Ahrens 2013 ©

Antibiotikatherapiein der Klinik -

Beispiel Pneumonien und

Harnwegsinfektionen: Leitlinien, deren Evaluation und

Implementierung Dr. Peter Ahrens

Aller-Weser-Klinik Verden

04231-103-(0) -450

p.ahrens@aller-weser-klinik.de

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Inhalte

• Akute Bronchitis• Akute Exazerbation der COPD• Ambulant erworbene Pneumonie CAP• Nosokomiale Pneumonie HAP• Harnwegsinfekte

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• …erst die Diagnose, dann die Therapie (…Fieber und CRP sind keine Indikation für Antibiotika per se..)

• … Infektionsdiagnosen sind immer A+B: klinische Diagnose + Erregersicherung, aber: Nachweis von Mikroorganismen ist nicht immer gleich Erregersicherung !

• … chirurgische Infektionstherapiekomponenten (inkl. Fremdkörperentfernung) nicht vergessen

• so schmal wie möglich, so breit wie nötig ( (….streamlininganstatt never change a winning team ….. oder wer empirisch startet, darf auch empirisch stoppen….)

• …. so „spät“ wie (für Probengewinn, Indikationsprüfung) nötig, so früh wie (bei kritisch Kranken) möglich !

• …..den negativen prädektiven Wert von Diagnostik ausnutzen !• …..kürzer anstatt länger (wenn möglich) !• …. Kombination nur in Ausnahmefällen !• …. warum parenteral, wenn es auch oral geht !• …. up to date bleiben

10 goldene Regeln

Nach W. Kern, Freiburg, ABS-Kurs 2010

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Bronchitis => Antibiotika?Grace Gruppe Little et al. Lancet Infec Dis 2013

• 2061 Patienten, randomisiert, doppelblind• Infektion der unteren Atemwege ohne

Pneumonieverdacht• Amoxicillin 3x1 g vs Placebo• Primärer Endpunkt: Dauer der Symptome

(mindestens mittelschwer oder Verschlechterung)• Sekundäre Endpunkte: Symptom-Schweregrade

Tag 2-4 + neue, verschlimmernde Symptome

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Dauer der Symptome :Kein Unterschied

Neue oder das Krankheitsbild verschlechternde Symptome

Amoxicillin: 15,9%

Placebo: 19,3% sig

Nebenwirkungen bis Anaphylaxie

Hochsignifikant höher in der Amoxicillingruppe

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Dauer der Symptome :Kein Unterschied

Neue oder das Krankheitsbild verschlechternde Symptome

Amoxicillin: 15,9%

Placebo: 19,3% sig

Nebenwirkungen bis Anaphylaxie

Hochsignifikant höher in der Amoxicillingruppe

Folgerung:

• Kein Vorteil einer antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit unterer Atemwegsinfektion und fehlendem Pneumonieverdacht

• Gilt auch für die Subgruppe der > 60 jährigen

Vorschlag für Klinische Praxis:• Hospitalisierung der Patienten mit erheblicher

Komorbidität• Durchführung einer exakteren Diagnose bzw

Verlaufsbeobachtung der Pat., die vom Kliniker als potentielle Kandidaten für eine antimikrobielle Therapie angesehen werden

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Indikation für Antibiotika gesichert?

• Diagnose• Beurteilung der Schweregrade für die

Intensität der Behandlungs-bedürftigkeit

• Allgemeine Therapie• Antibiotikatherapie?• Welches Antibiotikum?

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Diagnose Unterschied

• Akute Infektion der bronchoalveolären Lunge

• Häufig Fieber mit SIRS und Sepsis

• Oxygenierungs- und/oder Kreislaufversagen

• Antibiotika immer indiziert• Frühe Gabe• Prognoseverschlechterung

durch initial inadäquate Therapie

• Akut auf chronische inflammatorische Reaktion der Atemwege mit Ventilationsstörung

• Akute Überlastung der Atem-pumpe infolge der gesteigerten Inflammation

• Massnahmen zur Durch-brechung der Obstruktion im Vordergrund (Bronchodilatation, Cortison), O2-Gabe , NIV

• Antibiotika zeitlich nachgeordnet

• Initial inadäquate AB-Therapie verschlechtert nicht die Prognose

Pneumonie COPD

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Diagnose• Pulsoxymetrie (Sauerstoffgabe und Anpassung)• Blutgasanalyse (Erkennen respiratorisches Versagen)• Thorax-Röntgen (Ausschluss anderer Diagnosen)• Ruhe-EKG• Sputumuntersuchung auf Purulenz und bakterielle

Erreger zur Anpassung der empirischen antimikrobiellen Therapie

• Laboruntersuchung: BB, CRP, PCT ?

