Themenheft: Techniken des autologen Venenbypasses ACA Heft 5 / 1993, Jahrgang 25 336

Aus der Klinischen Abteilung fiJr GeffiBchirurgie (Leiter: Prof. Dr. P. Polto'auer) der Universit~itsklinik ftir Chirurgie (Vorstand: Prof. Dr. A. Fritsch), Wien

Techniken des autologen Venenbypasses Zusammenfassung P. Polterauer und M. Prager

Der V.-saphena-magna-Bypass gilt seit 4 Jahrzehnten als Standardverfahren zur Rekonstruktion von Gef'N3verschliissen der femoro-popliteo-kruralen Etage. An- hand der ges,-unmelten Daten aus der Lite- ratur kann man mit dieser Technik mit 5- Jahres-Funktionsraten von mehr als 60% rechnen (1, 2). Solche Ergebnisse und die gef~3chirurgische BemiJhung, immer wei- ter distal gelegene Verschliisse zu revasku- larksieren, machten technische und ph,'u'- makotherapeutische Verbesserungen not- wendig.

Der klassische autologe (,,reversed") V.-saphena-magna-Bypass

Diese erstmals yon Kunlin (3) 1949 be- schriebene Technik gilt auch heute als Standardverfahren zur Revaskularisation infrainguinaler Gef:,iBverschltisse. Prim~ire 5-Jahres-Funktionsraten yon 85% (4) und 81% (5) werden berichtet. Im prospekti- yen, randomisierten Vergleich zeigt diese klassische Methode auch bei peripheren AnschluBgef~iBen ebenso gute Ergebnisse wie technisch anspruchsvollere, neuere Verfahren (In-situ-Bypass, orthograde Vene) (6, 7). Bei ungeeigneter ipsilateraler Vene oder im Falle einer Rezidivrekon- struktion kann die kontralaterale Vene als autologes Bypassmaterial herangezogen werden; so ist es m6glich, eine hohe Ve- nenutilisationsrate zu erreichen. Als Nach- tell des ldassischen ,,reversed" V.-sa- phena-magna-Bypasses (RVBP) wird die Lumeninkon~uenz an den Anastomosen genannt; dieses Problem kann teilweise durch Anasmmosenplastiken ausgeglichen werden: Eine proximale Van-Dongen-Pla- stik vermag die Ergebnisse zu verbessern (8, 9).

Sequentielle Rekonstruktionen Bei limitiertem Ausstrom yon kruralen

Rekonstruktionen bieten die sequentiellen Rekontruktionsverfahren den Vorteil einer mehrfachen sich addierenden Ausstrom- balm durch Anschlug ,an 2 oder mehrere krurale Gef:,igsegmente. Ein Rezidivver- schlug betrifft bei dieser Technik der dista- len Anastomosierung sehr selten den ge- samten Bypass, so dab aus einer komple- xen Rekonstruktion mit mehreren distalen Anastomosen durch Ver~hluB eines An- schlug~gmentes noch immer ein ,,einfa- cher" Bypass resultiert (10).

Korrespondenzanschrift: Prof. Dr. P. Pol- terauer, Klinische Abteilung ffir GeF.igchir- urgie, Universitiitsktinik fiir Chirurgie, W:,ihringer Gi.irtel 18-20, A- 1090 Wien.

Dacronnetzarmierte, autologe Venentrans- plantate

Bei varikrsen Venen, die frtiher als Graft wegen der drohenden Aneurysma- bildnng verworfen worden wiiren, wird im Rahmen einer klinischen Studie eine Dacrormetzumhtillung durchgefiihrt: Auf diese Weise wird ein autologes Material mit erhaltenem Endothel implantiert; die Ergebnisse mit autologem Material recht- fertigen diese aufwendige Methode. Expe- rimentellen Arbeiten folgen erste erfolg- versprechende Ergebnisse einer klinischen Studie (11).

