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Technik der perkutanen

transhepatischen Cholangio-Drainage

(PTCD)

Zorger N, Feuerbach S

Journal für Gastroenterologische

und Hepatologische Erkrankungen

2010; 8 (4), 21-26

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2010; 8 (4) 21

Technik der perkutanen transhepatischenCholangio-Drainage (PTCD)

N. Zorger, S. Feuerbach

Kurzfassung: Die Technik der perkutanen trans-hepatischen Cholangio-Drainage (PTCD) ist seitden 1960er-Jahren bekannt. Heute ist der endo-skopische Zugang zur interventionellen Behand-lung der Gallenwege die Standardtechnik, dieIndikationen zur PTCD beschränken sich auf Situa-tionen, in denen eine endoskopische Therapiedurch veränderte Anatomie, wie z. B. bei Z. n.Whipple-Operation oder papillennahe Tumorennicht durchführbar ist. In diesen Fällen ist diePTCD eine einfach durchzuführende und kom-plikationsarme Alternative mit einer sehr hohenErfolgsrate. Mittlerweile lassen sich durch dentranshepatischen Zugang neben der Ableitungder Galle durch Drainagen auch viele weitereinterventionelle Eingriffe, wie z. B. die Stent-applikation in die Gallenwege, Sludge-Entfer-nung und Gallensteinextraktion durchführen. Eineperkutane transhepatische Cholangiographie

(PTC) zu ausschließlich diagnostischen Zweckenist kaum noch indiziert, da hierzu die Kernspin-tomographie als Magnetresonanz-Cholangio-graphie (MRC) eingesetzt werden kann.

Schlüsselwörter: Perkutane transhepatischeCholangio-Drainage (PTCD), Cholestase, Stent,Verschlussikterus

Abstract: Percutaneous Transhepatic Chol-angiography and Drainage Technique(PTCD). The technique of percutaneous trans-hepatic cholangiography and drainage therapy(PTCD) has been well-known since the 1960s.Nowadays, the endoscopic approach for inter-ventional treatment of the biliary tract is thestandard technique. However, the anatomic

situation after Whipple resection or tumors,which cannot be penetrated endoscopically,represents the typical indication for the trans-hepatic approach. In these cases, PTCD is aneasy-to-handle technique with high successand low complication rates. The transhepaticaccess enables further interventions in additionto drainage therapy, like stent application, re-moval of sludge, or the extraction of biliary cal-culus. Percutaneous transhepatic cholangiog-raphy (PTC) exclusively for diagnostic purposesis only rarely indicated, because of the high di-agnostic accuracy of the non-invasive magneticresonance cholangiography (MRC). J Gastro-enterol Hepatol Erkr 2010; 8 (4): 21–6.

Key words: percutaneous transhepatic cholangio-graphy and drainage, cholestasis, stent, obstruc-tive jaundice

Eingegangen am 30. November 2009; angenommen nach Revision am 3. Juni 2010;Pre-Publishing Online am 14. Oktober 2010

Aus dem Institut für Radiologie und Neuroradiologie, Krankenhaus BarmherzigeBrüder Regensburg, Deutschland

Korrespondenzadresse: PD Dr. med. Niels Zorger, Institut für Radiologie undNeuroradiologie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg, D-93049 Regens-burg, Prüfeninger Straße 86; E-Mail: niels.zorger@barmherzige-regensburg.de

!!!!! Technik der perkutanen transhepatischen

Cholangio-Drainage (PTCD)

Die Technik der PTCD wurde 1962 erstmals von Arner et al. [1]und Glenn et al. [2] beschrieben. Heute ist der endoskopischeZugang zur Dekompression bei Cholestase die Standardtech-nik, die Indikationen zur PTCD beschränken sich auf Situatio-nen, in denen eine endoskopische Dekompression nicht gelingt.Eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) zuausschließlich diagnostischen Zwecken ist kaum noch indiziert,da hierzu die Kernspintomographie als Magnetresonanz-Chol-angiographie (MRC) eingesetzt werden kann.

