Besonderer Verordnungsbedarf / Langfristiger · PDF fileParaparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie Spastische Tetraparese und Tetraplegie

BERUFSPOLITIK | INFORMATIONEN | MITTEILUNGEN | Amtliches Bekanntmachungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe

Nr.

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Besonderer Verordnungsbedarf / Langfristiger Heilmittelbedarf: Hinweise und Erläuterungen zu neuen Vereinbarungen in der Heilmittelversorgung

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Impressum

HerausgeberinKassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Straße 4—6 44141 Dortmund Tel. 0231 / 94 32 0

RedaktionsausschussDr. Wolfgang-Axel Dryden (verantw.)Dr. Gerhard NordmannThomas Müller

RedaktionKassenärztliche Vereinigung Westfa-len-LippeGeschäftsbereich KommunikationHeike AchtermannMichael Hedergott (vity)Martin Steinberg (-ms)E-Mail: [email protected]

DruckBonifatius Druck, Paderborn

Titelbild: Fotolia

Januar 2017

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I N H A L T

5 Editorial

6 Besonderer Verordnungsbedarf für Heilmittel: Überarbeitete Diagnoseliste ab 2017

7 Langfristiger Heilmittelbedarf: Änderung der Heilmittel-Richtlinie zum 1. Januar 2017

8 Tabelle: Übersicht über die Diagnosen

20 Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen

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Ihr Ansprechpartner:

Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Geschäftsbereich Verordnungsmanagement Tel.: 0231 / 94 32 39 47 E-Mail: [email protected]

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Es geht voran

Manchmal fühlt man sich in unse-rem System dem Motto „der Kö-nig ist tot, es lebe der König“ unterstellt, so auch jetzt in der

Wirtschaftlichkeitsbetrachtung der Heilmittel-verordnungen. Praxisbesonderheiten sind verschwunden, dafür gibt es nun besondere Verordnungsbedarfe (BVB). Um im obigen Bild zu bleiben, erscheint mir der neue König für uns Vertragsärzte eine Verbesserung. Wäh-rend Praxisbesonderheiten erst bei Über-schreiten fachgruppentypischer Schwellwerte griffen, sind die besonderen Verordnungsbe-darfe vollständig aus der Wirtschaftlichkeits-betrachtung herauszunehmen. Ich sehe hierin einen Schritt in die richtige Richtung. Der Arzt bekommt Verordnungssicherheit, der Patient die Behandlung, die er benötigt. Beiden, Arzt und Patient, werden mühselige und fruchtlose Diskussionen erspart bleiben.

Neu kommen die geriatrischen Institutsambu-lanzen in die Versorgung. Sie sollen bei geriatrischen Patienten Behandlungsempfehlungen geben. Da bei diesen Patienten sehr häufig auch Verordnungsempfehlungen zu Heilmitteln vorkommen, war es ein Anliegen der Ärzte-schaft, das Risiko einer Wirtschaftlichkeitsprü-fung für diese Empfehlungen auszuschließen.

Gelungen ist glücklicherweise mehr: Bestimm-te Behandlungsbedarfe geriatrischer Patien-ten sind explizit in die besonderen Behand-lungsbedarfe übernommen worden und damit frei von Regressdrohung. Diese Regelung umfasst nicht nur Patienten, die bereits in einer geriatrischen Institutsambulanz waren und eine Therapieempfehlung von dort mit-bringen, sondern auch eigene Patienten, bei denen der betreuende Arzt die Behandlungs-indikation stellt.

Sie sehen, es geht voran. Diese Schritte mö-gen Ihnen sehr kurz erscheinen, aber sie wei-sen in die richtige Richtung. Die Arbeit daran war stellenweise sehr mühsam und aufwän-dig. Wir bleiben aber unserem Ziel treu, die Verordnungssicherheit für unsere Mitglieder weiter zu stärken.

Dr. Wolfgang-Axel Dryden,1. Vorsitzender der KVWL

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Besonderer Verordnungsbedarf für Heilmittel: Überarbeitete Diagnoseliste ab 2017

Die Vereinbarung über bundesweite Praxisbe-sonderheiten für Heilmittel wurde Anfang 2017 abgelöst. Die Diagnoseliste wird als An-hang der bundesweiten Rahmenvorgaben für

Wirtschaftlichkeitsprüfungen unter der Bezeichnung „besondere Verordnungsbedarfe“ fortgeführt. Diese sind hiernach von der Prüfungsstelle in vollem Umfang zu berücksichtigen. Die geltende Diagnoseliste wird grundsätzlich inhaltlich weitergeführt. Darüber hinaus sind weitere Diagnosen in den Katalog aufgenommen worden. Unter der Kategorie „Geriatrische Syndrome“ wurde eine Reihe von Diagnosen, u. a. Demenz und Os-teoporose mit pathologischer Fraktur aufgenommen, die ab dem vollendeten 70. Lebensjahr im Zusammen-hang mit den entsprechenden Indikationsschlüsseln nach dem Heilmittelkatalog einen besonderen Verord-nungsbedarf darstellen. Die Liste ist auch um die Ver-sorgung von Patienten mit Demenz bei Alzheimer-Er-krankungen mit frühem Beginn (vor dem 65. Lebensjahr) erweitert worden. Weitere neue Inhalte sind:

Entwicklungsstörung bei Kindern, sekundäres Parkinson-Syndrom, chronische Atemwegserkrankungen mit Ursprung in der Perinatalperiode, Versorgung von Schulterläsionen, Systemerkrankungen des Bindegewebes, Kyphosen, Skoliosen und juvenile Osteochondrosen.

