Tabakentwöhnung IV

Blended-Learning-Curriculum„Qualifikation Tabakentwöhnung“

Online-Kurs

Texte und Materialien der Bundesärztekammerzur Fortbildung und Weiterbildung

Herausgeber: Bundesärztekammer

In Zusammenarbeit mit:Prof. Dr. Anil Batra, Ltd. Oberarzt Universitätsklinikum Tübingen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie), Dr. Thomas Hering, Stellvertretender Vorsitzender Bundesverband der Pneumologen, Peter Arbter, Arzt für Allgemeinmedizin, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ)

Modul 4

Methoden der Tabakentwöhnung

EinführungTabakabhängigkeit ist eine chronische Krankheit und der Weg zur Rauchfreiheit meist ein länger dauernder Prozess, zu dessen Verlauf auch Rückfälle und erneute Versuche gehören. Bei diesem sollte der Raucher je nach seiner individuellen Lage und Konstitution Unterstützung durch geeignete Maßnahmen erfahren, die ihn zum dauerhaften Beenden des Tabakkonsums motivieren, ihn bei der Beendigung unterstützen und ihm helfen, die Abstinenz aufrecht zu erhalten.Es gibt unterschiedliche Methoden, um mit dem Rauchen aufzuhören und es stehen zahlreiche Entwöhnungsangebote zur Verfügung. Sie reichen von wissenschaftlich fundierten Therapien bis zu ausgesprochen obskuren Praktiken. Leider besteht nur für eine geringe Anzahl von Ansätzen ein Wirkungsnachweis. Bei der Beurteilung und der Auswahl von Entwöhnungsmaßnahmen für Raucher sollten daher verstärkt qualitäts-sichernde Prinzipien und Kriterien zugrunde gelegt werden, so dass eine akzeptierte und verbindliche Grundlage für Leistungsträger und Anbieter im Gesundheitswesen gefördert wird.

BeschreibungDieses Modul zeigt mögliche Kriterien für die Beurteilung von Methoden zur Tabakentwöhnung auf, gibt einen Überblick über bestehende Behandlungsmaßnahmen, informiert über den Kenntnisstand zu ihrer Wirksamkeit und darüber, in welchen Fällen sie angewandt werden sollten.Es vermittelt theoretische Grundlagen für verhaltenstherapeutische Ansätze und beschreibt die Wirkungsweise und die Anwendung der Nikotinersatzpräparate sowie anderer Medikamente zur Unterstützung bei der Entwöhnung.Abschließend werden Besonderheiten für die Tabakentwöhnung spezieller Problemgruppen behandelt.

Inhalte4.1 Qualitätsansprüche an eine Tabakentwöhnung4.2 Theoretische Grundlagen4.3 Medikamentöse Unterstützung bei der Entwöhnung4.4 Entzugs- und Entwöhnungsbehandlungen4.6 Spezielle Problemgruppen

LernzieleNach Bearbeitung dieses Moduls können Sie:• die Qualität eines Entwöhnungsangebotes anhand von Qualitätskriterien

einschätzen• das Stadienmodell der Veränderungsbereitschaft erläutern.• die Merkmale einer motivierenden Beratung anhand der 5 As und 5 Rs

nachzeichnen• die Ziele der ärztlichen Intervention bei der Tabakentwöhnung nennen• die Wirkungsweise und die Indikation für die Nikotinersatzpräparate und

anderer Substanzen zur medikamentösen Unterstützung bei der Tabakentwöhnung beschreiben

• die Evidenzlage, Wirkungsweise und den möglichen sinnvollen Einsatz einer Entwöhnungsmethode benennen und beurteilen

• Problemgruppen für die Tabakentwöhnung und deren Besonderheiten benennen

4.1 Qualitätsansprüche an eine

TabakentwöhnungModul 4

Methoden der Raucherentwöhnung

Qualitätskriterien für die Beurteilung von Methoden zur Tabakentwöhnung

1. Wissenschaftliche

Fundierung

2. Effektivität

3. Studienqualität

4.Generalisierbarkeit

5. Ausgewogenheit

6.Wirtschaftlichkeit

7. Praktikabilität

8. Individualisierung

9. Qualifikation

Quelle: Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), >AWMF Leitlinien, 2004 (www. leitlinien.net)

1. Wissenschaftliche Fundierung

Das Behandlungskonzept muss einem rationalen, wissenschaftlich fundierten theoretischen Konzept entspringen. Das der Therapie zugrunde liegende Modell der Tabakabhängigkeit und das daraus abgeleitete therapeutische Vorgehen müssen schlüssig, nachvollziehbar und sowohl für Wissenschaftler, als auch für Laien und insbesondere für den zu behandelnden Raucher transparent und aus bekannten, wissenschaftlich anerkannten, evidenzbasierten Erkenntnissen abgeleitet sein. Die wissenschaftliche Grundlage muss allgemein zugänglich in mindestens einem Journal nach einem erfolgreich abgeschlossenen peer-review Verfahren publiziert vorliegen.

Quelle: Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), AWMF Leitlinien, 2004 (www. leitlinien.net)

2. EffektivitätDie einfache, unbelegte Annahme oder aufgrund von Einzelfallberichten angenommene Wirksamkeit genügt nicht. Die langfristigen Erfolgsaussichten einer Behandlungsmethode müssen in einem wissenschaftlichen Design überprüft mit den folgenden Merkmalen worden sein: Abstinenz wird definiert als der Konsum von weniger als einer Zigarette pro Woche.Die Effektivität einer Behandlung sollte an der absoluten, kontinuierlichen Abstinenz seit Behandlungsende gemessen werden (die alleinige Angabe der Punktprävalenz der Abstinenz zum Zeitpunkt der Katamnese genügt nicht). Die Rückfallgefahr ist innerhalb der ersten sechs Monate nach Beginn der Abstinenz am höchsten. Die Abstinenzrate sollte daher grundsätzlich nach frühestens sechs Monaten, besser noch nach zwölf Monaten bestimmt worden sein. Bei Katamneseerhebungen ist die Selbstaussage der teilnehmenden Raucher in der Regel ausreichend valide. Dennoch sollte nach Möglichkeit die Abstinenz der Patienten durch biochemische Maße überprüft werden. Möglich ist die Messung des Kohlenmonoxidgehaltes in der Ausatemluft oder die Bestimmung von Thiocyanat, Nikotin oder Cotinin im Serum oder Urin. Die Berechnung der Abstinenzquoten hat sich auf alle Raucher zu beziehen, die in die Studie aufgenommen wurden (intend to treat) und darf sich nicht nur auf den Anteil der Raucher, die die Behandlungsphase abgeschlossen haben oder im Rahmen der Katamneseerhebung erreicht wurden, beschränken.


3. StudienqualitätDie wissenschaftliche Aussagekraft wird in den Empfehlungen der ÄZQ (AWMF und ÄZQ 2000) in vier Stärken eingeteilt. Studien höherer Kategorie übertreffen die Aussage von Studien niedrigeren Grads. Anzustreben ist ein Evidenzgrad von Ia, b oder IIa.

Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen von randomisierten, kontrollierten Studien

Ib Evidenz von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie

IIa Evidenz aufgrund von mindestens einer gut angelegten kontrollierten Studie ohne Randomisation

IIb Evidenz aufgrund von mindestens einer anderen Art von gut angelegter, quasi experimentellen Studie

III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien

IV Evidenz aufgrund von Berichten der Expertenausschüsse oder Expertenmeinungen und / oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten


4. GeneralisierbarkeitWenn die Behandlungseffekte durch eine Selektion von Rauchern mit einer besonderen Motivationslage zu erklären sind, ist keine Generalisierung der Anwendungsempfehlung auf die Gesamtheit der Raucher statthaft.Empfehlungen für die Gesamtheit der Raucher dürfen nicht aus Studien gewonnen werden, die durch die Anwendung von Selektionskriterien nur an Rauchern durchgeführt worden sind, die einer künstlichen Untergruppe entspringen (z.B. aufhörwilligen rauchenden Studenten einer Hochschule, oder Rauchern, die seit wenigstens zwei Tagen abstinent gewesen sind).


5. AusgewogenheitInterventionen dürfen nicht isoliert – sei es durch eine medikamentöse oder suggestive Wirkkomponente – auf die Bekämpfung der Entzugssymptome ausgerichtet sein, sondern müssen psychische und physische Komponenten der Tabakabhängigkeit gleichermaßen berücksichtigen. Die psychischen Therapiebausteine sollten zumindest die folgenden therapeutischen Ziele verfolgen: Motivationsförderung, Verhaltensänderung durch Aufbau neuer Fertigkeiten, Steigerung der Ablehnungskompetenz in rückfallgefährlichen Situationen, Umgang mit Rückfällen. Medikamentöse Aufhörhilfen sollen nach individueller Indikationsstellung als Behandlungsoption eingesetzt werden.