IndikationPrinzipiell ist zur interventionellen Behandlung der Gallenwegeder endoskopische transpapilläre Zugang mit der gleichzeiti-gen Möglichkeit einer Papillotomie die Methode der Wahl. Eineperkutane Entlastung bei Cholestase ist deshalb nur indiziert,wenn eine endoskopische Kanülierung der Papille nicht gelingtoder das Hindernis in den Gallengängen mangels Schub bei sehrharten Verschlüssen nicht passiert werden kann. HäufigsteUrsachen für Fehlversuche, die Papille zu sondieren, sind Ver-änderungen der Anatomie, wie z. B. nach Billroth-II-Resekti-on, Whipple-OP und Gastrektomie mit Roux-Y-Rekonstruk-tionen. Harte, endoskopisch nicht passierbare Verschlüsse,

weniger Stenosen, können bei Pankreaskarzinomen, Gallen-gangskarzinomen und Metastasen im Verlauf der extrahepati-schen Gallenwege auftreten. Seltene Indikationen für ein per-kutanes Vorgehen sind Cholangitiden im Rahmen einer primärsklerosierenden Cholangitis (PSC) oder vaskulär bedingteGallengangsnekrosen nach Lebertransplantation [3].

KontraindikationenEs gelten die gleichen Voraussetzungen und Kontraindikatio-nen wie für die perkutane Leberbiopsie mit normalen Gerin-nungswerten (Richtwerte: Quick-Wert > 50 %, Thrombozyten> 60.000, keine Gerinnungsstörung).

Es gibt grundsätzlich nur sehr wenige Kontraindikationen fürdie Anlage einer PTCD. Neben einer schlechten Gerinnungs-situation ist Aszites eine relative Kontraindikation. Durch denerweiterten Abstand der Leber zur Bauchwand wird jederKatheterwechsel erschwert, da sowohl der Draht als auch dieDrainagen dazu neigen, in den Spalt zwischen Leber und Bauch-wand zu dislozieren. Multiple intrahepatische Gallenwegsob-struktionen mit vielen einzelnen abgehängten Gallenwegenstellen ebenfalls eine Kontraindikation dar. Obwohl auch einesegmentale Ableitung der Galle zu einer Reduzierung des Bili-rubinspiegels führt, kommt es in der Regel sekundär häufig zueiner Infektion des Gallesystems.

KomplikationenMögliche Komplikationen resultieren aufgrund einer transpleu-ralen Punktion, wie z. B. Pneumothorax, Hämatothorax odergalligem Pleuraerguss [4]. Akute Blutungen werden mit < 5 %angegeben. In seltenen Fällen kommt es zu schwer behandel-baren Fistelverbindungen zwischen Pfortader und Gallensys-tem. Häufiger zeigen sich lokale Hautirritationen/Infektionenam Drainageaustritt.

22 J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2010; 8 (4)

Technik der perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD)

Abbildung 1: 53-jähriger Patient mit klinischen Zeichen eines Verschlussikterus beiV. a. Papillenkarzinom. Endoskopische Ableitung bei fehlender Sondierbarkeit derPapille nicht möglich. Nach Punktion eines peripheren Gallenwegs mit einer 22G-Nadel erfolgt die Darstellung des Gallenwegsystems.

Abbildung 3a, b: Sondierung mit einem 0,035-Draht (Radiofocus, Terumo, Leuven, Belgien) und einem gebogenen 4F-Diagnostikkatheter (Berenstein, AngioDynamics,Queensbury, USA) nach intern.

Abbildung 2: Über die Feinnadel wird anschließend ein 0,018-Führungsdraht radio-logisch unter Durchleuchtung eingeführt, der den Zugang zunächst sichert. Anschlie-ßend wird eine 4F-Schleuse eingelegt (Accustick, Boston Scientific, Miami, USA).

a) b)