Ferner haben sich die Verordnungsvordrucke für physi-kalische Therapie, Logopädie und Ergotherapie zum 1. Januar 2017 verändert. Die Verhandlungspartner haben sich darauf verständigt, ein zweites, elektronisch lesba-res, ICD-10-Feld auf die Verordnungsformulare aufzu-bringen. Für Sie besteht keine Verpflichtung, dieses zweite ICD-10-Feld auszufüllen. Möchten Sie allerdings besondere Verordnungsbedarfe geltend machen, ist der zweite ICD-10-Code teilweise erforderlich. Dies betrifft Indikationen in Zusammenhang mit postoperativer Ver-sorgung sowie Myelopathie oder Radikulopathie bei Bandscheibenschäden.

Kurz und knapp: Die Liste der besonderen Verord-nungsbedarfe löst die Liste der bundesweiten Praxis-besonderheiten ab und wird um weitere Diagnosen erweitert. Gegebenenfalls muss ein zweites ICD-10-Feld ausgefüllt werden. Dafür gibt es auf den Heilmit-telverordnungsblättern ein zweites ICD-10-Feld.

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Die Liste der Diagnosen, die einen langfristigen Heilmittelbedarf begründen, ist in die Heilmit-tel-Richtlinie integriert und ergänzt worden. So wurden auch Diagnosen aus der Liste der

Praxisbesonderheiten übernommen. Heilmittelverord-nungen aufgrund dieser gelisteten Diagnosen unterlie-gen nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung und entlasten somit Ihr Verordnungsvolumen.

Regelung bei gelisteten DiagnosenIm Rahmen der Änderungen ist das Verfahren zum langfristigen Heilmittelbedarf vereinfacht worden, da es in der Vergangenheit zu Recht als viel zu komplex und zu bürokratisch empfunden wurde. Deshalb gibt es kein gesondertes Genehmigungsverfahren mehr für langfris-tigen Heilmittelbedarf bei Erkrankungen gemäß Diagno-seliste.

Für Versicherte mit langfristigem Heilmittelbedarf kön-nen die dauerhaft notwendigen Heilmittel als Verord-nungen direkt außerhalb des Regelfalls verordnet wer-den, ohne dass zuvor der Regelfall durchlaufen werden muss. Die Menge der Behandlungseinheiten muss so bemessen sein, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist.

Kurz und knapp: Die Liste der Langzeitdiagnosen wurde weiter ausgebaut. Für diese Diagnosen findet kein Ge-nehmigungsverfahren statt. Die Kosten dieser Verord-nungen unterliegen nicht der Wirtschaftlichkeitsprü-fung. Entscheidend ist der eingetragene ICD-10-Code.

Regelung bei nicht gelisteten DiagnosenAuch die Bedingungen zur Genehmigung von patientenindivi-duellen Anträgen bei nicht gelisteten Diagnosen sind neu defi-niert worden. Hat der Patient eine der gelisteten Diagnosen vergleichbar schwere Erkrankung, kann er einen formlosen Antrag bei der zuständigen Krankenkasse stellen. Eine Geneh-migung darf nun z. B. nicht allein deswegen untersagt werden, weil sich das Heilmittel oder die Behandlungsfrequenz im Ge-nehmigungszeitraum ändern könnten. Die Genehmigung kann unbefristet erfolgen, darf aber ein Jahr nicht unterschreiten. Die Krankenkasse muss innerhalb von vier Wochen nach An-tragsstellung über die Genehmigung eines langfristigen Heil-mittelbedarfs entscheiden. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rück-meldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt.

Als Grundlage für die Genehmigung patientenindividueller Anträge benötigt die Krankenkasse einen Antrag des Versi-cherten und die Kopie einer gültigen Heilmittelverordnung. Um Nachfragen zu vermeiden, sollte sich aus der medizini-schen Begründung die Schwere und Langfristigkeit der Schä-digung, die Beeinträchtigung der Aktivitäten und der Thera-piebedarf eines Versicherten ergeben.

Kurz und knapp: Bei vergleichbar schweren nicht gelisteten Diagnosen kann der Patient einen formlosen Antrag bei sei-ner Krankenkasse stellen:

1. Formloser Antrag

2. Kopie der gültigen Heilmittelverordnung (inkl. der medizinischen Begründung)

3. Benötigt die Krankenkasse zusätzlichen medizinischen Sachverstand, muss sie den MDK einschalten.

4. Durch die Krankenkassen genehmigte langfristige Heilmittel unterliegen ebenfalls nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Langfristiger Heilmittelbedarf: Änderung der Heilmittel-Richtlinie zum 1. Januar 2017

Weitere Änderungen in der Heilmittel-RichtlinieZukünftig ist unter den Indikationsschlüsseln LY2 und LY3 auch eine 30-minütige Einheit verordnungsfähig (MLD 30). Bis dato mussten mindestens zwei Extremitäten betroffen sein, um MLD 45 oder MLD 60 zu verordnen. Nun ist auch eine einseitige Behandlung verordnungsfähig.

Bitte beachten Sie auch, dass die bisherigen Muster 13/14/18 seit dem 1.1.2017 nicht mehr genutzt werden dürfen.

