SYSTEMISCHE ANTIBIOTIKAIN DER PARODONTITIS THERAPIE

Univ.- Ass. Dr. Behrouz AREFNIAKlinische Abteilung für Zahnerhaltung, Parodontologie und ZahnersatzUniv. Klinik für Zahnmedizin und MundgesundheitBillrothgasse 4 | 8010 Graz | Medizinische Universität Graz

stomatologi[e] Ausgabe 2 / 2018

Parodontitis zählt zu den häufigsten Erkran-kungen der Welt. Epidemiologische Studien zeigen, dass die Prävalenz moderater Paro-dontitiden im jüngeren Erwachsenenalter um ca. 40% und schwere Formen bei ca. 10% liegen und mit höherem Alter zum Teil steil ansteigen .

Diese klassischerweise Biofilm assoziierten Erkrankungen gepaart mit individuellen immunologischen Wirtsantworten werden verstärkt durch entsprechende Co-Faktoren und sind nicht nur eine große medizinische sondern auch sozialökonomische Belastung in unserer Bevölkerung respektive Gesund-heitssystem. Das Wissen um die große Anfälligkeit auf die mechanische Zerschlagung des Biofilms lässt die Hypothese zu, dass klassisches supra- und subgingivales „scaling and root planning“ (SRP) heute als Goldstandard in der Thera-pie von Parodontitis gilt . Jedoch zeigt auch diese Methode trotz moderner werdender Instrumente und Techniken noch immer ihre Limitationen auf. Konservative, nicht chirur-gische Parodontaltherapie zeigt aufgrund von Residuen von bakterieller Plaque und/oder Konkrementen Behandlungsmisserfolge von 10-25% . Dieses lange schon bekannte Prob-lem führte zur Anwendung und Entwicklung von adjuvanten Mitteln. Der Ursachen gerich-tete mechanische Ansatz unter zu Hilfenahme von Hand- und/oder Schall-/Ultraschall-/Pulver- Instrumenten wird ergänzt durch eine Vielzahl von Therapeutika (Tabelle 1).

Der dentale Biofilm ist durch selbst-protektive Mechanismen in höchstem Maße vor dem Einfluss von antimikrobiellen Substanzen gut gewappnet . Die Konzentrationen, welche einen therapeutischen Effekt erzielen, können entweder aus medizinischen Überlegungen nicht verabreicht (z.B. lokal wirkende Agens) oder durch Verstoffwechslung (systemische Antibiotika) nicht erreicht werden. Daher kann nicht genug betont werden, dass eine alleinige Gabe von antimikrobiellen bzw. anti-biotischen Medikamenten keine adäquate Therapie darstellen.

Da der größte Teil der Menschen, die parodontal erkrankt sind kein ausreichend mechanisch unterstütztes Biofilm-Manage-ment erhalten kann (Stichwort: keine oder kaum zahnmedizinische Grundversorgung in Entwicklungsländern) und es vereinzelt An-sätze in der Literatur gibt, welche Ergebnisse zeigen, dass klinische und mikrobiologische Parameter gleichwertig waren bei alleiniger

Therapie mit systemisch verabreichten Anti-biotika als wie bei alleinigem SRP sind die Nachteile dieser Antibiotika Monotherapie trotzdem als sehr bedenklich einzustufen. Von der schlechteren (adjuvanten) Wirkung ohne mechanische Initialtherapie abgesehen ist eine der größeren zukünftigen Heraus-forderungen in der Medizin, nämlich die steigende Resistenz Entwicklung auf Antibio-tika der ersten und zweiten Wahl auf keinen Fall außer Acht zu lassen. Im Gegenteil; in Österreich ist wie in vielen anderen Ländern der Verbrauch von systemischen Antibiotika in den ca. letzten 15 Jahren sogar gestiegen. In manchen Wirkstoffgruppen (Glycylcycline) hat Österreich sogar die USA überholt . In der Parodontologie kommen eine Reihe von antibiotischen Medikamenten zum Ein-satz, die sich jedoch in ihren Wirkungsweisen nicht unerheblich unterscheiden.