6. WirtschaftlichkeitDie Kosten-Nutzen-Relation (Behandlungskosten / gewonnenes Lebensjahr) einer Tabakbehandlung ist höher als bei nahezu jeder anderen Präventionsmaßnahme im Gesundheitswesen (Stapleton 1999). Die Kosten für die Behandlung müssen dennoch – nicht zuletzt angesichts der noch immer unzureichenden Kostenerstattung für Raucher und Behandelnde durch die Krankenkassen – für den Raucher zumutbar und aufwandsbezogen kostenadäquat sein. Eine stationäres Behandlungsangebot oder eine intensive Einzelbetreuung stellen vermutlich – trotz einer höheren Effektivität – eine unrealistische finanzielle Belastung für Kassen oder – im Fall des Selbstzahlers – für die Raucher dar, die therapeutische Unterstützung ist auch für den Therapeuten zeitlich und finanziell aufwändig. Eine Behandlung kann durch Gruppenangebote, standardisierte und manualisierte Vorgehensweisen oder therapiebegleitend ausgegebene schriftliche Informationen für den Raucher ökonomisch gestaltet werden.


7. PraktikabilitätDie Behandlungsmethode sollte auch in der Regelversorgung ihren Platz finden können. Die Therapiemethode sollte aus diesem Grunde von den vorgesehenen Anwendern (s.u.) leicht zu erlernen sein. Das Behandlungsverfahren sollte in einen laufenden ärztlichen oder psychologischen / psychotherapeutischen Praxisbetrieb oder einer Einrichtung der Suchtkrankenhilfe leicht zu integrieren sein.


8. IndividualisierungDer Einsatz der Behandlungsmethode sollte die Ausgangsmotivation des Rauchers sowie individuelle Probleme von Untergruppen berücksichtigen. Hierzu gehören das Alter (Jugendliche sind durch übliche Programme unzureichend effektiv zu behandeln), begleitende somatische Probleme (Herz-Kreislauf- oder pulmonale Erkrankungen, Schwangerschaft u.a.) sowie psychische Störungen (Depression, Schizophrenie, Alkoholabhängigkeit u.a.). Eine Individualisierung ist mit einer Erhöhung der Erfolgsquote verbunden.


9. QualifikationZu den potentiellen Anbietern gehören Ärzte, Psychologen, Pädagogen, Sozialpädagogen und -arbeiter. Die Durchführung der Interventionen obliegt Angehörigen dieser Berufsgruppen mit einer anerkannten suchttherapeutischen Zusatzqualifikation oder mit einer Qualifikation im Bereich der psychosozialen Gesundheit. Die spezifische Qualifikation zur Durchführung der Interventionsmethode muss in einem etablierten Ausbildungscurriculum erworben worden sein, das im Umfang von wenigstens 20 Ausbildungsstunden sowohl Grundlagenkenntnisse als auch die leitlinienkonformen Behandlungsmöglichkeiten vermittelt. Das Ausbildungscurriculum muss durch eine unabhängige Institution (z.B. Bundesärztekammer oder Verband der Leistungsträger) zertifiziert worden sein und o.g. Berufsgruppen offen stehen.


4.2 Theoretische Grundlagen

Modul 4Methoden der

Raucherentwöhnung

Der Weg zum Ex-RaucherTabakentwöhnungsmethoden sollten den Grad der körperlichen Abhängigkeit, die psychische Befindlichkeit, die sozialen Lebensumstände und die Motivationslage berücksichtigen. Es werden konsonante (entwöhnungsunwillige) und dissonante (entwöhnungs-willige) Raucher unterschieden. Mit dem Rauchen aufzuhören ist häufig kein einmaliges Ereignis. Es kann ein Prozess sein, der in mehreren Schritten abläuft und nicht immer gleich in die Abstinenz führt, sondern auch Rückfälle beinhaltet. Die meisten Raucher durchlaufen diesen Prozess daher mehrmals.Die Motivation zur Veränderung des Rauchstatus kann nach dem transtheore-tischen Stadienmodell (TTM) der Änderungsbereitschaft nach Proschaska und DiClemente in verschiedene Stadien unterteilt werden. Dies kann helfen, Interventionen zur Motivation und Behandlung von Rauchern auf die jeweilige Veränderungsbereitschaft abzustimmen.

Bild: Microsoft ClipArt

Stadienmodell der Veränderungsbereitschaft

Absichts-losigkeit Abstinenz

Handlung

Absichtsbildung Aufrechterhaltung

Vorbereitung

Rückfall

Dr. James Prochaska

Prof. DiClemente

Bilder: www.umbc.edu/psyc/personal/diclemente/carlos.html und www.prochange.com/Sections/Bios/JimProchaska.html

Stadien der Veränderungsbereitschaft

Absichtslosigkeit: Hier fehlt die Auseinandersetzung mit dem Rauchen. Es wird bedenkenlos geraucht. Der Raucher bezeichnet sich selbst als konsonanten Raucher. Das Rauchen soll auch langfristig beibehalten werden. Absichtsbildung: Hier findet eine zunehmende Auseinandersetzung mit dem Rauchen statt. Es entsteht eine kognitive Dissonanz. Der Raucher wird zum dissonanten Raucher. Vorbereitungsphase: Hier werden erste Maßnahmen zur Änderung des Rauchverhaltens geplant, jedoch hat der Raucher sich noch nicht auf die Abstinenz festgelegt.Handlungsphase: Der Raucher entschließt sich zur Abstinenz oder zur Teilnahme an einer professionell unterstützten Behandlung mit dem Ziel der Abstinenz.Aufrechterhaltung: Der Raucher hält den Status des Nichtrauchens aufrecht.Rückfall: Die Aufrechterhaltung scheitert und der Raucher beginnt erneut mit dem Rauchen.Abstinenz: Die Aufrechterhaltung hält mindestens 6 Monate an.

Kritische Anmerkungen zum TTMDas TTM ist das in der Gesundheitspsychologie weltweit am weitesten verbreitete Modell um die Veränderung von gesundheitsrelevanten Gewohnheiten zu beschreiben, nicht „zu erklären und vorherzusagen“!

Es sollte in Bezug auf seine Eignung zur differentiellen Auswahl von therapeutischen Zielen und Strategien jedoch nicht überbewertet, sondern vornehmlich als heuristisches Modell betrachtet werden.

Verhaltensänderungen können letztlich auch durch individuelle emotionale Spannungen oder Trigger ausgelöst werden, die keinem beschreibbaren Muster folgen. (Siehe dazu: „Catastrophic“ pathways to smoking cessation , Robert West, Taj Sohal)

Über die Hälfte aller Ausstiegsversuche hat eher „chaotisch“ ohne Planung oder

Vorbereitung stattgefunden!

?

Motivation zur TabakabstinenzEine erfolgreiche Tabakabstinenz setzt eine Motivation des Rauchers voraus. Diese ist vor allem dann gegeben wenn:

• sich erste gesundheitliche Störungen eingestellt haben• der Druck von Familie und Freunden zu stark wird• die Selbstwertschätzung, beispielsweise durch Wahrnehmung des

Kontrollverlustes durch die eigene Abhängigkeit oder durch die Wahrnehmung der schlechten Vorbildfunktion für die eigenen Kinder, gestört ist

• der behandelnde Arzt eine gezielte Aufklärung vornimmt• die Kosten des Rauchens als untragbar empfunden werden• eine Bilanzierung der Vor- und Nachteile zum Abstinenzentschluss geführt hat

Die Maßnahmen zur Motivation von Rauchern sollten in Anlehnung an das Stadienmodell das individuelle Motivationsstadium berücksichtigen.Die Information über die Schädlichkeit des Rauchens ist ein erster Bestandteil in der Motivationsarbeit. Wichtiger ist jedoch die unmittelbar damit verbundene Ankündigung positiver Veränderungen durch die Tabakabstinenz und das Angebot der Beratung und Unterstützung.

Die motivierende Beratung

Der Ablauf einer Beratung, die eine Tabakabstinenz des Rauchers zum Ziel hat, kann nach den sogenannten 5 As und 5 Rs beschrieben werden. Sie entstammen den amerikanischen Leitlinien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit und schematisieren das therapeutische Vorgehen.

• Empathie zeigen• Widersprüche aufzeigen• Wortgefechte vermeiden• nachgiebig auf Widerstand reagieren• Selbstwirksamkeit fördern

Die motivierenden Beratung zeichnet sich aus durch:

Die 5 As bieten eine Hilfestellung für den schematisierten Aufbau des ärztlichen Gesprächs.

Die 5 Rs beschreiben die Abfolge einer motivierenden Gesprächsführung.

