Therapie und Prognose der epiduralen und akut subduralen ... · Ipsilat. zur weiten Pupille 2. Kontralat. zum patholog. mot. Bewegungsmuster 3. Ipsilat. zur Schädelfraktur Möglicherweise

Therapie und Prognose der epiduralen und akut subduralen Blutung

R. Burger, Neurochirurgische Klinik, KH Nordstadt Klinikum Region Hannover

Neurochirurgische Klinik, Klinikum Nordstadt, Hannover

Neolithikum (7000 v. C - 300 v.C):

Erste Schädeltrepanationen mit angeschärften Steinmaterialien bei sicht -

baren Schädeldeformitäten, Kopfschmerzen oder mentalen Veränderungen

1879 in Glasgow Erste Entleerung eines akuten Epiduralhämatoms unter Anästhesie, Antispesis durch William Maceven bei einem schottischen Hafenarbeiter

„Der Hafenarbeiter erwachte nach einer nächtlichen Prügelei mit einem Schlag auf die linke Schädelseite aus einem „traumatischen - alkoholischen Stupor“ mit einer rechtsseitigen

Hemiparese. Maceven entleerte das Hämatom nach Schädeleröffnung mit Trepan und Meißel, worauf sich die Lähmung nach kurzer Zeit zurückgebildete.

Das Epiduralhämatom


Inzidenz

� 1 - 4 % aller Schädelhirntraumen

� 10 % schweren Schädelhirntraumen


Ätiologie

Blutung aus den folgenden Gefäßen:

� A. meningea media Erwachsene: 36 %

Kind: 18 %

� V. meningea media

� Diploevenen

� Sinus

� Keine Blutungsquelle (Kind) 31 %

Mohanty A. et al. 1995; Pediatr. Neurosurg.

32 %


� Temporal und temporoparietal

� Supratentoriell unilateral 95 %

bilateral 5 %

� Infratentoriell 5 %

� Assoziation mit Schädelfraktur 85 – 95 %

� Ausbreitung zw. Schädelkalotte und Dura

� Bikonvexe, linsenförmige Architektur

Lokalisation


Ursachen

� Verkehrsunfälle 53 % (30 – 73 %)

� Sturzereignisse 30 % (7 – 52 %)

� Tätliche Übergriffe 8 % (1 – 19 %)

� Sturzereignisse 49 % (25 – 49 %)

� Verkehrsunfälle 34% (25 – 41%)

Kinder

Erwachsene


Bildgebung -Computertomographie-

Akut: akut hyperdens mit hypodenser „Schlierenbildung“

Subakut: homogene Hyperdensität

Chronisch: inhomogen, teils hypodens mit hyperdenser, randständiger Membran (Neovaskularisation)

Überschreiten eine durale Anheftung jedoch keine Schädelnähte


Bildgebung -Kernspintomographie-

akut

T1 mit Gd

akut

Subakut-chronisch

T1

T2

Subakut-chronisch

akut

Deoxyhämoglobinphase (Stunden bis wenige Tage)

Methämoglobinphase (wenige Tage bis Wochen)


Klinische Präsentation

� Komatös (Zeitintervall Aufnahme – OP) 22 - 56% n = 6

� „Luzides Intervall“(bewusstlos-wach-vigilanzgemindert) 47% n = 7

� Wach (Zeitintervall Trauma – OP) 12 - 42% n = 4

� Pupillenstörung (Anisokorie) 18 - 44% n = 4

� Neurologisch unauffällig 3 - 27% n = 4

Studien:

� Hemiparese, Dezerebration, Anfälle 8 % n = 4


Pathophysiologie I

Baethmann et al., 1997


Pathophysiologie II

L R RL

RL

*

a

RL

*

a

Baseline MRT Balloninflation 0,1 ml (~ 2 %)

Balloninflation 0,2 ml (~ 4 %) Balloninflation 0,3 ml (~ 6 %)

