Demenzen

Claus-Werner WalleschHans Förstl

Mit Beiträgen von

Claudius BartelsJens BenninghoffHorst BickelJanine Diehl-SchmidThomas DierksAnne Dorothee EbertInka S. EisfeldHans FörstlHarald Jürgen FreybergerThomas GasserChristian GrazThomas GunzelmannGerhard F. HamannHarald HampelUta HeinemannKarl HerholzSiegfried HoyerThomas JahnTorsten KratzChristoph J. G. LangWalter Maetzler

Rüdiger MielkeHans-Jürgen MöllerFrauke NeffMarkus OttoRobert PerneczkyFriedel ReischiesPeter RiedererBarbara RomeroMichael RöslerDan RujescuRainer Thomas SchaubJürgen SchlegelKlaus SchmidtkeBirgit SchumacherUlrich von SmekalClaus-Werner WalleschJens WiltfangGabriele WilzInga ZerrThomas Zetzsche

2., aktualisierte und überarbeitete Auflage

89 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Impressum

Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnetdiese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind im Internet überhttp://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2005

© 2012 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: +49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Zeichnungen: Heike Hübner, BerlinUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: Nervenzelle Hintergrund: mauritiusimages/Phototake; Nervenzelle Einklinker: fotolia.comRedaktion: Doris Kliem, UrbachSatz: SOMMER media GmbH & Co. KG, Feuchtwangengesetzt aus Arbortext APP-Desktop 9.1 Unicode M180Druck: L.E.G.O. s.p.A., in Lavis (TN)

ISBN 978-3-13-136912-3 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-159492-1

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medi-zin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschungund klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse,insbesondere was Behandlung und medikamentöse The-rapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierungoder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlaggroße Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabedem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes ent-spricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika-tionsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durchsorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendetenPräparate und gegebenenfalls nach Konsultation einesSpezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfeh-lung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindi-kationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht.Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten ver-wendeten Präparaten oder solchen, die neu auf denMarkt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Appli-kation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autorenund Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auf-fallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht beson-ders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchenHinweises kann also nicht geschlossen werden, dass essich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheber-rechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engenGrenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmungdes Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbeson-dere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfil-mungen und die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.

Geleitwort der Reihenherausgeber

Wir freuen uns ganz besonders, dass mit dem Band„Demenzen“ nun eines der wichtigsten Werke aus derReferenzreihe Neurologie in die zweite Auflage geht. Diesreflektiert nicht nur die Nachfrage nach dem Buch, son-dern auch den wissenschaftlichen und klinischen Fort-schritt auf diesem Gebiet. Die Demenzen gehören spätes-tens seit dem Beginn des demographischen Wandels zuden großen Herausforderungen der modernen Gesell-schaften des 21. Jahrhunderts. Die Lösung dieser Aufgabebedarf der konstruktiven Zusammenarbeit von neurowis-senschaftlichen Grundlagenwissenschaftlern aller Gebieteund der klinischen Wissenschaftler und Kliniker, diediese Kranken versorgen. Die Reihenherausgeber gingendavon aus, dass die komplexe Vielfalt der demenziellenErkrankungen das Spezialwissen nicht nur des Neuro-logen, sondern auch des Psychiaters verlangen. DieseKonzeption ist von den beiden Bandherausgebern ClausWallesch und Hans Förstl in hervorragender Weise um-gesetzt worden.

Der vorliegende Band gibt sowohl für den psychiatrischwie auch den neurologisch interessierten Leser einen um-fassenden Überblick zu sämtlichen Aspekten der demen-ziellen Erkrankungen. Große Fortschritte sind besondersbei den neurobiologischen Grundlagen der Demenzenund bei den genetischen Grundlagen der Demenzen ge-lungen. Dazu zählt insbesondere die neuropathologischeund molekulare Aufklärung einiger Demenzvarianten.Die modernen Methoden der Bildgebung (MRT, Nuklear-medizin) und der Liquordiagnostik gewinnen immer grö-ßere Bedeutung für die Diagnostik.