PunktionstechnikSinnvoll ist eine primäre Schnittbilddiagnostik (CT, MRT), diedie Ursache der Cholestase in der Regel abbildet und die Ver-schlusshöhe definiert. Gleichzeitig kann hiermit über Landmar-ken, wie Wirbelkörper, Rippen, OP-Clips etc., die Einstichstelleunter Durchleuchtung definiert werden. Nach Analgosedierungund lokaler Anästhesie und Stichinzision wird mit einer 22G-Feinnadel punktiert. Die Punktionsrichtung wird dabei unterBerücksichtigung der Lage der erweiterten Gallenwege in derSchnittbilddiagnostik gewählt. Bei einem rechtsseitig dilatier-ten Gallengangssystem erfolgt die Punktion in der mittlerenrechten Axillarlinie in Projektion auf die Lebermitte/unteresDrittel des Leberschattens. Eine Punktion des rechten Reces-sus phrenicocostalis sollte dabei vermieden werden. Bei einemlinksseitig dilatierten Gallensystem sollte eine Punktion un-mittelbar kaudal des Xyphoids erfolgen, eine ultraschallgezieltePunktionskontrolle kann hier hilfreich sein. Es ist sinnvoll, diePunktionsstelle soweit wie möglich links zu wählen, da beizentraler Lokalisation der Einstichstelle potenziell nur einekurze Strecke für die Drainage oder Applikation eines Stentszur Verfügung stehen würde. Bei massiv gestauten Gallengän-

gen ist es empfehlenswert, nach Punktion den Innenmandrinder Feinnadel zu entfernen und zu kontrollieren, ob Galle ab-tropft. Über eine anschließende Kontrastmittelinjektion kanndas Gallesystem dargestellt werden. Alternativ werden durchvorsichtige Kontrastmittelinjektion im Rückzug der Nadelpotenziell geeignete Gallenwege identifiziert (Abb. 1).

Über die Feinnadel wird anschließend ein 0,018-Führungsdrahtradiologisch unter Durchleuchtung eingeführt, der den Zugangzunächst sichert. Anschließend wird eine 4F-Schleuse einge-legt (Accustick, Boston Scientific, Miami, USA), die auf einenDilatator und ein 21G-Trokar aufgezogen ist, das Trokar be-steht aus Metall und erlaubt somit problemlos die Einführungdieses Systems bis zum Verlauf des Gallengangs nach kaudal.Vor dem Verlauf nach unten wird das Metalltrokar manuellaußen fixiert und die 4F-Schleuse mit dem Dilatator nach kau-dal vorgeschoben (Abb. 2).

Draht, Trokar und Dilatator können dann entfernt werden, überdie 4F-Schleuse ist anschließend eine Sondierung nach internmit 0,035- und 0,038-Führungsdrähten (z. B. Radiofocus, Te-

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Technik der perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD)

Abbildung 4: Darstellung der korrekten Drainagelage mit Kontrastmittel. Dieröntgendichte Markierung zeigt das Ende der Seitlöcher im Bereich des Gallensystems.Darauf kann die Pigtail-Konfiguration der Drainage ausgelöst und die Drainage geblocktwerden.

Tabelle 1: Verschiedene Drainage- und Stenttypen mit Indi-kation

Drainage/Stent Indikation

Externe Drainage Temporäre Drainage, z. B. vor geplanterbiliodigestiver Anastomose.Bei fehlender Möglichkeit einerSondierung nach intern

Interne/externe Drainage Längerfristige Drainageanlage ggf. mitnachfolgender Stentung

Münchner/Yamakawa- Palliative Dauerdrainage bei malignerDrainage Stenose. Langzeitdilatation bei benigner

Stenose (z. B. biliodigestive Anastomose)Selbstexpandierbarer Endgültige Versorgung maligner StenosenMetallstent In Ausnahmefällen bei benigner Stenose

(Versagen der Langzeitdilatation)Y-Stent Maligne Bifurkationsstenose (z. B. Klatskin-

Tumor) zur Entlastung des rechten undlinken Gallengangs

rumo, Leuven, Belgien) sowie einem gebogenen 4F-Katheter(z. B. Berenstein, AngioDynamics, Queensbury, USA) pro-blemlos möglich (Abb. 3). Der Zugang kann dann zur Anlageeiner internen/externen Drainage, zur Stentapplikation, zurApplikation einer Yamakawa-Prothese oder weiteren Interven-tionen verwendet werden.

Eine primäre Punktion eines Gallengangs mit einer Feinnadelund anschließender Punktion mit einer großlumigeren Nadel(z. B. 18G) ist mit dieser Technik in der Regel überflüssig, derüber die 22G-Nadel erreichte Zugang kann zur weiteren Inter-vention verwendet werden.