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Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2017

Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel

1.ICD-10

2.ICD-10

Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie

Hinweis/ Spezifikation

Stoffwechselstörungen

E74.0E75.0E76.0

Glykogenspeicherkrankheiten (Glykogenose)GM2-Gangliosidose Mukopolysaccharidose, Typ I

ZN1/ ZN2 PN/ AT2 WS2/ EX2 EX3/ CS SO1

EN1/ EN2SB1/ SB7

SC1

Erkrankungen des Nervensystems

B94.1 Folgezustände der Virusenzephalitis ZN1/ ZN2SO3

EN1/ EN2 SC1ST1/SP1SP3, SP4SP5/RE1/RE2/SF

Längstens 1 Jahr nach Akutereignis

C70.0 C70.1 C70.9

Bösartige Neubildungen der Meningen Hirnhäute Rückenmarkhäute Meningen, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2SO1, SO3

EN1/ EN2 EN3

SC1ST1/ SP1SP2, SP3SP5/ SP6/ RE1/ RE2/ SF


C71.0

C71.1 C71.2 C71.3 C71.4 C71.5 C71.6 C71.7 C71.8 C71.9

Bösartige Neubildung des Gehirns Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und VentrikelFrontallappenTemporallappenParietallappenOkzipitallappenHirnventrikel ZerebellumHirnstamm, Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappendGehirn, nicht näher bezeichnet

C72.0C72.1C72.2

C72.3C72.4C72.5

C72.8

C72.9

Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zen- tralnervensystems Rückenmark Cauda equina Nn. olfactorii [I. Hirnnerv], Inkl.: Bulbus olfactorius N. opticus [II. Hirnnerv] N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirn-nerven, Gehirn und and. Teile d. Zentralnerven-systems, mehrere Teilbereiche überlappend Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet

G10 Chorea Huntington ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1 SP5/ SP6

G11.0G11.1G11.2G11.3

G11.4G11.8G11.9

Hereditäre Ataxie Angeborene nichtprogressive AtaxieFrüh beginnende zerebellare Ataxie Spät beginnende zerebellare Ataxie Zerebellare Ataxie mit defektem DNA-ReparatursystemHereditäre spastische ParaplegieSonstige hereditäre AtaxienHereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1

G12.0

G12.1G12.2G12.8

G12.9

Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann]Sonstige vererbte spinale MuskelatrophieMotoneuron-Krankheit Sonstige spinale Muskelatrophien und verwandte SyndromeSpinale Muskelatrophie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2/AT2 EN3/SB7 SC1SP5/ SP6

G14 Postpoliosyndrom ZN2/ AT2 EN2/ EN3 SC1/SP6

Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf

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1.ICD-10

2.ICD-10



G20.1-

G21.3G21.4G21.8

Primäres Parkinson-SyndromPrimäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr)

Sekundäres Parkinson-SyndromPostenzephalitisches Parkinson-SyndromVaskuläres Parkinson-SyndromSonstiges sekundäres Parkinson-Syndrom

ZN2 EN2 SC1/ SP6

G20.2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)

ZN2 EN2 SC1/ SP6/ST1

G24.3 Torticollis spasticus WS2 nur bei gleichzei-tiger leitlinienge-rechter medika-mentöser Therapie

G35.0G35.1-

G35.2-

G35.3-

G35.9

Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]Erstmanifestation einer multiplen SkleroseMultiple Sklerose mit vorherrschend schubför-migem VerlaufMultiple Sklerose mit primär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose mit sekundär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2/ EN3 SC1ST1SP5/ SP6

G36.0G36.1

G36.8

G36.9

Sonstige akute disseminierte Demyelinisation Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst]Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte DemyelinisationAkute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2/ EN3 SC1ST1SP5/ SP6

G37.0G37.1G37.2G37.3

G37.4

G37.5G37.8

G37.9

Sonstige demyelinisierende Krankheiten des ZentralnervensystemsDiffuse Hirnsklerose Zentrale Demyelinisation des Corpus callosum Zentrale pontine MyelinolyseMyelitis transversa acuta bei demyelinisieren-der Krankheit des ZentralnervensystemsSubakute nekrotisierende Myelitis [Foix-Alajouanine-Syndrom]Konzentrische Sklerose [Baló-Krankheit]Sonstige näher bezeichnete demyelinisie-rende Krankheiten des Zentralnervensys-temsDemyelinisierende Krankheit des Zentral-nervensystems, nicht näher bezeichnet

G61.8

Länger bestehende chronische inflammato-rische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) Sonstige Polyneuritiden

PN EN3/ EN4 nur chronisch inflammatorischedemyelinisierendePolyradikuloneu-ropathie (CIDP)

G70.0 Myasthenia gravis ZN1/ ZN2 EN1/ EN2/ SB7 SC1/ SP6

G71.0 Muskeldystrophie ZN1/ ZN2/AT2 EN1/ EN2/ SB7 SC1SP6

Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.

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1.ICD-10

2.ICD-10



G80.0G80.1G80.2G80.3G80.4G80.8G80.9

Infantile ZerebralpareseSpastische tetraplegische Zerebralparese Spastische diplegische Zerebralparese Infantile hemiplegische ZerebralpareseDyskinetische ZerebralpareseAtaktische ZerebralpareseSonstige infantile Zerebralparese, Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SP1/ SP2/ SP6 SC1

G81.0G81.1

Hemiparese und HemiplegieSchlaffe Hemiparese und HemiplegieSpastische Hemiparese und Hemiplegie

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2

G82.0-G82.1-G82.2-

G82.3-G82.4-G82.5-

Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Schlaffe Paraparese und ParaplegieSpastische Paraparese und ParaplegieParaparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Schlaffe Tetraparese und TetraplegieSpastische Tetraparese und TetraplegieTetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2

G93.1

G93.80

Anoxische Hirnschädigung andernorts nicht klassifiziertApallisches Syndrom

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1 Wachkoma (apalli-sches Syndrom, auch infolge Hypoxie)

G95.0 Syringomyelie und Syringobulbie ZN1/ ZN2 EN1/ EN2/EN3

I60.0

I60.1

I60.2

I60.3

I60.4

I60.5

I60.6

I60.7

I60.8I60.9

SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communi-cans anterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communi-cans posterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehendSubarachnoidalblutung, von sonstigen intrakraniellen Arterien ausgehend Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausge-hend Sonstige SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1 SP5/ SP6 ST1


