Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie · bei Kritik oder Einschränkung •Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen •wechselnde, instabile Stimmung

Persönlichkeitsstörungen

Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie

Dr. med. Denise Wenzler

Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Inhalt und Gliederung

Allgemeine Gesichtspunkte zum Thema Persönlichkeitsstörungen

1. Definition, Klassifikation, Häufigkeit

2. Therapie und Verlauf

Borderline Störungen


2. Klinik und Diagnostik

3. Ätiologie


Persönlichkeitsstörungen 26. 06. 2018 D. Wenzler








3. Ätiologie



• Psychopathologie des Erwachsenenalters: Lehre der „Psychopathien“, bzw. „Charakterstörungen“, späterer Begriff der Persönlichkeitsstörungen

• Tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster

• starre Reaktionen in unterschiedlichen persönlichen und sozialen Lebenslagen

1. Definition


Menschen mit Persönlichkeitsstörungen zeigen deutliche Normabweichungen hinsichtlich

• Wahrnehmungen

• Denken

• Fühlen

• Verhaltens- und Interpretationsmustern in interpersonellen Beziehungen

1. Definition


Kriterien von Verhaltensmustern bei Persönlichkeitsstörungen:

• Stabilität

• betreffen vielfältige Verhaltensbereiche

• betreffen vielfältige psychische Funktionen

• gehen oft (aber nicht immer) mit subjektivem Leiden einher

• Störungen sozialer Funktionen

Kontroverse Diskussionen bezüglich Definition und Konzept; zudem fehlen klare Konzepte einer „normalen“ Persönlichkeit.

1. Definition


• Diagnosekriterien gelten nicht unbedingt für das Kindes- und Jugendalter

• Diagnose sollte aufgrund des Prozesses der Entwicklung nur in Ausnahmefällen im Jugendalter gestellt werden (V.a.emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, dissoziale Persönlichkeitsstörung)

• Entwicklung wird als offener und unabgeschlossener Prozess beschrieben, der interaktiv ist

• Widerspruch zu einer Betrachtungsweise, welche Störungen als Ergebnis einer fixierten und statischen Struktur betrachtet

• bestimmte Diagnosekriterien können im Jugendalter noch gar nicht erfüllt sein

1. Definition


• Störungen des Kindesalters können einen entwicklungspsychopathologischen Vorläufer für spätere Auffälligkeiten bilden

• eine entsprechende Kontinuität besteht zwischen den dissozialen Störungen des Kindesalters und der antisozialen Persönlichkeitsstörung des Erwachsenenalters

• ab dem Jugendalter können bei einer Untergruppe dissozialer Jugendlicher gefühlsarme Persönlichkeitszüge ausgemacht werden (callous-unemotional traits)

1. Klassifikation


Kriterien

• Unausgeglichenheit in Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmung, Denken, Beziehungen

• Verhaltensmuster andauernd und gleichförmig

• tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen unpassend

• Beginn der Entwicklung im Jugendalter möglich, Manifestation im Erwachsenenalter

• deutliches subjektives Leiden möglich

• meist deutliche Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

1. Klassifikation


Cluster A- Persönlichkeitsstörungen (sonderbar, exzentrisch)

Prävalenz 5,7 %

• ICD-10: paranoide PS

schizoide PS

• DSM-5: paranoide PS

schizoide PS

schizotype PS

1. Klassifikation und Häufigkeit


Paranoide Persönlichkeitsstörung (F60.0)

• Übertriebene Empfindlichkeit gegenüber Zurückweisung

• Neigung zu ständigem Groll wegen der Weigerung Beleidigungen oder Missachtungen zu verzeihen

• Misstrauen und eine Neigung, Erlebtes zu verdrehen (neutrale oder freundliche Handlungen anderer werden als feindlich oder verächtlich missgedeutet)

• streitsüchtiges, beharrliches, situationsunangemessenes Bestehen auf eigenen Rechten

• häufiges Misstrauen ggb. der Treue des Ehe- und Sexualpartners

1. Klassifikation


zu Paranoide Persönlichkeitsstörung

• Tendenz zu überhöhtem Selbstwertgefühl, ständige Selbstbezogenheit

• Gedanken an Verschwörung als Erklärung für Ereignisse in nächster Umgebung

Schizoide Persönlichkeitsstörung (F60.1)

• wenige oder überhaupt keine Tätigkeiten bereiten Vergnügen

• emotionale Kühle, Distanziertheit oder flache Affektivität

• geringe Fähigkeit, warme, zärtliche Gefühle oder auch Ärger zu zeigen

• anscheinende Gleichgültigkeit ggb. Lob und Kritik

1. Klassifikation


zu Schizoide Persönlichkeitsstörung

• wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit einer anderen Person

• einzelgängerische Beschäftigungen

• Phantasie und Introspektion

• Mangel an engen Freunden und vertrauensvollen Bezugspersonen und fehlender Wunsch nach solchen Beziehungen