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Beurteilung der Schweregrade für die Intensität der Behandlungsbedürftigkeit

Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge und Vorliegen eitrigen Sputums

Typ 2(Stockley 2)

Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der Sputummenge

Typ 1(Stockley 1)

BeschreibungKategorie

Stockley RA et al. Relationship of Sputum color to nature and outpatientmanagement of acute exacerbation of COPD. CHEST 117:1638-1645 (2000)

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Antibiotikatherapie ?Studienlage:

Metanalyse:

Vollenweider DJ et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstruktive pulmonary disease. Cochrane database Syst Rev 2012 Dec12;12:CD010257

Alle Versuche die Frage der Indikation zur Antibiotikatherapie mittels Metaanalysen zu klären sind sämtlich unbrauchbarAnthonisen NR et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronicobstruktive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106: 196-204

Daniels JM et al. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids foracute exacerbations of chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 150-157

Llor C et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir CritCare Med. 2012; 186: 716-723

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Antibiotikatherapie ?Anthonisen NR et al. Antibiotictherapy in exacerbations of chronic obstruktive pulmonarydisease. Ann Intern Med. 1987;106: 196-204

Daniels JM et al. Antibiotics in addition to systemic corticosteroids for acute exacerbationsof chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 150-157

Llor C et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstruktive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 716-723

Untersuchungen zeigen Vorteil hinsichtlich Besserung und Heilungzugunsten der BehandlungsgruppeKritikpunkte

Anthonisen: 40 % Heilungsrate in der Placebogruppe mit Dyspnoe, vermehrter Auswurf, eitriger Auswurf

Daniels: 69 % Placeboansprechrate, Rasche Rückbildung der Symptomatik

Llor: Keine standardisierte Symptomerhebung, Hohes CRP nur bei 23%, <20% Steroide, 81% Placeboansprechrate

Folgerung: Therapie aller Patienten mit akuter Exacerbation: ÜBERBEHANDLUNG

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Antibiotikatherapie ?Klinik entscheidetSoler N, Torres A Sputum purulence-guided antibiotic use in hospitalisedpatients with exacerbations of COPD. Eur Respir J 2012 Jan;40: 1344-1353

Kleine methodisch saubere Studie 184 Patienten 73 eingeschlossen

Nur Antibiotische Behandlung bei Sputumpurulenz

• Kein Therapieversagen nach 3 Tagen

• Zahl der neuen Exacerbationen gleich

• Zahl der Hospitalisierung gleich

• Zahl der Episoden mit Antibiotika nach 80 Tagen gleich

• Kein Unterschied bei Letalität

• CRP und PCT konnten nicht zwischen purulentem Sputum und nicht purulentem Sputum unterscheiden

Folgerung: Daten unterstützen Strategie, bei Patienten mit akuter Exacerbationohne purulentes Sputum auf eine antimikrobielle Therapie zu verzichten

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Labor – CRP - PCT ?• Steuerung durch Biomarker: Reduktion von ca

32 % der Antibiotikagaben• Kein Einfluss auf Mortalität im 6 Monate

Beobachtungszeitraum• Kein Zusammenhang zwischen CRP, PCT und

Sputumpurulenz• Kein Zusammenhang mit den klinischen

Aspekten von Antonisen• Kein Hinweis auf Grenzen beim PCT : ab wann

behandeln• Unterschiedliche PCT-Tests in USA und D

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Labor – CRP - PCT ?Folgerung:• PCT-Steuerung schadet nicht.• Gefahr der Überbehandlung, wenn PCT als

entscheidendes Kriterium herangenommen wird• CRP ist preiswerter als PCT (GOÄ 11,66 € vs 43,74 €)• CRP > 50mg/ml profitieren von der AB-Therapie

(Daniels et al 2010)• PCT nur bei Verdacht auf pneumogene Sepsis im

Rahmen der NOSOKOMIALEN PNEUMONIE (S3-LL HAP 2012)

• KEIN Vorteil bei Verkürzung der Therapie bei nosokomialer Pneumonie

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)Behandlungsempfehlung nach S-3 LL 2009

• Alle Patienten mit mittelschwerer bisschwerer Exacerbationmit Stockley Typ II

• Alle Patienten auf Intensivstation

• Alle beatmeten Patienten

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)

Welche Keime ?

