Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke09.12.2009 | Dr. Karsten Diers 6 Zielgruppen: Patienten mit besonderer Motivationslage Frauen in der Schwangerschaft bzw. mit

7. Deutsche Konferenz für Tabakkontrolle 09.12.09 – 10.12.09

Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke

209.12.2009 | Dr. Karsten Diers

Warum die Apotheke?

Niedrigschwellige Anlaufstelle

Patienten kommen mit entsprechenden Produktwünschen

Unterstützung des ärztlichen Empfehlung zum Rauchstopp

Patienten mit Begleiterkrankungen können identifiziert werden

Leitlinie AKdÄ: Empfehlung zum Rauchstopp durch Arzt oder Schwester so effektiv wie Verhaltenstherapie

Zahlreiche kleinere Studien im Community Pharmacies in US und UK zeigen das dies wohl auch für den Rat des Apothekers gilt


Raucherberatung: Die Ziele

Senkung der Tabak assoziierten Morbidität und Letalität:

Anzustreben ist die völlige Raucherentwöhnung

Behandlung und Besserung assoziierter Erkrankungen wie

• COPD, Ulcus ventriculi, Hypertonie, KHK, psychiatrische Erkrankungen,

Hypercholesterinämien, Diabetes mellitus

Reha-Maßnahme und Prophylaxe nach

• Myocardinfarkt, Schlaganfall, Amputation einer Extremität

Schutz der Nichtraucher

Zumindest aber partielle Entwöhnung (< 10 Zig/d) als „harm-reduction“


Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke*

Stufe 4: Arrange

Folgekontakte durchführen

Stufe 3: Assist

Aufhören vorbereiten

Stufe 2: Advice

Entscheidung anstreben

Stufe 1: Ask

Ansprechen

Contemplation

Preparation

Raucher: Precontemplation

Action

Ex-Raucher : Maintenance

Rückfall

*Basis: transtheoretisches Modell des Verhaltensänderung


Ask: Fragen Sie den Patienten!

Wen?• Patienten mit besonderer Motivation oder

besonderem Leidensdruck

Was?• Stellen Sie den TTMC-Status des Patienten

fest

• Stellen Sie seinen Grad der Abhängigkeit (FTND) fest

Wann?• Bei jedem Besuch


Zielgruppen: Patienten mit besonderer Motivationslage

Frauen in der Schwangerschaft bzw. mit

geplanter Schwangerschaft

Eltern (Vorbildfunktion)

Raucher mit guter familiärer

Unterstützung

Raucher mit früheren Teilerfolgen beim

Aufhören und hoher Erfolgserwartung

(„diesesmal schaffe ich‘s“)

Raucher mit kurzer Raucheranamnese


Zielgruppen: Patienten mit erhöhtem Risiko

Manifeste, vom Rauchen abhängige Erkrankungen (Leidensdruck)

• KHK • Claudicatio intermittens • COPD, chronische Bronchitis, Emphysem

Anderen vorhandenen kardialen oder pulmonalenRisikofaktoren

Hypertonie• Hypercholesterinämie• Diabetes mellitus• > 20 Pack-Years• > 40 Jahre • Frauen, die Ovulationshemmer einnehmen,

insbesondere wenn sie über 35 Jahre alt sind


Die anderen 5 A: Ausweichen, Ablenken, Aktivitäten, Abhauen, Aufschieben

Ausweichen: Veränderung von GewohnheitenSaft und Wasser statt Alkohol und Kaffee, eine andere Strecke zur Arbeit fahren,Spaziergang an der frischen Luft statt Kaffeepause

Ablenken: Alternativen zur ZigaretteZuckerfreies KaugummisBonbons, Karotten, Äpfel.....

Aktivitäten: bauen Stress ab und lenken vom Drang zu rauchen ab

Abhauen: Vermeidung von Situationendie früher mit dem Rauchen verknüpft waren (Kneipe, Kaffeepause etc)

Aufschieben:Wenn das Rauchverlangen kommt erst mal 10 Minuten Wartezeit verstreichen lassen

Falschen Vorstellungen vorbeugen: Bis neue Verhaltensweisen zu Gewohnheiten geworden sind, vergeht zwischen einem halben bis zu einem Jahr!


Vorüberlegungen

Wie lange und wie gut kennen Sie

den Patienten (Stammkunde) ?