Die wahrscheinlich wichtigste Neuerung für den Klinikerwar in den letzten Jahren der zunehmend erfolgreicheÜbergang von der Syndromdiagnose zur ätiologischen

Diagnose der vielen Demenzsyndrome. Erleichtert wur-den diese Fortschritte dadurch, dass mit der leichten kog-nitiven Störung nun eine definitorische Grundlage fürdie schwer fassbaren Vorstadien der Demenz gefundenwurde. Dies hat auch in der Neuauflage seinen Nieder-schlag gefunden. In diesem Buch nimmt die Alzheimer-demenz breiten Raum ein, aber auch andere neurodege-nerative Erkrankungen, wie die Parkinsonerkrankung, dieprogressive supranukleäre Blicklähmung, Chorea Hun-tington und spinozerebelläre Ataxien, um nur einige zunennen, wurden gründlich bearbeitet. Besonders wichtigist das Kapitel über symptomatische Demenzen, die wirals behandelbare Erkrankungen nicht übersehen dürfen.

Die Fortschritte in der medikamentösen Therapie derDemenzen sind begrenzt. Dennoch gibt es neue nicht-medikamentöse Interventionen, deren Wirksamkeit ab-gesichert ist. Mit der mittlerweile verfügbaren S3-Leit-linie Demenz ist all dieses Wissen auch hinsichtlich sei-ner klinischen Einsetzbarkeit sorgfältig evaluiert worden.Dieser Fortschritt ist in diesem Buch voll umgesetztworden. Insgesamt ist die Neuauflage des vorliegendenBuches wieder hervorragend gelungen. Es ist leicht zulesen und vermittelt den neuesten Wissensstand auf die-sem wichtigen Sektor der Neurologie und Psychiatrie.Wir wünschen den Lesern Vergnügen beim Studierendieses Werkes und danken den Autoren und Heraus-gebern für diese gelungene Neuauflage.

Kiel, Dresden, Essen, Mainz im Mai 2012

Günther Deuschl Heinz ReichmannHans-Christoph Diener Hans-Christian Hopf

5

Vorwort zur 2. Auflage

Sieben Jahre nach Erscheinen der „Demenzen“ erfährtdas von uns herausgegebene Buch nun eine Neuauflage.Sie wird notwendig, weil große Fortschritte in der Mole-kularbiologie unser Verständnis neurodegenerativer Er-krankungen erweitert haben, und weil liquorbiochemi-sche und bildgebende Verfahren nunmehr mit hoherSensitivität und Spezifität eine Diagnosestellung zumin-dest der Alzheimer-Krankheit bereits im prädementiellenStadium ermöglichen. Auch die genetische Erforschungder frontotemporalen Lobaratrophien hat in den letztenJahren neue Erkenntnisse erbracht, die dazu beitragen,Risikoträger früh zu identifizieren.

Entsprechend entwickelt sich die Nosologie von derSyndromdiagnose Demenz hin zur spezifischen Diagnoseder zugrundeliegenden Krankheit bereits zu Erkran-kungsbeginn. Dies ist eine wichtige Voraussetzung fürspezifische, den zugrunde liegenden Erkrankungsprozessbeeinflussende Therapien.

Leider hat die Therapieforschung mit Molekularbiologieund Diagnostik bisher nicht Schritt halten können. Trotzwachsendem Verständnis der zugrunde liegenden Patho-biochemie und Pathophysiologie gelingt es bislang nur imTiermodell, in diese Prozesse kurativ einzugreifen.

Die zweite Auflage der „Demenzen“ stellt den Wissens-stand des Jahres 2012 dar. Wir hoffen, dass eine etwaigeweitere Auflage über nachhaltige Fortschritte in der The-rapie neurodegenerativer Demenzen berichten kann.

Wir danken den Mitarbeitern des Thieme Verlages, vorallem Frau Katharina Esmarch, für ihre stringente, manch-mal nachdrückliche Unterstützung.

Elzach und München 2012

Claus-W. Wallesch Hans Förstl

6

Vorwort zur ersten Auflage

Die Referenzreihe Neurologie ist speziell auf die Bedürf-nisse des am Thema interessierten Neurologen bzw.einschlägigen Facharztkandidaten ausgerichtet, soll aberauch für Interessierte anderer Fachrichtungen die neuro-logische Perspektive vermitteln. Der vorliegende Bandlegt daher besonderes Gewicht auf die Darstellung der„Nicht-Alzheimer-Demenzen“, den Stellenwert diagnosti-scher Methoden, vor allem auch unter dem Gesichts-punkt einer möglichst frühen Differentialdiagnostik,sowie auf die relevanten Klassifikationssysteme.