• deutlich mangelndes Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln

1. Klassifikation


Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5

• Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn)

• seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppen übereinstimmen ( wie z.B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie)

• ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen

• seltsame Denk- und Sprechweisen (vage , umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp)

1. Klassifikation


zu Schizotype Persönlichkeitsstörung nach DSM-5

• Argwohn und paranoide Vorstellungen

• inadäquater oder eingeschränkter Affekt

• Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig

• Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades

• ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Vorstellungen zusammenhängt

1. Klassifikation


Cluster B- Persönlichkeitsstörungen (dramatisch, emotional)

Prävalenz 1,5 %

• ICD-10: dissoziale PS

emotional instabile PS (impulsiver Typ und Borderline Typ)

histrionische PS

• DSM-5: antisoziale PS

Borderline-PS

histrionische PS

narzisstische PS



Dissoziale Persönlichkeitsstörung (F60.2)

• herzloses Unbeteiligtsein ggb. den Gefühlen anderer

• Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Verpflichtungen und Regeln

• Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen

• geringe Frustrationstoleranz, niedrige Schwelle für Aggressivität

• Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein und Lernen aus Erfahrung, bzw. Bestrafung

• Neigung andere zu beschuldigen oder vordergründig Rationalisierung für das eigene Verhalten anzubieten

1. Klassifikation


Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (F60.3)

Impulsiver Typ (F60.30)

• Streit/Konflikte, mangelnde Impulskontrolle, heftige Ausbrüche, v.a. bei Kritik oder Einschränkung

• Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen

• wechselnde, instabile Stimmung

• Ausbrüche intensiven Ärgers

• gewalttätiges, explosibles Verhalten

1. Klassifikation


Borderline Typ (F60.32): zusätzlich mind. 2 aus

• Unklarheit, bzw. Störung des Selbstbilds, der Ziele, der inneren Präferenzen (einschl. der sexuellen)

• chronisches Gefühl innerer Leere

• Neigung zu intensiven, unbeständigen Beziehungen

• Emotionale Krisen mit übermäßiger Anstrengung nicht verlassen zu werden

• häufig Suiziddrohungen und selbstverletzendes Verhalten

1. Klassifikation


Histrionische Persönlichkeitsstörung (F60.4)

• Dramatisierung bzgl. der eigenen Person, theatralisches Verhalten

• Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere

• oberflächliche und labile Affektivität

• andauerndes Verlangen nach Aufregung, Anerkennung und im Mittelpunkt zu stehen

• unangemessen verführerisch in Erscheinung und Verhalten

• übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität

1. Klassifikation


Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5 (F60.80)

• hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (z.B. übertreibt die eigenen Leistungen und Talente; erwartet ohne entsprechende Leistungen als überlegen anerkannt zu werden)

• ist stark eingenommen von Fantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit und idealer Liebe

• glaubt von sich „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können

1. Klassifikation


zu Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5

• verlangt nach übermäßiger Bewunderung

• legt Anspruchsdenken an den Tag (d.h. übertriebene Erwartungen an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Eingehen auf die eigenen Erwartungen)

• ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch (d.h. zieht Nutzen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen)

• zeigt einen Mangel an Empathie: ist nicht willens, die Gefühle und Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren

1. Klassifikation


zu Narzisstische Persönlichkeitsstörung nach DSM-5

• ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf ihn/sie

• zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen

1. Klassifikation


Cluster C- Persönlichkeitsstörungen (ängstlich, vermeidend)

Prävalenz 6 %

• ICD-10: anankastische (zwanghafte) PS

ängstliche (vermeidende) PS

abhängige PS

• DSM-5: vermeidend-selbstunsichere PS

dependente PS

zwanghafte PS



Anankastische Persönlichkeitsstörung (F60.5)

• übermäßiger Zweifel und Vorsicht

• ständige Beschäftigung mit Regeln, Details, Listen, Ordnung, Plänen

• Perfektionismus, der behindert

• übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschl. Beziehungen

• übermäßige Pedanterie und Befolgung von Konventionen

• Rigidität, Eigensinn

• unbegründetes Bestehen auf Unterordnung anderer

1. Klassifikation


Ängstlich (vermeidende) Persönlichkeitsstörung (F60.6)

• andauernde und umfassende Gefühle von Anspannung und Besorgtheit

• Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv, minderwertig zu sein

• Sorge, in sozialen Situationen abgelehnt und kritisiert zu werden

• Abneigung, sich auf persönliche Kontakte einzulassen

• eingeschränkter Lebensstil, Bedürfnis nach körperlicher Sicherheit

• Vermeidung sozialer und beruflicher Aktivitäten aus Furcht vor Kritik, Ablehnung, Missbilligung

