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IAOM Fortbildung GmbH

HWS2

Impingement der Hüfte 17.03.2017

Robert Hof, PT

1

Willkommen!

IAOM Fortbildung GmbH 2

Impingement der Hüfte

• Intraartikuläres Impingement (FAI) • Extraartikuläres Impingement Individuell einzigartige Ätiologie und grundsätzlich different zum traditionellen Hüftimpingement (FAI)


Das Hüftgelenk im neuen Millenium 3

Die knöchernen Strukturen der Hüfte besitzen eine sehr subtile Balance zwischen zu wenig oder zu viel

Knorpelkontakt

Normal zu wenig Kontakt DYSPLASIE

zu viel Kontakt FAI

Ohne bildgebende Maßnahmen kann man die klinischen Zeichen einer Arthropathie schwierig

zuordnen


Röntgenuntersuchung; “zu wenig” Dysplasie

4


Einfluss von knöchernen Morphologie auf Degeneration: „zu wenig“

Bei keinem Patienten im Alter von 65 J bei dem die Hüfte gut funktionierte, war • der Wiberg - Winkel geringer als 16° • der Acetabulum - Index geringer als 38% • die Inklination der “Augenbraue” größer als 15° • die Knorpelbedeckung des Femur geringer als 31% • der höchste Punkt des oberen acetabularen Bogens

am lateralen Rand der Pfanne

5

Murphy et al, 1995


Einfluss von knöchernen Morphologie auf Degeneration: „zu viel“

Erhöhte Chance auf Zangendeformität (AP Aufnahme) wenn: • Wiberg-Winkel größer als 38° • Acetabulum – Index größer als 55% bei Männer, und

größer als 64% bei Frauen • Die Inklination der “Augenbraue” größer als -3.7° bei

Männer, und größer als -4.9° bei Frauen (Augenbraue ist dekliniert) ist

• Coxa protrusio • Cross-over sign

6

Pollard et al, 2010


Röntgenuntersuchung; “zu viel” Femoroacetabulares Impingement

7


Entwicklung

• Das Gelenk mit den größten Änderungen in der Ausrichtung, während des Wachstums – Femur – Acetabulum – Gelenk

8


Intraartikuläres Impingement: zwei Arten

• Cam (Nocken) FAI – Anatomische

Abnormalität des proximalen Femurs

• Zunahme des Knochenvolumens in Höhe des Überganges Femurkopf - Femurhals

• Pincer (Zangen) FAI – Anatomische

Abnormalität des Acetabulums

• Zu große Überdachung des Kopfes durch das Acetabulum

Anterior Posterior Lateral Murphy et al, 2004

9

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– Zu viel Knochenvolumen in Höhe Kopf-Halsübergang

11

– Meistens bei aktiven Männern (Nötzli et al, 2004) • „Head-tilt“ (Murray et al,1971)

• „Pistol-grip deformity“ (Stulberg et al, 1975) – Verlust der normalen Konkavität im anterior-superioren Bereich des

Kopf-Halsüberganges – Vermehrte Konkavität posterior-inferior – Fovea befindet sich posterior der Achse des Collum femoris

Cam (Nocken-)impingement

IAOM Fortbildung GmbH „Pistol grip“

12


Cam FAI 13

Siebenrock et al, 2004 Siebenrock KA, Wahab KHA, Werlen S, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Abnormal Extension of the Femoral Head Epiphysis as a Cause of Cam Impingement. Clin Orthop. 2004;418:54-60


– Zu viel Überdachung des Kopfes durch das Acetabulum

14

– Meistens Frauen im mittleren Alter

• Coxa profunda

• Protrusio acetabularis

• Retroversion der Pfanne

Pincer (Zangen-)impingement


FAI • *Cam

– Zuerst: anterorsuperiore chondrale Läsion**

– Dann: Labrumriss oder Labrumabriss

• *Pincer: – Zuerst: Labrumläsion – Dann: posteriorinferiore chondrale

Läsion** • auch in der contre-coup Region

15

IAO

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eetin

g. E

rlang

en.

