Stationäre Psychotraumatherapie - uniklinikum-jena.de · 2 Definition Trauma „Ein Trauma ist ein … vitales Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen

1Stationäre Psychotraumatherapie 07.06.2017, Dr. med. Kornelia Sturz

Klinik am Waldschlößchen

Dr. med. Kornelia Sturz

Klinik am Waldschlößchen, Sudhausweg 6,

01099 Dresden

Tel. 0351/658777-0

E-Mail: [email protected]

Stationäre Psychotraumatherapie

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Definition Trauma

„Ein Trauma ist ein … vitales Diskrepanzerleben zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt.“ (Fischer & Riedesser, 2009, S. 142)

Stationäre Psychotraumatherapie 07.06.2017, Dr. med. Kornelia Sturz


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Unterschiedliche Typen von Traumata



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Cerebrale Reaktionen auf frühe andauernde Stressbelastung



Permanente Übererregung des autonomen Nervensystems durch vernachlässigende und / oder traumatisierende Umgebung

Ausschüttung hoher Dosen von Glutamat und Cortisol, Neurotoxizität

Vernetzungsstörungen, Synapsenauflösung, eingeschränkte Hirnreifung (kleineres Corpus callosum, kleinerer Hippocampus)

Bleibende erhöhte Empfindlichkeit und verstärkte Reaktion auf Stress, verzögerte kognitive und psychosoziale Entwicklung

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Neurobiologie des Beziehungstraumas



Schädigende Umwelt-faktoren

• Sexuelle und körperliche Gewalt

Neuronale Verarbeitung

• Traumatische Erlebnisinhalte verbleiben im Freeze and Fragment - Modus

Symptomatik

• Mangelnde Ausbildung einer kohärenten Persönlichkeit

• Dissoziation

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Frühkindliche Traumatisierung führt zu Bindungsstörungen

Bindungsstile nach Bowlby

Typ A: sicher gebunden

Typ B: unsicher vermeidend

Typ C: unsicher ambivalent

Typ D: desorganisiert/desorientiert

80 % der misshandelten Kinder haben Typ D

Charakteristika des Bindungsstils Typ D:

chaotisch, widersprüchlich, willkürlich, schwankendes und unberechenbares Bindungsverhalten, Angst in Beziehungen, dissoziative Zustände



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Frühkindliche Traumatisierungen



Kindliche Traumatisierungen sind ein maximaler Stress, der

• die Entwicklung des kindlichen Gehirns stört

• das Gedächtnis verändert

• zu Bindungsstörungen führt



• Störungen der Affektregulation

• Bewusstseinsveränderungen

• Gestörte Selbstwahrnehmung

• Gestörte Wahrnehmung des Täters

• Beziehungsprobleme

• Veränderung des Wertesystems

Folgen chronischer Traumatisierungen



Folgen langanhaltender Traumatisierungenzusätzlich zu den typischen PTBS Symptomen

• Konzentrationsstörung

• Störung der Aufmerksamkeitsfokussierung

• Verminderte Impulskontrolle

• Depressive Symptome



Folgen langanhaltender Traumatisierungenzusätzlich zu den typischen PTBS Symptomen

• Gedächtnislücken

• Dissoziative Symptome

• Sucht

• Essstörungen



Traumafolgestörungen/Komorbiditäten

„Zwei große epidemiologische Studien, die in der USA und in

Australien durchgeführt wurden, fanden bei 85-88 % der

Männer und 78-80 % der Frauen mit PTBS komorbide

psychiatrische Diagnosen (Kessler et al. 1995, Creamer et al.

