Akute Atemnot

Diagnostisches Vorgehen und Ersttherapie

F. Pilshofer

Atemnot (Dyspnoe) - Definition:• Ist das vom Patienten angegebene Gefühl

ungenügend Luft zu bekommen.

Respiratorische Insuffizienz: • Objektive Zeichen, dass der Patient zu wenig

Sauerstoff bekommt– Atemstillstand– Tachypnoe, Bradypnoe, Schnappatmung, Orthopnoe,

Stridor, Zyanose– Patholog. BGA

DyspnoeIst abhängig von• Persönlickeit des Patienten• Adaptation

Ist gesteigert bei• Akuten Störungen• Ängstlich introvertierter Persönlichkeit

Ist gemindert bei• Chronischen Störungen• Bewußtseineintrübung

• Hypoxie ist keine Voraussetzung für Dyspnoe• Nicht jeder Patient mit Dyspnoe hat eine Hypoxie

Ursachen der akuten Atemnot

• Obstruktion der oberen Luftwege:– Angioödem– Epigottitis– Laryngitis– Vocal cord dysfunction– Fremdkörperaspiration

Ursachen der akuten Atemnot

• Kardiovaskulär:– Herzinsuffizienz– Lungenödem– Akutes Coronarsyndrom– Arrhythmie– Lungenembolie– Perikardtamponade

Ursachen der akuten Atemnot

• Pulmonal:– Aspiration– Asthma– COPD exacerbiert– Pneumonie– Pneumothorax– Pleuraerguss– ARDS– Reizgasinhalation

Ursachen der akuten Atemnot

• Metabolisch/systemisch:– Anaphylaxie– Anämie– Hyperthyreose– Sepsis– Acidose– Massive Adipositas

Ursachen der akuten Atemnot

• Neuromuskulär:– Myasthenia gravis– Guillane-Barrè Syndrom

• Psychogen: – Hyperventilation

2 häufigsten Ursachen der akuten Atemnot

• Cardiovaskulär

– Herzinsuffizienz– Akutes

Coronarsyndrom– Pericardtamponade

• Respiratorisch

– Bronchitis-exac.COPD– Pneumonie– Pulmonalembolie– Pneumothorax– Aspiration – Anaphylaxie– Asthma– Hyperventilation

Elementardiagnostik• Überprüfung der

Bewusstseinslage

• Überprüfung der Atmung:– Sehen:

• Schnappatmung, Atemstillstand• Dyspnoe• Tachypnoe > 20, Bradypnoe < 6-8• Zyanose (rosige , warme Akren

sprechen für suffiziente Atmung und Mikrozirkulation)

– Hören:• Inspirator. Stridor• Exspirat. Spastik

• Überprüfung des Kreislaufs:– Puls:

• Frequenz• Rhythmus

• Anamnese: Schmerzen, Beschwerden

Bei Atemstillstand: Reanimation und IntubationEv. passagere Unterstützung mit dem AmbubeutelBei drohender respiratorischer Insuffizienz: Intubation

Qualitäten der Atemnot

LungenödemAlveolarödemdrückend

LungenfibroseVerminderte Lungen-od. Brustwand-compliance

Rasche oberflächliche Atmung

Herzinsuffizienz,Pulmonalembolie, Asthma, COPD

Verstärkter AtemantriebLuftnot, Lufthunger

COPD, mäßiger bis schwerer Asthma-anfall, Myopathie, pulmonaleFibrose

Obstruktiv, neuromuskulär,

Vermehrte Anstrengung zu

Atmen

AsthmaAkutes

Koronarsyndrom

BronchokonstriktionInterstitielles ÖdemBrustenge, wie Gürtel

KrankheitMechanismusBeschreibung

Ursachen der AtemnotBestimmte Ursachen bewirken typische Störungen der

Atemmechanik

SHTHirnblutungenIsch. Insult Drogen

LungenembolieLungenödemPneumonieInhalationtraumaThoraxtraumaAcidoseAngstAnaphylaxie

• Asthma bronchilale

• spast.Bronchitis• Beg.card.

Lungenödem• Anaphylaxie

• Fremdkörper • Carcinom• Glottisödem

patholog.AtmungBradypnoe

StöhnenTachypnoeDyspnoe

StridorExspiratorischExpiriumVerlängertGiemen

StridorInspiratorischSchaukelatmug

Welche Faktor verfälscht die Pulsoxymetrie nicht?