Demenz ist definiert als ein Syndrom, das progredient istund in mindestens zwei kognitiven Domänen zu alltags-relevanten Defiziten geführt hat. Vor dem Hintergrundneuer Behandlungsmethoden und dem Elan der interes-sierten Industrie, diese zu verbessern und spezifischer zumachen, ist für den diagnostizierenden und behandeln-den Facharzt die Erkennung der zugrundeliegenden Krank-heit möglichst früh in der Progredienz und vor dem Sta-dium der Demenz, vor dem Vorliegen von relevanterBehinderung, bereits heute besonders wichtig. Hierzu sollder Band das im Jahr 2004 vorliegende gesicherte Wissendarstellen. Die Bedeutung der frühen Differentialdiagnoseist groß und wird an Gewicht zunehmen, wenn Leid derBetroffenen und ihrer Angehörigen sowie sozioökono-mische Kosten noch besser als heute reduziert werdenkönnen. Die Bände der Referenzreihe Neurologie sollenregelmäßig überarbeitet werden, dies ist auch für denvorliegenden Band vorgesehen.

Diagnostik und Therapie von Demenzen sind historischureigenes Feld der „Nervenheilkunde“. Dass diese sich indas Fach Psychiatrie und Psychotherapie sowie das FachNeurologie mit seinem umfangreichen diagnostischenApparat ausdifferenziert hat, kann bedauert werden,dürfte vor dem Hintergrund der Explosion medizinischenWissens und der Differenzierung der Aufgabenbereicheder Fächer jedoch eine notwendige Entwicklung darstel-len. Es erscheint daher notwendig, in den Bereichen, indenen sich die Tochterfächer der Nervenheilkunde be-sonders nahe sind und Überschneidungsbereiche begrün-det weiter existieren, den schwesterlichen Dialog zu pfle-

gen. Die Reihenherausgeber haben daher die Edition desvorliegenden Bandes in die Hände eines Psychiaters undeines Neurologen gelegt.

Wir Bandherausgeber haben Wert darauf gelegt, ohneAnsehen der Fachrichtung besonders ausgewiesene Auto-rinnen und Autoren zu gewinnen, wobei auch dem neuen(Halb-) Schwesterfach der Neuropsychologie aus eigenemVerdienst sein ihm gebührender Stellenwert zukam. Wirhoffen, dass die Artikel belegen, dass die Interdisziplinari-tät des Gegenstandes den Dialog der einzelnen Diszipli-nen noch enger gestalten wird, als dies heute bereits derFall ist.

Am Thema der Demenzen lässt sich auch wissenschaft-licher Fortschritt aufzeigen. In der älteren Literatur findensich viele und herausragende Schriften über die Neuro-syphilis, aktuell ist sie ein randständiges Thema. Wir hal-ten es nicht für ausgeschlossen, dass die stürmischeaktuelle Forschung zu neurodegenerativen und vaskulä-ren Ursachen in absehbarer Zeit auch die Erforschung die-ser Krankheiten weniger bedeutsam machen wird – näm-lich dann, wenn wirksame Interventionen gefundenworden sind.

Der vorliegende Band orientiert sich am Bedarf dernächsten Jahre. Hier ist mit einer Verschärfung desDemenzproblems nach Zahl der Betroffenen und Ver-pflichtung der Versorgenden zu erwarten.

Unser Dank gilt den Autoren für ihre aktuellen und konzi-sen Beiträge sowie den Mitarbeitern des Thieme-Verlags,im Besonderen Frau Repnow, für ihre ständige Unterstüt-zung.