2010

*Druyts, 2010; **Pfirrmann, 2006 Druyts 2010, Pfirmann 2006


FAI 16

Siebenrock et al, 2004 Cam Pincer


FAI • Isoliertes Cam FAI

N = 100/301

17

• Isoliertes Pincer FAI N = 50/301

• Gemischtes Cam und

Pincer FAI N = 151/301

Philippon et al, 2007


FAI Basisuntersuchung

• Subjektiv (Clohisy et al, 2009)

– Alter: 35, männlich > weiblich – Schmerz

• Leiste : 88% – Schleichender Krankheitsbeginn – Verschlimmerung bei Aktivität, Sitzen – Zeit zur Diagnose: 3,1 J. – Vorhergegangene Spezialisten: 4,2 – Erfolglose OP an einer anderen Stelle: 13%

18


19

Hüfte Lateral: 67% (37)

LWS: 23% (12)

Gesäß: 29% (15)

Oberschenkel posterior: 12% (6)

Oberschenkel lateral: 19% (10)

Knie: 27% (14)

Oberschenkel anterior: 35% (18)

Leiste: 88% (46)

Nach Clohisy et al, 2009

N = 52


FAI

• Subjektiv – Männlich < 35 J, weiblich 30 – 50 J – Was? Schmerz, dumpf, nagend, diffus – Wo? C-Zeichen; Leiste > (oder) Gesäß > (oder)

Trochanter – Wann? Aktivität (Sport, Laufen, Fußball), Sitzen

(Leiste, Gesäß) – Seit wann? manchmal stört ein Trauma die

subtile knöcherne Balance und wird das FAI klinisch manifest

– Wie entstanden: allmählich

20


FAI. Objektiv

• Basisprüfung: symptomatisches anteriores Impingement – Passive Innenrotation in 90°: schmerzhaft – Passive Flexion: schmerzhaft – Passive Abd

• Extra-Tests

– Provokation mit Innenrotation (in Flexion und Adduktion)

– Provokation mit axialer Kompression (in Flexion und Adduktion)

– Provokation in Abduktion und Außenrotation – Provokation in Extension, Abduktion und Außenrotation – Zentrierungstest Innenrotation und Flexion

21


Hüfte

• Meeting ASHA (Austrian Society for Hip Arthroscopy) – Impingement

• C-Sign: Hand umfasst Trochanter, Fingerspitzen in der Leiste und Daumen dorsal

22


FAI Flexion, Adduktion, Innenrotation / Provokation in

Innenrotation

23


FAI Flexion, Adduktion, Innenrotation / Provokation mit

axialer Kompression

24

IAOM Fortbildung GmbH FAI

Provokation in Abduktion, Außenrotation

25


FAI Provokation in Extension, Abduktion, Außenrotation

26


Zentrierungstest 27

• Innenrotation90° • Außenroation90°

• Flexion


1. Beckenaufnahme AP

Morphologie des Acetabulums

– Rückenlage, beide Hüften in 15° IR (max. Länge Collum femoris)

– Fokusfilmabstand 120 cm

– Fadenkreuz in der Mitte zwischen

der kranialen Begrenzung der Symphyse und einer Linie, die beide SIAS verbindet

28

Foramina obturatoria symmetrisch

120 cm

15°


2. Cross table lateral view Laage et al, 1953

proximale Femur

– Rückenlage, kontralaterale Hüfte und Knie sind mehr als 80° gebeugt, ipsilaterale Hüfte in 15° Innenrotation, um den anterolateralen Aspekt des Überganges Caput-Collum darzustellen.

– Strahlengang parallel zum Tisch und 45° angewinkelt, gegenüber dem betroffenen Bein

– Fadenkreuz in der Mitte vom Caput

29

Von: Clohisy et al, 2008

IAOM Fortbildung GmbH 3.Lauenstein

• 3a. Lauenstein I (Beurteilung Kopf) – Rückenlage, Flexion Knie und Hüfte 45°, Abduktion Hüfte 45°, Ferse des betroffenen Beines stützt gegen den medialen Aspekt des kontralat. Knies – Fokusfilmabstand 102 cm – Fadenkreuz in der Mitte zwischen

SIAS – Symphyse

• 3b. Lauenstein II (Beurteilung Hals) – Idem, Knie und Hüfte maximal

gebeugt, Fußsohle flach auf dem Tisch, Abduktion 20°

30


4. Faux profile Aufnahme

Morphologie Acetabulum

– Stand, betroffene Hüfte gegen die Kassette, Becken ist 65° rotiert zur Buckywand, Fuß des betroffenen Beines parallel zur Kassette.