Der ,,non reversed" Bypass a) Der ln-situ-Bypas~

Die Methode des In-situ-Bypasses wur- de erstmals 1962 yon Hall beschrieben (12). Nach betrfichtlichen technischen Verbesserungen, vor allem seitens der Klappendestruktion, erlangte diese Opera- tion langsam grrgere Akzeptanz und wur- de zur Methode der Wahl einiger Ge- f~gchirurgen. Die Entwickhmg neuer Klappenstripper (lnsitucut usw.) aus dem Hallschen Valvulotom (1974 bis 1980) verbesserte die Prognose dieser Technik. Ein weiterer Schritt der Entwicklung ist die Klappendestruktion unter angioskopi- scher Kontrotle.

Der ln-situ-Bypass (ISVBP) hat 3 theo- retische Vorteile gegeniiber dem RVBP (13, 14): Die Kalibertibereinstimmung und Lumenkongruenz in den Anastomosenbe- reichen ist optimal gegeben. Dies trifft auch auf den freien orlhograden Venen- bypass zu.

Die In-situ-Methode erhfilt fiber weite Strecken dutch Belassung des Grafts im perivaskulfiren Gewebe die Vasa vasomm, welche die Vitalit/i.t des Endothels g,-u'an- tieren krnnten. Vitale Endothelzellen se- zernieren Prostaglandine, Plasminogenak- tivatoren und EDRF (endothel-cell derived relaxing factor). Sie tragen auf endogen- biochemi~hem Weg zur niedrigen Thromboseneigung des ISVBP auch unter schlechten Run-off-Bedingungen bei (6).

Die hrheren Graft-compliance-Werte des ISVBP im Vergleich zum RVBP sind Resultat der Erhaltung elastischer Struktu- ren der Venenwand; als Ursache daftir wird ebenso die bessere Vit,"ditat durch dcn Verbleib der Vene in ihrem perivaskulfiren Bett genannt (15).

Mit der ISVBP-Technik krnnen Venen mit kleincrem Durchmesser als Graft ver- wendet werden, die bei der klassischen

Technik verworfen werden miigten. Der Vorteil der h~3heren Utilisierbarkeit der V. saphena magna beim ISVBP kommt natiJrlich nur bei Ersteingriffen und ver- wendungsf'ahiger ipsilateraler Vene zum Tragen.

Der Vergleich des ISVBP mit dem RVBP war einer der H0hepunkte der Dis- kussion: Angesiehts der ausgeglichenen Funktionsraten auch bei distalen Rekon- struktionen in prospektiven, randomisier- ten Studien (6, 7) haben die genannten Vorteile des I~SVBP eine eingeschriinkte praktisch klinische Wertigkeit. Bei Venen mit einem Durchmesser > 3,5 mm konnte in einer jiingst publizierten prospektiven. randomisierten Studie weder hinsichtlich der Funktion (korrigierte 3-Jahres-Funkti- onsrate: ISVBP: 68%, RVBP: 66%) noch beztiglich des Extremittitenerhalts (78% ISVBP, 87% RVBP) ein signifikanter Un- terschied zwischen dem ISVBP- und dem RVBP-Verfahren beobachtet werden. Gr6Bere Kollektive wfiren nrtig, um zu klfiren, welche Technik bei Bypassvenen mit < 3,5 mm Durchmesser tiberlegen ist (16). Beim Round-table-Gespr'ach wurde i.ibereingestimmt, dab die Lumenkongru- enz im Anastomosenbereich klinisch wahrscheinlich der wichtigste Vorteil des ISVBP ist. Das theoretische Konzept der Argumente .,Vasa vasorum'" und ,,hrhere Utilisierbarkeit'" bleibt umstritten. Als Erst- eingriff mit kruralem Anschlul3 hat die ISVBP-Technik und der freie onhograde Venenbypass einen bedeutenden Vorteil. Prospektive randomisierte Studien werden benrtigt, um eine eventuelle l)berlegen- heit einer der Techniken for den femoro- kruralen Bereich nachzuweisen.

b) IX~ freie, orthogmde Venenbypass Ein zum ln-situ-Bypass alternatives

Verfahren steht durch den orthograden, frei transplantierten Venenbypass zur Ver- ftigung (17). l-tinsichtlich ~iner Kaliber- kongruenz besitzt die ortho~ade Vene die gleichen Vorteile wie der ISVBP; durch seine freie Positionierbarkeit und hrhere Verftigbarkeit als der ISVBP stelh er auch eine Alternative zum RVBP dar. Die Klap- pendestruktion mit der ,,'on Brhmig ent- wickel"ten Schere ist ein zentraler, operati- onstechnisch wichtiger Schritt: Dieser Vorgang ist technisch anspruchsvoll, dies mag eine der Ursachen fiir die geringe Verbreitung dieser Technik sein. Unler Beachtung vieler Details k(~nnen mit die- sem Verfahrcn kumulative 5-Jahres-Funk- tionen yon fiber 80% erreicht werden ( 181.