Claus-W. WalleschOtto-von Guericke-Universität Magdeburg

Hans FörstlTechnische Universität München

7

Anschriften

Herausgeber

Förstl, Hans, Univ.-Prof. Dr. med.Klinikum rechts der IsarKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapieder Technischen Universität MünchenIsmaninger Str. 2281675 München

Wallesch, Claus-Werner, Prof. Dr. med.BDH-Klinik Elzach GmbHKlinik für Neurologische RehabilitationAm Tannwald 179215 Elzach

Mitarbeiter

Bartels, Claudius, Dr. med.Universitätsklinik für NeurologieUniversitätsklinikum Magdeburg A.ö.ROtto-von-Guericke UniversitätLeipziger Str. 4439120 Magdeburg

Benninghoff, Jens, Dr. med.LVR Klinikum EssenTagesklinik am WickenburgKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieWickenburgstr. 2345147 Essen

Bickel, Horst, Dr. phil. Dipl.-Psych.Technische Universität MünchenKlinik und Poliklinik für Psychiatrieund PsychotherapieIsmaninger Str. 2281675 München

Diehl-Schmid, Janine, Priv.-Doz. Dr. med.Technische Universität MünchenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieIsmaninger Str. 2281675 München

Dierks, Thomas, Prof. Dr. med.Universitätsklinik und Poliklinik für PsychiatrieAbteilung für Psychiatrische NeurophysiologieBolligenstrasse 1113000 Bern 60SCHWEIZ

Ebert, Anne Dorothee, Dr. rer. nat., Dipl.-Psych.Klinik für NeurologieUniversitätsmedizin MannheimTheodor-Kutzer-Ufer 1–368167 Mannheim

Eisfeld, Inka S., Dr. rer. nat. Dipl.-Psych.Tagesklinik für ambulante neurologische RehabilitationReha-Zentrum NorderstedtStettiner Str. 1622850 Norderstedt

Freyberger, Harald Jürgen, Univ.-Prof. Dr. med.Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapieder Universitätsmedizin Greifswaldam Helios-Hanse-Klinikum StralsundRostocker Chaussee 7018437 Stralsund

Gasser, Thomas, Prof. Dr. med.Eberhard-Karls-Universität TübingenNeurologische KlinikNeurodegenerative ErkrankungenHoppe-Seyler-Str. 372076 Tübingen

Graz, Christian, Dr. med.Klinik für Forensische Psychiatrie und PsychotherapieIsar-Amper-KlinikumKlinikum München-OstVockestr. 7285540 Haar

Gunzelmann, Thomas, Dr.Kaulbachstr. 4590408 Nürnberg

Hamann, Gerhard F., Prof. Dr. med.Dr. Horst Schmidt Klinik GmbHKlinik für NeurologieLudwig-Erhard-Str. 10065199 Wiesbaden

Hampel, Harald, Prof. Dr. med. M. Sc.Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-UniversitätKlinik für Psychiatrie, Psychosomatik und PsychotherapieHeinrich-Hoffmann-Str. 1060528 Frankfurt

Heinemann, UtaGeorg August Universität GöttingenNeurologische Klinik und PoliklinikRobert-Koch-Str. 4037075 Göttingen

8

Herholz, Karl, Prof. Dr. med.University of ManchesterWolfson Molecular Imaging CentrePalatine Road 27M20 3LJ ManchesterUNITED KINGDOM

Hoyer, Siegfried, Prof. Dr. med.Pathologisches Institut der UniversitätIm Neuenheimer Feld 22069120 Heidelberg

Jahn, Thomas, Prof. Dr. phil. Dipl.-Psych.Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieKlinikum rechts der Isar derTechnischen Universität MünchenIsmaninger Str. 2281675 München

Kratz, Torsten, Prof. Dr. med.Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth HerzbergeAbteilung für Psychiatrie, Psychotherapieund PsychosomatikHerzbergstr. 7910365 Berlin

Lang, Christoph J. G., Prof. Dr. med. Dipl.-Psych.Universitätsklinikum ErlangenNeurologische KlinikSchwabachanlage 691054 Erlangen

Maetzler, Walter, Priv.-Doz. Dr. med.Universitätsklinikum TübingenEberhard-Karls-UniversitätAbt. Neurodegenerative ErkrankungenHoppe-Seyler-Str. 372076 Tübingen

Mielke, Rüdiger, Prof. Dr. med.Universität zu KölnLehrstuhl für Neurowissenschaften und RehabilitationDienstgebäude 211Herbert-Lewin-Str. 250931 Köln