– Fadenkreuz in der Mitte vom Caput

– Fokusfilmabstand 102 cm

31

65°

IAOM Fortbildung GmbH 65˚

Crockarell JR Jr. The anterior centre-edge angle. JBJS. 2000; 82B:4

V A

C

Faux profil-Röntgen 32


Objektive Untersuchung

• Clohisy et al, 2009

33

– Anteriorer Impingementtest: 88%

– FABER: 69%

– Posteriorer Impingementtest: 22%

– ASLR: 56%

– Log roll test: 30%


Cam FAI

– Sphärizität Caput • Mose Schablone

– Relation Caput – Collum

• Offset

34

– Caput – Collum – Übergang

• Alpha Winkel

• Morphologie Proximaler Femur


Cam FAI: Alpha Winkel 35

Von: Nötzli et al, 2002

Scout view


Hüfte

• Sensitivität für Alpha Winkel > 55°: 96.4% – Domayer et al, 2011 – Beaule et al, 2011

36

45° Flexion 20° Abduktion Neutrale Rotation AP Aufnahme

Dunn Aufnahme hat hohen diagnostischen Wert


Cam FAI: Alpha Winkel

• Via the scout view. MRT parallel zum Hals und durch die Mitte des Caputs

37

Α

Von: Nötzli et al, 2002


Caput – Collum Offset (Femoral head-neck offset)

38

Clohisy et al, 2008; Tannast, 2007


Pincer FAI

• Morphologie Acetabulum – Linea

ilioischiadica – Anteriore

und posteriore Wand Acetabulum

– Prominenz Spina ischiadica (PRIS sign)

39

Spina ischiadica

Adapted from http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/radiology/3 36139-385837-385838-385933.jpg

Linea iliopectinea

Anteriore Wand

Posteriore Wand

Linea ilioischiadica


Pincer FAI

• Coxa profunda – tiefster Punkt des

Acetabulums berührt die Linea ilioischiadica

40

Von: http://imaging.consult.com

• Protrusio acetabuli • tiefster Punkt des

Acetabulums befindet sich medial der Linea ilioischiadica


Acetabulum in der Transversalebene: Pfannenversion

Norm: - 5 mm kaudal vom kranialen Rand der Pfanne: 8.5° nach ventromedial - Mitte der Pfanne und 5 mm kranial vom kaudalen Rand der Pfanne: 20° nach ventromedial (Jamali et al, 2007)

V

M

Versionswinkel

41


Pincer FAI

• Retroversion

42

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2010

– Von einem Teil des Acetabulums, meistens dem kranialen Teil

• “Cross over sign” deutet auf eine Retroversion des kranialen Sektors (Jamali et al, 2007)

• Das Acetabulum hat eine Spiralform – Zentrale Anteversion < 10° = kraniale Retroversion – Zentrale Anteversion > 20° = kraniale Anteversion

– Vom ganzen Acetabulum

42


Von: Jamali, 2007


Cross-over sign

• Bei der Retroversion eines Sektors (kranial) – Anteriore Wand

kreuzt Von lateral nach medial die posteriore Wand

44



Pincer Impingement

• Posteriore Wand Zeichen

– Zentrum vom Kopf ist

lateral vom lateralen Rand der posterioren Wand

45


IAOM Fortbildung GmbH PRIS Zeichen

Von: Kalberer et al, 2008

46 IAOM Meeting. Erlangen. 2010


Neuer Parameter: „Omega Zone“ • kombiniert fünf Parameter in einem: Alpha-Winkel, CE-Winkel,

Acetabulare und femorale Versionen, CCD-Winkel • CT: vier Hüftpos,Einteilung in drei Gruppen: a) CAM TYP FAI (Alpha>60°) b) normale Kontrollgruppe(<55°) c) Kontrollgruppe (>55°)

Omega-Zone ist kleiner bei Pat mit Cam Typ FAI: - als bei normaler Kontrollgruppe bei 60°(12% vs.23%) , 90°(9% vs.19%)Flexion - als Kontrollgruppe mit erhöhtem Alphawinkel (>55°) in allen Positionen Die Omega-Zone visualisiert und quantifiziert die

Interaktion zwischen prox. Femur und Acetabulum.

