DR. KLAUS DIRKS

INTERDISZIPLINÄRES SONOZENTRUM

REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (

PANKREAS

Sonographie

Grundkurs

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

Retroperitoneale Lage ! U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Retroperitoneale Lage !U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Leitstruktur: MilzveneU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Oberbauch-QuerschnittU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Oberbauch-QuerschnittU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

OB-Querschnitt: Kopf / Proz. unzinatusU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Organangepasste Schnitte:

Pancreaskopf / Proc. uncinatus

1) Längsschnitt

auf der

A. mes. sup.

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

90° gedreht: Oberbauch-LängschnittU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Organangepasste Schnitte:

Pancreaskopf / Proc. uncinatus

2) Längsschnitt

entlang der

V. mes. sup.

3) Rechts der

VMS

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Organangepasste Schnitte:

Pancreaskopf / Proc. uncinatus

90°

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Organangepasste Schnitte (entlang VMS):

Pancreaskopf / Proc. uncinatusU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Organangepasste Schnitte:

Pancreaskopf / Proc. uncinatusU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Komplette Untersuchung (!):

Kopf ?? Pancreas-Schwanz ??

P

P

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Organangepasste Schnitte:

Corpus-SchwanzU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Organangepasste Schnitte:

Corpus-SchwanzU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Komplette Untersuchung (!)

Pancreas-Schwanz

P

P

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Untersuchungs-Tricks:

Flüssigkeitsgefüllter MagenU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Pancreas-Schwanz (translienal)

P

P

UN

TE

RS

UC

HU

NG

S-T

EC

HN

IK

Pankreasschwanz (translienal)U

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Translienale UntersuchungU

NT

ER

SU

CH

UN

GS

-TE

CH

NIK

Untersuchungs-Tricks

Nüchtern, frühmorgens

Inspiration (Schallfenster Leber)

Untersuchung stehend !!!

Ausreichende Kompression

Flüssigkeitsgefüllter Magen

(500ml Apfelsaft, Entschäumer)

Translienale Untersuchung

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten Variable Organgröße

Zunehmende Echogenität

Echoarme Minoranlage

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

Organbeurteilung:

1) Größe (quer zur Organachse)

Kopf < 30mm

Korpus < 25mm

Schwanz < 30mm variabler

Ausgangswert !

V.c. Ao

Normal großes Pankreas

Normal großes Pankreas (80 J.)

Organbeurteilung: 2) Form und Kontur

Kontur glatt

Scharfe Begrenzung

Querschnitt oval

Normale Kontur: glatt , scharf begrenzt

Kontur bei akuter Pancreatitis: unscharf begrenzt

Organbeurteilung: 3) Echomuster

Homogen

Echogenität variabel

im Alter zunehmend echoreich

Normales Echomuster: homogen, echoarm („wie Leber“)

Pankreas-Gang (< 3mm)

Leichte Lipomatose (?)

Pankreas-Lipomatose

Normvariante: Echoarme ventrale Pankreasanlage

Normvariante: Echoarme ventrale Pankreasanlage

Embryologie !

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

1) Akute Pankreatitis

1a) Leichte (ödematöse) Pankreatitis:

80%

Letalität unter 1%

1b) Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis:

20%

Letalität 10-25% !

1a) Akute ödematöse Pankreatitis

Größenzunahme

echoarme Struktur

fakultativ: Gangerweiterung (biliär?)

Flüssigkeitsexsudationen:

Peripankreatische Flüssigkeit

Retroperitoneale Flüssigkeit

Aszites

linksseitiger Pleuraerguß

AK

UT

E

PA

NC

RE

AT

ITIS

Ödematöse PancreatitisA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Vergrößertes, unscharf begrenztes PankreasA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Peripankreatische FlüssigkeitsexsudationenA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Bursaerguss

Exsudative Pancreatitis:

Flüssigkeitsexsudation perisplenischA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Ausgedehnte Flüssigkeitsexsudation (Tg. 18)A

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Exsudative Pancreatitis:

Pleuraerguss? (meist links)A

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

1b) Nekrotisierende Pancreatitis

oft schwierige Untersuchungs-bedingungen

(Subileus)

Zun. inhomogenes Parenchym

echoarme / echofreie Areale

Zunehmend peripancr. Exsudationen

Kontrastmittel !!AK

UT

E

PA

NC

RE

AT

ITIS

Beginnende Nekrose (Tag 2)A

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Nekrotisierende PancreatitisA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Nekrotisierende PancreatitisA

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Akute Kopfnekrose (Tag 10)A

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

Pseudozyste (2 Monate nach akuter Pankreatitis)A

KU

TE

P

AN

CR

EA

TIT

IS

AKUTE PANKREATITIS

Akute ödematöse Pankreatitis (80%)

Größe , Echogenität

Flüssigkeitsexsudationen

Gallensteine ??

Akute nekrotisierende Pankreatitis (20%)

Flüssigkeitsexsudationen -

„Fluid collection“ Pseudozyste

Nekrosenachweis z.T. erst nach Tagen

Zukünftig Kontrastmittel (CEUS)

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

Chron. Pankreatitis

inhomogene Struktur

Verkalkungen

Organatrophie (v.a. bei Obstruktion)

Gang unregelmäßig erweitert

ggf. Seitengänge darstellbar

ggf. Pseudozysten

ggf. Milzvenenthrombose

Gang unregelmäßig erweitert, Verkalkungen C

HR

ON

. P

AN

KR

EA

TIT

IS

Inhomogenes Parenchym + VerkalkungenC

HR

ON

. P

AN

KR

EA

TIT

IS

Schwere cP: Atrophie + GangerweiterungC

HR

ON

. P

AN

CR

EA

TIT

IS

Schwere cP: Atrophie + GangkonkrementeC

HR

ON

. P

AN

CR

EA

TIT

IS

Frühe cP: „Fibroseechos“C

HR

ON

. P

AN

KR

EA

TIT

IS

Chron. Pankreatitis mit vergrößertem KopfC

HR

ON

. P

AN

KR

EA

TIT

IS

Gallengangsstenose bei Raumforderung

Chron. Pankreatitis

mit entz. Kopftumor:

„Röhrenstenose“

(konisch!)

Pankreaskopf-Carcinom:

Gangabbruch !

CH

RO

N.

P

AN

KR

EA

TIT

IS

FAZIT: CHRON. PANKREATITIS (1)

1) Diagnose der frühen cP ist schwierig:

im Labor (Elastase)

im (transkutanen) Ultraschall

in der ERCP / MRCP

Goldstandard: Endosonographie (?)

CH

RO

N.

P

AN

KR

EA

TIT

IS

FAZIT: CHRON. PANKREATITIS (2)

2) Fortgeschrittene chron. Pankreatitis:

… Diagnose auch transkutan meist einfach

Pathognomonisch: Verkalkungen!

Twinckling (Farbdoppler)

Gangerweiterung: 50% maligne / 50% benigne

CH

RO

N.

P

AN

KR

EA

TIT

IS

PANKREAS

1) Untersuchungstechnik

2) Normalbefunde / Varianten

3) Typische patholog. Befunde

Akute Pankreatitis

Chronische Pankreatitis

Pankreas-Karzinom

Echoarme Raumforderung + GangerweiterungC

AR

CIN

OM

Pankreaskarzinom: Sonographie

1) Pankreasechoarmer Tumor

Erweiterung des DHC

(Abbruch am Tumorrand)

Erweiterung des Pankreasgangs

Atrophie des Restorgans

2) Umgebung:Milzvenenthrombose

LK

Leberfiliae, Aszites, Peritonealcarcinose

Raumforderung + Gangerweiterung !C

AR

CIN

OM

Pankreaskarzinom (Corpus)C

AR

CIN

OM

Abbruch des DHC !C

AR

CIN

OM

Pankreas-Karzinom

60%

20% 20%

Pankreasschwanz-Carcinom