Drainagen und StentsFür eine interne/externe Ableitung sind weiche gleitfähige Drai-nagekatheter aus Polyurethan mit bis zu 32 Seitenlöchern (z. B.Ultrathane®, Cook, Bloomington, USA) mit Durchmessern von8,5F, 10F oder 12F empfehlenswert. Sie besitzen eine Pigtail-Konfiguration, welche insbesondere bei transpapillärer Plat-zierung die Gefahr einer Luxation reduziert. Hinter dem letz-ten Drainageloch ist eine röntgendichte Markierung angebracht,um sicherzustellen, dass keine Drainagelöcher außerhalb derGallengänge liegen, was z. B. zu einer Hämobilie bei intrava-saler Lage führen kann. Die korrekte Lage der Drainage istimmer vor endgültiger Platzierung und Auslösen der Pigtail-Konfiguration durch eine Kontrastmittelinjektion sicherzustel-len (Abb. 4).

Tabelle 1 bietet eine Übersicht verschiedener Drainage- undStenttypen und der geeigneten Verwendung.

Es ist sinnvoll, auch nach Applikation eines Stents in die Ver-schlussstrecke primär zusätzlich zunächst eine interne/externeDrainage durch den Stent anzulegen, da auf diese Weise eineLeckage der Galle aus dem Stichkanal in die Peritonealhöhlevermieden wird, eine Entfernung ist in der Regel nach 7–10Tagen möglich. Durch Austausch des Drainagekatheters gegeneine Schleuse und Kontrastmittelinjektion in die Schleuse imRückzug bei liegendem Führungsdraht zur Sicherung kann si-chergestellt werden, dass eine Verklebung der Leberoberflä-

che mit dem Peritoneum eingetreten ist. Bei primärer Stentungkann gegebenenfalls auch eine Entfernung des Zugangs unmit-telbar nach Stentapplikation erfolgen.

Tipps und TricksMitunter gelingt zwar die Einführung des Führungsdrahts indas Gallesystem, aber keine Sondierung nach kaudal. In sol-chen Fällen ist es sinnvoll, den Führungsdraht weiter peripherkranial zu schieben, durch Bildung einer Schlinge gelingt eshäufig, durch ein „Umschlagen“ des Drahts eine Sondierungnach kaudal zu erreichen.

Gerade bei sehr harten Verschlüssen kann der Wechsel von einemsonst üblichen 0,035-Draht auf einen stabileren Draht (z. B.Amplatz Super Stiff, Boston Scientific, Miami, USA) vor Drai-nageanlage oder Stentapplikation vorteilhaft sein. Mitunter mussvor Stentapplikation eine Dilatation mittels Ballon erfolgen.

Nahezu alle Stents erlauben eine Applikation über einen 6F-Zugang. Für ein gleichzeitiges Stenting rechts/links bietet sichdie Rendezvous-Technik an, wenn endoskopisch primär nichtpassierbare Verschlüsse radiologisch aufgrund eines besserenSchubs infolge des kürzeren Zugangswegs passiert werden, abernur ein einseitiger perkutaner Zugang vorliegt. Beim beidseiti-gen perkutanen Zugang wird die Stentung beidseits rein perku-tan durchgeführt. Bei narbigen oder malignen Stenosen an bilio-digestiven Anastomosen besteht die Gefahr einer Luxation desStents nach Entfaltung in Richtung Lumen, sodass eine Platzie-rung des Stents weit genug nach peripher erforderlich ist.

Bei länger bestehenden Verschlüssen kann der Sondierungs-vorgang nach intern langwierig sein, hier empfiehlt sich eineSicherung des Zugangswegs durch Einbringen eines zweitenstabilen Führungsdrahts („Buddy wire“) in der Peripherie(Abb. 5). Bei Einsatz von 7F–8F-Schleusen ist die Platzierungzweier Drähte und gleichzeitige Sondierung über einen 4F-Katheter problemlos. Hilfreich sind Schleusen, bei denen eineröntgendichte Markierung die Lage der Schleusenspitze anzeigt.Für die Sondierung nach peripher sind ebenso Katheter mit un-ter Durchleuchtung gut sichtbarer Spitze hilfreich.

