Template Schön Klinik - zwaenge.de · Effektivität stationärer Behandlungskonzepte bei Zwangsstörungen Prof. Dr. Ulrich Voderholzer DGZ-Tagung Münster , 8. September 2012 Ärztlicher

Effektivität stationärer

Behandlungskonzepte bei

Zwangsstörungen

Prof. Dr. Ulrich Voderholzer

DGZ-Tagung Münster , 8. September 2012

Ärztlicher Direktor, Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee

Abt. Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg

Wiss. Koop. Uniklinik Freiburg Schön Klinik Roseneck Wiss. Koop. LMU München

Seite 2© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee

Zwangsstörungen

• Zur Versorgungslage in Deutschland

• Ergebnisse von Studien

• Multimodale stationäre Therapie

• Fazit - Zukunftsperspektiven


Befragung zur Versorgungssituation

bei Zwangsstörungen (N = 525 Pat.)

Arbeitsgruppe „Psychotherapie bei Zwangserkrankungen“

der DGPPN in Kooperation mit der DGZ


Versorgungsbefragung –

Deutschland/Schweiz

Fragebögen beigesteuert

Anne Katrin Külz

Nicola Stelzer

Steffen Moritz

Lena Jelinek

Bernhard Osen

Michael Rufer

Thomas Hillebrand

Katarina Stengler

DGZ

Elisabeth Hertenstein (Bericht!)

Vielen Dank !


Latenz bis zur 1. Behandlung

Gesamt: 6,3 8,7 Jahre

Online: 4,1 7,1 Jahre

Papier-Version: 8,9 9,7 Jahre

(in einem Fall 63 Jahre !)

Voderholzer et al. 2011


Obsessive-Compulsive Disorder

„The only empirically supported

psychological treatment

for obsessive-compulsive

disorder is cognitive-behavioural

therapy involving exposure and

response prevention.“

Abramowitz JS, Taylor S, McKay D (2009)

Jonathan Abramowitz


Die Wahrscheinlichkeit, im Rahmen der 1. Psychotherapie

die Psychotherapie der 1. Wahl zu erhalten


30, 5 %: Exposition bei 1. Therapie


Wahrscheinlichkeit Therapeutenbegleiteter Exposition im

Rahmen von Psychotherapie nach Angaben von Patienten

30,435,9

41,747,2

0

20

40

60

80

100

1. Therapie 2. Therapie 3. Therapie 4. Therapie



Zwangsstörungen






Ist stationäre Behandlung besser als

ambulante Behandlung ?

Zu Setting-Fragen gibt es so gut wie

keine Studien !

Wir haben viel Erfahrung, aber wenig

gesichertes


Systematische Literaturrecherche

Stationäre Behandlung Zwangsstörungen

Quellen

Bestellt

PubMed Psyndex PsycInfo

Relevant

2974 491

ca. 200

25

1473

4958


Stationäre Behandlung Zwangsstörungen

Stichprobengrößen in Studien

47

94

13

23

60

74

52

23

35

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Prasko et al,, 2009

Rufer et al,, 2006

Drummond et al,, 2007

Müller-Svitak et al,, 2002

Hohagen et al,, 1998

Kordon et al,, 2005

Boschen et al,, 2008

Wilhelm et al,, 2008

Kuelz et al., 2006

Die Anzahl durchgeführter Studien ist sehr

überschaubar ; in den USA gibt es kaum

Stationäre Behandlungen


1,73

1,08

1,9

2,92

2,44

3,29

5,34

2,472,61

3,26

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

Kuelz 2006 Prasko 2009 Rufer 2006 Drummond 2007

Müller-Svitak 2002

Hohagen 1998

Hohagen 1998 (fluvo)

Kordon 2005 Boschen 2008 Wilhelm 2008

Stationäre Behandlung: ERP

Effektstärken Studien


0,92 0,91

1,65

1,000,73

1,08

2,33

0,19

1,62

3,00

0,49

3,78

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

Fals-Stewart 1993a

Fals-Stewart 1993b

Foa 2005 Greist 2002a Greist 2002b Kozak 2000 Lindsay 1997 Lovell 1994 Marks 1980 McLean 2001b

Nakatani 2005

Van Balkom 1998b

Vogel 2004a

Rosa-Alcazar et al., 2008

Ambulante Psychotherapie von Zwangsstörungen:

Effektstärken in ERP - Studien

- 0.23


1,431,07

0,28

1,010,86

1,49

0,60

1,59

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

5,50

6,00

Black et al., 1998

Cordioli et al., 2003

Fineberg et al., 2005

Freeston et al., 1997

O'Connor et al., 1999

O'Connor et al., 2006

Taylor et al., 2003

Vogel et al., 2004b

Eff

ekts

tärk

e

Rosa-Alcazar et al., 2008

Ambulante Studien : ERP + CT

Effektstärken Studien


Stationäre vs. ambulante Behandlung von

Zwangsstörungen: Effektstärken in Studien

-1

0

1

2

3

4

5

6

0 1 2 3

ambulant stationär


Fazit

• Direkte Vergleichsstudien ambulant versus

stationär gibt es nicht !