I61.0

I61.1

I61.2

I61.3I61.4I61.5I61.6

I61.8I61.9

Intrazerebrale BlutungIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, subkortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, kortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, nicht näher bezeichnetIntrazerebrale Blutung in den HirnstammIntrazerebrale Blutung in das KleinhirnIntrazerebrale intraventrikuläre BlutungIntrazerebrale Blutung an mehreren Lokali-sationenSonstige intrazerebrale BlutungIntrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1SP5/ SP6 ST1



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1.ICD-10

2.ICD-10



I63.0

I63.1

I63.2

I63.3

I63.4I63.5

I63.6

I63.8I63.9I64

Hirninfarkt Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie präzerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss o. Stenose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie zerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrigSonstiger HirninfarktHirninfarkt, nicht näher bezeichnetSchlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1SP5/ SP6 ST1


I69.0I69.1I69.2

I69.3I69.4

I69.8

Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit Folgen einer SubarachnoidalblutungFolgen einer intrazerebralen BlutungFolgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen BlutungFolgen eines HirninfarktesFolgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnetFolgen sonstiger und nicht näher bezeichne-ter zerebrovaskulärer Krankheiten

Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens mit Myelopathie oder Radikulopathie

M47.0-

M47.1-M47.2-M47.9-

M47.9-

M48.0-M50.0

M50.1

M51.0

M51.1

G99.2

G99.2G55.2G99.2

G55.2

G55.3G99.2

G55.1

G99.2

G55.1

Arteria-spinalis-anterior-Kompressionssyn-drom und Arteria-vertebralis-Kompressions-syndrom mit MyelopathieSonstige Spondylose mit Myelopathie Sonstige Spondylose mit Radikulopathie Spondylose, nicht näher bezeichnet mit Mye-lopathieSpondylose, nicht näher bezeichnet mit Radi-kulopathieSpinalkanalstenose mit RadikulopathieZervikaler Bandscheibenschaden mit Myelo-pathieZervikaler Bandscheibenschaden mit Radi-kulopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit MyelopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie

WS2/ EX3ZN2

EN3 Längstens 6 Monate nach Akut- ereignis

Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbe-darf ist die Angabe beider ICD-10-Dia-gnoseschlüssel

Q01.0Q01.1Q01.2Q01.8Q01.9

EnzephalozeleFrontale EnzephalozeleNasofrontale EnzephalozeleOkzipitale EnzephalozeleEnzephalozele sonstiger LokalisationenEnzephalozele, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 AT2/ SO1 SO3

EN1/ EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6

Q03.0Q03.1

Q03.8Q03.9

Angeborener HydrozephalusFehlbildungen des Aquaeductus cerebriAtresie der Apertura mediana [Foramen Magendii] oder der Aperturae laterales [Foramina Luschkae] des vierten Ventrikels Sonstiger angeborener HydrozephalusAngeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet


EN1/ EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6


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1.ICD-10

2.ICD-10



Q04.0Q04.1Q04.2Q04.3Q04.4Q04.5Q04.6Q04.8

Q04.9

Sonstige angeborene Fehlbildungen des GehirnsAngeborene Fehlbildungen des Corpus callosumArrhinenzephalieHoloprosenzephalie-SyndromSonstige Reduktionsdeformitäten des GehirnsSeptooptische DysplasieMegalenzephalieAngeborene GehirnzystenSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des GehirnsAngeborene Fehlbildung des Gehirns, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3

EN1/EN2 EN3

SC1 SP1/ SP5 SP6

Q06.0Q06.1Q06.2Q06.3

Q06.4Q06.8

Q06.9

Sonstige angeborene Fehlbildungen des RückenmarkesAmyelieHypoplasie und Dysplasie des RückenmarksDiastematomyelieSonstige angeborene Fehlbildungen der Cauda equinaHydromyelieSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des RückenmarksAngeborene Fehlbildung des Rückenmarks, nicht näher bezeichnet


EN1/ EN2 EN3

SP1/ SP5/ SP6 SC1

Q05.0Q05.1Q05.2Q05.3Q05.4

Q05.5Q05.6Q05.7Q05.8Q05.9

Spina bifidaZervikale Spina bifida mit HydrozephalusThorakale Spina bifida mit HydrozephalusLumbale Spina bifida mit HydrozephalusSakrale Spina bifida mit HydrozephalusNicht näher bezeichnete Spina bifida mit HydrozephalusZervikale Spina bifida ohne HydrozephalusThorakale Spina bifida ohne HydrozephalusLumbale Spina bifida ohne HydrozephalusSakrale Spina bifida ohne HydrozephalusSpina bifida, nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2/AT2/SO1/SO3

EN1/EN2/EN3 SC1/SP1/SP5/SP6

S14.0

S14.1-

S14.2

S14.3S14.4S14.5S14.6

Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in HalshöheKontusion und Ödem des zervikalen Rücken-markesSonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des zervikalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Halswir-belsäuleVerletzung des Plexus brachialisVerletzung peripherer Nerven des HalsesVerletzung zervikaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven des Halses

ZN1/ ZN2 AT2

EN1/ EN2 EN3


Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in Thoraxhöhe

S24.0

S24.1-

S24.2

S24.3S24.4S24.5S24.6

Kontusion und Ödem des thorakalen Rücken-markesSonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des thorakalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Brustwir-belsäuleVerletzung peripherer Nerven des ThoraxVerletzung thorakaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger Nerven des ThoraxVerletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3