Bei sehr seltenen Eingriffen bei nicht gestauten Gallenwegen(protektive PTCD bei Insuffizienz der biliodigestiven Anasto-

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Technik der perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD)

Abbildung 5a, b: 61-jährige Patientin mit Klatskin-Tumor. Z. n. operativer Anlage zweier peripherer biliodigestiver Anastomosen im Bereich der linken Leberkapsel. NachPunktion des Gallensystems und Sondierung der ersten Anastomose Einbringen eines zweiten stabilen Führungsdrahts („Buddy wire“) zur Sicherung des perkutanen Zugangs-wegs vor Sondierung einer zweiten, ungewöhnlich peripher gelegenen biliodigestiven Anastomose. Der „Buddy wire“ soll verhindern, dass der Zugang während der Sondie-rung verloren geht.

a) b)

mose) oder wenn die Gallenwege sehr schmal sind (Kinder)empfiehlt sich primär der Einsatz des Ultraschalls zur Punktion.

!!!!! Spezieller Teil

Intervention bei benignen GallengangsstenosenGallengangsverletzungen können bei unterschiedlichen chir-urgischen und interventionellen Eingriffen wie Magenresektion,Lebertransplantation, Leberteilresektion sowie der endoskopi-schen retrograden Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) auf-treten, am häufigsten kommt es zur Verletzung bei der Chole-zystektomie. Hier wird in der Literatur eine Inzidenz von biszu 1,3 % angegeben [5]. Dabei spielen die Gallenwegssteno-sen als häufigste Spätkomplikation eine Rolle. Selbst vor einergeplanten operativen Revision können interventionell-radio-logische Verfahren, wie die Einlage einer Gallenwegsdraina-ge, zu einer Verbesserung der Sepsis oder Leckage führen unddamit die folgende Operation erleichtern [6]. Bei benignen Ste-nosen, vor allem nach Lebertransplantation, und fehlenderMöglichkeit einer endoskopischen Therapie, erfolgt in derRegel primär eine transhepatische interne/externe Gallenwegs-drainage. Nach Ballonangioplastie kann anschließend eine län-gerfristige Drainageanlage durchgeführt werden, wobei in derLiteratur die Dauer der Drainagebehandlung erheblich variiert.Sehr erfolgreich scheint das Einwechseln großlumiger Yama-kawa-/Münchner-Drainagen mit > 12F über einen Zeitraum vonbis zu 6 Monaten zu sein. In regelmäßigen Abständen, z. B. alle3 Monate, sollte dann ein Drainagewechsel erfolgen und dieDrainage 1× täglich zur Prophylaxe einer Okklusion angespültwerden. Alternativ kann eine wiederholte Dilatation der Anas-tomose oder die Implantation von Metallstents erfolgen. Dabeiwird eine durchschnittliche Offenheit von 31 Monaten ange-geben [7]. Dabei sollte jedoch berücksichtigt werden, dass beieiner geplanten Lebertransplantation die operative Rekonstruk-tion durch den liegenden Stent erschwert wird. Bei der primärsklerosierenden Cholangitis (PSC) als Sonderform der benignenGallenwegsstriktur kann frühzeitiger eine Stentimplantation derHauptbefunde an der Bifurkation notwendig werden. Sowohlbei der PSC als auch bei der sekundär sklerosierenden Cholan-

gitis (SSC) kann zusätzlich eine Sludge-Entfernung mit Spü-lung des Gallensystems über eine liegende Schleuse bzw. mitkleinerem Okklusionsballon hilfreich sein.