• Haemophilus influenzae• Streptococcus pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Enterobacteriaceae• Pseudomonas aeruginosa

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Akute Exacerbation der COPD (AECOPD)Welches Antibiotikum?

Pseudomonasrisiko JA – NEIN• Bekannte Kolonisation mit Pseudomonas aer

• Bronchiektasen

• Nachweis von Pseudomonas

• Beatmung

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Antimikrobielle Therapie bei intensivpflichtigen Patienten mit akuter Exacerbation der COPD

Höffgen G, Lorenz J, Kern W et al (2009) S-3 LL

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Antimikrobielle Therapie bei intensivpflichtigen Patienten mit akuter Exacerbation der COPD

-Pseudomonasrisiko-

Pneumokokkenlücke bei Ceftazidim und Ciprofloxacin

Höffgen G, Lorenz J, Kern W et al (2009) S-3 LL

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Antibiotic-Stewardship-Aspekte

• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei

Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf

Normalstation• Schulungsmassnahmen

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Antibiotic-Stewardship-Aspekte

• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen

Arztbrief-Vorlage

Automatische Vorgabe eines Infektiologischen Blocks

-- MRE ja-nein

-- Testung MRSA ja-nein

-- Verwendete Antibiotika

-- Zeitdauer der Gabe

Forderung der KRINKO 2013 an die Zusammenarbeit Krankenhaus - Mikrobiologie

Kommission Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI

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Antibiotic-Stewardship-Aspekte

• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei

Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf

Normalstation

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Richtlinie zur Lagerhaltung von i.v

Antibiotika auf Normalstationen

Seit 2002

Aktuelle Version 5.0

58451300Gynäkologie

6432

353310611068961ACHIM GESAMT

(143)(143)(143)31112Urologie

2776443819794720Achim Innere

757187242274241Achim Chir

2712663573781647VERDEN GESAMT

1776423350537466Verden Innere

830195210244181Verden Chir

Summe2012201120102009

„Grüne Erfassungsbögen“ für die Sicherheit bei der Antibiotischen Therapie ab 4-2009

Stand 4-13

6974

Antibiotic-Stewardship-Aspekte

• Anamnese der AB-Behandlung• CL in der Aufnahme?• Intraindividuelle Rotationstherapie• Lokales Spektrum berücksichtigen• Sputum bzw endotracheales Sekret bei

Beatmungen• Begrenzung der AB-Therapie auf

Normalstation• Schulungsmassnahmen

Vorgabe: Alle Ärzte der Inneren Abteilung

• Dauer: 60-80 Minuten• Schulungstermine:

November 2010 bis Februar 2011

• Einführung des Procalcitonins PCT als (POCT-Schnelltest) in der Notaufnahme vor allem bei COPD-Patienten

Schulungsprogramm(In enger Abstimmung mit CA Innere)

AWMF S3-Leitlinie Ambulant erworbene Pneumonie und tiefe Atemwegsinfektionen (2009)

ICD DiagnosenJ 14J 44.0

J 15.0-9J 44.1

J 16.0 + 8J 44.8

J 20.0-9J 44.9

J 18.0-9J 40

J 21J 41.0

J 22J 42

J 13

Verwendete DRG-

Diagnosen

Umfassen

• Pneumonien

• COPD

638362689409

211 146 303 167

J 13, J 14, J 15.0-9, J 16.0 + 8, J 20.0-9, J 18.0-9, J 21, J 22

427 216 382 238 J 44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, J 40, J 41.0, J 42

Innere 2011

Entlassungs-diagnose

Innere 2011

Aufnahme-diagnose

Innere 2010

EntlassungsDiagnose

Innere 2010

Aufnahmediagnose

Anzahl der Atemwegsinfekte (DRG)

