diskogenerSchmerzen (Husten und Pressen) zu er-fahren, die die Schmerzprojektion in einDermatom verstärken. Oftmals kann derPatient z. B. den bis zur Großzehe aus-strahlenden L5-Wurzelschmerz so genaubeschreiben, dass sich daraus die topi-sche Diagnose der spinalen Kompressionergibt.

Patienten mit Mono- oder Polyneuro-pathie klagen anfangs gelegentlich überPruritus [9], im weiteren Verlauf meistüber Kribbeln und Brennen besonders derFußsohlen („burning feet“), aber auch

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Tabelle 1 “Mixed pain” bei Lumbago-Ischias-Syndrom

1 nozizeptiver Schmerz 2 neuropathischer Schmerz 1 und 2 mixed pain

„Lumbago “ „Ischialgie“ „Lumbo-Ischialgie “

spondyl-arthrotischer Schmerz segmental ausstrahlender radikulärer Schmerz vertebragene Beschwerden und radikulärer Schmerz

Abbildung 1Radikulär neuropathische Schmerzprojektion [6]. Bei dermeist diskogenen lumbalen Wurzel-kompression strahlt ein starker Rückenschmerz mit Dysästhesien segmental in den Versorgungsbereichdieser Wurzel aus; hier sind die Dermatome L4 und L5 dargestellt.

L4 L5

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Neurografie und SonografieBei Mono- und Polyneuropathien istfrühzeitig die sensible Nervenleitge-schwindigkeit reduziert. Neben neuro-grafischen Untersuchungen, die aller-dings nur einen Teil der afferenten Axoneaus dem Spektrum der A-Fasern erfassen,

sind auch sonografische Untersuchun-gen einzelner Nerven angezeigt [6].

Evozierte PotenzialeMittels Laser-evozierter Potenziale (LEP)lassen sich in Analogie zur Ableitung somatosensibel evozierter Potenziale(SSEP) die Läsionen der schmerzleitendenAfferenzen präzise nachweisen [1].

HautbiopsieDie Hautbiopsie eignet sich zur genaue-ren Untersuchung neurografisch unge-klärter Polyneuropathien, hauptsächlichzur Beurteilung markloser C-Fasern beider „Small Fiber-Neuropathie“.

Bildgebende Verfahren werden ebensowie weitere Laboruntersuchungen zurAbklärung der Grundkrankheiten ein-gesetzt.

Multimodale Schmerztherapie

Um einem Circulus vitiosus anhaltenderSchmerzverstärkung und zunehmenderFunktionsstörung vorzubeugen, ist einemultimodale Behandlung angezeigt. Zurpharmakologischen Therapie siehe Tab. 2.

AntidepressivaTri- und tetrazyklische Antidepressiva(TCA) sind wesentlich wirksamer alsAnalgetika (Paracetamol, Metamizol). Dieanalgetische Wirkung der TCA übertrifftauch die der selektiven Serotonin-Wie-deraufnahmehemmer (SSRI). Von einerKombination der Antidepressiva mit einem Opioid (Tramadol), dessen Anwen-dung wegen der Toleranzentwicklung ohnehin limitiert ist, wird abgeraten [3].

über ein zunehmendes Taubheitsgefühlan Füßen und Händen (Abbildung 2).

Im typischen Fall einer Mononeuropathieder Hand (Karpaltunnel-Syndrom) ver-sucht der Patient ein nächtliches Kribbelnauszuschütteln, doch die Dysästhesienbreiten sich allmählich auf den gesamtenArm aus („Brachialgia paraestheticanocturna“). Wenn ein Patient über Dysäs-thesien an der Handkante klagt, liegtmeist eine chronische Ulnarisneuro-pathie am Ellbogen vor [10], z. B. beim Kubitaltunnel-Syndrom (vgl. Tabelle 3).

Weitere Diagnostik

Quantitativer sensorischer Schmerztest (QST)Mittels einer Batterie mechanischer undthermischer Stimuli werden im betroffe-nen Schmerzareal einzelne Reizantwor-ten gemessen. Dies geschieht nach sub-jektiven Angaben des Untersuchten, vondessen Mitarbeit das Ergebnis abhängt[1]. Mit der Spitze eines Holz stäbchensprüft man die Schmerz empfindung undmit dessen stumpfem Ende die Berüh-rungsempfindung. Im Vergleich zu den Empfindungsqualitäten in gesundenArealen werden negative Symptome (Hypalgesie, Hypästhesie) und positiveSymptome (Hyperalgesie, Allodynie) ge-messen. Ein geringer Schmerzreiz kannstarke Schmerzen hervorrufen (Hyperal-gesie). Wenn ein normalerweise nichtschmerzhafter Stimulus – wie ein leichterDruckreiz – Schmerzen evoziert, liegt einemechanische Allodynie vor. Löst ein Käl-tereiz heftige, insbesondere neuralgischeSchmerzen aus, handelt es sich um eineKälteallodynie.