1. Cyanidvergiftungen2. Kalte Extremitäten3. CO-Vergiftung4. Lackierte Fingernägel5. Anämie

Eine Antwort ist richtig

Erweiterte Diagnostik

• Blutdruck:– Hypotonie, Schock– Hypertensive Krise

• Pulsoxymetrie– Unter 60J. gesund 95-100%– Über 60J., vorbestehende

Lungenerkrankung90-95%

Ein Sättigungswert unter 75% erfordert sofortiges HandelnMessung falsch: MethHbämie, COHbämie, lackierte Nägel

Erweiterte Diagnostik• Kapnometrie: CO2 im Atemausstrom (35-45mmHg)• Körperliche Untersuchung

– Feuchte Atemgeräusche• Lungenödem, Herzinsuffizienz

– Spastische Atemgeräusche• Asthma, beginnendes Lungenödem

– Silent lung• Asthma, exac. COPD

– Dämpfung• Pleuraerguss, Hämatothorax, Schwarte

– Einseitiger hypersonorer Klopfschall• Pneumothorax

Erweiterte Diagnostik• Zyanose: 5g Hb sind deoxygeniert (bei Polyglobulie auch bei normalem

pO2, bei Anämie ev. fehlend. Bei CO-Vergiftung tritt keine Zyanose auf)• Zentrale Zyanose

– Verminderte O2-Sättigung des arteriellen Blutes SO2<85%– Zunge/Mundschleimhaut und Haut zyanotisch– Ursache:

• Shuntvitium (Lunge, Herz)• Pulmonal: schlechte Oxygenierung

• Periphere Zyanose– Vermehrte O2-Ausschöpfung des Blutes in der Kapillarperipherie bei

verminderten Blutfluss infolge Vasokonstriktion (Schock, Herzinsuffizienz, Kälte, venöser od. arterieller Durchlutungsstörung)

• Halsvenenstauung: Rechtsherzdekompensation• Hustenanfall: Fremdkörper

Klinischer Verlauf

Verlauf der respiratorische InsuffizienzTherapieSymptompCO2pO2

• sofortige Intubation• 100% O2 • Hyperventilation • Atropin, Katecholamin• Reanimation

• Schnappatmung • Apnoe• lichtstarre Pupillen • Bradykardie• Asystolie

AzidosepO2 Anoxie

• Intubation• 100% O2 • Hyperventilation • Atropin, Katecholamin

• Bewusstseinsverlust • extreme Zyanose• Bradykardie

pCO2extrem hochresp. Azidose

pO2extrem niedrig

• Narkose einleiten • Intubation• Kontrollierte Beatmung • 100% O2 • leichte Hyperventilation

• Zyanose• Hypoventilation(Erschöpfung) • Tachykardie(Extrasystolie)

pCO2 steigtpO2 niedrig

• O2-Maske • O-Körper hochlagern• Sparsam Flüssigkeit • Euphyllin, Kortison etc.

• Dyspnoe• Hyperventilation(kompensatorisch) • leichte Zyanose• Tachykardie• Schwitzen

pCO2 const.pO2 sinkt

•O2•AtemnotpCO2 sinktpO2 normal

Wann ist eine Intubation nicht primär angebracht

1. Ausgeprägten Gesichts und Schädelverletzungen mit respiratorischer Insuffizienz

2. Atemstillstand3. Glasgow Coma Scale <74. Schwerer Asthmaanfall5. Thoraxtrauma mit resp. Insuffizienz

Eine Antwort ist richtig.

IntubationsindikationenAbsolute Indikation zur Intubation im Notarztdienst

• Atem-Kreislaufstillstand • Bewusstlosigkeit ohne Schutzreflexe (SHT, Intoxikation etc.) • Akute globale respiratorische Insuffizienz (Thoraxtrauma, Polytrauma)

Relative Indikation zur Intubation im Notarztdienst

• akut respiratorischer Stridor (Kehlkopftrauma, Aspiration, Verbrennung, Allergie) • Gesichts-, Schädelfrakturen • drohende respiratorische Insuffizienz

Bei den relativen Intubationsindikationen müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden. Epiglottitis, Pseudokrupp, Status asthmaticus bereiten dem Erfahrenen unter klinischen Bedingungen bereits große Schwierigkeiten. Nur nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen kann zur Intubation geraten werden!