0

50

100

150

200

250

2009 2010 2011 2012

Pneumonie/ COPDNosokomialePneumonieVAP

Zahl der antibiotisch-behandeltenPneumonien / COPD

INNERE-Abteilung AWK VERDEN

Verwendete Antibiotika in der Inneren Abteilung

VERDEN

265

0

50

100

150

200

250

300

2009 2010 2011 2012 2013

Ceftriazon-CefotaximCiprofloxacin

Ampicillin (+)SulbactamPip-Taz

4/13

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Entitäten der Pneumonie

• CAP Community Acquired Pneumonia• NHAP Nursing Home Acquired Pneumonia• HCAP Healthcare Associated Pneumonia• HAP Hospital Acquired Pneumonia• Early vs Late-onset Pneumonia• VAT Ventilator associated Tracheobronchitis• VAP Ventilator associated Pneumonia• (Pneumonie bei Immunsuppremierten Pat)

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Klinisch sinnvolle EinteilungKlassische Pneumonie-Triade

• CAP Community Acquired Pneumonia

• HAP Hospital Acquired Pneumonia

• Pneumonie bei Immunsuppremierten Pat.

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Ambulant erworbene PneumonieCommunityAquiredPneumonia

Definition

• Akute mikrobielle Infektion des Lungengewebes

• Außerhalb des KH erworben oder• Innerhalb von 48 Std nach Aufnahme• Frühestens 4 Wochen nach dem

letzten KH-Aufenthalt

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktoren

• Chronische Bettlägerigkeit• Pflegeheimunterbringung• Alter > 65

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktor Alter

Ewig et al.

Thorax 2009

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikofaktor Alter

Ewig et al.

Thorax 2009

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Ambulant erworbene Pneumonie der Jüngeren

• Ausgeprägte Symptomatik: Fieber, Husten, eitriger Auswurf

• Weniger Dyspnoe, Bewusstseinstrübung, Pleuraergüsse

• Mykoplasmen + Hämophilus influenza ++

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Ambulant erworbene Pneumonie Prognose

• Erstkontakt und Erstdiagnose• Schweregradfestlegung• Ambulant – Stationär• Normalstation - Intensivstation

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Ambulant erworbene Pneumonie Prognose

ERSTKONTAKTEinschätzung Schweregrad

Ambulant Stationär

Normalstation Intensivstation

Rasche Gabe einer geeigneten kalkulierten Antibiotikatherapieinnerhalb von 4 Std ist für die Prognose essentiell

ITS Aufnahme innerhalb der ersten 24 Std bei SCHWERER SCAP geringere Mortalität ggüverzögerter ITS Betreuung

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung

• Scoresysteme

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung

• Scoresysteme

CRB-65 >= 2:

Hinweis auf eine Schwere CAP

Stationäre Aufnahme => ITS-IMC

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Ambulant erworbene Pneumonie Risikostratifizierung

• Scoresysteme PSI Pneumonieschwereindex

Zu aufwendig in der Praxis

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Nach Ewig 2010 ABS-Fellow-Kurs

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Ambulant erworbene Pneumonie Komorbiditäten bei Schwerer CAP

www.capnetz.de

• Cerebrovasuläre Vorerkrankungen• Herzinsuffizienz• Diabetes mellitus• Chronische Niereninsuffizienz• CAVE: > 50% der SCAP Patienten

haben initial eine Bewußtseinstrübung

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Erregerspezifische Anamnese

Gehäuft MREChinolonvortherapie

Gehäuft gramnegative ESBLCephalosporinvortherapie

LegionellenJaReisen

Gramnegative ErregerJAAlter > 65

Pseudomonas aer.Legionellen

JASteroidvortherapie

Hämophilus influenzaeStaph aureusPseudomonas aer.

COPDCOPD GOLD III/IV, Mucoviscidose, Bronchiektase

COPD

Resistente/Multiresistente EnterobacteriacaeStaph aureusAspiration

JAAlten-und Pflegeheimbewohner

Risiko für resistente ErregerJAVorantibiotikatherapiein den letzten 3 (6)Monaten

Hinweis aufAntwortWichtige Fragen

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Erregerspezifische AnamnesePseudomonasrisiko

• Schwere chronische strukturelle Lungenerkrankung mit stationärer Aufnahme oder Antibiotikatherapie in den letzten 3(?) Monaten

• Bekannte Pseudomonaskolonisation• Mukoviszidose• Bronchiektasen

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Mikrobielle Erstdiagnostik

• Blutkulturen mindestens 2x2 vor AB-Gabe• Sputummikroskopie und -kultur (ggf. mittels

forcierter Expektoration oder BAL)

• Bei begründetem Verdacht Legionella-Antigen im Urin, evtl. Serologie: Q-Fieber, Mycoplasmen,