Die 5 As – schematisierter Aufbau des Gesprächs

1.ASK

Nachfragen Feststellen der Rauchgewohnheiten bei allen Patienten und Konsultationen

2.ADVICE

Aufhören anraten Empfehlung eines Rauchstopps

3.ASSESS

Ausstiegsmotivation erfassen

Erkennen der Bereitschaft, unmittelbar einen Rauchstopp zu vereinbaren

4.ASSIST

Hilfe anbieten Aktive Unterstützung bei dem Rauchstoppversuch

5.ARRANGE

Nachbetreuen Vereinbarung von Nachfolgeterminen zur Rückfallprophylaxe


Die 5 Rs – Abfolge einer motivierenden Gesprächsführung (1)

1. RELEVANCE

Bezug herstellen

Anknüpfend an den körperlichen Zustand, die familiäre und soziale Situation, gesundheitliche Bedenken, Alter, Geschlecht und andere Merkmale, wie frühere Ausstiegsversuche, soll die persönliche Bedeutung der Tabakabstinenz für den Raucher unterstrichen werden.

2.RISK

Risiken benennen

Die Schilderung der potentiellen Risiken sollte auf die Situation des Rauchers abgestimmt sein. Erwähnt werden können: kurzfristige Risiken (z.B. Kurzatmigkeit, Impotenz, Unfruchtbarkeit, Hautveränderungen), langfristige Risiken (z.B. erhöhte Infektanfälligkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenkrebs und andere Karzinome), Risiken für Umgebung (z.B. Erhöhung der Infektanfälligkeit bei Kindern)


Die 5 Rs – Abfolge einer motivierenden Gesprächsführung (2)

3.REWARDS

Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen

Der Patient sollte mögliche individuelle Vorteile des Aufhörens benennen – hier gilt es, die mit der höchsten emotionalen Bedeutsamkeit zu betonen.

4.ROADBLOCKS

Hindernisse und

Schwierigkeiten ansprechen

Die Ängste der Raucher beziehen sich häufig auf Entzugssymptome, die Angst zu scheitern oder eine Gewichtszunahme.

5.REPETITION

Wiederholung der Beratung

Raucher, die noch nicht an eine Abstinenz denken, sollten bei jedem Folgekontakt erneut nach dem gleichen Schema angesprochen werden.


Erfolgsprädiktoren und Ziele der ärztlichen Intervention

→ Erhöhung der kognitiven Dissonanz bezüglich des Rauchens

→ Förderung der Entschlossenheit zur Veränderung des Rauchverhaltens

→ Konkretisierung des Aufhörwunsches→ Begleitung des Rauchstopps durch

motivierende Gespräche und Angebote professioneller Hilfe

→ Steigerung der langfristigen Erfolgsaussichten durch Anwendung geeigneter Maßnahmen zur Abstinenzsicherung

Die Motivation zur Entwöhnung bzw. die Änderungsbereitschaft sind als wichtigste Prädiktoren für den langfristigen Erfolg anzusehen. Dementsprechend zielen Interventionen auf folgendes ab:


Quelle: Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f.

Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), AWMF Leitlinien,

2004 (www. leitlinien.net)

Publizierte Leitlinien• Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation. Clinical

Practice Guideline, JAMA 1996• American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of

patients with nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996• Swedish Guidelines 1998• UK Guidelines 2000• US Guidelines 2000• European Recommendations 2001• WHO Expert Consensus on Nicotine Replacement 2001

• Deutsche Leitlinien:- Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft:

Therapieempfehlungen Tabakabhängigkeit, 2001 (http://www.akdae.de)- DGPPN / DG-Sucht: Leitlinien zur Behandlung des Rauchens

(http://www.leitlinien.net)

Fazit aus den Leitlinien

Optimale Therapie-Settings, die auch abhängigen Rauchern gerecht werden, beinhalten:

+• motivierende Gesprächsführung• Problemlösetraining• soziale Unterstützung• Schulung von Fertigkeiten im

Umgang mit Versuchungs-situationen

verhaltenstherapeutische Interventionen

medikamentöse Unterstützung

medikamentöse Unterstützung

• Unterdrückung der Entzugssymptomatik und des Rauchverlangens

• Selbst 3-minütige Kurzinterventionen sind wirksam• Je intensiver die Unterstützung, desto höher die langfristige Abstinenzaussicht• Medikamentöse Therapien in Verbindung mit Selbstkontrollmethoden unter

therapeutischer Anleitung erzielen die höchsten Effekte

4.3 Medikamentöse Unterstützung

bei der TabakentwöhnungModul 4


MedikamentöseBehandlung

Ziele der medikamentösen Behandlung:• Unterdrückung der Entzugssymptomatik• Unterdrückung des Rauchverlangens

Ansatzpunkte medikamentöser Behandlungen:

Bild: MicrosoftClipArt

Wirkung zugelassen, z.B. In D nicht zugelassen, z.B.Entzugsmilderung Bupropion Clonidin, Buspiron, Nortriptylin

Nikotinersatz Nikotin-Kaugummi, -Pflaster, -Nasenspray, -Inhaler, -Lutsch-und -Sublingualtabletten

Imitation der Nikotinwirkung Agonist

Vareniclin Cytisin

Blockade der Nikotinrezeptoren Antagonist

Mecamylamin

Immunisierung Nikotinimpfung

aversive Wirkung Silberacetat

sensorische Stimulation Capsaicin = Cayennepfeffer

NikotinersatztherapieNikotin ist als psychisch wirksame Substanz zwar verantwort-lich für die Ausbildung der Abhängigkeit, nicht aber für die massiven Gesundheitsschäden in Zusammenhang mit dem Rauchen. Diese werden durch die teilweise krebserzeugenden Inhaltsstoffe des Tabakrauchs hervorgerufen. Zur Erleichterung des Entwöhnungsprozesses kann das Nikotin aus der Zigarette durch die medikamentöse Gabe von Nikotin ersetzt werden.

• unterdrückt die Entzugssymptomatik• Patient kann sich besser auf Verhaltensänderung konzentrieren• hilft Gewichtszunahme zu mildern• Wirksamkeit in zahlreichen klinischen Studien bestätigt• Behandlung ist sicher


Welche Nikotinpräparate für welchen Raucher?Nikotin-

KaugummiGeringe bis mittelstarke Abhängigkeit (FTND > 5), bei ungleichmäßigem Rauchen in bestimmten SituationenDosierung mit 2 oder 4 mg (ab 25 Zigaretten pro Tag) pro Kaugummi, bedarfsgesteuerte, individuelle Anwendung von bis zu 16 Kaugummis pro Tag, Kauen bis Effekt eintritt, dann Parken in der Backentasche, relativ schnelle Anflutungsgeschwindigkeit (10 bis 15 Minuten), möglichst kontinuierliche Anwendung und langsames Ausschleichen über Wochen, gut geeignet um kurzfristig auftretende Verlangensattacken und rückfallgefährliche Situationen zu überwinden, in seltenen Fällen kommt es zu einer Abhängigkeitsentwicklung

Nikotin-Lutschtablette

Mittelstarke bis starke Abhängigkeit, bei relativ hohem, eher ungleichmäßigem TageskonsumDosierung mit 2 oder 4 mg (wenn nach 30 Minuten nach dem Aufstehen die erste Zigarette geraucht wird) pro Tablette, höhere Blutspiegel als bei Kaugummi, einfache, rasche, (unauffällige!) Anwendung, Tablette löst sich unter der Zuge auf, bei Patienten mit Kauproblemen, Anflutungsgeschwindigkeit wie bei Kaugummi

Nikotin-Pflaster

Mittelstarke bis starke Abhängigkeit und gleichmäßiger über den Tag verteilter, relativ hoher Konsum (10 bis 40 Zigaretten) Dosierungsstärken für Konsum von 10, 20 oder 30 Zigaretten pro Tag, Pflaster werden 1 mal täglich für 16 bzw. 24 Stunden appliziert, nach 30 bis 60 Minuten Erreichen eines kontinuierlichen Basisnikotinspiegels, Ausschleichen über stufenweise Reduktion der Pflasterdosierung innerhalb von 2 bis 3 Monaten, aus suchttherapeutischer Sicht empfehlenswert, da Zufuhr von Nikotin von jeglicher „Zufuhrhandlung“ entkoppelt ist

Quellen: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Therapieempfehlungen Tabakabhängigkeit, Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN), AWMF Leitlinien, 2004 (www. leitlinien.net)

Welche Nikotinpräparate für welchen Raucher?Nikotin-

NasensprayStark abhängige Raucher (FTND > 6) mit einem Konsum von mehr als 30 ZigarettenErmöglicht hoch dosierte Nikotingabe mit rascher Resorption, zugleich starke sensorische Stimulation, Applikationsform imitiert die Pharmakokinetik des Nikotins nach Inhalation einer Zigarette, max. 1 bis 2 Anwendungen pro Stunde, Abhängigkeitsentwicklung ist nicht ausgeschlossen, verschreibungspflichtig(!), in Deutschland zugelassen, aber nur über den internationalen Handel erhältlich

Nikotin-Inhaler

Geringe AbhängigkeitAnwendung 6 bis 12 mal täglich, zigarettenähnliches Röhrchen mit auswechselbarer nikotingetränkter Patrone (10 mg), es werden nur niedrige Nikotinspiegel erreicht dafür aber sensorische und haptische Bedürfnisse befriedigt, verschreibungspflichtig(!), in Deutschland zugelassen, aber nur über den internationalen Handel erhältlich

Kombinationvon Präparaten

Nikotinpflaster + Darreichungsform mit schneller Anflutung bei starker Abhängigkeit, für zusätzliche Möglichkeit bei unvermutet auftretenden Versuchungssituationen, Kombibehandlung sollten ausschließlich unter ärztlicher Beobachtung erfolgen

Quellen: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft: Therapieempfehlungen Tabakabhängigkeit, Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN),

AWMF Leitlinien, 2004 (www. leitlinien.net)

Nikotindosis im Blut

Achtung Nikotinvergiftung!• Nikotin ist eine potentiell toxische Substanz, die bei Überdosierung

Vergiftungserscheinungen hervorruft. Nikotin ist nicht zum Einsatz bei Nichtrauchern empfohlen. Kinder und nichtrauchende Jugendliche (und auch nicht rauchende Erwachsene bei entsprechend hoher Dosierung)können durch die Zufuhr von Nikotin lebensbedrohliche Zustände erleiden.