2001)“

(Quelle: AWMF – Leitlinie: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-010l_S3_Posttraumatische_Belastungsstoerung.pdf

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Komorbiditäten

PTBS DissoziativeStörungen

DepressiveStörungen

Angst-störungen

Sucht-erkran-kungen

Persönlich-keits-

störungen

Ess-störungen

SomatoformeStörungen





Sozialmedizin

Pat. mit PTBS Typ II sind

• chronisch psychisch krank• multimorbide• oft komorbide körperlich krank ( z.B. Autoimmunerkrankungen)• oft berentet• oft behindert (mit GdB)• eingeschränkt in der Teilhabe am sozialen und beruflichen

Leben• manchmal mit Betreuung• brauchen lange, intensive im Wechsel ambulante und

stationäre Behandlung



Indikation für eine ambulante Behandlung

• Keine floriden körperlichen Erkrankungen oder Psychosen

• Ausreichend kompensierte Komorbiditäten

• Stabiles und sicheres äußeres Umfeld

• Ausreichende bis gute Ressourcenlage des /der PatientIn

• Gute Compliance, stabile therapeutische Beziehung



• Wenn Ängste, Depressionen, Intrusionen oder Vermeidungs-

verhalten so stark sind, dass keine ambulanten Hilfsangebote

mehr aufgesucht werden können

• Bei nicht vorhandenen sozialem Netz und sozialer Unterstützung

durch Familie oder Freunde

• Bei instabilen risikoreichen Lebensumständen

• Bei retraumatisierenden Lebensumständen

Indikation für eine stationäre Behandlung



• Bei Patientinnen im Zeugenschutzprogramm

• Bei nicht rascher Verfügbarkeit einer traumaspezifischen ambulanten

Therapie

• Bei Notwendigkeit und ambulant nicht vorhandener multimodaler

hochfrequenter Therapie

• Bei Dekompensation während der ambulanten Therapie

• Zur gezielt vorbereiteten Durchführung von Traumaexposition

• Bei der Notwendigkeit, schnell die Funktionsfähigkeit für den

Alltag und Beruf zu verbessern

• Zur Diagnostik und Begutachtung

Indikation für eine stationäre Behandlung



Dreiphasenmodell P. Janet (1898)

1. Stabilisierung und Symptommanagement

2. Traumakonfrontation und –verarbeitung

3. Integration und posttraumatisches Wachstum

Psychotraumatherapie



Behandlungsplanung

• Durchführung genauer Diagnostik

• Behandlung der Komorbiditäten nach psychosomatischen und traumaspezifischen Gesichtspunkten

• Behandlung möglichst in einer Hand oder gut organisiert in einem sog. Helfernetzwerk!



Phasen der Psychotraumatherapie

• Stabilisierung, Stabilisierung, Stabilisierung....

• Traumaexposition

• Stabilisierung, Stabilisierung,.....

• Traumaexposition

• Stabilisierung

• Traumexposition

• Integration, Trauer, Neuorientierung



Diagnostik von Traumafolgestörungen

• Daran denken! Auffällige und chronifizierte Symptomkomplexe können Ausdruck einer Traumafolgestörung sein

• Traumatisches Ereignis in der Anamnese erfragen

• Einsatz spezifischer Screening-Instrumente, z. B.

➢IES (Impact of Event Skala; Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979)

➢PDS (Posttraumatic Diagnostic Scale (Foa, 1995, Ehlers et al., 1995)

➢ETI (Essener Trauma Inventar (Tagay et al., 2004)

➢CTQ (Childhood Trauma Questionaire, Bernstein & Fink, 1998)



Ziele in der Stabilisierungsphase

• Aufbau von äußerer und innerer Sicherheit

• Aufbau einer vertrauensvollen, tragfähigen therapeutischen Beziehung

• Psychoedukation zur Symptomatik/Erarbeitung eines Störungsmodells

• Ressourcenaktivierung

• Abbau (selbst-)schädigender Verhaltensweisen und

Behandlung der Komorbiditäten

• Aufbau von Selbstfürsorge- und Selbsttröstungskompetenzen

• Erlernen von Selbstberuhigungs- und Selbstregulationskompetenzen



Umgang mit Komorbiditäten

• Vor traumaspezifischer Arbeit muß eine Grundstabilität der Komorbiditäten vorhanden sein!