• Herzstillstand• Thoraxtrauma• Polytrauma• GCS < 7• Akute resp.

Insuff.• schweres SHT

Indikation zur Intubation

Intubationsindikation?• Fallbericht • Nach einem Sturz vom Pferd ist eine weibliche

Patientin mit dem Kopf am Boden aufgeschlagen. Beim Eintreffen des Notarztes war die Patientin zunächst ansprechbar, orientiert. Später tritt eine immer stärker werdende Müdigkeit auf. Zusätzlich entwickeln sich neurologische Ausfälle, mit Parästhesien und halbseitigen Lähmungserscheinungen.

• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?

Intubationsindikation?• Fallbericht • Bein einem Arbeitsunfall wird einem Patienten der

Vorfuß durch eine Arbeitsmaschine (Papierfräse) abgetrennt. Der Patient ist ansprechbar, klagt über Schmerzen und zeigt ansonsten keine Verletzung. Es handelt sich also um ein isoliertes Extremitätentrauma.

• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?

Intubationsindikation?• Fallbericht • Bei einem LKW löst sich die Ladebordwand und

reißt einer nebenstehenden Frau das halbe Gesicht auf. Es handelt sich um ein schweres Gesichtsschädeltrauma, mit gerade noch insuffizient vorhandener Spontanatmung beim Eintreffen des RTH.

• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?

O2-Konzentration bei verschiedenen Abgabesystemen

• Luft 21% • „Schläucherl“ hinhalten 23% • O2-Maske 30 – 40% • O2-Maske mit Reservoir 50 – 60% • Intubation und Beatmung 100%

Welches Untersuchungsergebnis hat die höchste Sensitivität für eine

Herzinsuffizienz?

1. Ödeme2. Jugularvenenstauug3. Posit. Anamnese4. 3. Herzton5. Feuchte Rgs

Eine Antwort ist richtig.

Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz

Test Sensitivität (%)

• S3 13 • Jugularstauung 37 • Anamnese 75• RG‘s 49 • Ödeme 56

Welches Untersuchungsergebnis hat die höchste Spezifität für eine

Herzinsuffizienz?

1. Ödeme2. Jugularvenestauug3. Posit. Anamnese4. 3. Herzton5. Feuchte Rgs

Eine Antwort ist richtig.

Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz

Test Sensitivität (%) Spezifität (%)• BNP 100pg/mL* 90 76• S3 13 99• Jugularstauung 37 93• Radiolog. Herzgröße 53 90• Parox. nächtl. Dysp. 34 86• Anamnese 75 82• RG‘s 49 81• Ödeme 56 68

Cardiale Decompensation• Klinik:

– Dyspnoe, Orthopnoe– Ev. Halsvenenstauung– Kalter Schweiß– Unruhe– Beinödeme– Cardiale Vorgeschichte?

• Ursache:– Verschlechterung einer

vorbestehenden Herzinsuffizienz– Hypertensive Krise– Akuter MCI– Klappenvitium– Rhythmusstörung

• Auskultation:– Zu Beginn oft spastische RGs, später

feucht– Ev. 3.Herzton– Tachykardie– Arrhythmie?

Welche Maßnahme ist bei schwerer Orthopnoeund folgenden Befund (S02 88%, RR 180/110,

Puls 150 arrhyt., feuchte Rgs bds.) nicht indiziert?

1. Ebrantil2. Morphin3. Furosemid4. Verapamil5. Nitro lingual Spray 2 Hübe

Eine Antwort ist richtig.

Cardiale Decompensation• Klinik:

– Dyspnoe, Orthopnoe– Ev. Halsvenenstauung– Kalter Schweiß– Unruhe– Beinödeme– Cardiale Vorgeschichte?

• Ursache:– Verschlechterung einer

vorbestehenden Herzinsuffizienz– Hypertensive Krise– Akuter MCI– Klappenvitium– Rhythmusstörung

• Auskultation:– Zu Beginn oft spastische RGs, später

feucht– Ev. 3.Herzton– Tachykardie– Arrhythmie?