• Vergiftungssymptome sind: Schwindel, Mattigkeit, Übelkeit, vermehrter Speichelfluss, Tremor, Schweißausbrüche, Stuhldrang, Diarrhöe, Erbrechen, bei einer stärkeren Überdosierung treten auf: hochfrequenterPuls, Leibschmerzen, Blutdruck- oder Temperaturabfall, Atemnot, Hör- und Sehstörungen, kardiale Arrhythmie sowie Krämpfe und Bewusstlosigkeit. Im Extremfall kann es zum Koma und zum Exitus im Atem- und Herz-Kreislaufstillstand kommen.

• Als tödliche Dosis für Nichtraucher gilt 1mg pro Kilogramm Körpergewicht.


Unerwünschte Nebenwirkungen der Nikotinersatzpräparate

• Allgemeine Nebenwirkungen: Cerebal/psychisch: Kopfschmerzen, Schwindel, Ängstlichkeit, Depressionen, Schlafstörungen. Gastrointestinal: Übelkeit, Verstopfung, Diarrhöe, Blähungen. Kardial: Tachykardie, Palpitationen, leichte Hypertonie, sehr selten reversibles Vorhofflimmern. Generalisierte allergische Reaktionen: Hautrötungen, Urtikaria. Unspezifische körperliche Sensationen:Hitzegefühl, Geschmacksanomalien, Gehörsensationen, gesteigerte Miktion

• Spezifische Nebenwirkungen: Nikotinkaugummi: Irritationen im Mund oder Hals, vermehrter Speichelfluss, Schluckauf, Sodbrennen, Magenschmerzen, Mundaphten. Nikotinpflaster: lokale allergische Hauterscheinungen, kurzdauerndeHautveränderungen, Erytheme, Juckreiz, Brennen, Ödeme. Nikotintablette:Irritationen im Mund oder Rachen, gastrointestinale Beschwerden, Schluckauf, Schmerzen im Mund oder Rachen, trockener Mund, Brennen im Mund, Rhinitis und Husten. Nasenspray: Nasenreizungen, laufende Nase, Niesen, Rhinitis, gelegentlich Kopfkribbeln, Nasenbluten, Pharyngitis, Halsreizungen, wunde Nase, Gehörsensationen

Manche der Entzugserscheinungen werden von den Patienten als „Nebenwirkungen“ erlebt! Bei korrekter Anwendung sind für den an den Effekt von Nikotin gewöhnten Raucher kaum Nebenwirkungen zu erwarten.

Studienergebnisse der CochraneStudy Group (Silagy et al.)

• Review zur Effektivität der Nikotinersatztherapien auf Basis von insgesamt 123 Studien

• Effektivität hier: kontinuierliche Abstinenz von Tabakrauchen überprüft durch Urin- oder Atemtests nach 12 Monaten im Vergleich zu Placebo

• Vergleich der Abstinenzquoten nach einem Jahr • Die Effektivität der Nikotinersatztherapie wird – unabhängig vom Einfluss

einer Begleittherapie – mit einer Odds ratio (OR) von 1,77 angegeben.• Die langfristig geschätzte Effektivität der Nikotinersatztherapie liegt nach

einem Jahr bei ca. 17% (Placebo 10%). relative Steigerung der Effektivität der Tabakentwöhnung durch Nikotinsubstitution um 70%

• Es besteht eine schwache Evidenz, dass eine Kombination aus mehreren Produkten also Pflaster und Kaugummi bzw. Pflaster und Nasen-spray, die Effektivität der Behandlung erhöhen kann.

Dr. Chris Silagy, * 1960, † 2001Bild: http://www.bmj.com/cgi/content/full/324/7328/53?q=y

2,02

1,81

2,59

3,18

1,88

1,631,52

1,63 1,62

1,44

1,661,66

2,35

2,052,14

1,771,81

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

Pflaster Kaugummi Spray Tablet Inhaler All

OR

Evidenz der Effektivität der Nikotinersatztherapie

Zahlen: Silagy et.al. 2006, Abbildung: A. Batra)

Konfidenzintervall jeweils: 95%

3,38

Bupropion• Handelsname „Zyban ®“• verschreibungspflichtig• Antidepressivum• in den USA schon seit vielen Jahren als Antidepressivum auf dem Markt• seit 2000 in Deutschland Zulassung als Mittel zur Tabakentwöhnung• 2007 in Deutschland Zulassung als Antidepressivum• Wirksamkeit ist wissenschaftlich belegt (Evidenz Ib)• Relative Effektivität im Vergleich zu Placebo OR 1,94 (95% KI, 1,72 – 2,19) -

JR Hughes, LF Stead, T Lancaster 2007• Wirkmechanismus ist unklar, möglicherweise Unterdrückung von

Rauchverlangen und Entzugssymptomen durch zentrale Wiederaufnahmehemmung von Dopamin und Noradrenalin

• Nebenwirkungsprofil einiger klassischer Antidepressiva (Mondtrockenheit, Schlafstörungen, Tremor, Risiko von Krampfanfällen)

• bei Einstellung auf Bupropion gelten die allgemeinen Behandlungsrichtlinien für Antidepressiva (Voruntersuchungen wie EKG, EEG etc.)

Bild: © 2007 GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG

Bupropion - unerwünschte Wirkungen

AKdÄ, Arzneiverordnung in der Praxis, Tabakabhängigkeit, 2001

Bupropion - Interaktionen• Verschiedene pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen

sind zu beachten:– Bupropion ist ein CYP2D6-Inhibitor und kann zu Konzentrations-

erhöhungen von Medikamenten führen, die über dieses Enzymsystem metabolisiert werden.

– Hydroxybupropion, ein Bupropionmetabolit, wird über CYP2B6 metabolisiert. Entsprechend sind für CYP2B6-Substrate (z.B. Cyclophosphamid oder Orphenadrin) kompetitive Interaktionen zu erwarten.

– Pharmakodynamisch sind bei Kombination mit Dopaminergika(z.B. L-DOPA) ausgeprägtere Nebenwirkungen möglich.

– Das Risiko für die Auslösung von Krampfanfällen wird durch Kombination mit Medikamenten, die ebenfalls die Krampfschwelle senken, erhöht.

Bupropion - Kontraindikationen• Bupropion sollte nicht bei Patienten mit Krampfleiden und bei Bulimie

eingesetzt werden• Die gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern ist nicht gestattet• Vorsicht ist geboten bei der gleichzeitigen Einnahme von Antipsychotika,

Antidepressiva, Theophyllin und systemisch verabreichten Glukokortikosteroiden

• Zur Tabakentwöhnung in der Schwangerschaft sollte Bupropion nicht angewandt werden. Hier sind andere Methoden besser geeignet.

• Da Bupropion und seine Metaboliten in die Muttermilch übergehen und damit die Gefahr der Auslösung von Krampfanfällen beim Säugling gegeben ist, sollte ein Absetzen der Medikation oder ein Abstillen erwogen werden.

Bupropion - Anwendung• Die Anwendung von Bupropion sollte im Rahmen einer professionellen

Raucherentwöhnung, d.h. im Kontext einer verhaltenstherapeutischen Behandlung stattfinden.

• In den ersten sieben Tagen sollte eine Tablette am Morgen eingenommen werden, nach einer Woche kann die Dosis bei guter Verträglichkeit auf zwei Tabletten pro Tag erhöht werden.

• Der Abstand zwischen beiden Einnahmen sollte wenigstens acht Stunden betragen, wobei die zweite Einnahme nicht nach 16.00 Uhr erfolgen sollte, um schwerwiegende Schlafstörungen in der Nacht vorzubeugen.