Bendszus & Burger et al., 2002

- Induktionsphase EDH -


Pathophysiologie III

RL L R

RL L R

30 min Kompression mit 0,3 ml Direkt nach Reperfusion

60 min nach Reperfusion 180 min nach Reperfusion

Bendszus & Burger et al., 2002

- Reperfusionsphase EDH -


Pathophysiologie IV - Neuromonitoring EDH -

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35

ICP

and

CP

P [m

mH

g]

0

20

40

60

80

balloon volume [ml]

ICPCPP

* **

*

*

*

*

*

*

*

*

balloon volume [ml]0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35

EE

G v

isua

l ins

pect

ion

scor

e

0

1

2

3

4

5*

**

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35

tem

pera

ture

[° C

]

0.4

0,0

- 0.4

- 0.8

- 1.2

balloon volume [ml]

temp. coretemp. brain

*

*

balloon volume [ml]0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35

p(ti)

O2

[mm

Hg]

LDF

[% o

f bas

elin

e]

0

5

10

15

20

25

3045607590

105120

LDFp(ti)O2

* *

*

*

*

**

*

**

Burger et. al., 2002


Prädiktoren für das Outcome I

GCS > Alter n = 3

GCS, Alter, tSAH van de Brink et al. 1999

GCS bei Aufnahme / vor Operation n = 7

Studien � Glasgow Coma Scale und Alter

� Pupillenstatus (20 – 30 % pathologisch) OP < 70 min Outcome unbeeinflusst OP > 89 min Letalität 100 % Cohen et al., 1996

35 % SD, VS, D van de Brink et al. 1999

50 - 100 % SD, VS, D n = 7


Prädiktoren für das Outcome II

� Intrakranielle Begleitverletzungen (30 – 50 %) Diffuse Hirnschwellung 20 - 25 %

Subduralhämatome 25 %

Kontusionen 50 - 60 %

(Schädelfrakturen 75 – 95 %) n = 6

Studien

� Extrakranielle Begleitverletzungen (7 – 23 %) Letalität mit extrakranieller Begleitverletzung 8 % Gesamtletalität 28 % Lobato et al. 1988

� Intrakranieller Druck ICP > 35 mmHg mit signifikant höherer Letalität Lobato et al. 1988


Prädiktoren - CCT Bildgebung -

Unfavourable Outcome (SD,VS,D)

� Mittellinienverlagerung (MLV) > 10 - 12 mm

� Hämatomvolumen > 50 cm3 - 150 cm3 (~ 3 – 10 % Vol.)

� Gemischte hypo - hyperdense Signaldichte im CCT

� Traumatische SAB

� Partielle / totale Verlegung d. basalen Zisternen

� Keine Korrelation zur Hämatomlokalisation Lee et al., 1998

van de Brink et al. 1999 Rivas et al., 1988


Indikation zur Operation - Epiduralhämatom -

Servadei et al., 1989; Chen et al., 1993; Bezircioglu et al., 1996

Supratentoriell Infratentoriell

Hämatomvolumen > 30 cm3 Hämatomvolumen > 10 cm3

Hämatomdurchmesser > 15 mm Hämatomdurchmesser > 10 mm

MLV > 5 mm Geringster Masseneffekt

Sek. ICP Anstieg > 20 mmHg -

Temporale Lokalisation -

Sekundäre Größenzunahme v. Hämatom

Sekundäre neurologische Verschlechterung

Pupillenstörung

��


Konservative Therapie – Epiduralhämatom -

Servadei et al., 1989; Chen et al., 1993; Bezircioglu et al., 1996

Hämatomvolumen < 30 cm3

Hämatomdurchmesser < 15 mm

MLV < 5 mm

Kein fokalneurologisches Defizit

GCS 14 – 15 Punkte

Keine temporale Lokalisation

Neurochirurgische Überwachung gewährleistet

Kontroll CCT 6-8 Std. ohne Größenprogredienz


Zeitpunkt der Operation wichtig ?