Abbildung 2Verteilungsmuster sensibler Symptome bei schmerzhaften Polyneuropathien [6]

a) distal symmetrischer Typ mit hand-schuh- und strumpfförmigen Sensibi -litätsstörungen, Areflexie an den un -teren Extremitäten; häufig im Verlaufdiabetischer und exogen toxischer Polyneuropathien (verursacht durchAlkoholismus, Gerwerbegifte und Medikamente).

b) Multiplextyp. Die Sensibilitäts -störungen sind an mehreren – nichtbenachbarten – Nerven ausgeprägt.Der Multiplextyp wird hauptsächlichbei diabetischen und vaskulär beding-ten Neuropathien beobachtet.

PSR -ASR -

PSR -ASR -

PSR +ASR +

PSR -ASR -

a) distal symmetrischer Typ

b) Multiplextyp

Tabelle 2 Pharmakologische Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen [3]

Neuropathisches Syndrom Arzneistoff Tagesdosis

Mono- und Polyneuropathie TCA: Amitriptylin, Clomipramin u. a.Pregabalin Gabapentin

50 – 75 mg (0-0-1)

150 – 250 mg (1-0-1)

1200 – 2400 mg (1-1-1)

Postzosterische Neuralgie TCA, Pregabalin, Gabapentin (s. o.)Tramadol-MonotherapieLidocain (Add on-Therapie)Capsaicin (einmalig 30 – 60 Minuten)

600 mg (1-0-1)

Pflaster (5 %) (1-1-1)

Pflaster (8 %)*

Trigeminus-Neuralgie Carbamazepin retard 600 – 1200 mg (1-0-1)

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so nimmt er dies als Bewegung der am-putierten Gliedmaße wahr.

SchmerzpsychotherapieWenn der neuropathische Schmerz „tie-fer sitzt“, ist eine Psychotherapie ange-zeigt [3, 11]. Der subjektive biografischeKalender enthält Lebensdaten und Jah-restage, an denen Schmerzen einsetzen,wiederkehren und abklingen [6]. ZurEntlastung des Schmerzgedächtnisseseignet sich daher ein Tagebuch, in das derPatient nicht nur die Intensität und situa-tive Verstärkung der Beschwerden, seinerEmpfindungen und Missempfindungen,sondern auch die schmerzlindernde Wir-kung der Therapie einträgt.

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AntiepileptikaPregabalin und Gabapentin sind in derTherapie der peripheren und zentralenneuropathischen Schmerzen effektivund weisen keine Interaktionsrisikenauf. Carbamazepin retard ist das Mittelder Wahl zur Behandlung der Trigemi-nus-Neuralgie.

Topische TherapieLidocain-Pflaster werden besonders füreine Kombinationstherapie der post -zo sterischen Neuralgie empfohlen. Die Applikation eines Capsaicin-Pflasters istnur einmal für maximal 60 Minuten erlaubt.

Interventionelle VerfahrenGrenzstrangblockaden und Eingriffe amRückenmark („spinal cord stimulation“oder intrathekale Baclofen-Pumpenthe-rapie) bleiben spezialisierten Zentren vor-behalten [7]. Zu den operativen Verfahrensiehe Tabelle 3.

Physiotherapie und Ergotherapie(siehe Tabelle 4) sind sehr hilfreich, be-sonders auch bei der lokalen bzw. kontra-lateralen Aktivierung im Spiegel-Training:Bewegt ein Patient mit Phantomschmerzdie gesunde Extremität vor dem Spiegel,

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Literatur1. Wasner, G et al: Diagnostik neuropathischer

Schmerzen. In: Leitlinien für Diagnostik und Thera-pie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN:Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme,Stuttgart und New York 2012: 761-770

2. Bingel U, Hagenacker T. Schäfers, M: Akuter undchronischer Schmerz. In: Therapie und Verlauf neurologischer Krankheiten (Hrsg. Brandt T, DienerHC, Gerloff C ) Kohlhammer, Stuttgart 6. Aufl. 2012:

97-109.

3. Baron R et al: Pharmakologische nicht interventio-nelle Therapie chronisch neuropathischer Schmer-zen. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in derNeurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC,Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart undNew York 2012:771-783

4. Häuser W et al: Prävalenz chronischer Schmerzen in Deutschland. Befragung einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Schmerz 2013; 27:46-55

5. Yamashita T et al: Prevalence of neuropathic painin cases with chronic pain related to spinal disor-ders. J Orthop Sci. 2014; 19:15-214.