• EKG:• Therapie:

– O2 8l/min Maske– i.v. Zugang– RR-Senkung: Nitro Spray 2 Hübe,

Ebrantil i.v. 12,5-25mg über sicheren Zugang

– Lasix 40-80 mg i.v. je nach vorbestehnder Medikation

– Morphin 5-10 mg i.v.– Bei Tachykardie Sedacoron 2 Amp. in

150 Glucose 5% i.v. oder im Notfall über 2-3 min i.v.

– Bei cardiogenen Schock: Dopaminüber Perfusor

– Intubation bei Erschöpfung– Transport mit erhöhtem Oberkörper

Lungenödem• Klinik:

– Wie cardiale Decompensation– Massivste Dyspnoe– Zyanose/Blässe– Todesangst– Grobblasige Atemgeräusche– Ev. Schaum vor Mund (DD Epianfall)

• Ursache:– Kardiovaskulär/rhythmogen

• Wie oben, Intubation, pos. PEEP– Toxisch/allergisch: Reizgase, Magensaft, anaphylaktische Reaktion

• Therapie: Kortison (Soludacortin 250 mg i.v.)– Neurogen : SAB, intracerebrale Blutung, Hirndrucksteigerung

• Therapie: Morphin 5-10 mg i.v., bei Beatmung PEEP so gering als möglich

Welche Maßnahme ist bei einem Asthmaanfall nicht angebracht?

1. Oberkörper hoch2. Betamimetikum per inhalationem3. Betamimetikum i.v.4. Cortison5. Sedativum

Eine Antwort ist richtig.

Asthma / exac. COPD• Differentialdiagnose alleine

aufgrund der Klinik nicht möglich

• Klinik:– Dyspnoe, Tachypnoe– Einsatz der auxilläre

Hilfsmuskulatur– Giemendes Distanzgeräusch– Blässe, Zyanose, meist

trockene Haut– Angst

• Auskultation:– Giemen– Silent lung

• Therapie– O2 Maske 8l/min– Oberkörper hoch– Inhalatives Betamimetikum

soweit noch möglich– Adrenalin ½ -1 Amp. per

Verneblermaske– i.v.Zugang– Cortison (Soludacortin 100mg)– Betamimetikum i.v. (Bricanyl

½ Amp.)– B. Asthma ev. 2g Mg-sulfat

über 20 min i.v.– Keine Sedierung– Ultima ratio: Ketamin–S 1,0-

1,5 mg/kg i.v. + Atropin 1 Amp. 0,5mg i.v. und Intubation

Pulmonalembolie• Klinik

– Atemnot 40-100%– Dyspnoe, Tachypnoe 40-95%– Brustenge, Atemabhängiger Th-

Schmerz 55-75%– Tachykardie >90 60-70%– Zyanose 15%– Synkope– Hypotonie, Schock– (Blut)husten 20-50%– Einseitige Beinschwellung

• Anamnese– Postoperativ (4-6Wo)– Z.n. PE od. TVT– floride Tumorerkrankung– Immobilisation (Reise?)– Atemnot im Sitzen schlechter

• EKG:– Tachkardie 60-70%– SIQIII Typ 25-30%,

Rechtsschekelblock 25%, Rechtsverspätung, negat.T V1-V3

– Oft unauffällig• Pulsoxymetrie:

– SO2 Abfall beim Aufsitzen• Therapie:

– O2 8l/min– i.v. Zugang– Morphin 5-10 mg i.v.– Heparin 5000 i.v. od.– Lovenox 30 mg i.v. Rest s.c.– Dopamin bei Schock

Klinische Wahrscheinlichkeit berechnen (Wells´ Score)

D-Dimer

positiv negativ

Lovenox 2 x kg KG s.c. (max. 2 x 100mg)Ausschluß KI(siehe oben: weiteres Vorgehen) CT Thorax mit KM

Lungenscan (PE wahrscheinlich)

orale AK andere Diagnose

Patienten mit Lungenembolien geben vielfältige Beschwerden an: von flüchtigen

hoch mittel niedrig

PE keine Aussage keine PE

hoch undefiniert niedrig

Wells' Criteria for Assessment of Pretest Probability for Pulmonary Embolism Criteria Points