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1.ICD-10

2.ICD-10



Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

S34.0

S34.1- S34.2

S34.3-S34.4S34.5

S34.6

S34.8

Kontusion und Ödem des lumbalen Rücken-markes [Conus medullaris]Sonstige Verletzung des lumbalen Rücken-markesVerletzung von Nervenwurzeln der Lenden-wirbelsäule und des KreuzbeinsVerletzung der Cauda equinaVerletzung des Plexus lumbosacralisVerletzung sympathischer Nerven der Lendenwirbel-, Kreuzbein- und BeckenregionVerletzung eines oder mehrerer peripherer Nerven des Abdomens, der Lumbosakralge-gend und des BeckensVerletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens

ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3


T09.3 Verletzung des Rückenmarkes, Höhe nicht näher bezeichnet

ZN1/ZN2 AT2

EN3 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis

T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung ZN1/ ZN2 AT2/ SO3

EN1/ EN2 SC1/SP5/SP6 Folgen einer Ver-letzung, die unter S06.- klassifizier-bar ist nicht umfasst: S06.0 Gehirner-schütterungumfasst: S06.1 bis S06.9

Hinweis: Folgen oder Spätfolgen, die ein Jahr oder länger nach der akuten Verletzung bestehen

Entzündliche Polyarthropathien und Systemkrankheiten des Bindegewebes und Spondylopathien

M05.0-Seropositive chronische PolyarthritisFelty-Syndrom

WS2 EX2/ EX3/AT2

SB1/ SB5

M05.1-

M05.2-

M05.3-

M05.8-M05.9-

Lungenmanifestation der seropositiven chro-nischen Polyarthritis Vaskulitis bei seropositiver chronischer PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und -systemeSonstige seropositive chron. PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet

WS2 EX2/ EX3/AT2

SB1/ SB5

M06.0- Seronegative chronische Polyarthritis WS2, EX2/ EX3 SB1/ SB5

M06.1- Adulte Form der Still-Krankheit WS2, EX2/ EX3 SB1/ SB5

M07.0-

Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen GrundkrankheitenDistale interphalangeale Arthritis psoriatica WS2/EX2/ EX3 SB1/ SB5

M07.1- Arthritis mutilans WS2/EX2/ EX3 SB1/ SB5

M07.2M07.3-M07.4-

M07.5-M07.6-

Spondylitis psoriaticaSonstige psoriatische ArthritidenArthritis bei Crohn-Krankheit [Enteritis regi-onalis]Arthritis bei Colitis ulcerosaSonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten

WS2/EX2/ EX3 SB1/ SB5


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1.ICD-10

2.ICD-10



M08.0-Juvenile Arthritis Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ

WS2 EX2/ EX3

SB1/ SB5

M08.1-M08.2-

Juvenile Spondylitis ankylosansJuvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form

WS2 EX2/ EX3

SB1/ SB5

M08.3

M08.4-M08.7-M08.8-M08.9-

Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Juvenile chron. Arthritis, oligoartikuläre Form Vaskulitis bei juveniler Arthritis Sonstige juvenile Arthritis Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet

WS2 EX2/ EX3

SB1/ SB5

M30.0M31.3

Systemkrankheiten des BindegewebesPanarteriitis nodosaWegener Granulomatose

EX3/ZN1/ ZN2/PN

EN1/EN2/ SB5/SB7

SC1

M32.1

M32.8

Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oderOrgansystemenSonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes

EX2/EX3/WS2/AT2

SB4/SB5/SB7

M33.0M33.1M33.2

Juvenile DermatomyositisSonstige DermatomyositisPolymyositis

EX3/ZN1/ ZN2/PN

EN1/EN2/ SB5/SB7

SC1

M34.0M34.1

Systemische SkleroseProgressive systemische SkleroseCR(E)ST-Syndrom

WS2/EX2/ EX3/AT2

SB1/SB5

M34.2

M34.8M34.9

Systemische SkleroseSystemische Sklerose, durch Arzneimittel oder chemische Substanzen induziertSonstige Formen der systemischen SkleroseSystemische Sklerose, nicht näher bezeichnet

WS2/EX2/EX3 AT2

SB1/ SB5

M45.0-Spondylitis ankylosansSpondylitis ankylosans

WS2/ EX2 EX3

SB1/ SB5

Q87.4 Marfan-Syndrom WS2/ EX2EX3/AT2

SB1/ SB7

Erkrankungen der Wirbelsäule und am SkelettsystemM40.0-M40.1-

Kyphose als HaltungsstörungSonstige sekundäre Kyphose

WS2 ab Gesamtkypho-sewinkel über 60° bei Erwachsenen

M41.0-M41.1-

Idiopathische Skoliose beim KindIdiopathische Skoliose beim Jugendlichen

WS2/EX4 SB1 Skoliose über 20° nach Cobb bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

M41.2-M41.5-

Sonstige idiopathische SkolioseSonstige sekundäre Skoliose

WS2/AT2 SB1 ab 50° nach Cobb bei Erwachsenen

M42.04

M42.05

Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakalbereich)Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakolumbalbereich)

WS2 fixierte Kyphose ab Gesamtkypho-sewinkel über 40° bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahr

M75.1SchulterläsionenLäsionen der Rotatorenmanschette

EX2/EX3

M89.0-Sonstige OsteopathienNeurodystrophie [Algodystrophie]

EX2/EX3LY2/PN

SB2/SB6 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis


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1.ICD-10

2.ICD-10



Q66.0

Angeborene Fehlbildungen und Deformitä-ten des Muskel-Skelett-SystemsPes equinovarus congenitus (Klumpfuß)

EX4 SB3

Q68.0 Angeborene Deformitäten des M. sternocleidomastoideus

EX4 SB7

Q71.0

Q71.1

Q71.2

Q71.3

Q71.4Q71.5Q71.6Q71.8

Q71.9

Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes vollständiges Fehlen der obe-ren Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterar-mes bei vorhandener Hand Angeborenes Fehlen sowohl des Unterarmes als auch der Hand Angeborenes Fehlen der Hand oder eines oder mehrerer Finger Longitudinaler Reduktionsdefekt des Radius Longitudinaler Reduktionsdefekt der Ulna Spalthand Sonstige Reduktionsdefekte der oberen Extre-mität(en) Reduktionsdefekt der oberen Extremität, nicht näher bezeichnet