AUSZÜGE UNTERSCHIEDLICHER FUNKTIONSWEISEN: • Hemmung der Zellwandsynthese • β-Lactame: Aminopenicilline: z.B. Amoxicillin; β-Lactamasehemmer: z.B. Clavulansäure• Hemmung der Proteinsynthese • Tetrazykline: z.B. Doxycylin • Lincosamide: z.B. Clindamycin• Hemmung des Nukleinsäurestoffwechsels • Nitroimidazole: z.B. Metronidazol

Das Ziel dieser Wirkstoffe ist es einen zusätz-lichen Effekt zur Elimination und/oder starken

© ÖGP

Unterdrückung spezifischer, pathogenerKeime, die potenziell parodontalen Attach-mentverlust mit-verursachen können, zu erhalten . Kriterien für parodontal pathogene Keime sind unter anderem folgende :• häufiger und in höherer Zahl an erkrankten als bei gesunden Stellen• Beseitigung oder starke Verminderung führt zur Verbesserung der klinischen Situation• Nachweis, dass bakterielle Produkte oder Funktionen zur Beeinträchtigung der Wirtsabwehr führen• spezifische Wirtsantwort auf bakteriellen Angriff

Unter den oben angeführten Antibiotika hat sich eine Kombination von Amoxicillin und Metronidazol in der Literatur als wirksam gezeigt. Dieser sogenannte „Van Winkel-hoff Cocktail“ stellt eine kalkulierte, auf zu erwartendes Keimspektrum abgestimmte Kombination dar, welche besonders auf einen der Leitkeime (Aggregatibacter actinomy-cetemcomitans) abzielt. Diese Kombination als adjuvante medikamentöse Therapie wird besonders empfohlen bei fortgeschrittenen und aggressiven Formen. Die Frage ob nur eine mikrobiologische Diag-nostik vorab therapierelevante Aussagen er-laubt wird sehr kontrovers diskutiert und ist wenn dann nur in sehr begrenztem Maße mit ja, z.B. kürzeres Intervall der Behandlungs- und/oder Recalltermine zu beantworten . Die Diagnosestellung wird auch heute in erster Linie anhand des klinischen und radiologi-schen Bildes gestellt .

INDIKATIONEN ZUR ADJUVANTEN ANTIBIOTIKATHERAPIE Die deutsche Gesellschaft für Parodontologie (DGP) hat angekündigt eine S3 Leitlinie zu veröffentlichen, welche die Indikationsstel-lung durch Bestimmung von Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung unter Berück-sichtigung einer medikamentösen Anamnese und Befunderhebung abbilden soll. So wer-den die Indikationen für chronische Parodon-titis, aggressive Parodontitis und in Zusam-menhang mit etablierten Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Diabetes mellitus) behandelt und

sollen der praktisch tätigen Kollegenschaft eine Hilfestellung sein in der Entscheidungs-findung.

Das Grazer „Konzept“ zur adjuvanten Anti-biotikatherapie hat sich über Jahrzehnte mittlerweile entwickelt und es wurde ver-sucht anhand rezenter Literatur immer am aktuellen Stand der Wissenschaft zu sein. Der sehr restriktive Einsatz von Antibiotika in der Parodontaltherapie ist sicherlich in dem Kontext zu sehen, dass mit einigen wirk-lich wenigen Ausnahmen, das Gros unserer Patienten eine minutiös vorab geplante und individuell angepasste initiale Therapie durchläuft (Tabelle 2).

Den Abschluss dieser Initialen Therapie bildet bei uns immer eine Full-mouth disinfection nach entsprechendem Protokoll und an-gepasster Konzentrationen von Chlorhexidin (Tabelle 3).

Erst wenn nach der Reevaluation aller paro-dontaler Befunde die Therapieziele, sprich keine Sondierungstiefe >4mm, möglichst keine Blutung auf Sondierung (<10%) und

entsprechende häusliche Hygienefähigkei-ten (Full mouth Plaque-Index <20%), nicht erreicht wurden kommt es im Rahmen der er-weiterten Diagnostik zur Erstellung eines indi-viduellen Risikoprofils, welches die Grund-lage für den definitiven Behandlungsplan ist. Unter Zuhilfenahme von mikrobiologischen Tests wird beim Nachweis parodontal patho-gener Keime ein differenziertes adjuvantes Antibiotikaregime angewendet. Für die Grazer Univ. Klinik für Zahnmedizin und Mundge-sundheit werden diese Laboruntersuchungen vom Institut für Krankenhaushygiene und Mikrobiologie des Landeskrankenhauses Graz durchgeführt.

Wie bereits oben beschrieben, zeigt die Kombination von Amoxicillin und Metroni-dazol in der Literatur gute Ergebnisse. Solide publizierte Daten lassen Vermutungen zu, dass durch den zusätzlichen Einsatz dieser Medikamente eine noch deutlichere Ver-besserung klinischer Befunde erzielt werden kann als mit der reinen mechanischen Therapie des Supra- und subgingivalen Scalings. Jedoch kann man diese marginalen klinischen Benefits von 0,3mm zusätzlicher Taschenreduktion und 0,2mm Gewinn an parodontalem Attachment durchaus kritisch diskutieren aufgrund der Bedenken hinsicht-lich schwerer möglicher Nebenwirkungen wie z.B. Resistenzentwicklung, negativer Einfluss auf die Darmflora, etc. Daher sollte die Ver-schreibung von Antibiotika soweit als möglich limitiert werden .