• Chlamydien. V.a. in den Wintermonaten: Rachenspülung auf respiratorische Viren

• Bronchoskopische Diagnostik:Immunsupprimierte Pat., Bronchusstenose (RÖ-Verdacht), Therapieversagen

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**** Patienten mit Risikofaktoren für eine Infektion mitEnterobacteriaceae inkl. ESBL-Bildnern (außer Pseudomonas)

Patienten, die kürzlich eine Therapiemit Penicillinen oder Cephalosporinen erhalten haben

****

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Ertapenem(Invanz®) ZCT Zeitschrift für Chemotherapie 2 - 2013

Widersprüchliche Daten zu Ertapenem bei der Therapie von Infektionen durch ESBL-bildende Bakterien

• Konzentration der freien Substanz am Ende des Dosierungs-intervalls nach 18 Stunden auf 0,1 mg/l, d.h. unter die MHK von ESBL-bildenden BakterienNix DE, Majumdar AK, DiNubile MJ. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of ertapenem: an overview for clinicians. J Antimicrob Chemother. 2004 Jun;53 Suppl 2:ii23-8. Review.

• Plasmaproteinbindung der Substanz beträgt >90%, im Urin werden nur ca. 38% der Substanz in wirksamer Form ausgeschieden (Fachinformation INVANZ, Stand: Juni 2012

• Die Aktivität von Ertapenem gegen ESBL-bildende Bakterien ist im Vergleich zu Meropenem deutlich geringerRaveh D, Yinnon AM, Broide E, Rudensky B. Susceptibilities of ESBL-producing Enterobacteriaceae to ertapenem, meropenem and piperacillin-tazobactam with and without clavulanic acid. Chemotherapy. 2007;53(3):185-9.

Antwort der Firma InfectoPharm in den Unterlagen

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Verlaufskontrolle bei Schwerer CAP

• Tägliche Untersuchung mit Beurteilung des Auskultationsbefundes, der Atem-frequenz, Vitalparameter und BGA

• Entzündungsparameter nach 2 - 5 ??? Tagen

• Überprüfung nach 3 Tagen

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Verlaufskontrolle bei Schwerer CAP

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Komplikationen der CAP2/3 infektiös – 1/3 nichtinfektiös

Arancibia F, Ewig S et al. (2000)

Infektiöse Ursachen• Inadäquate AB-Therapie• Seltene Erreger (Pilze)• Bakterielle Dissemination: Endocarditis,

Pleuraempyem• Nosokomiale Superinfektion• Kathetersepsis, Harnwegsinfekt

Nichtinfektiöse Ursachen (Diagnostik!)• Lungenembolie, Bronchial-CA, Lungenödem

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Nosokomiale Pneumonie

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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)

• ITS: > 50 % der nosokomialen Infekte• Häufigste Todesursache bei den

nosokomialen Infektionen

• Sterblichkeit vermutlich überschätzt

• Ressourcenverbrauch erhöht

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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)

• „die Behandlung der nosokomialenPneumonie bleibt eine Kunst des Umgangs mit Ungewissheiten“

Diagnostik Therapie

EVIDENZ ?

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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)

22 Empfehlungen• 2 x Starke Empfehlung Evidenz A• 12 x Starke Empfehlung Evidenz B• 6 x Starke Empfehlung Evidenz C

EVIDENZ ?

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Nosokomiale Pneumonie HAP (Hospital aquired pneumonia)

Infektiöse Ursachen• Inadäquate AB-Therapie• Seltene Erreger (Pilze)• Bakt. Dissemination: Endocarditis,

Pleuraempyem• Nosokomiale Superinfektion• Kathetersepsis, Harnwegsinfekt

Nichtinfektiöse Ursachen (Diagnostik!)• Lungenembolie, Bronchial-CA, Lungenödem

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Nosokomiale Pneumonie HAP Risikofaktoren für schwere Verläufe

Lorenz J 2003 Pneumonologie

• Alter > 65 Jahre• Strukturelle Lungenerkrankung• Antiinfektive Vorbehandlung• Erkrankung ab 5. Tag

Krankenhausaufenthalt• Schwere respiratorische Insuffizienz• Extrapulmonales Organversagen

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Nosokomiale Pneumonie HAP Prävention

