Name

Antragseingang am:

Beteiligte Rehabilitationsträger

Beteiligte Rehabilitationsträger

ggfs. Weiterleitung am:

Vorname Geburtsdatum Aktenzeichen

ErgänzungsbogenTeilhabeplan nach § 19 BTHG bzw.

Gesamtplan nach § 58 SGB XII auf Basis des ITP vom:

Z1

Eingliederungshilfe [ ]1

Auswertung des vorliegenden Gesamtplans / Teilhabeplans

Erarbeitung des aktuellen Gesamtplans / Teilhabeplans

Abstimmung des vorliegenden Gesamtplanentwurfes

Koordination der nach dem Gesamtplan notwendigen Leistungen

andere öffentliche Stellen wurden einbezogen:

besondere Belange pflegender Angehöriger bei der medizinischen Rehabilitation wurden berücksichtigt:

gesetzliche Krankenkasse [ ]5

sonstige [ ]:9

Eine gutachterliche Stellungnahme der Bundesagentur für Arbeit liegt vor.

Die aktuell beteiligten Leistungserbringer wurden einbezogen bei:

Bundesagentur für Arbeit [ ]2

Beteiligung Pflegekasse [ ]6

öffentliche Jugendhilfe [ ]4

Kriegsopferfürsorge [ ]8

gesetzliche Unfallversicherung [ ]3

gesetzliche Rentenversicherung [ ]7

Datum:

1. Zielsetzungen in den Bereichen:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Übergreifende persönliche Ziele

Selbstversorgung / Wohnen

Arbeit und BeschäftigungTagesstruktur

Freizeit / persönliche Interessen /Teilhabe am gesellschaftlichen Leben

1a)

1b)

1c)

1d)

[ ]1 [ ]2 [ ]3 [ ]4 [ ]5 [ ]6 [ ]7 [ ]8 [ ] *9

* entspricht den jeweiligen Rehabilitationsträgern aus obigem Abschnitt

Z2

2. Leistungen der Rehabilitationsträger

3. Fortschreibung der Teilhabeplanung

Ergänzungsbogen

Teilhabe- / Gesamtplankonferenz hat stattgefunden am:Der Leistungsanspruch wurde anhand der Bedarfsermittlung und der integrierten Teilhabeplanung geprüft.Instrument: ITP, ggf. ergänzende Instrumente

Leistungsträger Erbringer der LeistungLeistung SL PBLeistungsumfangin Euro (€ / Monat)

Bewilligungs-zeitraum

Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 8 BTHG wurde berücksichtigt.

Nachträgliche Änderung des Teilhabe- / Gesamtplans während der Laufzeit.

Rechtsbehelfe wurden eingelegt / waren erfolgreich.

Erstattungsverfahren nach § 16 Abs. 2 SGB IX.

Begründete Mitteilung, Fristverlängerung ist erfolgt / war positiv (siehe § 18 SGB IX).

Hinweise: Verbleibender Regelsatz in €

Ein (erneutes) Teilhabe- / Gesamtplangespräch ist geplant für den: Monate der Geltungsdauerdes Gesamtplans / ITP:

Das Persönliche Budget wird als Leistungsform als Gesamtsumme im Umfang von € pro Monat bewilligt.

Berichtspflicht nach BTHG:

Ergänzende Hinweise zu diesem Teilhabeplan / Gesamtplan sind auf Seite 8 des ITP zu beachten.

Verteiler

VerfahrensleitenderLeistungsträger

Kenntnisnahme durch Leistungsberechtigte/n ist erfolgt,

ggf. Kenntnisnahme des gesetzlichen Betreuers.

Name Datum Unterschrift

Dementsprechend ist der ITP fristgerecht beim zuständigen Leistungsträger einzureichen bis zum:

Name Vorname Geburtsdatum Aktenzeichen

pro Monat nach § 27a Abs. 3 SGB XII.