• Erarbeitung eines individuellen Krankheitsmodells, das die Komorbiditäten mit einbezieht; dabei muß deren Funktionalität hinsichtlich der Traumafolgestörung erkennbar werden

• Spezifische Interventionen zur Behandlung der Komorbiditäten

• Ggf. Vertragsarbeit bei stark selbstschädigenden und/oder fremdschädigenden Verhaltensweisen

• Stabilisierungsarbeit bezüglich evtl. vermehrt auftretender traumaassoziierter Symptome



Die therapeutische Beziehung



• Übertragungsphänomene nicht fördern,

wichtig ist Förderung der Realitätsorientierung

„Ich bin nicht Ihre Mutter“

•Transparenz / Struktur im therapeutischen

Gespräch

Übersichtlichkeit von Abläufen und

therapeutischen Interventionen, Schaffung von

haltgebenden Bedingungen



• Erstellung einer Ressourcenlandkarte

- Anknüpfung an Hobbys, Fähigkeiten, positive

Beschäftigungen

- Reaktivierung und Festigung sozialer

Beziehungen

- Erschließung neuer positiver Aktivitäten

• Ressourcen-EMDR

•Fähigkeitsinstallierung mit EMDR



Reorientierungstechniken bei Flashbacks und dissoziativen Zuständen



Starke Sinnesreize

Kühlakku

Scharfe Bonbons

AmmoniakBarfuß laufen

Wechsel-duschen

Reorientierung durch starke Sinnesreize



Reorientierung durch kognitive Techniken

Kognitive Techniken

Realitäts-überprüfung

Kopfrechnen

Identifizie-rung und

Kontrolle von Triggerreizen

Einsatz des Inneren

Beobachters

Selbst- oder Fremdin-

struktionen

Ablenkung



Imaginative Techniken



• Imaginative Entspannungs- und

Distanzierungstechniken nach L. Reddemann

Innerer sicherer Ort, Baumübung, Innerer

Garten, Tresorübung, Innere Helfer, etc.

•Kein Kontrollverlust, keine Dissoziation

•Sicherheitsbedürfnis steht im Vordergrund



Einsatz von Medikamenten



Pharmakotherapie von Traumafolgestörungen• PflanzlicheMedikamente (Johanniskraut, etc.)

• Antidepressiva bei komorbiden depressiven Symptomen zur Verbesserung von Stimmungslage und Antrieb

• Schlafanstoßende Medikation bei Schlafstörungen (niedrigdosierte trizyklische AD, Valdoxan,…)

• niedrig- bis mittelpotente NL als Bedarfsmedikation bei Spannungszuständen (Promethazin, Chlorprotixen,…) –möglichst nicht als Dauermedikation

• Opiatantagonisten (z. B. Naltrexon) zur Reduktion dissoziativer Symptomatik

• Obsolet sind Benzodiazepine und Z-Präparate als Dauermedikation!



Stabilisierende Interventionen in der Gruppentherapie

• Möglichst homogene Gruppen mit ähnlicher Symptomatik (störungsspezifisch)

• „Containing“: hochfrequente (Kurz-) Termine zum Aufbau von Vertrauen und Bindung

• Ressourcenübungen

• Transparente Gruppenregeln

• Lösungsorientierte Gespräche

• Interventionen zum Zusammenhaltsgefühl der Gruppe



Stabilisierende Interventionen in der Einzeltherapie

• Aufbau von äußerer und innerer Sicherheit – z. B. Ankündigen von Interventionen, Transparenz im Vorgehen (Psychoedukation), Reorientierungs- und Realitätsüberprüfungshilfe geben

• Krisen antizipieren: Arbeit mit therapeutischen Verträgen, Notfallpläne erstellen

• Notfallkoffer erklären zur Behandlung von Dissoziationen, Spannungszuständen und Flash-backs („Top-down-“ und „Bottom-up-“ Techniken); Erweiterung des Toleranzfensters