Maligne GallenwegsstenosenDie Indikation zur radiologischen Therapie maligner Stenosenwird in der Regel bei Patienten gestellt, bei denen eine endo-skopische Intervention aufgrund anatomischer Veränderungen(z. B. Whipple-OP oder Z. n. Gastrektomie) oder einer nichtsondierbaren Papille nicht möglich ist. Meist handelt es sichdabei um Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden,bei denen eine palliative Therapie im Vordergrund steht. Eine inunserem Hause durchgeführte Studie ergab, dass trotz erfolg-reicher Dekompression durch die Gallenwegsdrainage 24 % derradiologisch-interventionell behandelten Patienten nach 3 Mo-naten verstorben waren. Bei insgesamt 25 Patienten, die inner-halb von 2 Jahren perkutan mit Stents behandelt worden sind,war die häufigste Diagnose Magenkarzinom (n = 10), gefolgtvom Klatskin-Tumor (n = 6) sowie Pankreaskarzinom (n = 4)[8]. Die primäre Erfolgsrate betrug 100 %, bei allen Patientenkam es zu einem deutlichen Abfall des Bilirubinspiegels.

Bei maligner Stenose ist es nahezu immer möglich, perkutanzumindest eine externe Ableitung zu erzielen, wobei in derRegel eine interne/externe Ableitung aufgrund der stabilerenDrainagelage angestrebt werden sollte. Zweizeitig kann dannnach zunächst externer Ableitung bei entstautem Gallengangs-system ein Versuch der Sondierung nach zentral, falls nichtschon in der ersten Sitzung geglückt, mit einem gebogenenKatheter (z. B. Berenstein, AngioDynamics, Queensbury, USA)und einem 0,035-Draht (Radiofocus, Terumo, Leuven, Belgien)erfolgen. Bei beidseitiger Cholestase, z. B. bei hochsitzendenKlatskin-Tumoren, erfolgt in der Regel eine Gallengangsdrai-nage von rechts und von links. In solchen Fällen sollte bei Stent-implantation eine gleichzeitige Stentfreisetzung über beideZugänge durchgeführt werden [9, 10]. SelbstexpandierbareStents (z. B. Wall-Stent) haben den Vorteil, dass sie sich beientsprechender Überdimensionierung individuell der Weite desGallenwegssystems anpassen. Bei papillennahen Tumoren sollteder Stent ca. 1–2 cm in das Duodenum ragen. Kommt es zur

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2010; 8 (4) 25

Technik der perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD)

Abbildung 6: 65-jähriger Patient mit Hilusmetastasen und konsekutivem Verschlussikterus. (a) Nach PTCD-Anlage Stentimplantation im Ductus hepatocholedochus (DHC).(b) Zusätzlich erfolgt über denselben Zugang eine Sondierung eines überstenteten Gallenwegs mit einem gebogenen Katheter und einem hydrophilen geraden Draht.Einwechseln eines steifen Führungsdrahts aufgrund des geringen Drahtvorlaufs und Dilatation der Stentmaschen zur Verbesserung des Gallenabflusses.

a) b)

Tabelle 2: Ergebnisse der interventionellen Therapie malignerGallenwegsstenosen

Autor Patien- Stenttyp Komplika- Reobstruk- Überleben[Referenz] ten tionsrate tionsrate

(n) (%) (%)

Alfke et al. 130 Wall-Stent 27 40 380 Tage[13]Dinkel et al. 86 Wall-Stent 26 21 8 Monate[14]Hausegger 320 Wall-Stent – 21 –et al. [9]Tesdal et al. 274 Wall-Stent, 10 18 124 Tage[15] Memotherm, median

Strecker

!!!!! Relevanz für die Praxis und Fragen

Der endoskopische Zugang ist die Standardtechnik zur De-kompression bei Cholestase. Erst wenn die endoskopischeDekompression aufgrund der veränderten Anatomie, z. B.nach Whipple-Operation, nicht gelingt, sollte eine PTCDdurchgeführt werden. Die PTCD-Anlage kann dabei sehrerfolgreich unter reiner Durchleuchtungskontrolle unterVerwendung von Mikropunktionssystemen erfolgen. Durchden transhepatischen Zugang lassen sich neben der alleini-gen Drainagetherapie auch viele weitere interventionelleEingriffe, wie z. B. die Stentapplikation in die Gallenwege,Sludge-Entfernung und Gallensteinextraktion, durchführen.Eine perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC) zuausschließlich diagnostischen Zwecken ist nahezu vollstän-dig durch die Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC)ersetzt worden.