Möller, Hans-Jürgen, Prof. Dr. Dr. h.c. multKlinikum der Universität MünchenCampus InnenstadtKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieNußbaumstr. 780336 München

Neff, Frauke, Dr. med.Helmholtz Zentrum MünchenInstitut of PathologyIngolstädter Landstr. 185764 Oberschleißheim

Otto, Markus, Univ.-Prof. Dr.HochschulambulanzNeurologische Klinik, Universität UlmOberer Eselsberg 189081 Ulm

Perneczky, Robert, Priv.-Doz. Dr. med.Technische Universität MünchenKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und PsychotherapieIsmaninger Str. 2281675 München

Reischies, Friedel, Prof. Dr. med.Friedrich von Bodelschwingh-KlinikKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieLandhausstr. 33–3510717 Berlin

Riederer, Peter, Univ.-Prof. Dipl.-Ing. Dr. Dr. h.c.Universitätsklinikum WürzburgKlinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatikund PsychotherapieFüchsleinstr. 1597080 Würzburg

Romero, Barbara, Dr. phil.Pfalzburger Str. 10a10719 Berlin

Rösler, Michael, Prof. Dr. med.Universitätsklinikum des SaarlandesNeurozentrumInstitut für Gerichtliche Psychologie und PsychiatrieKirrberger Str.66424 Homburg

Rujescu, Dan, Prof. Dr. med.Klinikum der Universität MünchenCampus InnenstadtKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieNußbaumstr. 780336 München

Schaub, Rainer Thomas, Dr. med.Klinikum am WeissenhofZentrum für Psychiatrie WeinsbergAkademisches Lehrkrankenhausder Universität HeidelbergWeißenhof74189 Weinsberg

Anschriften

9

Schlegel, Jürgen, Univ.-Prof. Dr. med.NeuropathologieInstitut für Allgemeine Pathologie und PathologischeAnatomie der Technischen Universität MünchenIsmaninger Str. 2281675 München

Schmidtke, Klaus, Prof. Dr. med.Ortenau KlinikumZentrum für AltersmedizinAbteilung NeurogeriatrieEbertplatz 1277654 Offenburg

Schumacher, Birgit, Dr. med.Alexianer Krankenhaus KölnKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und NeurologieKölner Str. 6451149 Köln

von Smekal, Ulrich, Dr. med.Praxis für Radiologie und NuklearmedizinBerliner Str. 253879 Euskirchen

Wiltfang, Jens, Prof. Dr. med.LVR-Klinikum EssenKliniken/Institut der Universität Duisburg-EssenKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieOPTI-Gewerbepark, Bauteil 5Altendorfer Str. 97–10145143 Essen

Wilz, Gabriele, Prof. Dr. Dipl.-Psych.Friedrich-Schiller-Universität JenaInstitut für PsychologieKlinisch-Psychologische InterventionHumboldtstr. 1107743 Jena

Zerr, Inga, Univ.-Prof. Dr. med.Georg August Universität GöttingenNeurologische Klinik und PoliklinikRobert-Koch-Str. 4037075 Göttingen

Zetzsche, Thomas, Priv.-Doz. Dr. med.Clienia Schlössli AGPrivatklinik für Psychiatrie und PsychotherapieSchlösslistrasse 88618 Oetwil Am SeeSCHWEIZ

Anschriften

10

Abkürzungen

ACE angiotensinkonvertierendes EnzymADDTC Alzheimer’s Disease Diagnostic and

Treatment CentersADH Antidiuretisches HormonAIDS erworbenes ImmunschwächesyndromAPA American Psychiatric AssociationApoE Apolipoprotein EAPP Amyloid-Precursor-ProteinATP AdenosintriphosphatBEHAVE-AD Behavioral Pathology in Alzheimer’s

DiseaseBGB Bürgerliches GesetzbuchBOLD Blood Oxygen Level dependentBPSD Behavioural and psychological

Symptoms of DementiaBSE bovine spongiforme EnzephalopathieCADASIL zerebrale autosomal-dominante

Arteriopathie mit subkortikalenInfarkten und Leukenzephalopathie

cAMP zyklisches AdenosinmonophosphatCDT Kohlenhydratdefizientes TransferrinCERAD Consortium to establish a Registry of