• Suspected DVT 3.0• An alternative diagnosis is less likely than PE 3.0• Heart rate >100 beats per minute 1.5• Immobilization or surgery in the previous four weeks 1.5• Previous DVT or PE 1.5• Hemoptysis 1.0• Malignancy (on treatment, treated in the past six months or

palliative) 1.0

• Score range Mean probability of PE Pat.% with this score Interpretation of risk

• <2 points 3.6 40% Low• 2 to 6 points 20.5 53% Moderate• >6 points 66.7 7% High

Obstruktion der oberen Luftwege• Klinik:

– In und exspiratorischer Stridor, ev. mit Husten u. Auswurf

– Erstickungsanfall, extreme Atemnot

– Ineffektive muskuläreAnstrengungen mit intercostalen, supra- u. infraclavikulärenEinziehungen

– Angst, motorische Unruhe– Zyanose– Unfähigkeit zu sprechen

• DD– Spannungspneu (Pat. kann

sprechen)– Status asthmaticus (exspirat.

Stridor)– Exac. COPD

• Anamnese bzw. AA:– Aspiration?– Insektenstich?– Reizgas?– Fieber (Epiglottitis, Laryngitis)– Trauma

• Therapie– O2 8l/min– Bei V.a. allerg. Ödem: Adrenalin,

Cortison, Inhalation von Adrenalin– Solange respirat. Situation stabil:

scoop and run– Wenn Ateminsuffizienz droht bzw.

manifest: • b. V.a. Fremdkörper ev.

Heimlich Manöver • Intubation• Koniotomieset bereithalten

Bradypnoe• Klinik verbunden mit

komatösen Zustandsbild– Atemfrequenz unter 6-8

/min– Cheyne Stokes Atmung– Biotsche Atmung

• Ursachen:– Cerebral– Medikamentös– Drogen, Alkohol– Hypothyreose

• Therapieversuch:– Narcanti fraktioniert i.v.– Anexate fraktioniert i.v.

Eine CO-Vergiftung 1. Kann man am Geruch nicht erkennen2. Liegt bei Nichtraucher bei über 3% CO-Hb vor3. Bei einer CO-Vergiftung ist ein EKG Monitoring

nicht notwendig4. kann man präklinisch mit der Pulsoxymetrie

nicht verdächtigen5. Kann auch aus dem venösen Blut

diagnostiziert werden

Eine Antwort ist falsch.

Inhalationstrauma• Ursache:

– Gebäudebrände– Autoabgase– Industriebrände

• Klinik:– Husten– Dyspnoe– Stridor– Bewußtseinsstörung– Tachykardie– Ev. Bittermandelgeruch bei

Zyanidvergiftung

• Blutgasanalyse

• Therapie:– O2 8l/min– Cortisonspray– Bei Spasmus

Betamimetikum– Ev. EKG Monitoring– Ev. 24 h Überwachung

C02

02-Gabe

CO

BGACO-Hb (venös oder arteriell möglich)

100% 02 für 6hfalls hämodynamische Beeinflussung oder

neurologische Symptomatik (HyperbareKammer, eher unsicher, kein verbessertes

Outcome) HbCO < 3% o.B.

HbCO < 10% b. Rauchern o.B.SO2 (Pulsoxymetrie zeigt falsch normale

Werte an. Kein Unterschied zwischen HbO2 und HbCO

EKG-Monitoring (Arrhythmie 5%, Ischämie)Thorax-Röntgen

Symptome:Neurologisch: Kopfschmerz, Nausea,

Konzentrationsverlust

Zyanid (s. S. 2)

BGACOHb o.B.

PO2 art = pO2 venösMeth Hb o.B.

+Lactat > 10mmol/l

5-10g Hydroxocobolamin i.v.

Cyanokit®

4 – DMAP3-4mg/kg

(Ampullen 250mg/5ml)eventuell zusätzlich Na-

Thiosulfat100g i.v.

Rauchgasvergiftung(BGA auf INT/INT BGA Spritze mit grünen Stöpsel zwecks CO-

Hb Bestimmung)BGA und Laktat

Allgemein:Pulmicort 0.4mg/TI alle 5 Minuten für 1 Stunde, dann alle 30 Minuten bis Packungsende – in der Nacht

beim Erwachen.