Bouma et al, 2015

47


• Überdachungszone blau • Alpha-Zone: rot • Omega-Zone: gelb

Neuer Parameter: „Omega Zone“

48


Symptomatisches FAI

• Viele morphologische Merkmale eines FAI existieren auch bei Menschen ohne Beschwerden – Kombination von

• Caput – Collum – Übergang – Sphärisch – Nicht-sphärisch

• Acetabulum – Zu wenig Überdachung – Zu viel Überdachung

49

Pollard et al, 2010: „ genetische Komponente....2,8 mal hoheres Risiko“


FAI Behandlung

• Konservativ

– Information

– Keine endgradigen Positionen / Bewegungen

– Keine Dehnungen

– Kontrolle der Innenrotation und Adduktion der Hüfte (Austin et al, 2008)

• z.B. S.E.R.F. Bandage

– Kräftigung Hüftabduktoren



FAI Behandlung

• Kontrolle der

Innenrotation und Adduktion der Hüfte (Austin et al, 2008) – Mittels Bandage

• z.B. S.E.R.F. Bandage – Stability through – External – Rotation of the – Femur

– Mittels Beinachsentraining • Abduktoren

– Mm. glutei

51 S.E.R.F. Strap, Don Joy Orthopaedics, Inc, Vista, CA

51


FAI Behandlung

• Information – Keine endgradige Positionen / Bewegungen mit der Hüfte – Sitzen < 30‘; Sitzen mit Hüfte nach außen gedreht, mit

Rundrücken – Kein Schneidersitz, nicht W-Sitz – Keine Dehnungen der Innenrotation90°, der Flexion

• Zentrierung – Trochantergurt – Training der Rotatorenmanschette

• Stabilisation • Kontrolle der Innenrotation und Adduktion der Hüfte (Austin

et al, 2008) – z.B. S.E.R.F. Bandage – Übungen für die Abduktoren – Landungsphase

52


FAI. Behandlung • Bei positivem

Zentrierungstest – Gurt über Trochanter

major – Wiederholung Test:

Schmerz? • Bei negativem

Zentrierungstest – Tiefe Hocke: Schmerz? – Gurt über Trochanter

major – Wiederholung tiefe

Hocke: Schmerz?

53


FAI Behandlung

• Muskelschwäche bei 22 Patienten mit FAI im Vergleich zu 22 Probanden.

• Geringere MVC bei – Adduktion: 28% – Flexion: 26% – Außenrotation: 18% – Abduktion: 11%

• Geringere EMG Aktivität M. tensor fascia lata (nur TFL und M. rectus femoris wurden untersucht)

• Muskelschwäche bei 22 Patienten mit FAI im Vergleich zu 22 Probanden. – Ursache oder Folge? – Muskelschutzmodell

54 Casartelli et al, 2011

54


FAI. Behandlung

• Side Steps

• Kraft – Ausdauer Abduktoren – Außenrotatoren

55 Copyright IAOM Fortbildung GmbH

55


FAI. Behandlung

56

• Kraft – Ausdauer Abduktoren - Außenrotatoren


FAI. Behandlung • Kraft –

Ausdauer Rotatoren-manschette

• in Außen-rotation (Hüftflexion < 45°)

• Innenrotation (> 45°)

57


FAI. Behandlung

• Hypothese von Kapandji (2005) – „Cross Chain Weakness“

• Schwäche von den Abduktoren an einer

(betroffenen) Seite geht oft zusammen mit Schwäche der Adduktoren an der anderen (nicht-betroffenen) Seite

• Trainieren der Adduktoren an der nicht-betroffenen Seite

58

Yazbek, 2011


FAI. Behandlung • Mildes FAI

– 37 P, < 55 Jahre, Leistenschmerzen (13% auch Trochanterschmerzen)

– Alpha Winkel < 60°, Alpha Winkel 57° versus 47°, Cross over sign: 9, Wiberg Winkel 25° – 30°

– Vier Phasen • Phase 1

– Einstellen von exzessiven physischen Aktivitäten – NSAR: Diclofenac 50 mg, 2 Mal / Tag für 2 – 4 Wochen