CS/AT2/ PNWS2/ EX2EX3/ ZN2GE/ LY2 SO1/ SO2 SO3/ SO4

SB3

Q72.0

Q72.1

Q72.2

Q72.3

Q72.4Q72.5Q72.6Q72.7Q72.8

Q72.9

Reduktionsdefekte der unteren Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes vollständiges Fehlen der unte-ren Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unter-schenkels bei vorhandenem Fuß Angeborenes Fehlen sowohl des Unterschen-kels als auch des Fußes Angeborenes Fehlen des Fußes oder einer oder mehrerer Zehen Longitudinaler Reduktionsdefekt des Femurs Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula Spaltfuß Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en) Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet

Q73.0

Q73.1

Q73.8

Reduktionsdefekte nicht näher bezeichne-ter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes Fehlen nicht näher bezeichne-ter Extremität(en) Phokomelie nicht näher bezeichneter Extre-mität(en) Sonstige Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität(en)

Q74.3 Arthrogryposis multiplex congenita EX3/ EX4 SB5

Q86.80 Thalidomid-Embryopathie SP3/SP4/SP6

Q87.0 Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vor-wiegender Beteiligung des Gesichtes

WS2/EX3/EX4 SB3 SP3/SF/SC2


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1.ICD-10

2.ICD-10



Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems

Z89.- Z98.8

Zustand nach chirurgisch-orthopädischen Operationen in Verbindung mit einer der nachstehenden Grunddiagnosen:

Extremitätenverlust EX2/ EX3 SB3Längstens 6 Monate nach Akut- ereignis

Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbe-darf ist die Angabe beider ICD-10-Diagnose-schlüssel

M24.41 Z98.8 Habituelle Luxation und Subluxation eines Gelenkes: Schulterregion

EX2/ EX3 SB2

M23.5- Z98.8 Chronische Instabilität des Kniegelenkes EX2/EX3/LY2 SB2

Z96.60 Z98.8 Vorhandensein einer Schulterprothese EX2/ EX3 SB2

Z96.64Z96.65

Z98.8Z98.8

Vorhandensein einer HüftgelenkprotheseVorhandensein einer Kniegelenkprothese

EX2/ EX3/LY2 SB2

Erkrankungen des LymphsystemsI89.02

I89.05

Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium IIILymphödem, sonstige Lokalisation,Stadium III, Kopf, Hals, Thoraxwand, Genitalbereich

LY2

C00-C97

Bösartige Neubildungen LY3 Bösartige Neubil-dungen nach OP/Radiatio, insbeson-dere bei• Bösartigem Melanom• Mammakarzinom• Malignome Kopf/Hals• Malignome des kleinen Beckens (weibliche, männli-che Genitalorgane, Harnorgane)

Q82.0- Hereditäres Lymphödem LY2

Störungen der Sprache

Q37.0

Q37.1

Q37.2

Q37.3

Q37.4

Q37.5

Q37.8

Q37.9

Gaumenspalte mit LippenspalteSpalte des harten Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit beidseiti-ger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte

SP3/ SF


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1.ICD-10

2.ICD-10



Entwicklungsstörungen

F80.1F80.2-

Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der SpracheExpressive SprachstörungRezeptive Sprachstörung

SP1/SP2 bis zum vollende-tem 12. Lebensjahr

F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstö-rungen

ZN1 EN1 SP1/SP2/SP3/SP6/RE2

bis zum vollende-tem 18. Lebensjahr

F84.0F84.1F84.3

F84.4

F84.5F84.8

Tiefgreifende Entwicklungsstörungenfrühkindlicher AutismusAtypischer AutismusAndere desintegrative Störung d. Kindesalters

Überaktive Störung mit Intelligenzminde-rung und BewegungsstereotypienAsperger-SyndromSonstige tief greifende Entwicklungsstörungen

ZN1/ ZN2 EN1/EN2/ PS1 SP1

F84.2 Rett-Syndrom ZN1/ ZN2/WS2/EX2/EX3/AT2

PS1/EN1/EN2/SB1/SB7

SP1/SC1

Chromosomenanomalien

Q90.0Q90.1

Q90.2Q90.9

Down-SyndromTrisomie 21, meiotische Non-disjunctionTrisomie 21, Mosaik (mitotische Non-disjunc-tion)Trisomie 21, TranslokationDown-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1 SP1/ SP3/ RE1 SC1

Q91.0Q91.1

Q91.2Q91.3Q91.4Q91.5Q91.6Q91.7

Edwards-Syndrom und Patau-SyndromTrisomie 18, meiotische Non-disjunctionTrisomie 18, Mosaik (mitotische Non-disjunc-tion)Trisomie 18, TranslokationEdwards-Syndrom, nicht näher bezeichnetTrisomie 13, meiotische Non-disjunctionTrisomie 13, Mosaik (mitotische Non-disjunction)Trisomie 13, TranslokationPatau-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1/EN2 SP1

Q93.4 Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5 WS2/EX4/ZN1 EN1 SP1

Q96.0Q96.1Q96.2

Q96.3Q96.4

Q96.8Q96.9

Turner-SyndromKaryotyp 45,XKaryotyp 46,X iso (Xq)Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq)Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XYMosaik, 45,X/sonstige Zelllinie(n) mit GonosomenanomalieSonstige Varianten des Turner-SyndromsTurner-Syndrom, nicht näher bezeichnet