• Selbstbeobachtungsskills verbessern durch Achtsamkeitsübungen und Selbstbeobachtungsbögen

• Ressourcenaufbau

• Aufbau sozialkommunikativer Skills und Kompetenzen



Indikation zur Traumabearbeitung

Anhaltender Leidensdruck trotz erfolgreich

angewandter Stabilisierungstechniken



Absolute Kontraindikationen für die Traumabearbeitung

• Psychotisches Erleben

• Akute Suizidalität

• Anhaltender Täterkontakt

• Schwere Depression



Relative Kontraindikationen für die Traumabearbeitung

• Instabile psychosoziale und körperliche Situation

• Mangelnde Affekttoleranz

• Anhaltende Dissoziationsneigung

• Unkontrolliert autoaggressives Verhalten

• Mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis



Einsatz verschiedener Techniken in der Traumabearbeitungsphase

• Allen Techniken ist gemeinsam ist das „Parallelisieren“ des Alltagsbewußtseins und der traumatischen Erinnerung

• Auswahl der Technik erfolgt nach Vorerfahrungen des/der PatientIn, des/der TherapeutIn und spezifischen Gesichtspunkten

• Ggf. im Vorfeld „Einüben“ der Technik mit Hilfe einer positiven Erinnerung

• Merke: nicht die Technik heilt, sondern letztendlich die Selbstheilungskräfte des/der PatientIn und die tragende therapeutische Beziehung!



Traumabearbeitungsphase: Auswahl traumatherapeutischer Techniken

• PITT nach L. Reddemann (Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie)

• EMDR nach F. Shapiro (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

• IRRT nach M. Schmucker (Imagery Rescripting and Reprocessing Therapy)

• Screentechnik nach dem Modell KReST (Körper-Ressourcen und Systemorientierte Traumatherapie) nach L. Besser

• TRIMB nach I. Olbricht (Trauma Recapitulation with Imagination, Motion and Breath)



Traumabearbeitungsphase: Auswahl traumatherapeutischer Techniken

• Prolongierte in sensu Exposition (Rothbaum u. Foa)

• In vivo Exposition (Rothbaum u. Foa)

• MPTT (G. Fischer u. P. Riedesser)

• Somatic experience – SE (P. Levine)

• Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden (Ehlers)



Notwendige Rahmenbedingungen für eine Traumakonfrontation

• In Traumatherapie ausreichend ausgebildete und erfahrene TherapeutInnen

• Ausreichend verfügbare Therapiezeit (mind. 90 min pro Sitzung) bis zur Entlassung

• Traumatherapeutisch geschultes Pflegepersonal (24 h täglich) zur Stützung und Distanzierung



Ziele der TraumabearbeitungSynthese von Wort, Bild,

Affekt und Körpererleben

Veränderung der Be- Aus Intrusionen sollen

wertung der Situation Erinnerungen werden

und der eigenen Rolle

Selbstwertstärkung vom passiven Opfer zur aktiven Überlebenden

Integration der traumatischen

Erlebnisse in das Selbstkonzept

Ziele der Integration

Veränderungdes

Selbstbildes

Mit demTraumaleben Veränderung

desLebensgefühls

TrauernNeubeginn

Entwicklungneuer

Perspektiven

Treffenangemessener

Entscheidungen

Neu-bewertung

Dr. med. Kornelia Sturz

Essen, 24. März 2011





Stat. Psychotherapie

• Kurze Episode – Chance für Neubeginn

• Multifaktorielle Wirkfaktoren in multimodaler Therapie



Stat. Psychotherapie

• Braucht einen Rahmen der Entwicklung fördert mit dem dazu notwendigen transparenten Regeln

• Realraum vs. Therapieraum



Regeln

• vor Aufnahme bekannt

und akzeptiert

• transparent

• berechenbar

• verlässlich

• Sicherheit

• Schutz gebend



Indikationen für eine stationäre Psychotraumatherapie

• Wenn Ängste, Depressionen, Intrusionen oder Vermeidungsverhalten so stark sind, dass keine ambulanten Hilfsangebote mehr aufgesucht werden können