6. Masuhr KF, Masuhr F, Neumann M: Duale ReiheNeurologie. 7. Auflage. Thieme, Stuttgart 2013:

432-482

7. Baron R et al: Diagnostik und Therapie komplexerregionaler Schmerzsyndrome (CRPS). In: Leitlinienfür Diagnostik und Therapie in der Neurologie(Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar Cet. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart und New York2012:784-795

8. Misery L et al: Neuropathic pruritus. Nat Rev Neurol, 2014; 10: 408–416

9. Treede RD et al: Neuropathic pain: redefinition anda grading system for clinical and research purposes.Neurology 2008; 70: 1630-1635

10. Kastrup, O et al: Diagnostik und Therapie der chro-nischen Ulnarisneuropathie am Ellenbogen. In: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie (Hrsg. Kommission der DGN: Diener HC, Weimar C et. al), 5. Auflage Thieme, Stuttgart undNew York 2012: 615-619

11. Kütemeyer M, Masuhr KF: Körperliche Empfindun-gen als Leitfaden der Diagnostik in der Psychiatrie,Neurologie und Psychosomatik. Ärztl. Psychother.2013; 8: 229-237

* Einige Maßnahmen verursachen ihrerseits Brennschmerzen, wie zum Beispiel die Anwendungvon Capsaicin [2].

** 30 % der wegen Bandscheibenschäden operiertenPatienten weisen ein „Postdiskektomie-Syndrom“ mit neuropathischen Schmerzen auf [6].

*** Die mikrovaskuläre Dekompression kann wie alle operativen Dekompressionen neuropathische Schmerzen beheben und verursachen.

Tabelle 4Empfehlungen zur a) physikalischen und b) psychotherapeutischen Behandlung [7]

Therapieform Indikation

a) Physiotherapie und Ergotherapie „graded exposure“, Desensibilisieren der Allodynie,Spiegeltherapie, Belastung und Stellungskorrektur

b) Psychotherapeutische Versorgung, Förderung der Selbstwahrnehmung, angstlösende auch Verhaltenstherapie, Vermittlung eines Krankheitsmodells, Entspannung, Imaginations- und Entspannungs- Kriseninterventionverfahren

Tabelle 3 Ursachen neuropathischer Schmerzen bei Kompressionssyndromen und operative Therapie

Schmerz-Syndrom Nervenkompression Dekompression

Engpass-Syndrom Mononeuropathie Spaltung der Ligamente– Karpaltunnel-Syndrom – N. medianus – Neurolyse– Kubitaltunnel-Syndrom – N. ulnaris – Neurolyse– Tarsaltunnel-Syndrom – N. tibialis, N. peronäus – Neurolyse

Radikuläres Syndrom Nervenwurzelkompression Diskektomie**

Trigeminus-Neuralgie Kompression durch Kleinhirngefäß Mikrovaskuläre Dekompression***

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1. Welche Aussage zu den folgenden Schmerzsyndromen trifft zu?□ a) Thorakale Segmente sind bei Diskushernien häufiger als beim Herpes Zoster betroffen.□ b) Dysästhesien an einer Extremität sind immer Ausdruck einer lokalen Läsion peripherer Nerven. □ c) Ein typischer zentraler Schmerz ist die klassische Trigeminus-Neuralgie. □ d) Die „Brachialgia paraesthetica nocturna“ beruht fast immer auf einer zervikalen Radikulopathie. □ e) Ein Phantomschmerz wird als Deafferenzierungsschmerz bezeichnet.

2. Welche Aussage zur Therapie neuropathischer Schmerzen ist falsch?□ a) Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie ist Carbamazepin retard indiziert.□ b) Neuropathische Schmerzen können opiodsensibel sein.□ c) Nebenwirkungen und Toleranzentwicklung limitieren die Anwendung von Tramadol.□ d) Paracetamol und Metamizol sind Mittel der Wahl in der Therapie neuropathischer Schmerzen. □ e) Die Anwendung von Lidocain-Pflastern ist bei postzosterischer Neuralgie effektiv.

3. Welche dieser Krankheiten/Syndrome ist nicht mit neuropathischen Schmerzen verbunden:□ a) Alkoholkrankheit□ b) Thalamus-Syndrom□ c) Angina pectoris□ d) Kubitaltunnel-Syndrom□ e) Syringomyelie

4. Welche Beschreibung der Allodynie trifft definitiv zu?□ a) Allodynie ist eine leichte Form der Thermhypästhesie bei Mono- und Polyneuropathien. □ b) Allodynie kommt vorwiegend bei Arthropathien mit nozizeptiven Schmerzen vor.□ c) Man spricht von Allodynie, wenn ein Kältereiz oder eine Berührung der Haut Schmerzen auslöst.□ d) Die Herabsetzung der Vibrationsempfindung schließt eine Allodynie aus.□ e) a – d sind unzutreffend.