1. Klassifikation


Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung (F60.7)

• bei Lebensentscheidungen wird an Hilfe anderer appelliert, bzw. diese sogar den anderen überlassen

• Unterordnung eigener Bedürfnisse unter die anderer, Nachgiebigkeit

• mangelnde Bereitschaft zur Äußerung angemessener Ansprüche ggb. Personen, zu denen eine Abhängigkeit besteht

• unbehagliches Gefühl beim Alleinsein aus Angst, nicht für sich alleine sorgen zu können

• Angst von einer Person verlassen zu werden

• eingeschränkte Fähigkeit Alltagsentscheidungen zu treffen

1. Klassifikation









3. Ätiologie



Persönlichkeitsstörungen

• werden traditionell als therapeutisch nur begrenzt korrigierbar betrachtet

• die begrenzten Möglichkeiten spezifischer Therapieverfahren bedeutet nicht, dass nicht mit einer Kombination von verschiedenen Elementen Erfolge erzielt werden können

• Empfehlung: multimodaler Therapieansatz

• Psycho- und Verhaltenstherapie

• begleitende Eltern- und Familienberatung

• (Medikation)

2. Therapie


Psychotherapie

• Ziel liegt in der Entwicklung von Möglichkeiten der Realitätsprüfung

• Therapeut kann als Hilfs-Ich dienen, da diese Patienten ein starkes Bedürfnis nach einer verlässlichen, stabilen Vertrauensperson haben

• andererseits ist ein eher direktives Vorgehen mit klarer Grenzziehung und das Fehlverhalten konfrontierenden Elementen, sowie einer Modifikation der kognitiven Verzerrung sinnvoll

• Psychopharmaka je nach Zielsymptom (Antidepressiva, Neuroleptika)

2. Therapie


• sorgfältige Therapiebewertungen fehlen weitgehend

• längerfristige Therapien unter Einschluss von pädagogisch-institutionellen Maßnahmen haben möglicherweise einen prognostisch günstigeren Effekt

• Der längerfristige Verlauf von PS mit Beginn im Jugendalter weist im jungen Erwachsenenalter erhöhte Prävalenzraten für Angststörungen, affektive Störungen, disruptive Störungen einschließlich Gewalt und Kriminalität, sowie für Suizidalität und Substanzenmissbrauch auf

• Die Wahrscheinlichkeit dass Jugendliche mit einer Persönlichkeitsstörung die Störung im Erwachsenenalter beibehalten ist trotz einer tendenziellen Abnahme immer noch beträchtlich

2. Verlauf









3. Ätiologie



• Das Konzept der Borderline-Störungen stammt ursprünglich aus der Psychoanalyse

• Grenzbereich zwischen „Neurose“ und „Psychose“

• Defizite in der Entwicklung adäquater, stabiler Funktionen im Bereich der Impulskontrolle, Affektmodulation, Aufmerksamkeit, Kognitionen und Objektbeziehungen

1. Definition


Für Jugendliche sechs Gruppen von Symptomen

• intensive, zugleich aber gestörte interpersonale Beziehungen

• Störungen des Realitätssinnes (Denkstörung)

• ausgeprägte frei flottierende Angst

• impulsives Verhalten

• neurotiforme Symptome

• ungleichmäßige oder gestörte Entwicklung

1. Klassifikation


Schätzungen für Prävalenzraten von 0,4-2 % in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung

Die geschätzte Prävalenz bei Jugendlichen liegt bei 0,9 %

1. Häufigkeit









3. Ätiologie



Kardinalsymptome

• instabile Stimmung und Beziehungsgestaltung, impulsives Verhalten

• Jugendliche zeigen Beziehungsinstabilität eher in Beziehungen zu Eltern und Freunden mit heftigen und rapiden Wechseln der Beziehungsqualität

• Selbstverletzungen mit oder ohne suizidale Motive (häufig Befreiung von Angst, Verstimmung, Gereiztheit, Anspannung, Spannungsabbau)

Typisch: Bild einer jungen Frau, die instabile Beziehungen führt, ausgeprägte Stimmungswechsel zeigt, sich selbst verletzt, ausgeprägtes Selbstwertdefizit, instabiles Selbstbild



Anmerkungen:

• selbstverletzendes Verhalten ist unter Jugendlichen häufig zu finden (ohne dass Kriterien für beginnende BPS erfüllt sind)

• impulsives Verhalten kann auch Weglaufen beinhalten

• Identitätskonfusion (teils provokatives, teils regressives Verhalten)

• Konzentrationsprobleme, Schulleistungsprobleme

• Komorbiditäten (Angststörung, Depressionen, PTBS, Sustanzmissbrauch, Essstörungen)