1. Was ist keine typische Indikation für eine PTCD-Anlage?a) Harte, endoskopisch nicht passierbare Verschlüsse

des Gallensystemsb) Nicht erreichbare Papillen bei z. B. Whipple-Operationc) Choledocholithiasisd) Fehlgeschlagene endoskopische Kanülierung der

Papille bei Tumor

Überstentung von Gallenwegen, kann gegebenenfalls durch dieStentmaschen eine zusätzliche Sondierung dieser Gangstruk-turen erfolgen und die Stentmaschen können mit einem Ballonaufdilatiert werden [11, 12] (Abb. 6).

Metallstents haben eine höhere Offenheitsrate als Plastikstents,bei einer Re-Intervention kann in Richtung des kranialen Stent-endes punktiert und der Metallstent nach erfolgreicher Reka-nalisation mit einem zweiten Stent in Coaxial-Technik eröffnetwerden. Alternativ erfolgt eine Drainagenanlage.

Die Ergebnisse bei der interventionellen Therapie malignerGallenwegsstenosen sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Interventionelle Therapie von Gallengangs-steinenDie Choledocholithiasis ist die häufigste Erkrankung der Gal-lenwege. Das intraduktale Konkrement kann in bis zu 90 % derFälle endoskopisch mittels einer Sphinkterotomie entferntwerden. Ein interventionell-radiologisches Verfahren wird danndurchgeführt, wenn das Konkrement transpapillär nicht entferntoder aus anatomischen Gründen die Papille nicht erreicht wer-den kann. Nach Punktion des Gallenwegssystems in obengenannter Technik wie zur PTCD kann bei entsprechender Klinik(Cholangitis, Cholestase) primär eine PTCD-Anlage erfolgen.Zweizeitig oder auch gegebenenfalls in erster Sitzung wird übereine große Schleuse mit markierter Spitze (7F–9F) nach Son-dierung der Papille diese ballondilatiert, dann kann das Kon-krement mit einem Dormia-Körbchen gefasst und transpapillärentfernt werden. Gegebenenfalls muss bei Steingröße > 1 cmder Stein mit mechanischer Lithotripsie verkleinert werden.Auch kann die Verwendung eines weichen Okklusionsballonszur transpapillären Entfernung kleinerer Konkremente hilfreichsein. Dieser Ballon adaptiert harmonischer als ein PTA-Ballonan die Gallengangswand und lässt kleinere Konkremente rela-tiv atraumatisch entfernen. In seltenen Fällen wurde auch eineImplantation eines temporären Stents durchgeführt, der dannnach komplettem Steinabgang entfernt wurde [16].

!!!!! Interessenkonflikt

Die Autoren verneinen einen Interessenkonflikt.

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Technik der perkutanen transhepatischen Cholangio-Drainage (PTCD)

PD Dr. med. Niels ZorgerGeboren 1972. Studium der Medizin an derUniversität Regensburg und der TechnischenUniversität München. 2000 Promotion.1999–2010 Institut für Röntgendiagnostik,Universitätsklinikum Regensburg. 2004 Kli-nik und Poliklinik für Innere Medizin I,Universitätsklinikum Regensburg. 2005 Fach-arzt für Radiologie und Oberarzt. 2006 Ha-bilitation an der Medizinischen FakultätRegensburg. 2006–2008 GeschäftsführenderOberarzt, 2009–2010 Leitender Oberarzt undstellvertretender Direktor am Institut für Röntgendiagnostik, Universi-tätsklinikum Regensburg. Seit 2010 Chefarzt am Institut für Radiologieund Neuroradiologie, Krankenhaus Barmherzige Brüder Regensburg.Wissenschaftlicher und klinischer Schwerpunkt: Interventionelle Radio-logie und moderne Schnittbilddiagnostik.

2. Die mittlere Offenheit von Metallstents bei benignenStenosen beträgt ca.a) 31 Monateb) 12 Monatec) 78 Monated) 2 Monate

3. Was ist keine typische Komplikation der PTCD?a) Pfortaderthromboseb) Blutungc) Pneumothoraxd) Hautinfektion am Drainageaustritt

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Lösung

J GASTROENTEROL HEPATOL ERKR 2010; 8 (4) 27

Richtige Lösung von S. 25/26: 1c; 2a; 3a

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