Techr~iken des aulologen Venenbypasses Heft 5 / 1993, 25. Jahrgang 337, , I

Die regelm~ige j~ihrliche Nachsorge (morphologisch, funktionell) mit konseku- fiver operativer Korrektur von asympto- matischen Bypassvertinderungen (,,Ser- viceoperationen") wird postuliert (19, 20).

Der Einsatz yon Nd-Yag-Lasermessern zur endothelschonenden Klappendestruk+ tion wurde experimentell mit gtinstigen Ergebnissen vorgestellt.

Angioskopie Seit der EinFtihrung der intraoperativen

Diagnostik 1969 durch Vollmar (21) hat das angioskopische Instrumentarium ent- scheidende Verbesserungen erfahren, so dab es auch bei distalen Rekonstruktionen verwendet werden kalm (22, 23). Als in- traoperative Qualit~itskontrolle beim VBP hat sich die Angioskopie zum Tell durch- setzen k6nnen; angioskopische intralumi- nale Operationen sind derzeit im Stadium der experimentellen Erprobung.

Der Haupteinsatzbereich der Angiosko- pie besteht heute beim ln-situ-Bypass: An- gioskopie-assistiert erfolgt mit der Klap- pendestruktion - dank des Diaphanieef- fektes - die vollst;'indige Lokalisation und Ligatur der SeitentLste der Vene in I Ar- beitsgang. Welters k6nnen durch das An- gioskop postphlebitische intraluminale Ver~inderungen im Transplanmt aufge- deckt werden, die einer Korrektur bediir- fen. Beim In-situ-Verfahren stellt die An- gioskopie nach heutigem Informations- stand das derzeit beste Kontrollverfahren dar (23, 24).

Medikament6se Therapie

In Obersichtsarbeiten werden als post- operative Langzeitmedikation Aggregati- onshemmer und orale Antikoagulanzien diskutiert (25, 26). Metaanaly~n bewei- sen die Effizienz yon Aggregationshem- mem in der Pr~ivention vaskultirer Ereig- nisse (27). Nach femoro-popliteo-kruralen Rekonstruktionen wirken sich orale Anti- koagulanzien positiv auf Funktion des Grafts, Extremitatenerhalt und I:lberleben des Patienten aus (28, 29). lm iliako-femo- ro-poplitealen Bereich werden unbefriedi- gende Erfahrungen mit Aggregationshem- mere berichtet (30). Es herrscht Uberein- stimmung, dab eine postoperative Pharma- kotherapie nach femoro-popliteo-kruralen Rekonstruktionen empfohlen werden soil. Die Antikoagulation mit Dicoumarol ist nach heutigem Wissen das Mittel der Wahl nach femoro-poplitealem Venenbypass (31).

Service-Operationen

Trotz sorgf'~iltigster Technik und unab- h;dngig vonder angewandten Methode, kommt es innerhalb der ersten 10 Jahre in 30 bis 50% nach VBP zum Sp~tverschlul3. Werden chronische, umschriebcne Ver~in- derungen ,an den Anastomosen oder in Graftmitte rechtzeitig diagnostiziert trod operativ korrigicn, karm ein vom Ver- schlu[5 bedrohter Venenbypass beim

asymptomatischen Patienten langfristig funktionsfahig erhahen werden (19, 20, 32). Eine zumindest j~ihrliche, morpholo- gische und funktionelle Nachsorge ist so- mit Voraussetzung f'tir eine Verbesserung der Funktionsrate. Der Nutzen der perku- tanen transluminalen Angioplastie (PTA) zur Behandlung von Venenbypasssteno- sen wird unterschiedlich beurteilt. Nach PTA treten h~iufiger Rezidivstenosen an der gleichen Stelle auf als nach operativer Korrektur (19, 20). Andere Autoren be- richten giinstige Erfahrungen mit PTA bei allerdings kurzer Nachbeobachtungszeit (33).

