Chirurgie der benignen Struma

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Chirurgie der benignen Struma

G. Wolf

Klin.Abtlg. Allgemeinchirurgie, Endokrinchirurgie,Medizinische Universität Graz

93. Fortbildungsseminar15.9.2006


• Was ist „ evidenz-basiert“

• und was ist praktisch durchzuführen

in der chirurgischen Behandlung der

euthyreoten, benignen cystisch-regressiven, multinodösen , bilateralen STRUMA


• Was ist „ evidenz-basiert“

• und was ist praktisch durchzuführen

in der chirurgischen Behandlung der hyperthyreoten Veränderungen


1985-1995 2006 Mechanisch 60% Endokrin 35%

Endokrin 35% Onkologisch 50%

Onkologisch 5% Mechanisch 15%Altersgipfel 6.-7. Dekade 4. Dekade

Struma Grad 0 bis 1: heute ca. 60% !

Indikationen zur SchilddrüsenoperationIndikation zur Schilddrüsenoperation


Das „wünschenswerte postoperative Ergebnis“

• aus Sicht der Nuklearmedizin, Endokrinologie und Pathologie



Das wünschenswerte Ergebnis:

• Keine residuale Pathologie ! (keine Residualknoten,kein residualer Gewebs-Überschuss)

• (minimalmögliche Komplikationsrate)

• Funktionell: „Euthyreose „ ist nicht das Therapieziel!

Substitutionspflichtige Hypothyreose !• Langfristige morphologische und funktionelle Rezidivfreiheit• Präparat-Qualität zur histologischen Beurteilung



• Exakte, ausführliche präoperative Sonographie beider Lappen


„ Keine wesentlichen Knoten“ „ annähernd normal groß“ , unilaterale Beschreibung:

inakzeptabel


Fazit:

• Über die wichtige Frage des

Resektionsausmasses

bei benigner Struma

• existiert wenig EVIDENZ

Evidenz-basiert:Resektionsausmaß


PRO EBM KONTRA EBM

- Okkulte Mikro- Karzinome ?

Level

Postop. entdeckte differenzierte (papilläre) Mikro-Ca ohne klinische Relevanz

Level

IIII - III

Erhöhtes Karzinomrisiko ist präoperativ evaluierbar (FNB), Karzinom überwiegend intraoperativ nachweisbar (Schnellschnitt)

II

- Keine Komplettierungsoperation nötig III - In Anbetracht der Seltenheit erforderlicher Komplettierungsoperation (<5%) überwiegt das primär erhöhte Risiko der TotalenTX

Ia

- Keine Rezidiv - Möglichkeit. ( Dagegen nach Resektion hohe Rezidivrate in 5 J.)

IV

II

- Bei morphologiegerechter Resektion knotenfreie Reste, niedrige Langzeit-Rezidivrate (<3%)

II

III

- Risiko permanenter Komplikationen nicht höher als bei Resektion (≤1%)

(unizentr. Studien,)

Ib - Risiko permanenter Komplikationen signifikant höher (Multicenterstudien)

Ia

- Risiko frühpostoperativer Komplikationen signifikant höher

Ia


Totale Thyreoidektomie bei benigner Struma

n.Wahl, CAEK 2005


PRO EBM

Level

KONTRA EBM

Level

- Auch nach Resektion häufig T4-Substitution erforderlich ( annähernd 100%)

I Völlige Abhängigkeit von der Thyroxin-Substitution

EBM ??

- Thyroxin-Substitution unproblematisch II

- Compliance, Kinder, Geriatr., Migranten ! III

- Langzeitfolgen der TSH-Suppression ? (cardial, ossär, psychisch)

II

- Patientenwunsch EBM ??

- erhöhtes Komplikationsrisiko der Rezidiv-Operation

II -Risiko eines (benignen ) Rezidivs 1960-1990: 5-7%

-Risiko eines (operationspflichtigen) Rezidivs (27 Operateure) 1990-2005: >1%

(Wolf, 2005)

III


n.Wahl, CAEK 2005

www.endokrine-chirurgie.at •In allen Studien wurden TTX vs. subtotale Resektion verglichen.•In den TTX-Gruppen werden fast-TTX akzeptiert.•Bei subtotaler Resektion wird die Qualität der Resektion (bestehen Restknoten?) nicht hinterfragt.