Patienten GCS 3 – 15: Keine Korrelation zw. OP Zeitpunkt - Outcome

Dauer einer Anisokorie < 70 min > 89 min

GR/MD Dead 100 % 0 %

0 % 100 % Cohen et al., 1996

GCS < 9 vor Operation

Haselsberger et al., 1988

< 120 min > 120 min

GR/MD Dead 67 % 13 %

17 % 56 %

21 – 34 % aller EDH OP Zeitpunkt relevant !!

Patienten GCS < 9 Pupillenstörung


Outcomestatistik - Epiduralhämatom -

Munro et al. (1941) 42 55 - -

Hooper et al. (1959) 83 23 - -

Mckissock et al. (1960) 116 23 - -

Gallagher et al. (1968) 122 40 - -

Jamieson et al. (1968) 167 16 - -

Jones et al. (1950-60;1986-90) 366 29/ 8,5 70,9/ 78,8 - / 12,6

Mendelow et al.(1951-60/68-77) 83 33,3 / 8,9 40,7/ 67,9 -

Kvarnes et al. (1978) 132 14 (383) - -

Cordobes et al. (1981) 82 12**/ 29,2 82,8**/ 60,9 4,8**/ 9,7

Lobato et al. (1983) 277 21 79 -

Briccolo et al. (1984) 107 5 89 6

Seelig et al. (1984) 51 41 55 4

Cook et al. (1988) 100 9 84 7

Servadai et al. (1988/ 95) 140 22/ 7 49/ 89 29/ 4

Haselberger et al. (1990) 60 25 57 15

Lobato et al. (1991) 46 19,5 80,5 -

Marshall et al. (19911)TCDB1 45 17,8 46,6 35,5

Jamjoom et al. (1992) 88 6 89 4

Jamjoom et al. (1994) 35*/ 70 2*/ 18 96*/ 75 2*/ 6 Ersahin et al. (1993)* 146 10 - -

Kuday et al. (1994) 115 10 86 3

Sakas et al. (1995)2 11 18 55 27

Lee et al. (1998) 200 6,5 83 10,5

Autor N Letalität (%) Outcome GR, MD

Outcome SD,VS


Operative Therapie I - Explorative Bohrlöcher -

1. Ipsilat. zur weiten Pupille 2. Kontralat. zum patholog. mot. Bewegungsmuster 3. Ipsilat. zur Schädelfraktur

Möglicherweise beidseits !!

Indikation: Akute neurologische Verschlechterung die keine weitere Diagnostik erlaubt.


Operative Therapie II - Gerade Schnittführung -


Operative Therapie III - Trauma Flap -


Operative Therapie IV - Hemikraniektomie -

Kontralat. EDH

Kontusion

aSDH

Intraop. Blutung

Hirnschwellung

aSDH

Kontusion


Operative Therapie V - Infratentorielles Epiduralhämatom -

präop

präop

präop

postop

präop


Operative Therapie - Probleme -

Resthämatom unter Kraniotomierand

N. facialis

Durahochnähte


Intraoperatives Beispiel


Zusammenfassung

Operative Indikation des EDH

Supratentoriell Infratentoriell

Hämatomvolumen > 30 cm3 Hämatomvolumen > 10 cm3

Hämatomdurchmesser > 15 mm Hämatomdurchmesser > 10 mm

MLV > 5 mm Geringster Masseneffekt

Sek. ICP Anstieg > 20 mmHg -

Temporale Lokalisation -

Sekundäre Größenzunahme v. Hämatom

Sekundäre neurologische Verschlechterung

Pupillenstörung

��

Konservative Therapie des EDH

Hämatomvolumen < 30 cm3

Hämatomdurchmesser < 15 mm

MLV < 5 mm

Kein fokalneurologisches Defizit

GCS 14 – 15 Punkte

Keine temporale Lokalisation

Neurochirurgische Überwachung gewährleistet

Kontroll CCT 6-8 Std. ohne Größenprogredienz

Bei GCS < 9/ Pupillenstörung sofortige OP Indikation gegeben !!