SchluBbemerkung

Bei sorgf, iltiger Technik lassen sich mit dem klassischen Venenbypass, dem In- situ-Bypass und der orthograden Vene je- wells iihrdiehe Langzeitergebnisse erzie- len: Erfahrung und Sorgfalt scheinen die Ergebnisse positiv zu beeinflussen; wiih- rend die Wahl des technischen Vorgehens der Priiferenz des Chirurgen iiberlassen bleibt, wurde eine kon~quente Nachsorge mit lebenslanger morphologischer Kon- trolle und eine Pharmakotherapie (Anti- koagulation mit Dicoumarol) gefordert: das Konzept der Service-Operation beim asymptomatischen Patienten erscheint empfehlenswert. Signifikante Unterschie- de gr6fterer prospektiver, randomisierter Studien sollten einer definitiven Empfeh- lung ftir ein Verfahren zugrunde gelcgt werden.

Li teratur ( 1 ) Mehta S: A statistical summary of results of femo- ro-popliteal bypass surgery published/presented during 1%5-1982. Vortrag am 5. Mfinchner gef'.'itk:hirurgi- schen Gespr':ic h. (2) Michaels JA: Choice of material for above knee femon~-poplitcal bypass graf~s. Br J Surg 1989;76:7- 14. (3) Kunlin J: Le traitement de l'artt~rite obliterante par la greffe veineuse. Arch Mal Coeur 1949;42:317-327. (4) Taylor LM, Edwards JM, Phinncy ES. Porter JM: Reversed vein bypass to infrapopliteal arteries. Ann Surg 1987:205:90-97. (5) Rafferb' TD, Avellone JC, Farrel CM: A metropo- litan experience with infragenual revascularisatiun: operative risk and late results in Eastern Ohio. J Vase Surg 1987;6:365-37 t. (~) Harris PL, How TV. Jones DR: Prospectively raa- domised clinical trial to compare in situ and reversed saphenous vein grafts for femoro-popliteal byp~.ss. Br J Surg 1987;74:252-255. (7) Moody AP, Edwards PR, Harris PL: In situ vs. reversed vein grafts: long-tern1 follow up of a pro- spective, randomized trial. Br J Surg 1992;79:7.50-752. (8) Van Dongen RJAM: Photographic atlas of re'con- structive arterial surgery. Berlin-Heidelberg-New York, Springer, 1970, pp 10-21. (9) Herbst F. Berlakovich G, Steger G. Schemper M, Polterauer P. Kremchmer G: Lan~zeitresultate dt~ fe- moro-poplitealen und femoro-craralen Saphena- bypass, eine multivariate, logistische Regressions- analy.~. Anglo 1991 ;I 3:161-168. (10) Deutsch M, ZiUa P. Fasol R. et al: Jump Grafts und sequentielle Rekonstruktiunen tier untercn Extre- mittit, in Zehle A led): Der crurale GefitBverschluB. Mtinchen-Bem-Wieu-San Francisco. Zuckschwerdt, 1986. pp 7253-255. (11) Moritz A. Magometschnigg H, Stautk~cher M: Umumntelte, dilatierte odcr varic6se Vencn als arteri- cites Bypasstrausplantat: experimentetle uml erste kli- nische Ergebnisse. VASA 1991;20:222-229.