• In der ersten Woche der Einnahme kann weitergeraucht werden, der erste rauchfreie Tag liegt in der zweiten Woche der Behandlung. Danach sollte die Behandlung für wenigstens sechs Wochen weitergeführt werden.

• Die Kombination mit Nikotinpflaster ist möglich.

Bupropion - Risiken• Bei der Einnahme von Bupropion besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für

die Auslösung von Krampfanfällen. Es besteht weiterhin der Verdacht, dass Bupropion schwere depressive Reaktionen und suizidale Handlungen auslösen kann. (Allerdings ist zu bedenken, dass auch der Nikotinentzug Depressionen auslösen kann.)

• Todesfälle im Zusammenhang mit der Einnahme von Bupropion bedürfen dringlich einer Bewertung hinsichtlich der Kausalität

Insgesamt ist Bupropion als wirksames Mittel zur Tabakent-wöhnung anzusehen. Aufgrund der begrenzten Erfahrungen und vor dem Hintergrund zahlreicher unerwünschter Wirkungen sollte Bupropion nur bei strenger Indikationsstellung und unter besonderer Beachtung der Kontraindikationen bzw. Anwendungseinschränkungen verabreicht werden.

Vareniclin• angelsächsisch: Varenicline• Handelsname „Champix ®“ in EU / „Chantix ®“ in USA• EU-Zulasung zur Tabakentwöhnung seit Oktober 2006• verschreibungspflichtig• besetzt als partieller Nikotin-Agonist den alpha4beta2-Nikotin-Rezeptor• stimuliert indirekt dadurch u.a. auch die Dopamin-Freisetzung• erzielt nikotinähnliche Effekte zur Milderung der Entzugsproblematik und blockiert bei

Wiederaufnahme des Rauchens die Nikotinwirkung• Anwendung über 12 Wochen (maximal 24 Wochen)• Sorgfältige Nutzen-Risikoabschätzung aufgrund der möglichen Nebenwirkungen

(bisher bekannte Nebenwirkungen sind Übelkeit, Kopfschmerz, Erbrechen, Flatulenz, Schlaflosigkeit, abnorme Träume und Veränderung der Geschmackswahrnehmung)

• Effektivität (kontinuierliche Abstinenz von Tabakrauchen überprüft durch Urin- oder Atemtests nach 12 Monaten im Vergleich zu Placebo): OR 3,2 (95% KI, 2,4 – 4,3) –Cahill 2007, Cochrane Review

• FDA*) - Warnung wegen möglicher Kausalität von Suizidgedanken und aggressiven „erratischem“ Verhalten und der Einnahme von Vareniclin

Neue Therapieoption. Muss ihren Stellenwert in der Versorgungspraxis noch unter Beweis stellen. Aktuelle Warnhinweise der FDA beachten.

Bild: Pfizer*) FDA = amerikanische Arzneimittelbehörde

FDA Warnhinweise zu Vareniclin

Aktuelle Meldungen der FDA zu Varenicline unter: http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/varenicline/default.htm

Die Auswertung aller der FDA vorliegenden Berichte ist noch nicht abgeschlossen. In einem Warnhinweis vom 1. Februar 2008 rät die amerikanische Zulassungsbehörde Ärzten jedoch bereits jetzt, bei Patienten, die Vareniclin einnehmen, auf Stimmungs- und Verhaltensauffälligkeiten zu achten und diese auf ein mögliches Auftreten dieser Nebenwirkungen hinzuweisen, da sie es für zunehmend wahrscheinlich hält, dass es einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Vareniclin und schweren neuropsychiatrischen Symptomen wie depressive Verstimmung, Suizid-gedanken und unberechenbares, aggressives Verhalten gibt.

Der Hersteller Pfizer wurde aufgefordert, die Packungsbeilage mit diesen Informationen zu ergänzen.

Bild: public domain

http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/varenicline/default.htm

Abstinenzquoten im VergleichDie Wirkung von Vareniclinist in sechs Studien untersucht worden, an denen insgesamt 3.659 langjährige und starke Raucher (durchschnittlich 21 Zigaretten täglich über 25 Jahre) teilnahmen. Fünf der sechs Studien waren randomisierte kontrollierte Studien, in denen Vareniclin deutlich bessere Abstinenzquoten als ein Placebo erzielte. In zwei der fünf Studien wurde Vareniclin zusätzlich mit Bupropion verglichen.

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Vareniclin Bupropion Placebo

nach 12 Wochen nach 1 Jahr

Quelle: WAT e.V., Tabakentwöhnung

Beispiel einer Studie: David Gonzales (JAMA 296 [2006] 47-55)

Weitere MedikamenteWirkstoffe, die sich nur bedingt zur Tabakentwöhnung eignen:• Clonidin, antihypertensiv wirkender Alpha2-Agonist, Einsatz bei der

Behandlung Opiatabhängiger, OR 1,89 (95% KI, 1.3 – 2,74) – Gourlay et al. 2004, in Deutschland für die Tabakentwöhnung nicht zugelassen, kontraindiziert bei AV-Block II. und III. Grades, hoher Rate von Nebenwirkungen in den Studien (Sedierung, Mundtrockenheit, Hypotension, Impotenz und Depressionen) schränken die Anwendbarkeit ein

• Nortriptylin, Antidepressivum, OR 2,34 (95% KI, 1.61 – 3,41) - Hughes et al. 2007, in Deutschland für die Tabakentwöhnung nicht zugelassen

nicht empfohlen:• Lobelin, nikotinähnlich wirkendes Alkaloid, keine nachgewiesene

Wirksamkeit, in Deutschland nicht erhältlich• Mecamylamin, Nikotin-Antagonist, keine nachgewiesene Wirksamkeit,

in Deutschland nicht erhältlich• Buspiron, Anxiolytikum, keine nachgewiesene Wirksamkeit• Tranquilizer und andere Antidepressiva, Anxiolytika, Benzodiazepine,

ß-Blocker• Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Kuriositäten

Auch nicht empfohlen: Silberacetatpräparate zur Aversionsbehandlung

Der metallische Geschmack soll eine aversive Konditionierung bewirken.

Auch wenn die Zigarette nach der Einnahme zum Abgewöhnen

schmeckt, konnten Studien die Wirksamkeit von Silberacetat für die

Entwöhnung nicht belegen.Bilder: A. Batra

Nikotinimpfung• Noch nicht zugelassen• Wirkungsweise: Impfstoff führt zur Bildung von Antikörpern gegen Nikotin

(Prinzip der aktiven Immunisierung). Diese verbinden sich mit dem Nikotin zu Molekülen, deren Größe ein Passieren der Blut-Hirn-Schranke unmöglich macht. Das Nikotin kommt nicht im Gehirn an, die zentrale Stimulation durch Nikotin entfällt. Es gibt Hinweise, dass eine passive Immunisierung (Verabreichung der Antikörper) wirksamer ist.

• Nachteile:

– Es kann Monate dauern, bis der Impfstoff wirkt.

– Durch andere Stoffe des Tabakrauchs hervorgerufene Stimmungshebungen werden durch Impfung nicht beeinträchtigt.

– Um die Antikörper zu überwinden, besteht die Gefahr, dass der Patient sogar noch mehr raucht


Nikotinimpfung –bisherige Ergebnisse

• hochsignifikanter Unterschied bezüglich des Abstinenzverhaltens zwischen der Gruppe der Placeboempfänger und der Gruppe mit starker Antikörperbildung.

• Studie veröffentlicht unter www.cytos.com• voraussichtliche Markteinführung in den USA

frühestens 2008

• Studie an 341 Rauchern• Erfolgskriterium: Abstinenz 8 und 24 Wochen nach Behandlungsbeginn

erfasst durch Selbstauskunft und biochemische Validation• 2/3 bekamen Impfstoff, 1/3 Placebo• 100% immunologische Responserate alle Impfstoffempfänger bildeten

Antikörper, Placeboempfänger hatten keine messbaren Mengen Antikörper• je nach Response (Menge der Antikörper) Aufteilung in Gruppen

(stark, mittel, schwach)


4.4 Entzugs- und

EntwöhnungsbehandlungenModul 4


Einstieg in den AusstiegEntwöhnungswilligen Rauchern sollte zunächst einmal angeraten werden – ohne Entwöhnungstherapie – sofort mit dem Rauchen aufzuhören (Schlusspunktmethode).Haben Raucher erfolglos versucht, ohne therapeutische Unterstützung, das Rauchen aufzugeben, kann unter der Annahme, dass das Rauchverhalten ein erlerntes Verhalten ist, die Verhaltenstherapie als die effektivste Methode zur Tabakentwöhnung empfohlen werden.

Bild: Bundesverband der Pneumologen

Kurzintervention (3 Minuten)Verbale Instruktion des Arztes das Rauchen aufzugeben mit dem Ziel eine förderlichen Einstellung zum Ausstieg aufzubauenBereits eine Minimalintervention von ca. 3 Minuten verbessert die Abstinenzquoten nachweislich!