ZN1/ ZN2 EN1 SP1

Q99.2 Fragiles-X Chromosom ZN1/ ZN2/SO2 EN1/EN2/SB7/PS1/PS2

SP1/SP3/SP5/SF/RE1/RE2


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1.ICD-10

2.ICD-10



Störung der Atmung

E84.0E84.8-E84.80

E84.87

E84.88

E84.9

Zystische Fibrose (Mukoviszidose)Zystische Fibrose mit LungenmanifestationenZystische Fibrose mit sonstigen ManifestationenZystische Fibrose mit Lungen- und Darm-Mani-festationZystische Fibrose mit sonstigen multiplen ManifestationenZystische Fibrose mit sonstigen Manifestati-onenZystische Fibrose, nicht näher bezeichnet

AT3

J44.00

J44.10

J44.80

J44.90

Chronisch obstruktive LungenkrankheitenChronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 < 35 % des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35 % des SollwertesSonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit: FEV1 < 35 % des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35 % des Soll-wertes

AT2 / AT3

Geriatrische Syndrome

E41 Alimentärer Marasmus SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr sofern dieser durch Schluckstörungen verursacht ist

F00.0

F00.1

F00.2

F01.0F01.1F01.2F01.3

F01.8F02.3F02.8

F03

Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (Typ 2)

Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spä-tem Beginn (Typ 1)Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte FormVaskuläre Demenz mit akutem BeginnMultiinfarkt-DemenzSubkortikale vaskuläre DemenzGemischte kortikale und subkortikale vasku-läre DemenzSonstige vaskuläre DemenzDemenz bei primärem Parkinson-SyndromDemenz bei andernorts klassifizierten KrankheitsbildernNicht näher bezeichnete Demenz

PS5

PS5 ab vollendetem 70. Lebensjahr

F41.0F41.1F41.2F41.3F41.8F41.9

Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]Generalisierte AngststörungAngst und depressive Störung, gemischtAndere gemischte AngststörungenSonstige spezifische AngststörungenAngststörung, nicht näher bezeichnet

PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

F45.40F45.41

Anhaltende somatoforme SchmerzstörungChronische Schmerzstörung mit somati-schen und psychischen Faktoren

CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

G54.6 Phantomschmerz CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

H81.- Störungen der Vestibularfunktion WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr

H82 Schwindelsyndrome bei andernorts klassifi-zierten Krankheiten

WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr


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1.ICD-10

2.ICD-10



N39.3N39.4-

Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz

SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R13.- Dysphagie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R15 Stuhlinkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R26.0R26.1R26.2R29.6

Ataktischer GangParetischer GangGehbeschwerden andernorts nicht klassifiziertSturzneigung, anderenorts nicht klassifiziert

WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R42 Schwindel und Taumel WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R52.1R52.2

Chronischer unbeeinflussbarer SchmerzSonstiger chronischer Schmerz

CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr

R64 Kachexie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr

M80.0-

M80.2-

M80.3-

M80.5-

M80.8-

Postmenopausale Osteoporose mit pathologi-scher FrakturInaktivitätsosteoporose mit pathologischer FrakturOsteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem EingriffIdiopathische Osteoporose mit pathologi-scher FrakturSonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur

WS1/WS2/ EX1/EX2/EX3

ab vollendetem 70. Lebensjahr

Längstens 6 Monate nach Akut-ereignis

Chronische Atemwegskrankheit mit Ursprung in der PerinatalperiodeP27.1

P27.8

Bronchopulmonale Dysplasie mit Ursprung in der PerinatalperiodeSonstige chronische Atemwegserkrankun-gen mit Ursprung in der Perinatalperiode

AT2


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In diesem Merkblatt geht es um die Versorgung von Patienten, die langfristig Heilmittel wie Krankengymnastik, Sprach und Ergotherapie benötigen. Die Regelung hierzu fördert die Behandlungskontinuität der Versicherten und entlastet die verordnenden Ärztinnen und Ärzte. Heilmittel werden ärztlich verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten persönlich erbracht. Unter welchen Voraussetzungen sie als Krankenkassenleistungen verordnet werden können, regelt die Heilmittel Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA).

Die HeilmittelRichtlinie nennt Erkrankungen, bei denen eine Heilmittelbehandlung in Frage kommt, und legt Therapieziele und maximale Verordnungsmengen im Regelfall fest. Reichen diese nicht aus, um das Therapieziel zu erreichen, kann die Heilmittelbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen außerhalb des Regelfalls fortgesetzt werden. Liegen schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigungen vor, kann darüber hinaus ein langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden. Wann ein solcher langfristiger Heilmittelbedarf besteht und wie er festgestellt wird, erfahren Sie hier.

Patienteninformation Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs

Hat Ihre Ärztin/Ihr Arzt bei Ihnen eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung festgestellt, bei deren Behandlung

• fortlaufend• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr

Heilmittel erforderlich sind, erfolgt die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren.

Der langfristige Heilmittelbedarf

Erkrankung auf einer Diagnoseliste? – Kein Antrag notwendigDie Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage 2 eine Diagnoseliste, die Erkrankungen aufführt, bei denen eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich werden kann. Steht Ihre Erkrankung auf dieser Liste, gilt ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt; ein Antrag bei der Krankenkasse entfällt. Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt kann Ihnen erforderliche Heilmittel verordnen, solange sie medizinisch notwendig sind. Allerdings ist mindestens alle zwölf Wochen ein Arztbesuch zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Heilmittelverordnung nötig.

Übrigens: Ist Ihre Krankheit in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht aufgeführt, kann noch eine weitere Liste eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen; die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe1. Auch diese kann Ihr Arzt oder Ihre Ärztin hinzuziehen. Wenn Ihre Krankheit auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z. B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) erfüllt sind, ist kein Antrag erforder-lich. Anderenfalls bedarf es eines Antrages.