Das akute Subduralhämatom


� 1 % aller Schädelhirntraumen

� 21 % (12 - 29 %) mit schwerem SHT

� 31 – 47 Jahre, m > w

� SDH akut: 1. – 3.Tg.

subakut: 4. – 20. Tg. chronisch: ��21 Tg.

Inzidenz + Definition


� Hochgeschwindigkeitstraumen (Acceleration-Deacceleration) mit relativer Bewegung des Gehirns zur Dura und Blutgefäßen � Einriß von Brückenvenen � Direkte Verletzung kortikaler Venen und kleiner Arterien

Ätiologie


Howard et al., 1989; Cagetti et al., 1992; Jamjoom et al., 1992

� Komatöse Patienten nach aSDH: 53 – 75 % Verkehrsunfälle

� Verkehrsunfälle meist schweres SHT mit Kontusionen und DAI

18 -40 J. > 65 J. > 75 – 80 J.

Sturzereignisse 12 % 56 % 70 %

Verkehrsunfälle 56 % 22 % 30 %

Ursache


� Koagulopathien oder orale Antikoagulantien

� Andere Blutungsursachen (Aneurysma, AVM, Tumoren)

� Nachblutung nach Kraniotomie

� Überdrainage von Liquorshunt

� Shaken baby syndrome

� Spontan/ unklarer Genese

Weitere Ursachen


� GCS < 9 (Zeitintervall Aufnahme – OP) 37 - 80% n = 5

� „Luzides Intervall“ (bewußtlos-wach-vigilanzgemindert) 12 – 38 % n = 5

� Pupillenstörung (Aniskorie) 30 – 50 % n = 4

� Hemiparese kontralateral zur Blutung

Klinische Präsentation

Studien


� Supratentoriell: fronto-parietale Konvexität, temporal,

Interhemisphärisch-parafalxial (selten) unilateral 85 % bilateral 15 %

� Ausbreitung zw. Arachnoidea und Dura

� Halbmondförmige (konvex-konkave) Architektur

� Bilaterale Ausprägung des SDH bei „child abuse“

Lokalisation


akut chronisch

Bildgebung - Computertomographie + MRT -


� aSDH als isolierte Läsion 30 - 40 % n = 2

� Intra-, extrakranielle Begleitverletzungen

GCS 3 – 15 47 - 57 % n = 4

GCS < 10 62 - 85 % n = 2

� Kontusionen + Frakturen sehr häufig 60 - 70 % n = 6

� Extrakranielle Verletzungen (MKG,Thorax,Abdomen) 18 - 51 % n = 2

� Traumatische SAB + Diffus axonales Trauma 14 - 30 % n = 2

� Epiduralhämatom 6 - 14 % n = 5

Begleitverletzungen

Studien


Operativ konservativ

Hämatomdurchmesser > 10 mm Hämatomdurchmesser � 10 mm

MLV > 5 mm MLV � 5 mm

Sek. ICP Anstieg > 20 mmHg Keine Hirnkontusionen

Pupillenstörung Bewusstlosigkeit < 12 Std.

Sek. neurologische Verschlechterung GCS > 8 bei Aufnahme

Sek. Größenzunahme von Hämatom Hypodense Linie zw. ASDH und Knochen

Alter

Komorbiditäten

Operative oder konservative Therapie ?

Matthew et al., 1993; Wong et al., 1995; Servadei et al, 1998; Knuckey et al, 1998


Zeitpunkt der Operation wichtig ?

Indikation zur Frühoperation des ASDH

Korrelation von Outcome mit OP Zeitpunkt erschwert, da Patienten

mit Frühoperation ein ausgeprägteres Verletzungsmuster aufweisen !!

Für Prognose entscheidendes Zeitintervall !! GCS < 9 / Pupillenstörung OP


Zeitpunkt der OP wichtig ?

Zeitintervall Zeit GR/MD

Dead

GCS < 9 OP < 120 min > 120 min

32 % 4 %

47 % 80 %

GCS < 9 OP 170 ± 18 min 390 ± 38 min

34 % -

30 % 90 %

TBI OP < 4 Std. > 4 Std.