• Effektstärken stationäre Therapie mit KVT +

Exposition sehr hoch: ca. 1,5 – 2,5

• Effektstärken ambulante Therapie ca. 1,0 – 1,5

• Effektstärken in Studien meist höher als in der

Routine !


Auswertung eigener Daten

aus der Routine-

Versorgung


Alter (M, SD) in Jahren 34,37 (11,65)

Behandlungsdauer (M, SD) in Tagen 79 (28,93)

Krankheitsdauer (M, SD) in Jahren 14,24 (9,85)

Frühere stationäre Behandlungen

(M, SD)

1,16 (1,66)

Frühere ambulante Behandlungen

(M, SD)

2,15 (1,02)

Geschlecht Frauen: 57,1%

Männer: 42,9%

Therapiebeendigung/ Entlassart Regulär beendet: 91,2%

Therapieabbruch: 8,8%

Stichprobenbeschreibung N = 132


Abnahme der Symptomatik in %

25%

-100%

-65%

-50%

-40%

-20%

-80%

-100%

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

Abnahme der Zwänge in % (Y-BOCS, Stichprobe 50 Pat) bei stationärer multimodaler Therapie

Non-Responder ResponderN = 15 N = 35

Patienten der Schön Klinik Roseneck

-35%

Variabilität der Verbesserung

anhand einer Teilstichprobe


Vergleich der Y-BOCS-Werte bei Aufnahme und Entlassung

N = 132

25,37

12,49 12,88

15,52

8,017,51

0

5

10

15

20

25

30

Gesamtwert Gedankenzwänge Handlungszwänge

Mit

telw

ert

Aufnahme

Entlassung

ES = 2,02 ES = 1,40 ES = 1,99 ES=Effekt-

stärke


Prädiktoren für Erfolg:

Regressionsanalyse


0,96

1,45

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

Od

ds

Ra

tio

Prädiktoren Response (35% Reduktion Y-BOCS)

vs. Non-Response

Krankheits-

dauerTherapie-

motivation

**

Erhöht Wahrscheinlichkeit

der Response

Senkt Wahrscheinlichkeit der

Response

Kein signifikanter Einfluss: unter anderem: Schwere der

Zwänge, Dauer der Erkrankung, Alter, Anzahl

vorbehandlungen, komorbide Depressiondiagnose


Katamnesen


Stabilität des Therapieeffektes nach 2 Jahren

0

5

10

15

20

25

30

35

Aufnahme Entlassung 2-Jahres-Kat

Y-B

OCS

keine

in Kat abgesetzt

durchgehend

N=74

Medikamente:

Kordon, Voderholzer et al. Eur Arch, 2005; Voderholzer et al. , 2004, 2005


Veränderung der Y-BOCS-Werte erste Katamnesen

N = 19

24,95

16,79

15,58

12,26 9

7,47

12,68

7,79

8,11

5

10

15

20

25

30

Aufnahme Entlassung 1-Jahres-Katamnese

Su

mm

en

wert

Gesamtsummenwert

Gedankenzwänge

HandlungszwängeESprä Kat= 1,71

ESprä Kat= 1,31

ESprä Kat= 1,42


Zwangsstörungen






Zwangshandlungen

Angst, Anspannung

Ekel, etc……

Einbezug von

Angehörigen

Einsamkeit

Leere,

Langeweile

Primäre psychische

Störungen

Depression, Psychosen

ADHS,

Schwere

Traumatisierungen

Belastende

Lebenserfahrungen

Falsche Überzeugungen

Gedanken-Handlungsfusion

Überschätzung Risiken

Perfektionismus

Magisches Denken

Neurologische/Neurobiologische

Faktoren; Genetik

URSACHEN

SYMP-TOME

Expositions-

Techniken

Kognitive

TherapieMindfulness

Training sozialer

Kompetenz

Ther. Sozialer Phobie

Einbezug

Angehöriger in

Therapie

TraumatherapieMedikamente

Behand. komorb.

Psych. Störungen

Zwangsgedanken

Zwangsimpulse

Unsicherheit

Soziale Defizite

Emotionsregulation, Sek. Psychische

Störungen, sek. Depression,

Essstörung. „Burnout“, Schlafmangel,

Sek. Sucht

THERAPIE

Natürlich ist die Therapie wesentlich komplexer !