Wie ist der Gesundheitszustand des

Patienten?

Mit welchen Verordnungen kommt

der Patient in die Apotheke?

Raucher-Status in die Patientendatei

aufnehmen (Kundenkarte)


10Frühjahr 2004

Frageschema zur Ermittlung des Stadiums der Verhaltensänderung des Patienten

Rauch-Stopp in 6 Monaten geplant? Rauchen Sie? Haben Sie früher

geraucht?Nein

Rauch-Stopp im nächsten Monat geplant?

Versuch i. letzten J. Verhaltenmodifikationen?

(Red. Rauchen)

Precontemplation Contemplation Preparation Action Maintenance

Ja

Ja

Ja

< 6 Monate

Nein

Ja

Nein Nein

> 6 Monate


Wo steht der Patient ?

50 - 60 % Precontemplation

beabsichtigen nicht innerhalb der nächsten 6 Monate aufzuhören

30 - 40 % Contemplation

wollen innerhalb der nächsten 6 Monate aufhören

10 - 15 % Preparation

wollen innerhalb des nächsten Monats aufhören

Angaben nach Canadian Pharmacists Association „Helping your patients quit smoking“ - Smoking cessation guideline for Pharmacists


Wie stark ist der Patient abhängig?

Wie schnell nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

(Schlüsselfrage)

Innerhalb von 5 Min 3

6 – 30 Min 231-60 Min 1> 60 Min 0

Haben Sie Schwierigkeiten auf das Rauchen zu verzichten, wenn es verboten ist?

Ja 1Nein 0

Auf welche Zigarette fällt es Ihnen besonders schwer zu verzichten?

Die erste Zigarette Morgens

1

Jede andere Zigarette 0

Fagerströmtest for Nicotine Dependance (FTND)


Wie viel Zigaretten rauchen Sie am Tag?

0 - 10 011 - 20 121 - 30 2≥

31 3

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen stärker als während des übrigen Tages?

Ja

Nein

2

1

Rauchen Sie auch wenn Sie krank sind und im Bett liegen müssen?

Ja

Nein

1

0

Der Fagerstömtest for Nicotine Dependence


Grad der Abhängigkeit (FTND):

1-2: Gering

3-4: Mäßig

5-6 : Stark

≥ 7 : Sehr stark


Süchtige Raucher

70 – 80 % der Raucher sind nach

den Kriterien des ICD-10 oder

FNTD abhängig

8 – 9 Mio. Männer und 5 – 6 Mio.

Frauen in Deutschland sind

tabakabhängig


Stellen Sie die Rauchgewohnheiten fest

Spiegel-Raucher:

Konstant über den Tag verteilt werden in regelmäßigen Abständen

Zigaretten geraucht um einen gleichmäßigen Nikotinspiegel aufrecht

zu erhalten (häufig schwere Abhängigkeit)

Stress-Raucher:

Zigaretten vermehrt am Vormittag oder in den Abendstunden gegen

Stress oder innere Leere

Party-Raucher:

Nur auf Feiern oder an Wochenenden (nur sehr geringe Abhängigkeit)

Schwerstabhängige „Kettenraucher“:

die z.T. auch nachts aufstehen um zu rauchen (Nocturnal Sleep

Disturbing Nicotine Craving NSDNC)


Der Patient ist noch nicht bereit für einen Rauch-Stopp: Die „5 R“

Relevance: Versuchen Sie dem Patienten die Bedeutung für seinen

eigene Gesundheit zu erkennen (Selbstverantwortung)

Risks: Fragen sie den Patienten, ob er an sich selbst schon

negative Auswirkungen des Rauchens festgestellt hat, erläutern

Sie diese

Rewards: Fragen Sie den Patienten nach den möglichen Vorteilen

für Ihn selbst im Falle eines Rauch-Stopps

Roadblocks: Fragen Sie den Patienten, welche Barrieren ihn davon

abhalten es zu versuchen

Repitition: Das Thema sollte bei Folgebesuchen wieder

angesprochen werden


Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke

Contemplation

Preparation


Action


RückfallStufe 4: Arrange

Folgekontakte durchführenStufe 3: Assist

Aufhören vorbereitenStufe 2: Advice

Entscheidung anstrebenStufe 1: Ask

Ansprechen


Advice: Eine Entscheidung des Patienten anstreben

Persönliche Relevanz darstellen: Die 4 R

(Relevance, Risk, Rewards, Roadblock,

Repetition)

Korrelation zw. persönlichen Symptomen und

dem Rauchen herstellen

Therapeutische Indikationen für

Tabakabstinenz (Krankheiten, die durch das

Rauchen verschlimmert werden, Rauch-

bezogenen Symptome, zusätzliche

Risikofaktoren, Interaktionen mit

MedikamentenDer Rat sollte klar, deutlich und

auf die Person bezogen sein

Es ist wichtig für

Sie das Rauchen zu

beenden.