Pneumothorax/Spannungspneu• Klinik:

– Atemnot– Thoraxtrauma– Ev. Hypersonorer Klopfschall– Ev. abgeschwächtes AG– Respiratorische Insuffizienz

• Spannungspneu– Halsvenenstauung– Bradykardie– Schwindender Puls, Schock– Ev. Hautemphsem– Meist Spannungspneu bei

intubierten Pat. mit Thoraxtrauma

• Bei Spannungspneu:– Bülaudrainage 4. ICR

• 02 8l/min

79 a Patientin mit zunehmender Dyspnoe

• Anamnese• Die Patientin berichtet über zunehmende

Atemnot am selben Tag. Die Patientin ruft daraufhin den Hausarzt. Dieser stellt den Verdacht auf ein Asthma bronchiale und alarmiert die Rettung. Von der Enkelin, die Krankenschwester ist, erhält die Patientin Lasix80 mg Tbl.

• Im Rahmen des Transportes kommt es jedoch zu weiter zunehmender Atemnot, sodass sogar der Notarzt hinzugezogen wird.

Befunde Notarzt

• Glasgow Coma Scale:15• RR 210 /120• SO2 93%• Atemfrequenz 12/min, Dyspnoe• Puls 128

EKG Notarzt

Therapie

• O2 6l/min • Respicur 120mg • Gewacalm 4mg • Lasix 20mg• Ebrantil12.5mg• 500 ml Infusion

Befunde Aufnahme• Pat. Beschwerdefrei• SO2 93%• RR 128/57• Temp 36,3 BZ 137• P: Giemen, feinblasige RG• C: leichtes „Quietschen“ über AO-Position• Varicosis, keine Beinödeme• Med:Lasix 40 1-0-0, Tritacide 5/25 1-0-0

Tritace 5mg 1-0-0, Concor 2,5 mg, ThromboASS 100 0-1-0, Pantoloc 40mg

EKG

• N:\2K Akutstation\Pilshofer\ALTMP_P01_5.pdf

• NotarztrefresherkursDyspnoe\ALTMP_P01_5 GassnerAnna.pdf

Th-Rö• RÖ-Thorax ap.liegend, 14.10.2008

• Verplumpter, nach links verbreiterter Herzschatten. Weitstellung der zentralen Pulmonalgefäße im Sinne einer zumindest geringgradigenStauung mit milchglasartiger flächiger Verschattung des rechten Hemithorax, hier kann aufgrund dessen ein entzündliches Infiltrat auch nicht ausgeschlossen werden. Diskrete Strukturverdichtungen auch im linken Mittelfeld, das Unterfeld ist hier aufgrund von Weichteilüberlagerungen nicht ausreichend beurteilbar, soweit einsehbar kein eindeutiger Hinweis auf ein pneumonisches Infiltrat. Hinweise auf Pleuraergüssebds. (rechts mehr als links).

Echokardiographie• Es zeigt sich ein deutlich

dilatierter linker Ventrikel mit Akinesie der gesamten Herzspitze und septal. Lateral scheint noch ein relativ gut kontraktiles Myokardgewebe vorzuliegen, ebenso diaphragmal, allerdings die Schallqualität deutlich eingeschränkt.DieLinksventikelfunktionhöhergradig reduziert. Kein Hinweis für ein hämodynamisch wirksames Klappenvitium.

Labor• CRP 0,2• BB normal• Gerinnung normal• Krea 1,43• Na,K,Cl 136/5,5/103• GOT/GPT 42/15• LDH 344• CK 269• Trop T 0,85• BNP 1659

• pO2 52• pCO2 31• BE -2,5• Laktat 1,12• pH 7,43

Coronarangiobefund

• Koronare 3-Gefäßerkrankung: hochprox. RIVA 90%, mittl. Cx 99%, mittl. RCA 95%.

• Intervention: Cypherstentimplantation der hochprox. RIVA

• Incisionsstelle mit Sterilium bzw. Betaisodona reinigen, Abdecken mit Schlitztuch, 4.ICR

• Incision über der Rippe -unterhalb des gewählten ICR, stumpfes Aufspreizen am Oberrand der Rippe bis in den Pleuraraum

• Vorschieben des Bülau-Trokars unter drehenden Bewegungen bis in den Pleuraraum

• Entfernen des Trokarsbei gleichzeitigem Abklemmen des Schlauches. Heimlich-Ventil aufsetzen -Drainage gut fixieren und steril abdecken