Bearbeitung der Funktion der Symptome


Anteil der Einzelpsychotherapieelemente an der

Besserung Ihrer Zwangssymptomatik

Külz et al., unveröffentlichte Daten


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27

Anteil der Exposition am Therapieerfolg aus Patientensicht in

Prozent

Exposition in Eigenmanagement

begleitete Exposition

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 6 11 16 21 26 31 36 41

Analyses on the share of exposure in therapeutic success from the patients‘

perspectives

in%

(lower segment = accompagnied exposure, upper segment = exposure under self-

management)

Analyse einzelner Patienten (Teilstichprobe):

Einschätzung des Anteils am ErfolgRot: Anteil begleiteter Exposition

Blau: Anteil in Eigenregie durchgeführter Exposition


Wozu dienen Zwänge ?

Verhaltenstherapie 2010

Seite 32© 2010 Schön Klinik Professor Dr. U. Voderholzer, Prien am Chiemsee0 10 20 30 40 50 60

Schutz vor Verantw.

Vermeid. Anforderung. Umwelt

Konfliktregul.Familie/ Partnersch.

Herstellen Nähe/ Geborgenh.

Abgrenzung, Ablösung, Autonomie

Bewält.andere psych. Erkr.

Ausfüllen leerer Zeiten

Umgang Leistungsanf./moral. Vorst.

Selbstwertstabilisierung

Erlangen Sicherheit/ Kontr.

Emotionsregulation

Funktionalitäten bei N = 168 Patienten mit Zwangsstörung

Külz, Lumpp, Stelzer, Herbst, Böhm, Förstner, Voderholzer,

Verhaltenstherapie, 2010

Intrapsychisch

Interpersonell

Prof. Dr. U. Voderholzer, Prien/Freiburg


Multimodales

Therapieprogramm

am Beispiel der

Klinik Roseneck


• seit 1985 Medizinisch-psychosomatische Klinik Roseneck

• Seit 2010: Schön Klinik Roseneck

• 385 Betten, 16 Stationen

• Haus A, Haus B, Haus C


Kognitiv-behaviorale

Gruppentherapie

Zwangsstörungen

Therapeuten

begleite

Exposition

Körperorientierte Verfahren

Therapeutisches Klettern

Training sozialer Fertigkeiten

GSK

Therapieprogramm Zwangsstörungen Roseneck

Baukastenprinzip !

Wiss. Evaluation

Therapieergebnisse Wirkfaktoren Psychoth.

Funktionalitäten

Gestaltungstherapie,

Messpainting

Medizinische Behandlung

Pharmakotherapie

Einzelpsychotherapie

Bezugs-Co-Therapie

Behandlung

komorbider St.

Depressions-,

Trauer-, Angst-,

Esstörungs-, -

Trauma,

Skillsgruppen,

EMDR

Achtsamkeit



Thematische Schwerpunkte:

• Steigerung des Selbstwertgefühls

• Vertrauen in Andere – Abgabe von Kontrolle

• Genusserleben

• Aufmerksamkeitsregulation – Achtsamkeit

• Emotionsregulation – Angstbewältigung

• Steigerung der körperlichen Fitness

• Nähe-Distanz-Abgrenzung

Bewegungstherapie Klettern (BWT-K)

Heimbeck et al. 2012, Z-aktuell


Bewegungstherapie Klettern – Erste Ergebnisse

• Juni-September 2011

• n = 23

• Patienten mit Angst-

und Zwangsstörungen

• Alter in Jahren

MW = 31,5 (r = 18 – 53)

• Y-BOCS MW = 24,5

(schwere Zwänge)


Verlange nicht, dass

alles so geschieht,

wie du es wünschest,

sondern wolle, dass

alles so geschieht,

wie es geschieht, und

es wird Dir gut gehen.

Epiktet

60-140 n. Chr., griechischer Philosoph

Stellenwert der Achtsamkeit in der Therapie


0

5

10

15

20

25

30

vor Behandlung nach Behandlung

(8 Sitzungen)

Katamnese nach

3 Monaten

N=79

Progressive Muskelrelaxation

Acceptance und commitment

Therapie

30

Wirksamkeit von ACT bei ZwangsstörungAcceptance and commitment therapy vs. Progressive Muskelrelaxation

bei Zwangsstörung; Twohig et al., J Consult Clin Psychol. 2010;78:705-16.


5 Aspekte Achtsamkeit

•Fördert Wahrnehmung von Gedanken, Gefühlen und damit

verbundenen Körperempfindungen

•Fördert Zulassen u. Akzeptieren von Gefühlen

•Fördert emotionale Distanzierung

•Fördert Selbstakzeptanz

•Fördert Bereitschaft, in Exposition zu gehen

•Aber: welche Patienten brauchen das besonders ?

Augmentation von KVT ?, Rückfallprophylaxe?


Vision für die Zukunft ……..

• Mehr Spezialisten für bestimmte Störungen

wünschenswert ? Mehr Kliniken mit spezialisierten

Programmen

• Optimierung Störungsorientierter Psychotherapien nach

dem Baukasten-Prinzip (+ MBCT, + ….); evidenz-

basiert und nicht Eminenz-basiert !

• Alternative Versorgungsmodelle ?

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