Das ist die wichtigste Maßnahme, die Sie selbst

ergreifen können, um Ihre Gesundheit zu erhalten


Motivational Interviewing

Patientenzentrierter Beratungsstil um

Verhaltensänderungen beim Patienten

hervorzurufen

Den Patienten wird vermittelt Ambivalenz

bezüglich ihrer Problemen zu erkennen und

aufzulösen

• Ausdrücken von Empathie

• Entwickeln von Widersprüchlichkeit

• Vermeidung von Ermahnungen

• Widerstände abbauen

• Selbsteffektivität unterstützen


Empathie (express empathy)

Akzeptanz bewirkt Veränderung

Druck zur Änderung blockt diese

Aktives Zuhören

Patientenzentrierte Atmosphäre


Widerspruch auslösen

„Develop discrepancy“

• Wo der Patient hin will

VS

• Wo der Patient sich momentan befindet

Die Argumente für die Veränderung

sollte der Patient benennen


Ermahnungen und Widerstand vermeiden

„Avoid argumentation“

• Halten Sie den Widerstands-level des Patienten

niedrig

• (Mehr Widerstand = Geringere Wahrscheinlichkeit für

eine Änderung)

• Ablehnung ist kein Problem der Persönlichkeit des

Patienten sondern der Fähigkeiten des Therapeuten

„Roll with resistance“

• Nicht am Patienten „herumzerren“

• Wahrnehmung des Patienten behutsam verändern


Selbsteffektivität stärken

„Support selfefficacy“

Ermutigen Sie den Patienten das er die

Veränderung schaffen kann

Es bleibt die Entscheidung des Patienten ob er

sich ändert oder nicht (Selbstverantwortung)


Cave: Die Erstverschlechterung

Zu Beginn der Raucherentwöhnung:

• Depressionen

• Ängstlichkeit

• Unkonzentriertheit

• Gereiztheit

• Craving

• Husten

• Kopfschmerzen

• Kreislaufbeschwerden


Einige sehr gute Gründe nicht zu rauchen

Bessere körperliche Fitness

Besserer Schlaf

Besserer Atem

Besserer Geschmackssinn

Bessere Haut, verringerte Hautalterung (frischeres

Aussehen)

Selbstbehauptung („Ich lass mich nicht von der

Zigarettenwerbung verführen“)

Bessere Bedingungen für das werdende Kind

(Schwangere)

Vorbildrolle und Passivrauchen (Eltern)


2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700

Raucher > 20 Zig./d

Nichtraucher

Anzahl an Meter in 12 Min Lauf (19-jährige Läufer)

Rauchen führt zu reduzierter Vitalität undLeistungsfähigkeit /Ausdauer

Und wie fühlen Sie sich?


Attraktiv bleiben

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

vor Rauchen Nach Rauchen

Hautdurchblutung (ml/sek)


Stufenprogramm für eine Raucherberatung in der Apotheke

Stufe 4: Arrange

Folgekontakte durchführen

Stufe 3: Assist

Aufhören vorbereitenStufe 2: Advice

Entscheidung anstreben

Stufe 1: Ask

Ansprechen

Contemplation

Preparation


Action


Rückfall


Assist: Das Aufhören vorbereiten

Wie Aufhören?

Mit dem Patienten zusammen einen individualisierten

Plan erstellen; dieser sollte bei starken Rauchern eine

Nikotin-Erstatz-Therapie beinhalten (NRT = nicotine

replacement therapy)

Wann Aufhören?

Zusammen einen Aufhörtag festlegen! (wenn nicht schon

vorher geschehen)

Belohnungen festlegen

Was tun wenn die Sucht kommt?