• Schulung des Personals• Händehygiene• Engmaschige Beobachtung und Auswertung

des abteilungsspezifische Erreger- und Resistenzspektrum

• NIV statt invasiver Beatmung• Bei Intubation an Extubation denken• Oberkörperhochlagerung 30° – 45 °

Prävention nosokomialer Infektion durch BündelGebhardt FE, Wantia N Med Klin Intensivmed Notfmed 2013: 119-124

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Nosokomiale Pneumonie HAP ERREGER-Spektrum

• Staph. Aureus• Hämophilus influenzae• Streptokokkukus pneumoniae• Enterobacter

k

BEI RISIKOFAKTOREN• Pseudomonas aer.• Acinetobacter spp• Enterobacter• Proteus vulgaris• Serratia spp• MRSA

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Nosokomiale Pneumonie HAP ERREGER-Spektrum

• Staph. Aureus• Hämophilus influenzae• Streptokokkukus pneumoniae• Enterobacter

k

BEI RISIKOFAKTOREN• Pseudomonas aer.• Acinetobacter spp• Enterobacter• Proteus vulgaris• Serratia spp• MRSA

PILZE?

Viren?

KEINE Bedeutung bei immunkompetenten Patienten

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• Invasive Beatmung > 7 Tage• Erkrankung ab 4.Tag des Krankenhausaufenthaltes• Antiinfektiva Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten• Intensiv-Behandlung• Immunsupression• Strukturelle Lungenerkrankung• Malnutrition• Dialyse in den vorausgegangenen 30 Tagen• Häusliche Wundversorgung oder Infusionstherapie• Vorbestehender Träger oder Angehöriger eines Trägers eines

Multiresistenten Erregers MRE• Aufnahme aus Pflegeeinrichtung

Nosokomiale Pneumonie HAP RISIKO-FAKTOREN für Multiresistente Erreger

kAmerican Thoracic Guidelines 2005 Am J Respir Crit Care Med 171:388-415

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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik

KEIN Goldstandard für DiagnostikProblem der Übertherapie

Rosseau S, Schütte S, Suttorp N Internist (2013)

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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnose

• Neu aufgetretenes oder progredientesLungeninfiltrat in der Thorax-Rö-Aufnahmen (70% Sensitivität + Spezifität)

PLUS 2 der folgenden Kriterien:• Fieber > 38.3°C• Purulentes Sekret • Leukocytenzahl > 10/nl bzw < 4/nl

Johanson WG (1972) Nososkomial respiratory infections with gram-negativ bacilliAnn Intern Med 77;701-706

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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik

(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)

• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS)

oder Bronchoalveoläre Lavage BAL(Evidenz A)

• Pleurapunktion

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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik

(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)

• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS) oder

Bronchoalveoläre Lavage BAL

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Nosokomiale Pneumonie HAP Diagnostik

(S3 LL Nosokomiale Pneumonie 2012)

• Rö-TX in 2 Ebenen• Blutkulturen• Urin-Antigentest auf Legionellen• Tracheobronchiales Aspirat (TBAS) oder

Bronchoalveoläre Lavage BAL, Pleurapunktion• Keine Hefepilzdiagnostik • Aspergillen nur bei Hinweis im CT-Thorax oder

bei Prädispositionen (Rheuma, Lebercirrhose, Nachweis von Galaktomannan-Antigen aus BAL besser als Nachweis im Blut

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Therapieoptionen bei Nosokomialer Pneumonie

KEIN erhöhtes MRE-Risiko Erhöhtes MRE-Risiko

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Therapieoptionen bei Nosokomialer PneumonieKombination oder MONO-Therapie ?

INITIALE Kombinationstherapie nur bei Patienten mit

• Erhöhtem Risiko für MRGN (Multiresistente Gramnegative Erreger)

• Septischer Schock

Evaluation nach 3 Tagen !!!

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Therapieoptionen bei Nosokomialer PneumonieTHERAPIE-DAUER?