5. Ein Interaktionsrisiko in der Schmerztherapie besteht für folgende Kombination:□ a) Tramadol in Kombination mit Carbamazepin oder Amitriptylin □ b) Lidocain in Kombination mit Clomipramin oder Gabapentin □ c) Pregabalin in Kombination mit allen Thymoleptika□ d) Gabapentin in Kombination mit Carbamazepin□ e) Alle unter a – d aufgeführten Kombinationen

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Der neuropathische SchmerzLernerfolg6. Welches bewährte Verfahren eignet sich nicht zur Diagnostik neuropathischer Schmerzen?□ a) Neurografie zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG)□ b) Sonografie peripherer Nerven□ c) Quantitativ sensorischer Test (QST)□ d) EEG-Photostimulation bei Thalamus-Syndrom□ e) Hautbiopsie

7. Welche Aussage zur Diagnostik des neuropathischen Schmerzes ist falsch?□ a) Mithilfe des QST lässt sich die Schmerzintensität messen, selbst wenn der Patient nicht kooperiert.□ b) Eine Hautbiopsie trägt zur Beurteilung einer Schädigung markloser C-Fasern bei.□ c) Beim Karpaltunnel-Syndrom ist die sensible Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus reduziert.□ d) Dysästhesien an Händen und Füßen charakterisieren die distal symmetrische Polyneuropathie.□ e) Das Führen eines Tagebuchs kann das Schmerzgedächtnis entlasten.

8. Welche Aussage zur Operationsindikation bei neuropathischen Schmerzen ist richtig?□ a) Eine Diskektomie ist bei nachgewiesener Bandscheibenprotrusion die Methode der Wahl.□ b) Bei Trigeminus-Neuralgie ist die operative Dekompression jeder anderen Therapieform überlegen.□ c) Bei Karpaltunnel-Syndrom ist eine Neurolyse des Nervus medianus kontraindiziert. □ d) Bei Kubitaltunnel-Syndrom ist der N. ulnaris nicht operativ zugänglich.□ e) Die Aussagen a bis d sind falsch.

9. Welche Aussage zu den Ursachen neuropathischer Schmerzen ist falsch?□ a) Eine Kompression des N. medianus und des N. ulnaris gehört zu den häufigen Ursachen.□ b) Bei Neuroborreliose und Herpes zoster kommen radikuläre Schmerzen in 10 % der Fälle vor.□ c) Herpes zoster und Varizellen werden durch ein und dasselbe Virus verursacht. □ d) Neuropathische Schmerzen treten nach einem Hirn- oder Rückenmarktrauma auf.□ e) Bei nozizeptiven Schmerzen ist das periphere und zentrale Nervensystem intakt.

10. Welcher Aussage zur multimodalen Schmerztherapie ist zuzustimmen?□ a) Die Pharmakotherapie neuropathischer und nozizeptiver Schmerzen ist nicht grundverschieden.□ b) Interventionelle Verfahren sind der konservativen Schmerztherapie fast immer überlegen. □ c) Eine topische Therapie ist bei chronisch neuropathischen Schmerzen nutzlos.□ d) Psychotherapie ist integrativer Bestandteil der Behandlung neuropathischer Schmerzen.□ e) Cannabinoide sind meist analgetisch wirksamer als trizyklische Antidepressiva (TCA).

Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.)

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1. Meine Erwartungen hinsichtlich der Lernziele und Inhalte des Fortbildungsbeitrags haben sich erfüllt.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

2. Die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags hat sich für mich gelohnt, weil ich etwas dazugelernt habe.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

3. Der Fortbidlungsbeitrag hat Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

4. Bitte beurteilen Sie die didaktische Aufbereitung und die Güte der präsentierten Inhalte des Fortbildungsbeitrags.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

5. Durch die Lernerfolgskontrolle wurden das erworbene Wissen in angemessener Weise abgefragt.c 1 c 2 c 3 c 4 c 5 c 6

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7. Wie sind Sie auf diesen Fortbildungsbeitrag aufmerksam geworden?

8. Wieviel Zeit in Minuten haben Sie für die Bearbeitung des Fortbildungsbeitrags benötigt?c bis 10 c 11 – 20 c 21 – 30 c 31 – 40 c 41 – 50 c 51 – 60 c über 61

9. Weitere Bemerkungen:

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