Struma nodosa ¢â‚¬â€œ rationale Diagnostik ... Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress,

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  • Zentrum für Diabetes und Hormonerkrankungen – Schütt 2, 67433 Neustadt

    Dr. med. Elke Redlin-Kress

    Struma nodosa – rationale Diagnostik

    Fallbeispiele aus der Praxis

  • Themenübersicht

     Prävalenz, OP Häufigkeit  Gestufte Diagnostik  Sonographie, Elastographie  Szintigraphie  Feinnadelpunktion, Bethesda-Klassifikation

     Fallbeispiele

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  •  Schilddrüsenknoten sind ein häufiges Problem  Hohe Prävalenz (50-70%)  Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter  Sonographie ist weit verbreitet und verfügbar (Screening

    nicht sinnvoll)  Maliginitätskriterien oft nicht bekannt  Kollegen/innen und Patienten/innen sind verunsichert und

    wünschen eine Klärung  Es erfolgt oft eine zu rasche Indikation zu Szintigraphie und

    OP  Nuklearmedizinische Befunde verunsichern häufig

    Prävalenz & Situation (in Deutschland) Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  •  OP Häufigkeit in Deutschland ist daher 3-6x höher im Vergleich zu skandinavischen Ländern, England oder den USA

     OP Indikation  bei begründetem Malignitätsverdacht  bei lokalen Kompressionssymptomen  Bei großer Struma multinodosa mit multifokalen

    Autonomie (alternativ Radiojodtherapie)  kosmetisch (selten)

    OP Indikation Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • …Daher ist eine rationale, gestufte Diagnostik notwendig!

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Palpation  Größe der Struma, Grad 1-3  Knoten tastbar?, schluckverschieblich?  Konsistenz des Knotens, Härte ?, prallelastisch ?

    Sonographie  Lokalisation von Herdbefunden  Zusammensetzung (solide, cytisch, gemischt, spongiform)  Echogenität (echofrei, echogleich, echoreich, echoarm, sehr

    echoarm)  Kalzifizierungen (Mikrokalk

  • Beste sonographische Einzelkriterien:

     Malignität  Taller than wide  Benignität  Spongiform oder zystisch

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • ATA Kriterien: (american thyroid ass.)

    Sonographie

    ATA-Risikokategorie Malignitätsrisiko Sonographischer Befund FNP empfohlen

    hoch suspekt >70-90% Solider echoarmer Knoten mit einem oder mehreren folgenden Merkmalen: 1. unregelmäßige Begrenzung 2. Mikrokalk 3. Größerer Tiefen- als Breitendurchmesser 4. verstärkte Binnenperfusion im Farbdoppler,

    ≥ 1 cm

    mäßig suspekt 10-20% Solider echoarmer Knoten mit glatter Begrenzung (kein Mikrokalk und Tiefen- nicht größer als Breitendurchmesser)

    ≥ 1 cm

    gering suspekt 5-10% Echogleich oder echoreicher Knoten oder partiell zystisch, sonographisch Halo darstellbar

    ≥ 1,5 cm

    sehr gering suspekt

  • Ultraschallbasiertes Verfahren zur Messung der Gewebehärte hohe Sensitivität und Spezifität hoher negativer prädiktiver Wert, was bei der Häufigkeit von SD-Knoten wichtig ist  Druckelastographie (strain )  Scherwellenelastographie (shear)

    Maligne SD-Knoten zeichnen sich durch eine harte Konsistenz aus • weiche Knoten sind unverdächtig  Harte Knoten sind zu 30-50% maligne

    Elastographie

    Zusatz: bei ausgeprägtem Makrokalk oder überwiegend cystischen Knoten ist die Elastographie nicht aussagefähig

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Bei sonomorphologisch verdächtigen Knoten > 1 cm

    • zum Ausschluss einer Autonomie vor Feinnadelpunktion

    -> Punktat eines heißen Knotens (follikuläres SD- Adenom) ist cytologisch von einer follikulären Neoplasie oft nicht zu unterscheiden