26 16

59 % 69 %

Haselsberger et al., 1988; Seelig et al., 1981; Wilberger et al., 1991

Keine eindeutige Korrelation zw. Prognose u. Zeitintervall TBI – OP (n = 6)


Alter und Prognose - akutes Subduralhämatom -

Klinik Zeit GR/ MD Dead

GCS < 9 < 65 LJ. > 65 LJ.

30-38 % 5 %

54 % 82 %

GCS < 9 18. – 30 LJ. > 50 LJ.

> 70.-100. LJ.

30 % 10 %

< 10 %

25 % 75 %

70-100 %

GCS < 9 < 45 L.J. > 60 L.J.

? ?

25 % 56 %

GCS < 9 > 65 LJ. 41 % 38 %

Cagetti et al.,1992, Jamjoom et al., 1992, Kotwica et al, 1993

Hatashita et al, 1993 Wilberger et al., 1991;

Taussky et al. 2012

Leitgeb et al., 2012


GCS + Prognose - akutes Subduralhämatom -

GR/MD SD/ VS Dead

GCS 3 - 4 -

5 % -

4% -

96 % 95 % 71 %

GCS 5 - 6 41 % 21 %

-

6 % - -

53 % 79 % 23 %

GCS 7 - 8 100 % 52 %

-

- 4 %

-

- 44 % 7 %

GCS 9 - 15 100 % 96 %

- 4 %

- -

Leitgeb et al., 2012; Koc et al, 1997; Hatashita et al., 1993


Operative Therapie - akutes Subduralhämatom -

� Minibohrlochtrepanation (Ø 3mm)

� Bohrlochtrepanation (Ø 12 mm)

� Kraniotomie mit / ohne Duraerweiterungsplastik

� Subtemp. dekompressive Kraniektomie + osteoplast. Kraniotomie

� Große, dekompressive Hemikraniektomie (Ø 12 cm) Li et al., 2012


Vermeidung v. zu kleiner Trepanation, da Gefahr der sek. intraoperativen Hirnschwellung !!

Operative Therapie I - Trauma Flap -


Intraoperativer Situs - Trauma Flap -


Kontralat. EDH

Kontusion

aSDH

Intraop. Blutung

Hirnschwellung

aSDH

Kontusion

Indikation bei großen fronto–temporo-parietalen akuten SDH mit anderen CT Begleitverletzungen, GCS < 9 und beginnender Hirnstammsymptomatik

Operative Therapie II - Hemikraniektomie -


Intraoperativer Situs - Hemikraniektomie -

frontal

occipital apikal

temporal

Burger et al., 2008


Operative Therapie - Probleme -

Begleitende Blutungen- Cortex Erschwerte Blutstillung - Fossa temporalis

Blutungen im Bereich der Mittellinie

Begleitende Blutungen- Cortex


Jamieson et al. (1972)

553

35,1 -

-

Fell et al. (1979) 144 48 25 28

Lobato et al. (1983) 56 62 32 6

Jones et al. (1986) 63 46 24 -

Haselberger et al. (1990) 111 57 26 12

Lobato et al. (1991) 35 19,5 41 -

Marshall et al. 19911)TCDB1

159 50,3 13,8 35,9

Ono J et al. (1993)2 65 80 6 -

Kotwica et al. (1993) 70/ 70 22,8/ 75 30/ 10 28/ 10

Yanaka et al. (1993) 170 36,5 50 -

Hatashita et al. (1993) 60 55 30 15

Parzhuber et al. (1994) 138 39 41 20

Sakas et al. (1995)3 22 64 13 23

Koc et al., (1997) 113 60 38 -

Leitgeb et al. (2012) 360 47 32 19

Prognose des akuten Subduralhämatoms

Autor N Letalität (%) Outcome GR, MD

Outcome SD,VS


Zusammenfassung - akutes Subduralhämatom -

� Signifikante prognostische Faktoren: CCT Schädigungsmuster Alter und GCS

� OP Indikation (unabhängig vom GCS):

Hämatom Ø > 10 mm MLV > 5 mm

� Konservative Therapie: ICP Monitoring < 20 mmHg Neurologie stabil Keine Pupillenstörung

Therapieentscheidung basiert immer auf dem kompletten intrakraniellen Schädigungsmuster !