• Phase 2 – PT für 2 – 3 Wochen – Passive Dehnung in die Außenrotation und Abduktion in der

extendierten und flektierten Position – Keine W Sitzposition

59

Emara et al, 2011


FAI. Behandlung • Mildes FAI

– Vier Phasen • Phase 3

– Wenn Schmerzen lindern – Feststellen vom „sicheren“ Bewegungsausmaß = zwischen

maximale Innen- und Außenrotation – ADL im sicheren Bewegungsausmaßbereich

• Phase 4 – Ratschläge

» Nicht auf dem Laufband laufen » Nicht auf engen Wege laufen » Laufen in Zick-Zack-Bahnen » Nicht radeln, wenn unbedingt, dann mit außenrotierten

Hüften und Sattel sehr hoch » Nicht zu lange „rückengerecht“ Sitzen, jede 5 bis 7

Minuten „couch patato“

60

Emara et al, 2011


FAI. Behandlung

• Während Büroarbeit: regelmäßig Hüfte in Extension bringen

61


FAI. Behandlung • Chirurgie

– Osteochondroplastik • Gold Standard: offene OP mit chirurgischer Luxation

der Hüfte (Beck et al, 2009)

– Vorteile » Vollständige Inspektion Caput-Collum Übergang,

Acetabulumrand, und Labrum » Resektion von knöchernen Randlippen, sowohl am

Caput-Collum Übergang als auch am Limbus acetabulare

» Refixation Labrum – Nachteil

» Längere Heilungszeit wegen der Osteotomie vom Trochanter major

– Arthroskopische Osteoplastik (Brunner et al, 2009)

62


FAI OP Indikationen • Beste Resulate mit

OP, wenn • Radiographische Klassifikation

von Osteoarthrose (OA) (Tönnis, 1987)

– Grad 0: Keine Zeichen einer OA

– Grad 1: Zunahme Sklerose, geringe Gelenkspaltverschmälerung, normale oder geringfügig geänderte Sphärizität

– Grad 2: kleine Zysten, mäßige Gelenkspaltverschmälerung, mäßiger Verlust an Sphärizität

– Grad 3: große Zysten, schlimme Gelenkspaltverschmälerung, schlimme Deformität Caput

63

Beck et al, 2009

– Männlich

– Cam Impingement

– Tönnis Arthrose Grad: 0

– Hohe Merle d’Aubigne Skore


FAI. Behandlung

• Mildes FAI – Von 37 Patienten wurden 4 operiert – Restliche 33

• Harris Hip Score: von 72 auf 91 nach 6 Monate und nach 24 Monate

• VAS: von 6 auf 3 nach 6 Monate und 2 nach 24 Monate

• Nach 24 Monate hatten 6 Patienten rezidivierende Schmerzen, aber lehnten eine OP ab

• Es gab KEINE Verbesserung der Flexion, Extension, Abduktion, Adduktion, AR90°, AR0°, IR90°, IR0°

64

Emara et al, 2011


• ASK – Vorteile: - schnellere Genesung - weniger Schmerzen - geringere Infektionen - geringere Komplikationen

Offene OP oder Arthroskopie?

Gold Standart: Hüft-Dislokation, aber arthroskopische Techniken sind vielversprechend. (Amanathullah 2015)

Amanatullah 2015; Papalia, 2011; Mai-Dan, 2014

Es ist keine definitive evidence basierte beste Operationsmethode für das Management eines FAI zuzuordnen. (Papalia 2011)

• Offene OP: - Acetabulumdysplasie, - massive Acetabulumprotrusion, - große Knorpeldefekte, - ausgeprägte Retroversion

65


Pincer-Impingement Elimination des Kontaktes zw. Femurhals und Acetabulum • Überüberdachung a) Trimming des Acetabulären Randes - lokal (meist Retroversion) - komplett (Protrusio Acetabuli, Coxa Profunda) b) Periacetabuläre Osteotomie • Labrum: primäres Ziel ist Erhalt der Sealing-Funktion a) „Debridement“ b) Reparatur c) Rekonstruktion*

Amanatullah, 2015; Kling 2015, Goto, 2014, Philippon, 2014*, Nepple, 2014*

Colvin 2011

66


Cam – Impingment • Kopf-Hals-Übergang Ziel: Abtragen des exzessiven Knochens und Knorpels bzw. Entfernung der Asphärizität Radiologisch: Alpha-Winkel,Beta-Winkel, Offset