• Therapiedauer 8 Tage• Nur bei speziellen Ätiologien

Überlegung der längeren Behandlung zur Senkung der Rezidivrate

Starke Empfehlung – Evidenz A

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Nosokomiale Pneumonie HAP Zusammenfassung

• Diagnostik basiert auf Klinik – Thorax-RÖ - Labor• Im Zweifel pro Therapiebeginn• Entscheidend ist die Reevaluation im Verlauf

Potential zur Reduktion des Selektionsdrucks• Mikrobiologische Diagnostik und Reevaluation• Absetzen von Antibiotika• Deeskalation bei Antibiotika• Therapiezeitbegrenzung

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Möglichkeiten der Steuerung

• STOPP-Order bei Verordnungsbeginn • Indikationsbeschreibung bei Verordnung• Farbige Kennzeichnung der Antibiotika in

der Kurve mit Tag der Einnahme

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Problembereich

Harnwegsinfekte

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Risikofaktor HWI

Prevalence of hospital-acquired urinary tract infections in urology departments.Bjerklund Johansen TE, et al. PEP and PEAP study investigators, European Society of Infections in Urology Eur Urol. 2007 Apr; 51(4):1100-11; discussion 1112

NAUTI 2009, SENIC 1985

Werden Harnwegsinfektionen bei älteren Patienten über-

diagnostiziert?

Werden Harnwegsinfektionen bei älteren Patienten überdiagnostiziert?

Woodford HJ and George J. Diagnosis and management of urinary tract infection in hospitalized older people. J Am Geriatr Soc 2009 Jan; 57:107.

43,4% der Patienten nach den Diagnosekriterienkeinen Infekt

Mögliche Gründe für die Überdiagnose der Harnwegsinfektion sind:• Hohe Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie• Urinproben-Kontamination mit Bakterien • Die vielleicht überstrapazierte Annahme der Ärzte, dass die ältere Patienten mit HWI sich oft nicht mit spezifischen Symptomen präsentieren

1. Schulungsmaßnahme • Dezember 2009 Internisten

• Januar 2010 Chirurgen

Problem:Behandlung von asymptomatischenHarnwegsinfekten

1.Schulungsmassnahme• Dezember 2009 Internisten • Januar 2010 Chirurgen

Leitlinie Harnwegsinfekte werden besprochen

Problem:Behandlung von asymptomatischenHarnwegsinfekten

Inhalte• Problem HWI: Behandlung von asymptomatischen

Harnwegsinfekten

• Indikation der Gyrasehemmer:Einsatz des Ciprofloxacin überdenken!

+183176Chirurgie Achim-123178Chirurgie Verden

+349317Innere Achim-206249Innere: Verden

20112009

Harnwegsinfektionen:

Entlassungsdiagnosen Harnwegsinfekte:

Einsatz von CiprofloxacinVerden

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2009 2010 2011 2012

INNERECHIRURGIE

Asymptomatische Bakteriurie

• Diagnostik vor Therapie: Uricult• Screening nur bei Schwangeren und vor

urologischer Intervention• Keine Therapie

Klinisch symptomatische HWI

• Unkompliziert: Keine relevanten funktionelle oder anatomische Anomalien, keine relevanten Nierenerkrankungen

• UNTERE HWI: (Zystitis) Dysurie, imperativer Harndrang, Schmerzen oberhalb der Symphyse

• OBERE HWI (Pyelonephritis) zusätzlich Flankenschmerz, Klopfschmerz Nierenlager und/oder Fieber > 38°

Definition komplizierter HWI• Immunsuppression• Infektion unterer Harnwege mit Obstruktion• Diabetes mellitus vor allem mit instabiler

Stoffwechsellage• Niereninsufffizienz (GFR < 50ml/h)• Beim Mann• Nosokomial erworben• Katheter-assoziiert• Multiple Vorbehandlung• Schwangerschaft

Diagnostik

• Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien ist mit einer Fehlerquote von bis zu einem Drittel behaftet

• Selbst der Einsatz niedrig schwelligerTestinstrumente wie Urinteststreifen vermag die diagnostische Genauigkeit nur in geringem Umfang zu erhöhen (IA)

Diagnostik

• Mittelstrahlurin (KONTAMINATION!)• Einmalkatheter (2 Personen)• Punktion aus Katheter

Diagnostik

Verdacht auf Harnwegsinfekt bei liegendem Blasenkatheter

• Katheter vor der Urinentnahme gewechselt

• DANACH erfolgt die Entnahme des Katheterurin nach pflegerischem Standard

• KEINE Einsendung des Katheters

Diagnostik

• Urinproben für die kulturelle mikrobiologische Diagnostik unverzüglich bearbeiten

• Bei Probengewinnung am Nachmittag oder Nachtstunden, ist der Urin gekühlt bei 2-8 C° zu lagern