• Differentialdiagnosen: antisoziale PS, hyperkinetische Störungen, bipolare Störungen (rapid cycling)



In Anamnese häufig

• Hinweise auf gestörte frühkindliche Bindungen und Vernachlässigung (körperlich, emotional)

• schwere Abweichungen des Elternverhaltens (Modell, double bind)

• Misshandlung, sexueller Missbrauch

• broken homes










3. Ätiologie



Konzept nur unzulänglich aufgeklärt, mögliche Faktoren:

• in vielen Theorien traumatische Erfahrungen (Misshandlung, Vernachlässigung, sex. Missbrauch)

• unvorhersagbares, nicht verständliches Verhalten im Umfeld

• negative Mutter-Kind-Interaktion (z.B. teils bedrängende Verhaltensweisen der Mutter führt zu heftigen Affekten beim Kind, Inkonsistenz im Verhalten)

• Invalidierendes Umfeld (Bsp. Schmerz-“Ach, das tut doch gar nicht weh“, Angst-“Das kann doch nicht sein, dass dir das Angst macht“)

3. Ätiologie









3. Ätiologie



• Behandlung von Jugendlichen mit Borderline-Störungen ist aufwändig und schwierig: intensiver und kohärenter Ansatz erforderlich

• Behandlung meist institutionell, d. h. in voll- und teilstationären Einrichtungen

• Grund: Jugendliche Patienten benötigen einen stark kontrollierenden Rahmen aufgrund ihrer Kontrolldefizite einschließlich Selbstverletzung und Suizidalität

4. Therapie


• unter den psychotherapeutischen Ansätzen hat sich die dialektische Verhaltenstherapie als erfolgsversprechendes Interventionsverfahren durchgesetzt

• DBT (dialektisch-behaviorale Therapie) von Marsha M. Linehan

• DBT-A für das Jugendalter adaptiert

• als einzige Intervention empirisch validiert

4. Therapie


Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT)

• Annahme: gestörte Affektregulation als Primärproblem

• Schwierigkeiten der Beziehungsgestaltung, der Verhaltenskontrolle, der Regulation des Selbstwertgefühls und der Kognition als Konsequenz dieses Primärproblems

• Ziel: Synthese bzw. Integration von Veränderung der Probleme und Akzeptanz vorhandener Anteile in der Person

4. Therapie


Die dialektische Verhaltenstherapie (DBT)

• Problemlösestrategien für Verhalten werden eingeübt

• Identifikation der Aspekte des Verhaltens, der Emotionen und Kognitionen und Validierung angemessener Reaktionen auf die aktuelle Situation

• Teamorientierung

• Einbeziehung der Familie zur Unterstützung der therapeutischen Ziele

• (vereinzelt Psychopharmakotherapie supportiv)

4. Therapie


Das DBT-A Behandlungsprogramm (Alter 13-19) ist multimodal und multifunktional und schließt 5 Funktionen ein:

• Verbesserung von Fertigkeiten durch Training (meist in der Gruppe)

• Steigerung der Motivation (meist in Einzeltherapie)

• Generalisierung (z. B. durch Coaching über Telefon, Fallmanagement, trainierte Familienmitglieder)

• Ausbau der therapeutischen Fertigkeiten und Motivation (Teamsupervision, Anwendungskontrolle)

• Strukturierung des Umfelds (z. B. Familiensitzungen)

4. Therapie


Das DBT-A Programm beinhaltet folgende Themengebiete:

• Achtsamkeit

• Stresstoleranz

• Emotionsregulation

• Zwischenmenschliche Fertigkeiten

• „Walking the Middle Path“

Bisher ungenügend randomisierte, kontrollierte Studien,

mittlere Effektstärken erkennbar (Zielvariablen: suizidales, selbst verletzendes Verhalten und hospitalisationsförderndes Verhalten)

4. Therapie


Unterschiede zum Erwachsenenprogramm:

• es muss mehr Verantwortung für Jugendliche übernommen werden, v.a. wichtig beim Telefoncoaching, z. B. Jugendliche dürfen auch nach selbstverletzendem Verhalten anrufen, Erwachsene Patienten nicht

• kürzere Therapiedauer (Einzeltherapie 6 Monate, Skillstraining 16 Wochen)

• mehr Einbezug der Eltern

• zusätzliches Modul „Walking the Middle Path“ (den goldenen Mittelweg finden)

4. Therapie


• sehr wechselhaft und mit großer Varianz

• Verfügbarkeit von Therapieangeboten begrenzt

• prognostisch günstig: konstante ambulante Therapie, konstante Beziehung zu mindestens einem Mitglied der Familie

4. Verlauf


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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Systematik der Kinder- und Jugendpsychiatrie · bei Kritik oder Einschränkung •Tendenz, impulsiv zu handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen •wechselnde, instabile Stimmung