1 Die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe ist ein Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen werden.

(http://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruefung_Aenderungsvereinbarung.pdf)

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Ist Ihre Erkrankung auf keiner der beiden Diagnoselisten genannt, kann es dennoch sein, dass aufgrund der dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die Ärztin/der Arzt kann in diesem Fall eine entsprechende Verordnung mit einer Begründung ausstellen.Aus dieser muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmitteltherapie über mindes-tens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.

Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Hierfür können Sie den Musterantrag verwenden, den Sie auf Seite 4 dieser Patienteninformation finden. Legen Sie dem Antrag bitte eine Kopie der ärztlichen Verordnung mit der Begründung bei. Das Original legen Sie bitte zur Durchführung Ihrer Therapie bei Ihrem Therapeuten/Ihrer Therapeutin vor.

Erkrankung nicht auf einer Diagnoseliste? – Antrag möglich

Die ärztliche Verordnung ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Ihre Heilmittelbehandlung kann sofort aufgenommen oder fortgesetzt werden. Selbst für den Fall, dass die Krankenkasse Ihren Antrag am Ende ablehnt, übernimmt sie die Kosten für Ihre Behandlungen mindestens bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides.

Fortlaufende Behandlung

Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt. Für eine Prüfung des Antrags kann gegebenenfalls auch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich sein. Falls hierfür ergänzende Informationen nötig sind, wird Ihre Krankenkasse bzw. der Medizinische Dienst diese bei Ihnen oder Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt anfordern. In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen eingegangen sind. Hat Ihre Krankenkasse den Antrag genehmigt, kann Ihre Heilmitteltherapie für den genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverordnung erforderlich.

Sollte der langfristige Heilmittelbedarf nicht bestätigt werden, kann die medizinisch notwendige Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (zu Erst- und Folge-verordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls) fortgesetzt werden.

Bitte legen Sie das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt und Ihrer Heilmitteltherapeutin/Ihrem Heilmitteltherapeuten zur Information vor oder senden Sie ihnen eine Kopie zu. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen.

Übrigens: Die Genehmigung Ihrer Krankenkasse bleibt auch bei einem Arztwechsel gültig. In diesem Fall sollten Sie natürlich auch Ihre neue Ärztin bzw. Ihren neuen Arzt über die erteilte Genehmigung eines lang-fristigen Heilmittelbedarfs informieren. Bei einem Krankenkassenwechsel endet die Gültigkeit der Genehmigung, denn sie ist an die jeweilige erteilende Kasse gebunden. Sie müssen also bei Ihrer neuen Krankenkasse erneut einen Antrag stellen.

Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von vier Wochen

Stand: 16. November 2016Diese Patienteninformation ist ein Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Herausgeber: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Internet: www.g-ba.de

E-Mail:[email protected]

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Verfahren zur Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (§ 32 Abs. 1a SGB V)

3) Die 4-Wochen-Frist kann sich ggf. aufgrund noch nicht vorliegender Unterlagen verlängern.

2) VO = Heilmittelverordnung

Stand: 11/2016

1) Nebendbedingungen (Beispiel: Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) sind auf der Diagnoseliste in der Spalte „Hinweise/Spezifikation“ genannt

Patient/in

kein Antrag notwendig

Die medizinisch notwendigen Heilmittel können weiterhin nach den Bestimmungen der

Heilmittel-Richtlinie verordnet werden.

sucht auf

prüftbehandelt und stellt dabei langfristigen Heilmittelbedarf fest

Arzt/Ärztin

Steht die Erkrankung auf der Diagnoseliste über besonderen Verordnungsbedarf nach § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V und sind

die dort genannten Nebenbedingungen1 erfüllt?

Steht die Erkrankung auf der Diagnoseliste? (Anlage 2 der Heilmittel-RL)

Antrag möglich

Arzt/Ärztin

Patient/in Therapeut/in

VO2 mit Begründungreicht Original-VO ein

behandelt während des Genehmigungs- verfahrens weiter

Krankenkasse

stellt unverzüglich formlosenAntrag (Musterantrag) und reicht ihn

mit Kopie der VO + Begründung ein

Genehmigungsbescheid Ablehnungsbescheid

prüft innerhalb von 4 Wochen3, stellt gegebenenfalls Rückfragen

Liegt eine schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vor und umfasst der Therapiebedarf mit

Heilmitteln mindestens 1 Jahr?

Ist die Schädigung mit Erkrankungen der Diagnoseliste (Anlage 2 der Heilmittel-RL) vergleichbar? (Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.)

Widerspruch möglich

Patient/in informiert Arzt/Ärztin und Therapeut/in über die

Entscheidung der Krankenkasse

ja

nein

nein

ja

nein

ja

ja

nein

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[Absender]

[Anschrift Krankenkasse]

[Datum]

[Versichertennummer:]Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 8a Heilmittel-Richtlinie

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund meiner schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung besteht der Bedarf einer langfristigen Versorgung mit Heilmitteln.

Deshalb beantrage ich hiermit, die Schwere und Langfristigkeit meiner Erkrankung(en) gemäß § 8a der Heilmittel-Richtlinie festzustellen sowie die erforderliche Heilmitteltherapie langfristig zu genehmigen.

Auf die in der Anlage beigefügte Kopie der Heilmittel-Verordnung mit ärztlicher Begründung wird verwiesen.

Mit freundlichen Grüßen

[Unterschrift]

[Anlage(n)Kopie der ärztlichen Heilmittel-Verordnung…]

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Besonderer Verordnungsbedarf / Langfristiger · PDF fileParaparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Schlaffe Tetraparese und Tetraplegie Spastische Tetraparese und Tetraplegie