    • zum Nachweis fokaler Autonomie vor Radiojodtherapie

    SD –Szintigraphie : Indikation Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  •  Die Szintigraphie erlaub eine Differenzierung nach Funktionalität  heiße Knoten (21,2%)  dekompensierte fokale Autonomie  TSH < 0,3 Anreicherung im Knoten und Suppression des

    paranodulären Gewebes  warme Knoten (12,8%)  Kompensierte fokale Autonomie  TSH 0,3-4 Anreicherung im Bereich des Knotens aber

    paranoduläres Gewebe sichtbar  indifferente Knoten (43,3%)  gleiches Anreicherungsverhalten wie paranoduläres Gewebe

     kalte Knoten (22,7%)  verminderte Anreicherung gegenüber dem paranodulärem

    Gewebe

    SD - Szintigraphie Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Kalte oder szintigraphisch indifferente Knoten sind kein ausreichendes Differenzierungsmerkmal

    für Malignität  etwa 1% der indifferenten oder kalten Knoten sind maligne

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  •  Knoten >1cm  mit sonographischen Malignitätskriterien – die

    wichtigsten sind:  echoarmer Knoten  taller than wide  Mikrokalk  verminderte Elastizität  Autonomie wurde szintigraphisch ausgeschlossen

    Achtung: keine Punktion unter thyreostatischer Therapie Achtung: keine Punktion nach kurz zurückliegender Radiojodtherapie

    Indikation zur Feinnadelpunktion Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Punktionsergebnisse

    Zytologische Klassifikation (modifizierte Bethesda –Klassifikation)

    Befundkategorie Zytologischer Befund Klinisches Vorgehen Malignitätsrisiko

    SD-Befund-kategorie I Technisch inadäquat Kurzfristige Wiederholung des Punktats

    1 – 4%

    SD-Befund-kategorie II Zytologisch benigne Kontrolle des punktierten Knotens Ggf. Repunktion (nach 6-12 Monaten)

    0 – 3%

    SD-Befund-kategorie III Follikuläre Neoplasie Operation – histologische Abklärung

    15 – 30%

    SD-Befund-kategorie IV Verdacht auf Malignom Operation – histologische Abklärung

    60 – 75%

    SD-Befund-kategorie V Zytologisch sicher maligne Operation – histologische Abklärung

    97 – 99%

    Schmid et al. (UK Essen), Endokrinologie Informationen Sonderheft 2018

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Weiblich, 71 Jahre – Beim Eincremen Knoten getastet

    Palpation : Weich, Schluckverschieblich

    Labor: TSH 1,0mU/l

    Sonographie:

    Fallbeispiel 1 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung

  • Weiblich, 26 Jahre – Knoten selbst getastet

    Palpation : harter Knoten, schluckverschieblich

    Labor: TSH 2,4mU/l

    Sonographie:

    Fallbeispiel 2 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

  • Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:

    Befund: Kalter Knoten rechts

    Labor: Calcitonin 1030 pg/ml

    FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf medulläres Schilddrüsencarcinom

    Weiteres Procedere  totale Thyreoidektomie und Lymphknotendissektion

  • Fallbeispiel 3 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Weiblich, 40 Jahre – Zufallsbefund bei der Sonographie beim Hausarzt

    Palpation : unauffällig

    Labor: TSH 1,8mU/l

    Sonographie:

    Fazit: keine weitere Diagnostik notwendig, ggf. Verlaufsbeobachtung

  • Fallbeispiel 4 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Weiblich, 34 Jahre – Globusgefühl

    Palpation : unauffällig

    Labor: TSH 2,0mU/l

    Sonographie:

    Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

  • Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Indikation zur Szintigraphie ist gegeben:

    Befund: Knoten indifferent

    FNP: Cytologisch hochgradig verdächtig auf papilläres Schilddrüsencarcinom

    Weiteres Procedere  Heimthyreoidektomie und Lymphknotendissektion

    Histologie: papilläres Schilddrüsencarcinom pT1a N0(0/4)

  • Fallbeispiel 5 Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Weiblich, 24 Jahre – Schilddrüsendiagnostik im Rahmen der Begutachtung bei geplanter bariatrischer OP

    Palpation : unauffällig

    Labor: TSH 1,8mU/l

    Sonographie:

    Fazit: abwarten und Verlaufskontrolle

  • Sonographisch deutliche Größenzunahme

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

    Fazit: weitere Diagnostik erforderlich

  • Elastographie

    Struma nodosa - rationale Diagnostik, Dr. med. Elke Redlin-Kress, 26.10.2019

  • Szintigraphie

    Ausschluss einer fokalen Autonomie daher Indikation zur FNP

    FNP: Cytologisch in follikulären Verbänden, Thyreozyten mit vergrößerten Zellkernen  V.a. follikuläre Neoplasie, Bethesda Kategorie IV

    Weiteres Procedere  Thyreoidek