• Bei nicht vorhandenen sozialem Netz und sozialer Unterstützung durch Familie oder Freunde

• Bei instabilen risikoreichen Lebensumständen

• Bei retraumatisierenden Lebensumständen

• Bei Patientinnen, die aufgrund von weiterer Verfolgung durch ihre Täter ihre Identität wechseln möchten

• Bei Patientinnen im Zeugenschutzprogramm



Was bringen die Patienten mit?

• Spezielle Beziehungserfahrungen mit Bindungssehnsucht und Misstrauen

• Opferanteile

• Täteranteile

• Retterphantasien

• Übererregung

• Flashbacks

• Vermeidungsverhalten …und vieles mehr



Therapeutische Beziehung

• Psychotraumapatientinnen, insbesondere mit chronisch-komplexer PTBS sind in hohem Maß auf eine stabile therapeutische Beziehung angewiesen!



Therapeutische Haltung in der Psychotraumatherapie

„EMPATHISCHE ABSTINENZ“ (M. Huber)

„PARTEILICHE ABSTINENZ“ (G. Fischer)

Plus:

Klare, eindeutig besprochene Grenzen und

Regeln



Therapeutisches Arbeiten im

Window of tolerance

zwischen Hyperarousal und Dissoziation



DGTD „Trauma, Dissoziationen und Täterschaft“ 04.09. – 05.09.2015

Ausgangssituation

Patientin

Täter

RetterOpfer

Therapie-Team

• Pflege/Co-Therapeutinnen

• Frau Meyer

• Psychologinnen

• Ärztinnen

• Kreativ- und Körpertherapeutinnen

• Physiotherapeutinnen



Spaltung

Täter

Pflege/Co-Therapeutinnen

Retter

Therapeutin

Frau Meyer

Opfer

Patientin Frau Schulze

RestlichesTherapie-Team





„Den inneren Bürgerkrieg nach

außen verlagern“B. Helfmann

Ziel:

Von der äußeren Bühne auf die innere Bühne!

Team-Prozess

Täter

RetterOpfer

RestlichesTherapie-Team

Therapeutin

Pflege/Co-Th.

Patientin





Von der äußeren Bühne auf die innere Bühne!



Therapeutisches Team

• positive Fehlerkultur

• vertrauensvoller, akzeptierender und respektvoller Umgang



Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung I

Rettungsaufträge der Patientin / Rettungsabsichten der Therapeutin

kein ausreichender Abstand mehr zu den Prozessen, keine Klarheit mehr in der Arbeitaußerdem: Verantwortungsdiffusion: Therapeut macht die Arbeit des/der PatientInRegressionsgefahr Patient, Burn-out-Gefahr Therapeut



Therapeut Patient



Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung II

Allianz des/der TherapeutIn mit den therapiewilligen/freundlichen/motivierten Anteilen

Innere Spaltung wird iatrogen verstärkt

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TherapeutIn therapie- therapieunwilligewillige Anteile Anteile





Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung III

Übermässige Aufmerksamkeit / Fürsorge von Seiten des/der Therarapeutin für kindliche Anteile

Cave maligne Regression!!



PatientInnen Helfernetz



Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung IV

(Latente ) Täterübertragung auf die Therapeutin

Stagnation in der Therapie, Verstärkung dysfunktionaler,

maldaptiver Schemata





Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung V

Grenzüberschreitungen / therapieschädigendes Verhalten durch Patientin ohne Positionierung /

Begrenzung

zunehmende Entwertung der therapeutischen Beziehung



Therapeut Patient



Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung VI

Grenzüberschreitungen durch Therapeutin aufgrund mangelnder Achtsamkeit, Kompetenz

oder Erfahrung

besitzt starke Eigendynamik mit teilweise katastrophalen Folgen für die Patientin