Hohe Rate von dorsalen Restknoten bei Operation mit fixer Rest-Größe (entsprechend einem erhöhten Rezidivrisiko)

Senkung der Rate von Restknoten durch morphologiegerechte, funktionskritische (selektive) Resektionsverfahren auf < 5%

Weitere Senkung der Häufigkeit von Restknoten bei morphologiegerechter Resektion mit intraoperativem Ultraschall

auf < 3%

Fazit: Unabhängig vom Komplikationsrisiko ist auch unter dem Gesichtspunkt der Rezidiv-Vermeidung die totale TX nur gerechtfertigt, wenn kein knotenfreies Normalgewebe von funktioneller

Relevanz vorhanden ist.

EBM Level

III

III

III

III

Benigne Struma – Was ist in der operativen Therapie evidenzbasiert?


Konklusion:

• Keine grundsätzliche totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma .

• Totale Thyreoidektomie gerechtfertigt bei fehlendem Normalgewebe

Standard:

morphologiegerechte, parenchymsparende, funktionskritische Resektion


Welchen Rest ?



Rezidiv (Persistenz??) im Lobus pyramidalis


• Parenchymresiduum: makroskopisch normales, knotenfreies,nicht-fibrosiertes („funktionsfähiges“) Gewebe

• ( Größendokumentation in 3-dimensionaler Millimeterangabe )

• Keine fixe Restgrößen! ( milliliter, „Gramm?“ „Daumenendglied“??? „Dattelgroß“???)



Unilaterale Veränderung: Ist der kontralaterale Lappen

• Normal groß• Ohne Knoten• Ohne fibröse Veränderungen• Euthyreot

Bitte belassen!


Funktionelle Autonomie


Chirurgie der unifokalen Autonomie

Solitäres autonomes Adenom ( unifokale Autonomie) ( kompensiert /dekompensiert; eu,-hyperthyreot)

• Unilaterale Resektion (Hemithyreoidektomie) Vorausgesetzt unauff. Sonographie/Scintigraphie,intraop. Inspektion!

• Risiko potentiell autonomer Follikel im Residuum


OP-Indikation oder Radio-Jod-Ablation?


• Hemithyreoidektomie• subtotale Resektion• partielle Resektion• Enukleation

Operationsverfahren - solitärer Knoten


• Hemithyreoidektomie

Operationsverfahren - solitärer Knoten

• onkologisch sinnvoll• günstig bei Rezidiv


Chirurgie der multifokalen Autonomie

Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)

• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen

• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!


Multifokale Autonomiefunktionelle und morphologische Rezidive

• Multifokale Autonomie: Bei „ eingeschränkt-radikaler “ OP Hyperthyreose

und-Knotenrezidive nach 5 Jahren ( keine Spät-Rezidive nach 15 Jahren )

• Solitäre autonome Adenome:

Rezidive nur bei Operation weniger als Lobektomie


Chirurgie der multifokalen Autonomie

Multifokale Autonomie (autonome Knotenstruma) ( eu,- hyperthyreot)

• ( near-total)-Thyreoidektomie bzw. ausgedehnte bilaterale Resektion mit minimalen Parenchymresiduen

• Funktionell autonome Zentren nicht immer als Knoten erkennbar!


Chirurgie der Immunhyperthyreose

Indikation:

• Therapierefraktäre Hyperthyreose

• Exacerbation/ Rezidiv unter Therapie

• Wachstumsprogredienz; Knotenbildung

• Zunahme des Exophtalmus

• Kinderwunsch




• Prinzip: Beseitigung des Antigen-Pools, („palliative“) Entfernung des Erfolgsorgans der Autoimmunerkrankung

• Erfordernis: möglichst vollständige Parenchymreduktion.

• Ziel: nicht “Euthyreose“,sondern substitutionspflichtige Hypothyreose!




• „ Near-Total“-Thyreoidektomie

• Dunhill-Operation: unilaterale Lobektomie und kontralaterale subtotale Resektion ( 1x1cm3 , 4g) als Maximum!

• Anzustreben: Thyreoidektomie , vorzugsweise en-bloc


Postoperative „Recurrensparese“

• >1996 : 999/28.957 = 3,45%• <1997 : 114/14.687 = 0,7% ( Schulte; ACA 33:4:164)

Verbesserung der chirurgischen Spezialisierung

• „High rates of RLN palsy may not longer be felt to be acceptable for publication by various authors“


Schilddrüse, geklärt und bewährt:• Notwendigkeit der Präparation des NLR• Stellenwert des Neuromonitoring• Bestätigung der Notwendigkeit der NSD-Schonung

durch neue Untersuchungen

Die Minimal-invasive Chirurgie stellt eine technische Variante dar, ihr Vorteil hat noch keinen Evidenzgrad erreicht

1990 bis 2005:Was hat sich bewährt in der Chirurgischen

Endokrinologie - und was nicht

1990 bis 2005:Was hat sich bewährt in der Chirurgischen

Endokrinologie - und was nicht


Calcitonin-Screening

vorhandene Daten C-Zell-Ca folgernde Empfehlung

- Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma- Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test*- Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]- Bei stim. CT > 30 < 100 meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?]

- CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca- Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar → Adäquate OP-Methode für CCH ??



vorhandene Daten C-Zell-Ca folgernde Empfehlung

- Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma- Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test*- Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]- Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]- Bei stim. CT > 30 < 100 meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.); OP [TTX ?]

- CCH obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca- Rolle der CCH in der sporad. Situation unklar → Adäquate OP-Methode für CCH ??


ROSATO,L. et al. (2004) frühpostop. permanent

WJS 28 : 271 – 6 : TTX 4,3 % 1,3 %

follow up, 14.934 Patienten DUNHILL 3,0 % 1,0 %

(42 italienische Zentren) bds. subtot 2,0 % 0,6 % Die Unterschiede sind signifikant (p< 0,01)

TTX 4,5 % 2,3 %

DUNHILL 2,0 % 1,4 %

bds. subtot. 1,7 % 0,8 % Die Unterschiede sind signifikant (p< 0,05)

Lappenbezogen pro „nerve at risk“

signifikant nicht signifikant

selekt. Resektion 1,3 % 0,2 %

klassisch subtotal 1,2 % 0,3 %

selektiv subtotal (oberer Polrest)

2,0 % 0,4 %

Lobektomie 4,8 % 0,4 %

THOMUSCH, O. et al. (2003)Chirurg 74 : 437 – 443prospektiv, multizentrisch, bilaterale Operation, 5.195 Pat.(45 Kliniken, neue Bundesländer)

WAHL, R. A., RIMPL, I. (1998)prospektiv, unizentrisch 1.143 Pat.Nerves at risk 1.928

Langenbeck‘s Arch. Chir Suppl II(Kompaßbericht 1998): 1051 - 1054

Recurrensparese und Operationsausmaß


Ziele:• Motivation zu wissenschaftlich begründeter, ökonomisch

angemessener Vorgangsweise• Vermeidung unnötiger Maßnahmen• Sicherung und Verbesserung der Versorgung• Entscheidungshilfen• Verhinderung von Qualitätsschwankungen

Problemlösung durch bestmögliche externe Evidenz, persönliche Erfahrung und Patientenwunsch

Evidenz-basierte Medizin

O.Thomusch,Chirurg(2000)71:635


Evidenz

Literatursuche : level of evidence: ( Pubmed., Medline 1985-2005, man. Suche Lit..Service, CAEK 2005, RA Wahl)

1. Nervenidentifikation2. Resektionsausmaß und Nervenschädigung3. Calcitonin-Screening4. Hypoparathyreoidismus5. Totale vs. subtotale Resektion bei benigner Struma6. Minimal-Invasive Operation und technische Varianten7. Technische Innovationen8. Neuromonitoring



Darstellung des Nervus recurrens

Systematischer REVIEW von 9 Studien 1991 bis 2000 mit großen Fallzahlen,insgesamt 15.194 Patienten

Studien 3 prospektiv

(9.143 Patienten)

6 retrospektiv

(6.051 Patienten)

signifikanter Vorteil

(N Patienten)

2

(8.409)

2 (+ 2 ohne Signifikanzberechnung)

(1.891) (4.965)

kein Unterschied

(Patienten)

1 (beide 0%)

(800)

1

(361)

signifikanter Nachteil

(Patienten)

0 1

(725)

THOMUSCH, O. und H. DRALLE; Chirurgie (2000) 71:635 – 45HERMANN M, Ann.Surg. 235: 261-8

Recurrensparesen(bezogen auf „nerves at risk“)

ohne Darstellung: mit Darstellung:

0 bis 12 %0 bis 2,3 %

In allen prospektiven und 3 retrospektiven Studien MIT Darstellung unter 1% perm.

Nervenläsion !


Senkung der Rate permanenten Hypoparathyreoidismus durch Darstellung der Nebenschilddrüsen ?