• Hinweis auf Zettel (ABNAHMEZEIT)• Älter als 6 Std im Labor: verwerfen

Diagnostik

• Nachweis Erregerzahl von > 105 KBE/ml von typischen Uropathogenen

• Erreger von 10³ bis 104 können bei klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein, vorausgesetzt es handelt sich um Reinkulturen von typischen Uropathogenen

Drei Diagnosekriterien für Harnwegsinfekt:

• Akute Symptome für eine Harnwegsinfektion • Positive Urinkultur (gesammelt vor Antibiotika-Beginn) • Positive Blutkultur mit einem uropathogenem Keim

• Keine HWI-Symptome, aber Vorhandensein vom Blasen-katheter, oder Vorhandensein einer Krankheit, die dasBerichten der Symptome unmöglich macht (wie Demenz) inVerbindung mit klinischen Infektzeichen (wie Fieber, Leuko-zytose).

Der alte Leitsatz gilt weiterhin:Klinische Symptome haben absoluten Vorrang vor Laborbefunden

Dringende Empfehlungen HWI

• Nur Diagnostik (U-Status) bei klinisch symptomatischen Patienten oder Patienten mit Infektionen in der jüngsten Anamnese

• Allgemeines Screening nur bei Patienten vor Endoprothesen (schwache Evidenz)

• Einmal-Katheterurin bei älteren oder bettlägrigenPatienten

• Behandlungsbeginn erst nach Erhalt des bakterio-logischen Ergebnisses, wenn die Klinik es erlaubt.

• Behandlungsdauer bis 3 Tagen (Ausnahme SIRS/Sepsis bis 5 Tagen, Pyelonephritis bis zu 8-10 Tagen)

Harnwegsinfektionen:ProblemUnterscheidung: Kolonisation und Infektion - Behandlung

1. Morganella morganii

2. Enterococcus faecalis

Harnwegsinfektionen:ProblemUnterscheidung Kolonisation und Infektion - Behandlung

Therapieoptionen

URIN-Befunde 2012 VERDEN

E coli:

GUT: Ampicillin-Sulbactam, PIP-Taz, Ceftriazon, Ciprofloxacin 84, Cefuroxim99, Nitrofurantoin, Fosfomycin)

Unterer HWI bei der Frau (unkompliziert)

1. Fosfomycin (Monuril) 3g EINMALGABE2. Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o. 3 Tage

oder

3. Cefpodoxim 2 x 200mg 3 Tage4. Cotrim 160/800 2 x 1 3 Tage5. Nitrofurantoin 2 x 100 mg 5 Tage6. Trimethoprim 2 x 200 mg 5 Tage

Unterer HWI beim Mann bzwkomplizierter HWI

1. Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o.

2. Amoxicillin/Clavulansäure 500/125 plus Tabl. 3 x 1

3. Cotrimoxazol 800/160 2 x 1

Therapiedauer 5 – 7 Tage

Pyelonephritis akut

1. Ciprofloxacin 2 x 750mg p.o.

2. Falls oral nicht möglich:Ceftriazon 1 x 2g (initial 4g)oder

3. Ampicillin-Sulbactam (Unacid®) 3 x 3g

Therapiedauer 8 – 10 Tage

UROSEPSIS

1. Diagnostik vor Therapie (Uricult, Blutkultur 2 x 2 Paar)

2. Ceftriazon 4g

3. Piperazillin-Tazobactam 3 x 4,5g

4. Bei ESBL: Meronem 3 x 1 g

„Mikroben waren lange vor uns da und werden lange nach uns weiter existieren. Sie betrachten unsere Anstrengungen sie zu überwinden, belustigt, denn sie wissen, dass sie siegen werden.“

J.J. Gould aus „Book of the worms“

Antibiotic-Stewart-Ship im Gesundheitswesen

Sisyphos bei der Arbeit

PAROLE: NIEMALS AUFGEBEN

Ahrens 2013 ©

Ahrens 2013 ©

Ahrens 2013 ©

Literatur Urogenitaltrakt• S-3 LL Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und

Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten 2010

• Uncomplicated Urinary Tract Infection NEJM 2012• Antibiotikafibel LADR 2011• Guidelines on Urological Infections European

Association of Urology 2011• LL Kalkulierte Therapie von Infektionserkrankungen

Uniklinik Regensburg 2011• Abele-Horn Antimikrobielle Therapie 2010• Sanford Guide 2011