In Graz kommt wie bereits erwähnt ein diffe-renzierteres, aber auch sehr restriktives Anti-biotika-Regime zur Anwendung (Tabelle 4+5).

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Literaturhinweise belegen, dass durch die großen bestehenden Resistenzen auf Metroni-dazol, Amoxicillin und Penicillin die zusätz-liche Gabe eines beta-Lactamasehemmers wie Clavulansäure dieses Problem umgehen können . DAUER DER ANTIBIOTIKA-GABE Auch wenn es Hinweise auf ähnliche klinische Ergebnisse bei kürzerer Gabe von Antibiotika gibt wird international mit großer Mehrheit die Dauer der adjuvanten Verwendung mit einer Woche angegeben.

ZUSAMMENFASSUNG Der sehr restriktive Einsatz von Antibiotika darf nur nach sachgerechter Diagnose und genauester Indikation erfolgen. Mögliche In-dikationen können sein: • bei aggressiver Parodontitis• bei schwerer (generalisierter) Parodontitis • mittelschwere oder schwere Parodontitis bei systemischen Erkrankungen oder Zuständen, die die Funktion des Immunsystems beeinträchtigen• Parodontalabszess mit Tendenz zur Ausbreitung in benachbarte Logen, Fieber und/oder ausgeprägter Lymphadenopathie• nekrotisierende ulzerierende Gingivitis oder Parodontitis mit ausgeprägter AllgemeinsymptomatikDer Zeitpunkt der Gabe sollte möglichst gleichzeitig mit der mechanischen, subgingi-valen Biofilmentfernung sein und die Dauer initial 1 Woche nicht überschreiten.

Literaturliste: i https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/dms/ Zusammenfassung_DMS_V.pdfii Socransky SS, Haffajee AD. Dental biofilms: difficult therapeutic targets. Periodontol 2000 2002;28:12-55.iii van der Weijden GA, Timmerman FA. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2002: 29(Suppl 3): 55–71.iv Claffey N, Loos B, Gantes B, Martin M, Egelberg J. Probing depth at re-evaluation following initial periodontal therapy to indicate the initial response to treatment. J Clin Periodontol 1989;16(4):229-233.v Olsen I. Biofilm-specific antibiotic tolerance and resistan ce. Eur J Microbiol Dis 2015;34(5):877-886.vi Lopez NJ, Socransky SS, Da Silva I, Japlit MR, Haffajee AD. Effects of metronidazole plus amoxicillin as the only therapy on the microbiological and clinical parameters of untreated chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2006; 33: 648–660.vii Klein EY, Van Boeckel TP, et al. Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2000 and 2015. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2018 Mar 26.viii van Winkelhoff AJ, Rams TE, Slots J. Systemic antibiotic therapy in periodontics. Periodontol 2000 1996: 10: 45–78.ix Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL Jr. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998 Feb;25(2):134-44.x Sanz M, Lau L, Herrera D, Morillo JM, Silva A. Methods of detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, and Tannerella forsythensis in periodontal microbiology, with special emphasis on advanced molecular techniques: a review. J Clin Periodontol 2004;31: 1034-1047.xi Mombelli A, Schmid J, Walter C, Wetzel A. Qualitätsleitlinien Parodontologie. Swiss Dent J. 2014;124:261-267.xiiJepsen K, Jepsen S. Antibiotics/antimicrobials: systemic and local administration in the therapy of mild to moderately advanced periodontitis. Periodontology 2000;Vol. 71, 2016; 82–112 .xiiihttp://www.dentalhygieneschule.com/ dentalhygieneschule/download/PDFs_2017/November/ Paro_Praesentation_06_MedikamentseTherapie_ MakroMikronhrstoffe_PASS_ZA.pdfxiv Akrivopoulou C, Green IM, Donos N, Nair SP, Ready D. Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotype prevalence and antibiotic resistance in a UK population with periodontitis. Journal of global antimicrobial resistance 2017; 10:54-58.)xv Cosgarea R, Heumann C, Juncar R, Tristiu R, Lascu L, Salvi GE, Arweiler NB, Sculean A. One year results of a randomized controlled clinical study evaluating the effects of non-surgical periodontal therapy of chronic periodontitis in conjunction with three or seven days systemic administration of amoxicillin/metronidazole. PLoS One. 2017 Jun 29;12(6):e0179592.xvi Cosgarea R, Juncar R, Heumann C, Tristiu R, Lascu L, Arweiler N, Stavropoulos A, Sculean A. Non-surgical periodontal treatment in conjunction with 3 or 7 days systemic administration of amoxicillin and metronidazole in severe chronic periodontitis patients. A placebo-controlled randomized clinical study. J Clin Periodontol 2016;43:767-777.)

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