• Befragung aller Patienten zu ihrem Tabakkonsum• Dokumentation des Tabakkonsums auf

regelmäßiger Basis, z.B. in klinischem Erfassungssystem mit Stickern oder elektronischen Markern

• Ermittlung der Ausstiegsbereitschaft (Modell nach Proschaska u. DiClemente) bzw. ob eine kognitive Dissonanz bezüglich des Rauchens vorliegt

• Beratungsgespräch durch den Arzt (5 As) und aktive Motivierung zu einem Ausstiegsversuch (5 Rs)

Bild: KBV Archiv

Effektivität der ärztlichen Kurzberatung

Kurzberatung Anzahl der Studienarme

Geschätzte Odds ratio(95% Konfidenzintervall)

Geschätzte Abstinenzrate(95% Konfidenzintervall)

Keine Kurzberatung 9 1.0 7.9 %

Ärztliche Kurzberatung 10 1.3 (1.1-1.6) 10.2 % (8.5-12.0)

Die Effektivität der ärztlichen Kurzintervention in der Tabakentwöhnung ist in vielen Studien überprüft worden und durch Metaanalysen gut belegt. (Fiore et al. 2000, West et al. 2000, Raw et al. 1998, Silagy 2000)

Je intensiver desto erfolgreicher!Intensität des persönlichen Kontaktes

Anzahl der Studienarme

Geschätzte Odds ratio(95% Konfidenzintervall)

Geschätzte Abstinenzrate(95% Konfidenzintervall)

Kein Kontakt 30 1.0 10.9 %

Minimale Beratung(< 3 Min.)

19 1.3 (1.01-1.6) 13.4 % (10.9-16.1)

Kurze Beratung(3 -10 Min.)

16 1.6 (1.2-2.0) 16.0 % (12.8-19.2)

Intensive Beratung(> 10 Min.)

55 2.3 (2.0-2.7) 22.1 % (19.4-24.7)

Ziele verhaltenstherapeutischer Unterstützung

• Klärung und Stärkung der Motivation• Stärkung der Erfolgszuversicht• Erkennen von Risikosituationen• Erwerb oder Verbesserung der Abstinenzfertigkeiten• Sicherung sozialer Unterstützung• Rückfallprophylaxe• Erkennen rückfallbegünstigender Kognitionen• Aufbau einer neuen rauchfreien Identität

Durch verhaltenstherapeutische Interventionen sollen die durch das Rauchen erlernten und durch Konditionierung beibehaltenen Verhaltensweisen (Situationen, in denen zur Zigaretten gegriffen wird, Akt des Anzündens und Rauchens, Automatisierung und Ritualisierung des Rauchens) „verlernt“ und neue Verhaltensweisen aufgebaut werden.


Verhaltenstherapeutisches Vorgehen

Phase Inhalte

AbstinenzvorbereitungMotivationsförderung, Informieren, Vorteilsbegründungen, Verhaltensbeobachtungen, Identifikation von Risikosituationen

KonsumbeendigungStimuluskontrolle, Selbstkontrolle, Vertragsmanagement, soziale Unterstützung, Operante Verstärkung, Feedback

StabilisierungAufbau von Alternativverhalten, Entspannungstraining, Vermittlung gesundheitsförderlichen Verhaltens, Rückfallverhütung (Rollenspiele, kognitive Vorbereitung)

Aus „Tabakabhängigkeit, Suchtmedizinsche Reihe“, DHS, 2003

Individuelle Verhaltenstherapieund Gruppentherapie

Verhaltenstherapeutische Tabakentwöhnungstherapien umfassen in der Regel 6 bis 10 Sitzungen mit 6 bis 15 Personen über die Dauer von 60 bis 90 Minuten an einem Termin pro Woche oder aber mit alternativen Konzepten an mehreren Terminen in einer Woche.Die Inhalte zu Möglichkeiten der Selbstbeobachtung, der Situations- und Reizkontrolle, der Selbstverstärkung, des Vertragsmanagements oder der Rückfallprävention durch vorbereitende Rollenspielübungen sowie die Vermittlung gesundheitsförderlichen Verhaltens werden in der Gruppe erarbeitet.Die Inhalte können bei geringerem Zeitaufwand auch in der Einzeltherapie vermittelt werden.


Effektivität der VerhaltenstherapieIn einer Metaanalyse, die sich auf 30 Studien stützte, zeigte sich eine deutliche und signifikante Überlegenheit der Gruppenprogramme über Selbsthilfe-Interventionen:

odds ratio = 2.16, 95% CI: 1.4-2.7

und eine Überlegenheit der Gruppenprogramme gegenüber fehlender Intervention oder Minimalintervention:

odds ratio = 1.91, 95% CI: 1.2-3.0

Effektivität der VerhaltenstherapieEine individuelle Behandlung ist nach vorliegenden wenigen Untersuchungen signifikant effektiver als Minimalinterventionen.

odds ratio = 1.55, 95% CI: 1.3-1.9

Es ist davon auszugehen, dass insbesondere stark abhängige Raucher von einer intensiveren Behandlung besser profitieren. Unter gesundheitsökono-mischen Aspekten ergäbe sich hieraus die Indikation zur intensiveren Behandlungsform.

Effektivität der VerhaltenstherapieEine signifikante Überlegenheit der Individualtherapie gegenüber Gruppentherapien lässt sich nicht zeigen (Lancaster & Stead 2001):

odds ratio = 1.33, 95% CI: 0.8-2.1

Derzeit existiert kein Hinweis, welche der beiden Behandlungsformen für schwer abhängige Raucher besser geeignet erscheint. Jedoch ist die Gruppentherapie die wirtschaftlichere Methode.

Individuelle Therapien zu Behandlung der Tabakabhängigkeit sind wirksamer als Minimalinterventionen.

Gruppentherapien zur Behandlung der Tabakabhängigkeit sind wirksam, der Einzelbehandlung jedoch nicht überlegen.

Behandlung der assoziierten Gewichtsprobleme

Der prophylaktische Einsatz von Diäten oder anderen Maßnahmen zur Gewichtskontrolle verbessert nach den bisher vorliegenden Ergebnissen und den bisher durchgeführten Behandlungsweisen die Abstinenzrate nicht.

Studien weisen vielmehr darauf hin, dass gleichzeitige Tabakentwöhnung und Gewichtskontrolle zu eherschlechteren Entwöhnungsergebnissen führt (Hall et al 1992, Pieri et al. 1992). Es wird daher empfohlen, die Entwöhnungsbehandlung und die Gewichtsreduktion falls notwendig sequentiell anzugehen (z.B. drei Monate nach erfolgreicher Entwöhnung).

odds ratio = 1.0, 95% CI: 0.8-1.5, Ia, Fiore et al. 2000


Soziale Unterstützungim Rahmen der Behandlung OR = 1.3, 95% CI: 1.1-1.6, Ia

Soziale Unterstützungaußerhalb des therapeutischen Rahmens OR = 1.5, 95% CI: 1.1-2.1. Ia

Ähnliche wie bei der Verbesserung der Problemlösungsansätze sind die Ergebnisse bei spezifischen Ansätzen z.B. dem „Buddy system“ oder der formalisierten Einbeziehung des Lebenspartners weniger klar erfolgreich bzw. erfolglos. (Park et al. 2002)


Behandlungsunterstützungdurch das soziale Umfeld

Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass soziale Unterstützung zu einer signifikanten Verbesserung der Entwöhnungsbehandlung führt. Man kann soziale Unterstützung im Rahmen der Behandlung – durch Therapeuten und Personal, z.B. Arzthelferin – von Unterstützung im privaten Umfeld – Familien, Freunde, Kollegen – unterscheiden. Eine Unterstützung außerhalb des therapeutischen Rahmens führt zu einer deutlicheren Verbesserung der Behandlungsergebnisse.

Behandlung mittels „Kontingenzkontrakten“

Im Rahmen von Kontingenzkontrakten (Contingency contracting) setzen Raucher entweder mit dem Therapeuten oder einem Freund/Partner einen Kontrakt auf. Inhalt sind Belohnungen oder Bestrafungen, welche vom erfolgreichen Beenden des Tabakkonsums abhängig gemacht werden. In den vorliegenden Untersuchungen konnten durch Kontingenzkontrolle die Ergebnisse gegenüber Minimalinterventionen (Ansprechen und Raten mit dem Rauchen aufzuhören) nicht verbessert werden.

Odds Ratio = 1.0, 95 CI: 0.7-1.4, Ia, Fiori et al. 2000


Behandlung mittelsEntspannungs- und Atemtechniken

Die Metaanalyse einer Vielzahl von Studien zeigt, dass durch den Einsatz von Entspannungstechniken und Atemübungen keine Verbesserung der Tabakentwöhnungsergebnisse zu erzielen ist.