Amanatullah, 2015; Kelly 2012

67


Labrumrekonstruktion ist notwendig, wenn, es so stark geschädigt ist, dass eine Heilung unwahrscheinlich bzw. eine Debridement uneffektiv ist. (Redmond 2015)

• Lig. Teres Capitis, Offene OP (Rafael J. Sierra 2009)

• Gracilis, autograft, ASK (Matsuda 2012)

• Quadriceps tendon , ASK (Park S.E., Ko Y. 2013)

• Lokale Kapselgewebe, autograft, ASK (Domb B. 2014)

• Semitendinosus, allograft/autograft, ASK (Redmond 2015)

Labrumrekonstruktion:

Verwendete Materialien:

• Tractus Iliotibialis , autograft, ASK (Philippon 2010)

68


Labrumrekonstruktion: Semitendinosus


FAI OP Komplikationen • Post-operative persistierende Leistenschmerzen

nach offener, chirurgischer Luxation (Beck., 2009)

70

– Intra-artikuläre Adhäsionen • Fast immer (häufigste Komplikation)

– Kapsel mit Collum oder Labrum • Auch nach Arthroskopie: bei 2/3 von Revisions- OP’s

(Philippon et al, 2007)

– Nicht ausreichende Korrektur – Fortgeschrittene Gelenksdegeneration mit

Gelenkspaltverschmälerung – Knorpelschaden – Resektion vom Labrum


FAI OP Komplikationen

• Nach Arthroskopie (Ilizaliturri, 2009)

– Cam – Impingement

• Fraktur Collum femoris

– Pincer – Impingement • Hüftluxation durch

– Extensive Kapsulotomie – Überresektion des anterioren Limbus acetabulare

71


Leistenschmerzen in der Adoleszenz • Vergleich von 72 Hüften von 37 Basketballspielern zwischen 9 –

25 Jahre alt und 76 Hüften von 38 Gleichaltrigen ohne intensive Sportaktivität mittels klinische Untersuchung und MRT

• Resultat: – 11/72 Hüften hatten + Impingementtests – P IR90°: 18.9° bei den Sportlern gegenüber 30.1° bei den

Nicht-Sportlern – Alpha-Winkel: 60.5° gegenüber 47.4° – Unterschiede vor allem nach der Schließung der

Wachstumsfuge – Sportler hatten 10 Mal höheres Risiko für Alpha > 55°

• Konklusion: – intensiver Sport in der Adoleszenz hat ein deutlich höheres

Risiko für Cam Impingement und subsequente sekundäre Arthrose

72

Siebenrock et al, 2011


Radiologische Beurteilung der Hüftgelenke von Profifußballern: Abnormalitäten: 72% (54/75) of male and 50% (10/20) of female players • Cam lesions: 68% Männer (76.5% bilat.) , 50% Frauen (90%bilat.). • Pincer-Läsionen: 26.7% Männer, 10% Frauen • Alphawinkel Männer durchschnittlich: 65.6°; Cam positiv: 70.7°. • Alphawinkel Frauen durchschnittlich: 52.9°

Cam positiv: 60.8°.

Gerhardt, 2012

Konklusion: Die Prävalenz von radiologischen Hüftabnormalitäten bei Elitefußballer ist beachtlich, besonders bei jungen Männern.

73


Sport und Freizeitaktivtät bei FAI-Patienten vor und nach ASK (Osteoplastie): 53 Pat(41m, 12w) Beurteilung praeoperativ und 2,4 Jahre post-OP • Fahrrad , Wandern, Fitness • VAS , NASH (nonarthritic hip score) und SFS(sports frequency score) • Prä-OP: 45 betrieben Sport, davon nur 4 auf noch gewohntem

Aktivitätslevel • Post-OP: - 31 konnten ihr volles Aktivitätsniveau wieder betreiben - SFS Verbesserung: von 0.78 zu 1.84 (P < .001), VAS pain score: von 5.7 zu 1.5 (P < .001). NAHS: von 54.4 zu 85.7(P < .001).