Coping-Strategien zusammen festlegen (Umgang mit

Entzugsbeschwerden und Rückfall)


Stress

Die Situation: Stress

Typisch: Rauchen bei Zeitdruck und

hoher Arbeitsbelastung zur

Entspannung und

Konzentrationssteigerung

Das individuelle Programm:

Entspannung, Bewegung,

Konfliktlösung


Die Situation: Geselligkeit

Typisches Muster:

• Rauchen in Gesellschaft, auf Parties, in Kneipen

• Beim Skatabend


• Unterstützung

• Konfliktlösung

AVOID! Ex-Raucher sollten Situationen in denen Sie

zur Zigarette gegriffen haben möglichst meiden


Ablenkung

Die typische Situation:

• Rauchen um die Hände zu Beschäftigen

• Aus Verlegenheit

• Aus Unsicherheit

• Rauchen aus Langeweile


• Konfliktlösung


Genuss

Rauchen ist kein wirklicher Genuss.• An den ekligen Geschmack der

Zigarette und den Hustenreiz beim Inhalieren muss sich ein Raucher zunächst mühsam gewöhnen

Typische Situation: • Nach dem Essen

• In geruhsamen Pausen

• Als „Belohnung“

Das individuelle Programm• Genussausgleich

• Bewegung

• Entspannung


Anspannung


• Ärger, Wut

• Unglücklich sein

• Langeweile

Das individuelle Programm

• Entspannung

• Bewegung


Anregung


• Rauchen zur Beruhigung und Konzentration

• Leistungssteigerung bei sich wiederholenden

monotonen Arbeiten

• Beim Schreiben von Texten


• Genussausgleich

• Entspannung


Schlank bleiben

Rauchen erhöht den Grundumsatz und

dämpft den Appetit

Die typische Situation

• Rauchen statt einer Mahlzeit

• Rauchen zum Beenden einer Mahlzeit


• Bewegung

• Entspannung

• Konfliktlösung


Copingstrategie1: Entspannung

Raucher fühlen sich angespannt, weil

die zyklisch wiederkehrenden

Entzugssymptome Stress erzeugen.

Ihre Beseitigung wird dann als

Entspannung empfunden. Das mittlere

Stresslevel ist bei Rauchern gegenüber

Nichtrauchern deutlich erhöht

Zudem ist der Griff zur Zigarette eine

konditionierte Stressreaktion


Copingstrategie 2: Bewegung

Baut Stress ab

Verbessert des Körpergefühl

Reduziert das Gewichtsproblem

Lenkt ab

Sollte Spaß machen


Copingstrategie 3: Konfliktlösung

Raucher greifen in schwierigen Situationen gern zur Zigarette

Diese „Krücke“ fehlt dem Ex-Raucher - er braucht eine alternative Strategie:

1) Was stört mich wirklich? z.B. jemand drängelt sich in einer Einkaufschlange vor

2) Was möchte ich erreichen? dass der Drängler sich hinten anstellt

3) Wie kann ich das erreichen? Ärger runterschlucken oder aggressiv werden hilft nicht!

Sagen was man denkt und vom andern erwartet in möglichst nicht verletzender Form (Bitte schließen sie sich doch hinten an. Wir warten alle nicht gerne und ich habe es heute auch sehr eilig)


Copingstrategie 4: Genussausgleich

Musik, Lesen

Gartenarbeit

Romane, Krimis, Gedichte, Zeitschriften

Puzzeln, Kreuzworträtsel

Baden, Sauna

Malen, Basteln

Kino

Spaziergang


Coping Strategie 5: Bewusste Ernährung

Viel Trinken

Auf nüchternen Magen ein Glas Wasser

Neues Frühstücksgetränk (Kopplung Kaffee-Zigarette durchbrechen)

Nach dem Frühstück sofort aufstehen

Ballaststoffreiche Ernährung gegen Verdauungsbeschwerden

Nur leicht gewürzte Mahlzeiten (Scharfes Essen weckt die Lust auf

eine Zigarette)


Maintenance - Aufrechterhaltung

Follow Up durch CO-Messungen in der Atemluft (auch schon vorher)

Umgang mit Rückfällen

Anpassung der NRT

Identifizieren von Problemsituationen


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Strukturierte Raucherberatungs- programme in der Apotheke09.12.2009 | Dr. Karsten Diers 6 Zielgruppen: Patienten mit besonderer Motivationslage Frauen in der Schwangerschaft bzw. mit