Intuitiv erscheint eine Entspannungsübung als therapeutisches Adjuvans sinnvoll, doch in den vorliegenden Studien erbrachte der Einsatz von Entspannungstechniken und Atemtechniken keine Verbesserung der langfristigen Ergebnisse der Raucherentwöhnung.

Odds ratio = 1.0, 95 CI: 0,7-1,3


Behandlung mittelskörperlichem Training

Eine Studie (Marcus et al. 1995) fand einen signifikant positiven Effekt in der Anwendung von körperlichem Training zur Unterstützung der Tabakentwöhnung (IIb). Sieben weitere Studien waren zu klein, um eine sinnvolle Aussage über den Effekt machen zu können. Daher muss die Frage, ob körperliches Training die Erfolgsrate der Raucherentwöhnung erhöht, zunächst offen bleiben.

Möglicherweise kann körperliches Training zur erfolgreichen Raucherentwöhnung beitragen.


Behandlung mittels Aversionstherapie

Die Aversionstherapie zielt darauf, durch eine Intoxikation (z.B. durch rasches Rauchen einer Vielzahl von Zigaretten innerhalb kürzester Zeit - „rapid smoking“) oder einer deutlichen Erhöhung des Tageszigarettenkonsums („Sättigungsrauchen“) oder aber auch durch die Applikation von Schmerzreizen das Tabakrauchen mit einem unangenehmen, aversiv erlebten Effekt zu verbinden. Auch die Vergällung des Geschmackserlebens, beispielsweise durch die Verabreichung von Silberacetat, soll der Löschung des Rauchverhaltens dienen.Auch wenn vorliegende Metaanalysen der „Cochrane Study Group“ einen signifikanten positiven Effekt auf die Behandlung der Tabakabhängigkeit ergeben, so muss folgendes kritisch angemerkt werden: Die vorliegenden Daten müssen auf Grund methodischer Probleme mit entsprechender Einschränkung der endgültigen Aussagekraft beurteilt werden. (IIb, Fiore et al. 2000, Hajek et al. 2001). „Mildere Ansätze“ scheinen ohne spezifische Wirkung zu sein. Die wirksamste Methode der „Übersättigung des Rauchers“durch eine Induktion einer Tabakintoxikation kann mit dem Auftreten erheblicher möglicher gesundheitlicher Komplikationen verbunden sein.

Aversionstherapie ist nach dem gegenwärtigen Stand der Forschung eine Methode mit möglichem Behandlungspotential (II). Auf eine breite Anwendung sollte jedoch bei unsicherem Nachweis und möglichen gesundheitlichen Schäden verzichtet werden (IV).

Bild: DAK / Rickers

Behandlung mittels HypnoseInsgesamt müssen die vorliegenden Studien zur Hypnosebehandlung als insuffizient betrachtet werden, auch wenn Metaanalysen einen positiven Effekt fanden (Sachs 1991, Law & Tang 1995). In einer systematischen Übersicht wurden von der Cochrane Group insgesamt 9 kontrollierte Studien analysiert. Eine Metaanalyse war nicht möglich, der Einsatz von Hypnose war methodisch zu uneinheitlich (z.B. 1-9 Sitzungen, 80 bis 720 min Gesamthypnosedauer) und auch bezüglich der Ziele des Einsatzes variable (z.B. Motivationsexploration, Motivationsunterstützung).

Gegenwärtig fehlt den Hypnosetherapien der Wirkungsnachweis in der Behandlung der Tabakabhängigkeit.

Bild: public domain

Vorliegende Untersuchungen deuten jedoch eher darauf hin, dass eine ausgeprägte Wirkung nicht zu erwarten ist. Nach 6 Monaten zeigte sich weder eine Überlegenheit gegenüber anderen Methoden noch gegenüber „keiner Intervention“ (Green & Lynn 2000, Abbot et al. 2001)

Behandlung mit AkupunkturVerfahren wie die Akupunktur werden häufig als populäre Verfahren in Anspruch genommen. Zur Beurteilung der Wirksamkeit der Akupunktur wurden einige Metaanalysen vorgelegt (Ter Riet et al. 1990, Aiping & Meng 1994). Die aktuellen Untersuchungen der Cochrane Study Group (White et al. 2001) der vorliegenden kontrollierten Studien zur Akupunktur fanden jedoch keinen Hinweis für eine Effektivität dieser Methode im Vergleich zur Placebobehandlung.

White et al. 2001 OR = 1.1, 95% CI: 0.7-1.6

Fiore et al. 2000 (nach Abschluss der Behandlung) OR = 1.22, 95% CI: 0.99-1.49

Fiore et al. 2000 (12 Monate danach) OR = 1.08, 95% CI: 0.72-1.52

Eine Akupunkturbehandlung zeigt damit keine signifikante Wirksamkeit gegenüber einer Placebobehandlung. In Studien in denen mit anderen Interventionen verglichen wurde, zeigte sich zunächst ein Unterschied nur gegenüber dem Fehlen jeglicher Intervention. Aber auch der Unterschiedgegenüber „keiner Intervention“ war nach einem Jahr nicht mehr nachweisbar. Für die Tabakentwöhnung scheint die Akupunktur nur auf dem Niveau anderer Placebobehandlungen zu wirken (Ia). Bild: DAK / Wigger

Behandlung mit anderen Alternativtherapien

Homöopathische Produkte zur Unterstützung der Tabakentwöhnung werden angeboten. Studien zur Wirksamkeit fehlen.Gleiches gilt für die kräutermedizinische Behandlung der Tabakabhängigkeit.Es gibt eine Vielzahl heilkundlicher Ansätze, die z.T. in den Bereich der Alternativmedizin gezählt werden (z.B. Moxa, purgative Behandlungen etc.), z.T. wohl auch über diesen hinausgehen (z.B. religiös motivierte Rituale).

Für keine der „alternativen“ Interventionen existieren Wirksamkeitsnachweise.


Hilfen zur Selbsthilfe (1)Viele Raucher sind an einer formalisierten Raucherentwöhnung nicht interessiert. Eine Möglichkeit diese Population zu erreichen, ist die Verwendung von leicht zugänglichen Selbsthilfeunterlagen. Dazu zählen eine Bandbreite von möglichen Materialien. Pamphlete, Manuale, Videos, Kassetten, Computerprogramme, Internetinformationen u.a. Selbsthilfematerialien werden selbstständig und zur adjuvanten Therapie, z.B. der Pharmakotherapie, angewandt. In einer Metaanalyse (Fiore et al. 2000) wurden 45 Studien eingeschlossen. Dabei zeigten sich Interventionen mit Selbsthilfemanualen der Raucherentwöhnung ohne Selbsthilfeunterlagen überlegen, der Effekt war jedoch nicht sehr ausgeprägt:

odds ratio = 1.23, 95% CI: 1.0-1.5

Weitere Untersuchungen ergaben, dass eine Individualisierung jedoch zu deutlich signifikanten Verbesserungen des Ergebnisses führte:

odds ratio = 1.40, 95% CI: 1.1-1.8

Hilfen zur Selbsthilfe (2)Selbsthilfemaßnahmen scheinen einen signifikanten therapeutischen Effekt zu haben, besonders wenn sie individualisiert werden. Der Effekt ist jedoch fraglich, wenn das Selbsthilfematerial zusätzlich zu einer Pharmakotherapie oder einer individuellen Beratung gegeben wird (Ia).

In diesem Zusammenhang ist auch auf weit verbreitete „Selbsthilfeliteratur“ die auch außerhalb eines therapeutischen Rahmens erhältlich ist, hinzuweisen. Studien zu einzelnen Büchern liegen – zumal methodisch durchgeführt (randomisiert und kontrolliert) – nicht vor. Die Qualitäten, aber auch die Ansprüche der verschiedenen Bücher sind unterschiedlich. Die im deutschsprachigen Raum erhältlichen verfügbaren Manuale sind laut Analyse von Schuhmann et al. 1999 nur zum Teil nach verhaltenstherapeu-tischen Grundsätzen konzipiert. Lediglich fünf der untersuchten Manuale erfüllen die Vorgaben einer verhaltens-therapeutischen Orientierung. Zur Zeit besteht keine „Evidenz“, dass diese Selbsthilfebücher so effektiv sind wie oder effektiver sind als die untersuchten Selbsthilfematerialien.