(12) ltall KV: The greater saphenoas vein used in situ as an arterial conduit for lower extremity revasculari- sation. Surgery 1962; 51:492-495. (13) Grub JD, Vargas Montano HA, Barrels D, Fietze- Fischer B: 10 Jahre Erfahrung mit dem in situ Bypass. Langenbecks Arch Chit 1985; 111:366-369. (14) Grub JD: The in sit~ Bypass: Surgery, Technique, Results. Rev Bras des Angiol Chit Va~ 1986;16:63- 71. (15) Beard JD, Fairgrieve J: Compliance changes in in situ femoropoplitea[ bypass vein grafts. Br J Surg 1986; 73:196-199. (16) Harris PL. Veith F J, Shanik GD, Non D, Wenger- ter KR, Moore D J: Prospective, randomized compari- son of in situ and reversed infrapopliteal vein grafts. B r J Surg 1993;80:173-176. (17) B6hmig HJ. Polterauer P, Euler-Rolle J: Orthogra- der, freier femoro-popliteo-crumler Venenbypass. Chirurg 1977;48:671-674. (18) B6hmig HI, Zeidler G, Schmtitler F: Orthograder Venenbypass mit infrapoplitealer distaler Anastomose: Technik und Ergebnisse. Anglo 1991:13:145-154. (19J Berkowitz HD, Greenstein S, Barker CF, Perloff LF: Late failure of reversed vein bypass grafts. Ann Surg 1989;210:782-786. (20) Cohen JR. Mannick JR, Couch NP, Whittemore AD: Recognition and management of impending vein graft failure: importance for long-term patency. Arch Surg 1986;121:758-759. (21) Vollmar JF: Die Ge f'aBendoskopie: Ein neuer Weg der intraoperativen Gef~dBdiagnostik. Endoscopy 1969; 4:141. (22) Mehigan J r , Olcott C: Video angioscopy as an alternative to intraoperative arteriography. Am J Surg 1986; 152:139.- 145. (23) W61fle K.D. Lucprecht H: Frtihergebnisse nach endoskopisch kontrollierten, femoro--cruralen in situ Rekonstruktionen. in Walterbusch G led): Grenzen der cruralen Rekortstruktion. Gr~.ifelfing, Demeter, 1987. (24) White GH, White RA, Kopchock GE. Klein SR, Wilson SE: Intraoperative video ungioscopy con~pared with arteriography during peripheral vascular operati- otto. J Vase Surg 1987;6:488-495. (25) Dormandy J: Surgical pharmacotherapy. Eur J Vase Surg 1989;3:379-380. (26) Van Urk H, Kretschmer G: What is the role of oral antienagulants and platelet inhibitors in peripheral vas- cular surgery? Eur J Vase Surg 1990;,4:553-555+ (27) Sze P, Reitmann D, Pineas MM. Sacks HS, Chal- mers TC: Antiplatelet agents in secondary prevention of strok e: metaanalysis of randomised controlled trials. Stroke 1988;19:436-442. (28) Kretschmer G. Wcnzl E, Piza F. Poltemuer P, Ehringer H, Minar E, Sohemper M: The influence of anticoagulant treatment on the probability of function in fcmoro-popliteal vein bypass surgery; an.,flysis of the clinical series ( 1970-1985); an interim evaluation of a controlled clinical trial. Surgery 1987;102:453-459. (29) Kretschmer G, Schemper M. Wenzl E, Pratschner T, Polterauer P. Minar E, Ehringer H: Orale Antikoa- gulanzien in der Nachbehandlung des autologen Sa- phenabypass. Acta Chir Austriaca 1992:24:16-20. (30) Kretschmer G, Rossmann E, Piza F, Zekert F. Schemper M. Pratsehner T, Gruber E: Value of anti- plalelet therapy following repair of iliaco-femoro-po- pliteal occlusions. Br J Surg 1990;77:A346. (31 ) K.retschmer G. Wenzl E, Schemper M, Polterauer P. Ehringer H, Marc~si L. Minar E: Influence of post- operative anticoagularlt treatment on patient survival after femoro-popliteal vein bypass surgery. Lancet 1988:1:797-799. (32) Harris PL: Vein grafts surveillance - all parts of the service. Br J Stirg 1992:79:97-98. [331 Brennan JA. Walsh AKM. Beard JD, Bollia A.A, Bell PRF: The role of simple non invasive testing in infrainguinal vein graft surveillance. Eur J Vase Surg 1991:5:13-17.

KongreBankEJndigung

Termin und Ort: 1 I. bis 15. Mai 1994[ - Schlof~ Pichlarn/Steie~,,ark. [

Kongre,B._.sekretariat: E~a Maier, Pf. 46, I A-1095 V~ien, Tel. +43 / 1 /408 00 59.[ Fxx: 0 222 / 4(]2_ 20 30. J