Risiken und Fallstricke in der therapeutischen Beziehung VII

Keine Arbeit mit Täteranteilen / Traumainhalten / Täterkontakten aufgrund von Angst / Unwissenheit

der Therapeutin

Stagnation und fortgesetzte innere und äußere Bedrohung





Fallstricke und Risiken in der therapeutischen Beziehung VIII

Übermässige Faszination für / Beschäftigung mit den einzelnen Anteilen

• innere Spaltung wird iatrogen narzißtisch verstärkt

• Verlust des Überblicks





S. Boon: „Therapists must teach patients to clean up their own shit“- Erlernen von Eigenverantwortung!!



Merkmale einer spezialisierten stationären traumatherapeutischen Behandlung

• Traumatherapeutisch geschultes Team

• Multiprofessionelle und multimodale Behandlungsangebote

• Individualisiertes Setting

• Engmaschig verzahnte Teamarbeit

• Psychoedukation zentraler Baustein der Behandlung

• Hochgradige Transparenz und Klarheit von Rahmenbedingungen und Regeln



Strukturmerkmale des stationären Behandlungssettings

TherapeutInnen

fachlich

• weit fortgeschrittene Psychotherapieausbildung

• spezifische Psychotraumatherapieausbildung

• viele Techniken zur Ressourcenaktivierung und

Traumaexposition beherrschen




TherapeutInnen

persönlich

• selbsterfahren, tolerant, geduldig

• mutig, kreativ, emphatisch, belastbar

• imaginative Fähigkeiten

• gute Selbstfürsorge, eigene Grenzen wahrend




Milieu einer Traumastation

• akzeptierend, stressarm

• Reizschutz bieten

• von Achtung und Respekt geprägt

• dem Autonomie- und Kontrollbedürfnis der Pat.

weitestmöglich Raum gebend

• Einzelzimmer

• Aufenthaltsräume

• Frauengruppen



Strukturelle Rahmenbedingungen

Stressarmes Milieu

• auf der Station wird nicht über Traumatisierungen gesprochen

• die Therapiegruppen sind klein sowie stabilisierend, psychoedukativ und ressourcenorientiert

• Einzeltherapie!!!



Therapieangebote im stationären Setting am Beispiel der Klinik am Waldschlößchen

Dresden

• 3 x 50 min Einzelgespräche pro Woche = hoch individualisiertes Behandlungssetting

• themenzentrierte, lösungsorientierte Gruppentherapien

• Psychoedukationsgruppen

• Skillstraining

• Indikativgruppen (Schmerzen, Essstörungen, Depressionen, Vertragsgruppe)



Therapieangebote im stationären Setting am Beispiel der Klinik am Waldschlößchen

Dresden

• Körpertherapie, Kunsttherapie, Ergotherapie, Dramatherapie im Einzel- und Gruppensetting

• Zusätzliche unterstützende Angebote: Qi Gong, Yoga, Bogenschießen, Thai Chi, Imagination, PMR, Meditation, Sozialberatung, Physiotherapie, Aromatherapie, Esstagebuch, Lehrküche, Genußtraining, Sport...)

• Singen, Tanzen

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Strukturelle Rahmenbedingungen

• Regelmäßige Teamsitzungen (1-2 mal täglich)

• Regelmäßige Intervision

• Regelmäßige externe Supervision

• Regelmäßige Fortbildungen (intern und extern für alle MitarbeiterInnen)

• Teamausflüge, gemeinsam Unternehmungen, Essen gehen……

• Psychohygiene (Sport, Boxen…)



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• Hoch anspruchsvolle, personalintensive, hochfrequente Psychotraumatherapie erforderlich

• Mangel an Behandlungsplätzen

• Nachgewiesene Erfolge der Psychotraumatherapie

• Zu geringe finanzielle Ressourcen für die Kliniken, um Strukturqualität zu erfüllen



Diskrepanz



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