THOMUSCH, O. et al. (2003)Chirurg 74: 437 – 443

Multizentrisch, multivariat, prospektiv

(45 ostdeutsche Kliniken)

5.195 beidseitige Operationen

Relatives Risiko bei Darstellung von

mindestens 2 NSD weniger als 2 NSD

transient 1,2 n. s. 1

p < 0,005

permanent 0,4 sig. 1

RIMPL, I. u. WAHL, R. A. (1998)Langenbeck‘s Arch. Chir. Supp. II: 1063-6

unizentrisch, univariat, prospektiv

579 beidseitige Operationen

Prozentuales Risiko bei Darstellung von

3 – 4 NSD 0 – 2 NSD

frühpostop. 7,1 % n. s. 4,4 %

p < 0,05

permanent 0,0 % sig. 1,5 %n.Wahl, CAEK 2005



C-Zell-Ca Konsequenz

Prävalenz C-Zell-Ca bei Struma: 0,78% Calcitoninscreening bei Knotenstruma

Prävalenz erhöhtes Calcitonin bis 18% bas. Calcitonin > 10pg/ml: Stim.-Test

Risiko C-Zell-Ca bei stim. CT ≥ 100 < 200 pg/ml: 16-31% OP [TTX ?]

Risiko C-Zell-Ca, stim. CT > 100 pg/ml generell: 54-68 % OP [TTX]

Risiko C-Zell-Ca, stim. CT ≥ 200 pg/ml: bis 100 % OP [TTX + LNX]

Karges et.al; Exp.Clin Endocrinol. Diab.112,:52-58

Evidenzbas. Interdisz. Empfehlung Sektion Schilddrüse d. Dt. Ges.f. Endokrinologie



C-Zell-Ca Konsequenz

Bei stim. CT > 30 < 100 pg/ml meist CCH, selten Mikro-Ca Kontrolle (6Mon.);

OP bei anderer Indikation [TTX ?]

CCH ist eine obligate Präkanzerose bei hereditärem C-Zell-Ca

Rolle der CCH in der sporad. Situation unklarKarges et.al; Exp.Clin Endocrinol.

Diab.112,:52-58


Prospektiv-randomisierte Studie

Daten von 52 Patienten mit LigaSure ohne

Präparationsdauer pro Lappen 26 Min. 43 Min.

Drainageflüssigkeit 37 ml 56 ml

postop. Schmerz (24h) Reduktion um 2 Skalenpunkte

GORETZKI, P. et al. (2003) Langenbeck‘s Arch. Chir. 388: 430 (abstract)

„Vessel Sealing“ (LigaSure®)

Evidence-based: Vessel-sealing systems?

30 30

30 min 40 min

n.s.

n.s.

Pass. Stimmstörung: 3/30 1/30

Hypokalziämie 1/30 1/30

Wolf, 2005


EBM-Level

I b 4 Studien, Gesamt N = 360

II a 1 Studie N = 150 Kein Unterschied

III 5 Studien N = 4.064Willy Chirurg 2003, 74(2) 108,

Corsten :

J. Otolaryng. 2005(34) 6 ,415 Meta-Analyse (8 Studien, N=944) n.s.

5 Studien EBM Ib (N = 700) 1988-2001

HURTADO-LOPEZ, L. M. et al. (2001)Head Neck 23:189-93

TÜBERGEN, D. et al. (2001)Zentralbl. chir. 126:960-3

SCHORETSANITIS, G.et al (1998)Am. Surg. 64:778-80

Kein Vorteil für Drain

AYYASH, K. et al. ( 1991)Eur. J. surg. 157:119-14

WIHLBORG, O. et al. (1988)Arch. Surg. 123:401

Wahl, CAEK 2005

Evidence-based: Drainage?

www.endokrine-chirurgie.at Ergebnisse minimal-invasiver Schilddrüsenchirurgie in großen Serien KOMPLIKATIONEN

Europ.

Multicenter

2002

Pisa

(MICCOLI)

2004

Wahl Wolf

Frankfurt Graz

2004 2006

Patientenzahl 336 579 350 180

Recurrensparese-frühpostop.

- permanent

2,4 %

0,3 %

3,0 %

1,3 %

2,3% 5%

0,6 % 2/180

Hypokalzämie (permanent) 0,6 % 0,2 % 0 0

Nachblutung 0,9 % 0,1 % 0,6 % 0

Wundinfektion 0,3 % 0 0,6 % 0



Rate an NLR-Schädigung(Schulte ACA 33,4,163)

Ohne NLR-Präp.

Mit NLR-Präp.

Passager Permanent

Primär-OP 0,0-6,0% 0,0-1,4%

Rezidiv-OP 6,9% 2,9%

Retrostern. 5,4% 3,8%

Karzinom 3,9%

Health & Medicine

Chirurgie der benignen Struma