Brunner, 2009

Konklusion: Arthroskopische Osteoplastie kann den Level an Sportaktivitäten signifikant verbessern bei FAI. Der sportliche Level postoperativ korreliert mit dem klinischen Ergebnis im Bezug auf Schmerz und Funktion.

74


Spezifische anatomische und funktionelle Parameter erlauben Einblicke in Pathomechanismus von Cam- FAI • Vergleich anatomische Parameter und Kniebeuge • Hohe Prävalenz von Cam-Deformität bei asymptomatischer Population

als auch klinische Faktoren – andere Risikofaktoren? • n = 43 • Alle Teilnehmer; - CT: (alpha angle, femoral Offset, CCD-Winkel, ATW, acetabular Version) - Functional squat parameters (max. Kniebeugentiefe, Becken ROM)

Konklusion: Die Präsenz einer Cam-Deformität, verringerter CCD-Winkel und reduzierte Beckenmobilität sind Risikofaktoren für ein symptomatisches FAI. Anmerkung: Eine tiefe Kniebeuge ist eine exzellente Möglichkeit seine Maximalkraft/Sprungkraft zu steigern – aber bei bestimmten Menschen/Sportlern scheint es besser zu sein submaximal zu bleiben.

Ng, 2015

75


FAI und Arthrose

• Axiale Überbelastung ist NICHT die Ursache für Arthrose bei oft jungen Patienten mit anscheinender normaler Skelettstruktur

• Diese Arthrose entsteht eher durch Bewegung als durch Belastung


Druyts, 2010. URL: http://www.imuka.eu/2010/images/stories/images/14.00%20druyts.pdf


• Vorwiegend junge Patienten betroffen (älter als Adoleszenz, aber zu jung für Arthrose)

• Schmerzen und Einschränkungen bei Flexion und/oder Innenrotation in 90° Flexion und/oder Adduktion in 90° Flexion

• Dies ist die häufigste Ursache für eine “Früharthrose” der Hüfte (Reid et al, 2010)

• Operation ist die beste

Behandlungsmethode (Ng et al, 2010)

77

FAI - Zusammenfassung


Wenn: • FAI Tests + aber weder Cam- noch

Pincermorphologie erkennbar bei der Bildgebung – Posterior Impingement Test oder anterior Apprehension Test – Anterior Impingement Test oder posterior Apprehension Test

78

Boykin et al, 2011; Shu und Safran, 2011

Mikroinstabilität der Hüfte (Traumatisch/ nicht-traumatisch)

- Extratests

•Bei sportlichen Aktivitäten entsteht eine (Mikro-) Subluxation bei Läsionen vom Ligamentum teres. •Hohe Korrelation zwischen Läsionen vom Ligamentum teres und Labrumläsionen und Knorpelläsionen (Cerezal 2011)


Reha und Zurück zum Sport (Gard 2015) FAI kommt häufig bei jungen Athleten vor. FAI-Prävention sollte mehr untersucht werden um Hüftgelenke von wachsenden Athleten schützen zu können!

Ist eine prophylaktische OP bei FAI indiziert? (Collins 2014) Review (1965-2013)an Literatur bezüglich asymptomatischer Patienten mit radiologischen Beweis für ein FAI, behandelt mit prophylaktischer Hüft-ASK versus nichtoperatives Management. • Keine Studien wurden gefunden! • Mangel an Beweis für eine chirurgische Intervention bei

Behandlung eines FAI bei asymptomatischen Pat.

FAI – Zukunft? 79


Extraartikulares FAI: Abnormer Kontakt zwischen extrartikularer Region des proximalen Femur (Trochanter major/minor, extrakapsulärer Femurhals) und Os ilium oder OS Ischiadicum

Ricciardi et al, 2015

Typ I: anterior (Subspine Impingement) Typ II: posterior (Ischiofemorales Impingement) Typ III: complex

Extraarticuläres Impingement: Demographische und radiologische Chararkterisitik bei symptomatischen Pat. n = 75, 86 Hüften, Vergleichsgruppe (int. FAI): n = 1690 Diagnose wurde intraoperativ bestimmt.