„Harm Reduction“Das Ziel der Tabakentwöhnung ist die kontinuierliche, dauerhafte Abstinenz des Rauchers. Alternative Konzepte einer temporären Abstinenz oder eines reduzierten Rauchens sind nicht primäre Ziele der Intervention, sind jedoch im Fall einer Unfähigkeit zur Abstinenz oder bei mangelnder Abstinenzmotiva-tion im Sinne einer „harm reduction“ als alternative Therapiestrategie zu erwägen. Bis jetzt ist nicht erwiesen, dass mit einer Reduktion des Zigarettenkonsums langfristige gesundheitliche Vorteile verbunden sind.Möglichkeiten hierzu sind:

• Verringerung des Schadstoffgehaltes der Zigarette• Reduktion der Schadstoffaufnahme durch „kontrolliertes“ oder „reduziertes“

Rauchen mittels gezielter Maßnahmen• Verhaltenskontrolle • Stimuluskontrolle• „slow rauchen“• medikamentöse Unterstützung• Nikotinsubstitution (Pflaster, Kaugummi, Tablette, Nasalspray, Inhaler)

Anmerkungen

Viele der hier als „unwirksam“ benannten Komponenten (Kontrakte, Entspannung etc.) sind für sich alleine genommen getestet worden und dann nicht oder wenig wirksam. Allerdings beinhalten die in den Leitlinien genannten „social skills“ und „social support“ eben auch diese Techniken. Im Kontext einer Gruppentherapie sind vermutlich diese Bausteine doch sinnvoll. Daher wird der „behavioural support/intervention“ für sinnvoll erachtet.

4.5 Spezielle Problemgruppen

Modul 4Methoden der

Raucherentwöhnung

Tabakentwöhnung in der Schwangerschaft (1)

Schwangere Raucherinnen sollten so früh wie möglich zur Tabakabstinenz motiviert werden. Durch eine Abstinenz kann die tabakbedingte Gefährdung des Kindes nahezu beseitigt werden.In die Beratung sollten auch die rauchenden Partner eingeschlossen werden.Schriftliche Informationsmaterialen für die Patientinnen können beispielsweise über die BZgAbezogen können (Rauchfrei für mein Baby – Ich bekomme ein Baby – Das Baby ist da).Ist trotz einer erklärten Abstinenzmotivation eine Unfähigkeit zur Abstinenz gegeben, sollte die Teilnahme an einer Raucherentwöhnungsmaße diskutiert und empfohlen werden.

Bild: DAK / Wigger

Tabakentwöhnung in der Schwangerschaft (2)

Die Teilnahme an professionell geleiteten Raucherentwöhnungsbehandlungen ist wünschens-wert, angesichts der noch schlechten Versorgungs-situation insbesondere mit störungsspezifisch gestalteten Therapieangeboten jedoch nicht immer zu realisieren. Die motivierende Einzelberatung und Unterstützung der abstinenzmotivierten Schwangeren in der ärztlichen Praxis stellt eine niederschwellige aber wirksame Alternative dar.

Bild: DAK / Wigger

Medikamentöse Unterstützung in der Schwangerschaft (3)

Angesichts der klaren negativen Effekte zahlreicher Bestandteile des Tabakrauchs auf das ungeborene Kind ist die Nikotinsubstitution als die geringere Gefahr einzuschätzen. Darüber hinaus ist davon auszugehen, dass im Fall einer Nikotinsubstitution geringere Dosen Nikotin aufgenommen werden als beim fortgesetzten Rauchen.Daher sollte schwangeren Raucherinnen, die unter Einsatz nicht-medikamentöser Entwöh-nungshilfen nicht abstinent werden konnten, eine Nikotinersatztherapie zugänglich gemacht werden. Dieses Angebot sollte möglichst früh in der Schwangerschaft erfolgen. Die Nikotinersatztherapie sollte unter medizinsicher Überwachung erfolgen.Andere in der Tabakentwöhnung eingesetzte pharmazeutische Produkte (z.B. Bupropion) sind für eine Behandlung in der Schwangerschaft nicht geeignet.

Bild: DAK / Wigger

Tabakentwöhnung von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen

Die Tabakabstinenz reduziert die Morbidität und Mortalität. Trotzdem gelingt es nicht allen Rauchern, nach einem akuten Myokardinfarkt auf den Tabakkonsum zu verzichten.Die Unterstützung und spezifische Behandlung der Raucher mit Risikofaktoren wie einer kardiovaskulären Erkrankung sollte alle Elemente der Psychotherapie nutzen. Daneben ist auch die Effektivität der Nikotinersatztherapie bei Rauchern mit einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung hinlänglich gesichert.Es ist davon auszugehen, dass die Nikotinersatztherapie für Raucher mit einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung die geringere Gefahr darstellt als eine Fortsetzung des Tabakkonsums.Laut Handlungsempfehlung von McRobbie und Hajek (2001) sollen Patienten mit einer kardiovaskulären Erkrankung, die ohne eine Nikotinersatztherapie nicht abstinent werden können, eine Nikotinersatztherapie anwenden können. Eine ärztliche Überwachung ist nur im Fall einer schwerwiegen-den Komplikation innerhalb von vier Wochen vor dem geplanten Abstinenzversuch erforderlich.


Bupropion und kardiovaskuläre Erkrankungen

Zur Sicherheit von Bupropion bei kardiovaskulär erkrankten Patienten liegt eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Einjahresstudie vor (McRobbie et al. 2001). Nach einem Jahr war die Gruppe, die mit Bupropion behandelt wurde, signifikant abstinenter als die Placebogruppe (OR = 2,78).Nennenswerte oder schwerwiegende Komplikationen wurden nicht berichtet. Die Europäische Arzneimittelkommission geht weiterhin von einer positiven Nutzen-Risiko-Relation für Bupropion aus.Die Daten zur Sicherheit sind angesichts der in anderen Studien berichteten Komplikationen noch zu überprüfen.

Tabakentwöhnung bei Jugendlichen

Bislang konnten noch keine überzeugenden risikogruppenspezifischen Strategien zur Motivation und psychotherapeutischenBehandlung von jugendlichen Rauchern vorgelegt werden. Zum Einsatz kommen die gleichen therapeutischen Vorgehensweisen wie bei der Behandlung der erwachsenen Raucher. Derzeit existieren auch nur wenige Daten zum Einsatz von Nikotin bei Jugendlichen unter 18 Jahren. Die Untersuchungen weisen darauf hin, dass der Einsatz bei Jugendlichen zumindest sicher ist, wenngleich der Nachweis der Effektivität dieser Behandlungsform bei Jugendlichen noch nicht gelang.Vor dem Einsatz von Nikotin zur Behandlung der Tabakabhängigkeit bei Jugendlichen sollte die Schwere der Abhängigkeit erfasst werden, alternative Formen der Therapie untersucht werden und die Behandlung im Falle einer Verschreibung von Nikotinersatz sorgfältig überwacht werden (WHO 2001).Der Einsatz von Nikotinersatzpräparaten soll bei Vorliegen einer Abhängigkeitsdiagnose und Unfähigkeit zur Abstinenz ohne medikamentöse Unterstützung und unter ärztlicher Kontrolle erfolgen. (IV, WHO 2001)

Bild: Barmer

Tabakentwöhnung bei psychiatrischen Erkrankungen (1)

Patienten mit psychiatrischen Störungen, vor allem mit einer Alkohol- oder Drogenabhängigkeit, aber auch mit schizophrenen Psychosen oder Depres-sionen stellen eine Risikopopulation für eine hohe Raucherprävalenz und hohen Tabakkonsum sowie damit verbundener tabakassoziierter Krankheiten dar. Es wird empfohlen, schizophrene Patienten mit einem Missbrauch von psychotrop wirksamen Substanzen zum einen verhaltenstherapeutisch zu stabilisieren und ihnen Selbstkontrollbehandlungen zur Reduktion des Substanzmissbrauchs anzubieten.

Bild: DAK


Mehrere Fallberichte und Raucherentwöhnungsstudien unterstreichen die Gefahr eines schwerwiegenden depressiven Rezidivs im Rahmen einer Raucherentwöhnung. Bei Rauchern mit Depressionen in der Vorgeschichte sollte daher unbedingt vor einer Raucherentwöhnung die Notwendigkeit einer antidepressiven Rezidivphrophylaxe überprüft werden.

Bild: DAK

Durch den Einsatz antidepressiv wirksamer Medikamente oder durch eine spezielle Berücksichtigung der depressiven Stimmungslage in einer kognitiven Verhaltenstherapie könnte die Erfolgsquote einer Raucherentwöhnungstherapie erhöht werden.


Eine Tabakabstinenz unterstützt die Abstinenz für Alkohol und Drogen. Ein Teil der Drogenabhängigen strebt eine Tabakabstinenz an. Angebote zur Tabakentwöhnung müssen auf die Schwere der Abhängigkeit abgestimmt werden. Vorgeschlagen wird eine Hochdosis-Nikotinersatztherapie (z.B. die Kombination zweier Nikotinersatzpräparate), eine Langzeitnikotinsubstitution oder die Integration der psychotherapeutischen Anteile in die Angebote einer Einrichtung für Suchttherapie, ergänzt durch psychotherapeutische Anteile.

Die ausgeprägtere Tabakabhängigkeit psychiatrischer Patienten macht ein intensives medikamentöses und psychotherapeutisches Behandlungsprogramm erforderlich. Ziel der Behandlung ist die Tabakabstinenz, alternativ der reduzierte Tabakkonsum.

Bild: DAK / Wigger

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Tabakentwöhnung IV