The IMPACT Study

� 8686 patients with moderate and severe TBI 8 randomized controlled trials, 3 observational studies.

� 2003 as a collaborative venture of 3 centers: Rotterdam, Edinburgh, Richmond

� Falls are associated with higher age and a higher incidence of mass lesions and consequently with poorer outcome than other causes of injury

better for pts. with an epidural hematoma (OR 0.64) poorer for an acute subdural hematoma (OR 2.14)

� Increasing age was strongly related to poorer outcome (OR 2.14) in a linear fashion

The most powerful independent prognostic variables are:

Age, Glasgow Coma Scale (GCS) motor score, pupil response,

computerized tomography (CT) characteristics and tSAH

J Neurotrauma, 2007

� The prognosis was


Direkt Traumazentrum oder Erstversorgung vor Ort ?

� Keine gute Studienlage zur Problematik gegeben

� Eine direkte Zuweisung in ein Zentrum mit NCH führt zu signifikant besserem Outcome als eine primär auswärtige OP durch „Nichtneurochirurgen“ Wester et al., 1999

Direkte Zuweisung Zuweisung nach auswärtigem CCT

SD, VS, D

94 % 82 %

GR, MD

6 % 18 %

Bricolo A. et al., 1984


85 Jahre ASS – Therapie Arterieller Hypertonus mit koronarer Herzkrankheit Osteoporose Morbus Parkinson Hypothyreose

Anamnese:

1. Häuslicher Sturz mit distaler Radiusfraktur links, OP am 18.05.2012

2. Sturz im Krankenhaus mit prox. Humerusfraktur, OP am 01.06.201

3. Klinisch sekundäre Vigilanzminderung am 4.6.2012

4. CCT Diagnostik im auswärtigen KH

5. Für den Transport vom auswärtigen KH schutzintubiert

6. Klinisch intubiert, sediert, beatmet, Pupillen eng , LR pos., sonst nicht beurteilbar

Fall 1


Fall 1


Fall 1


80 Jahre, w. Z.n. zerebraler Ischämie rechts Marcumartherapie bei chron.Vorhoffflimmern, Herzinsuffizienz Chronisches Niereninsuffizienz (Stadium 3) Arterielle Hypertonie Z.n. C2-Abusus Divertikulose Hyperlipidämie Anamnese: 1. Mit dem Rettungswagen nach häuslichem Sturz in NCH eingeliefert 2. Bei Aufnahme starke Kopfschmerzen und Schmerzen re Thoraxhälfte 3. Retrograde Amnesie. Ertsdiagnose: Rippenserienfraktur 5-7 rechts, Kopfplatzwunde, schmales ASDH rechts Neurologie: GCS 12, somnolent, erweckbar, antwortet verzögert, keine Hemisymptomatik

Fall 2


Fall 2


Fall 2


80 Jahre, m.

Marcumartherapie bei Vorhofflimmern

Herzchrittmacherimplantation 2006

Arterielle Hypertonie

Diabetes mellitus Typ II

Anamnese: Sturzanamnese im häuslichen Umfeld

Neurologie: Einweisung in auswärtiges KH mit GCS 12

Einweisung in KH Nordstadt mit GCS 11

Pat. schläfrig aber erweckbar, keine adäquate verbale

Äußerung, bewegt alle 4 Extremitäten seitengleich)

Fall 3


Fall 3


Vielen Dank !!

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Therapie und Prognose der epiduralen und akut subduralen ... · Ipsilat. zur weiten Pupille 2. Kontralat. zum patholog. mot. Bewegungsmuster 3. Ipsilat. zur Schädelfraktur Möglicherweise