80


Demographische Daten: • Alter: Ext. FAI(24+/-7J.) < Int. FAI (30+/-11 J.) • Frauen: Ext. FAI(85%) > Int. FAI(49%) • Vorausgegangene OP: Ext. FAI(44%) > Int. FAI(10%)

Prae-OP Scores: • mHHS: Ext. FAI(55+/-15) < Int. FAI(63+/-15) • HOS ADL: Ext. FAI(64+/-19) < Int. FAI(73+/-18) • Andere Vorerkrankungen 16%

Radiologische Parameter: • TypI: relative femorale Retroversion (8°) > als Typ II(21°)

und Typ III(20°) • TypIII: Tönnis-Grad 2 Veränderungen (25%) > TypI(2%) • Keine Unterschiede: Acebulumversion; Alphawinkel,

Hals-Schaft-Winkel; LCEA

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Extraarticuläres Impingement: • Psoasimpingement (PI) - Hypothese für die Entstehung wird eine Kompression oder Traktion des chondrolabralen Komplexes durch die Psoassehne vermutet - Mikroinstabilität Folge: Labrumschäden an atypischer Lokalisation S: - ant. Hüftschmerzen - kein Trauma/Instabilität - Hüftschmerz trotz Pause bzw. PT O: - Schmerzen bei Hüftflex - pos. Impingementtest (Flex, Add, IR) - Lokale Tendereness Psoas auf Gelenkshöhe - Schmerz/Appreyhension bei Widerstand ASLR - Arthro-MRT

12

3

1 2

Posterior Anterior 10

de Sa 2014, Miehlke 2014


DD: - Internal snapping hip oder Coxa saltans interna - Subspine Impingement Therapie: - Konservativ: Hüftstabilisation /Rotatorenmanschette - Operativ: arthroskopische Tenotomie Psoas , Labrum Debridement bzw. Refixation

de Sa 2014, Miehlke 2014


• Subspine Impingement (SSI) - abnormer Kontakt zwischen distalem Femurhals und SIAI S: alle jünger als 30Lj., v.a männlich - anteriore Hüftschmerzen O: - terminale schmerzhafte (eingeschränkte) Hüftflexion - schmerzhafte Flex mit Rotation - schmerzhafte Palpation SIAI - limitierter Effekt i.a. Injektion - pos Impingementtest (FABER) - RÖ: prominente SIAI (Typ II und III)

de SA 2014, Ricciardi 2015

Therapie: konservativ: - Pause, Aktivitätsmodifizierung - NSAR, physikalische Therapie operativ: Arthroskopische Dekompression der SIAI

Extraarticuläres Impingement:


• Ischiofemoral Impingement (IFI) - Einengung des ischiofemoralen Raumes a) knöchern b) WT-bedingt - Ödem M. quadratus femoris Bekannte Ursachen: - Traumatische, angeborene oder TEP- bedingte Offsetreduktion - Evtl. Glutealinsuffizienz als Risikofaktor S: - v.a. bei Frauen, 30% bilateral - belastungsabhängige Schmerzen gluteal, tief inguinal und im Adduktorenbereich O: - Extratest: Ext ADD AR - Palpation am Tuber

de Sa 2014, Gollwitzer 2014, Ricciardi 2015



Therapie: - konservativ: a)Identifizierung von kausal (mit)verantwortlichen (90%) Begleiterkrankung b) Vermeidung Schmerzprovokation c) NSAR, Kräftigung AR d) Infiltration M. quadratus femoris - operativ: Offene Resektion des Trochanter Minor

de Sa 2014, Gollwitzer 2014


• Trochanter Major/Becken Impingement (GTPI) - nur von zwei Studien beschrieben - deformierte Epiphyse, posttraumatisch, kurzer Femurhals - Spätfolge von M. Perthes - Relation Trochanterspitze - Femurkopfzentrum - Kontakt Trochanter Major und Ilium bei Hüft Abd und max. Extension

Operation: - distal/lateraler Trochantertransfer - Reduktionsosteotomie vom Trochanter major


de Sa 2014


Robert Hof, PT, HP-PT Instructor für Manuelle Therapie, KGG-Lehrer Dozent an der International Academy of Orthopedic Medicine (IAOM) Kontakt: [email protected] http: www.iaom.de

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t der Hüfte - iaom.de · bH Pincer - t rhals und m • hung ng des Acetabulären Randes - on) - komplett (o Acetabuli , Coxa nda ) acetabuläre e • Erhalt der Sealing-Funktion