Alzheimer’s DiseaseCID Collision-induced DissociationCLU ClusterinCSHA Canadian Study of Health and AgingCT Computertomogramm, -grafieDDT Dichloro-diphenyl-trichloroethanDGN Deutsche Gesellschaft für NeurologieDGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie,

Psychotherapie und NervenheilkundeDNA DesoxyribonukleinsäureDSM Diagnostic and statistical Manual of

mental DisordersDWI Diffusion weighted ImagingECAPD European Concerted Action on Pick’s

DiseaseEEG Elektroenzephalogramm, -grafieEKG ElektrokardiogrammELISA Enzyme-linked Immunosorbent AssayFDDNP 2-(1-{6-[(2-[F-18]Fluoroethyl)(methyl)

amino]-2-naphthyl}ethyliden)malono-nitril)

FDG FluorodesoxyglukoseFLAIR Fluid-attenuated Inversion RecoveryFTDC Frontotemporal Dementia Criteria

ConsortiumFTDP-17 frontotemporale Demenz mit Parkin-

sonismus, gekoppelt an Chromosom 17FTLA frontotemporale LobäratrophieFTLA-ALS Kombination von FTLA

und amyotropher LateralskleroseFTLA-TDP frontotemporale Lobäratrophie mit

TDP43-positiven Einschlüssen

FTLA-U FTLA mit Tau-negativen Einschlüssen,die sich nur mit dem unspezifischenMarkerprotein Ubiquitin anfärben lassen

FUS Fused in SarcomaGTP GuanosintriphosphatHAROLD Hemispheric Asymmetry Reduction in

older AdultsHERNS Hereditary Endotheliopathy with Reti-

nopathy, Nephropathy and StrokeHIV humanes ImmunschwächevirusHMPAO Hexamethyl-Propylen-Amin-OxinHU Hounsfield-EinheitenICD International statistical Classification of

Diseases and related Health ProblemsIEG Immediate early GeneIQCODE Informant Questionnaire on cognitive

Decline in the ElderlyKm Michaelis-Menten-KonstanteL-DOPA L-3,4-DihydroxyphenylalaninLSD LysergsäurediethylamidMAPTau mikrotubuliassoziiertes Protein TauMARS Molecular Adsorbent RecirculationMEG MagnetoenzephalografieMELAS-Syndrom mitochondriale Enzephalomyopathie,

Laktatazidose und schlaganfallähnlicheEpisoden

MERRF-Syndrom Myoclonic Epilepsy with ragged redFiber

MIBG MetaiodobenzylguanidinMio. MillionenMrd. MilliardenmRNA Messenger-RNAMRT Magnetresonanztomografie, -grammMRZ-Reaktion positive Antikörper gegen Masern,

Röteln und VarizellenNADH reduzierte Form des Nikotinamidade-

nindinukleotidsNIA National Institute on AgingNIA-AA National Institute on Aging and

Alzheimer’s Association workgroupNINCDS/ADRDA National Institute of Neurological and

Communicative Disorders and Stroke,gemeinsam mit der Alzheimer’s Diseaseand Related Disorders Association derUSA

NINDS-AIREN National Institute of NeurologicalDisorders and Stroke – AssociationInternationale pour la Reserche etl’Enseignement en Neurosciences

NMDA N-Methyl-D-AspartatNOSGER Nurses’ Observation Scale for geriatric

PatientsPAS Peculiar periodic-Acid-Schiff-ReaktionPASA Posterior-anterior Shift in Aging

11

PET PositronenemissionstomografiePIB Pittsburgh Compound BPICALM Phosphatidylinositol binding Clathrin

Assembly ProteinPROGRESS Perindopril Protection against recurrent

Stroke StudyPSEN PräsenilinRNA RibonukleinsäureSF-36 Short-Form-36-GesundheitsfragebogenSGB SozialgesetzbuchSIMA Selbstständigkeit im höheren Lebens-

alterSPECT Single-Photon Emission computed

Tomography

SPSP Society for Progressive SupranuclearPalsy

SREAT steroid-responsive Enzephalopathie mitAutoimmunthyreoiditis

StGB deutsches StrafgesetzbuchT TeslaTc TechnetiumTDP-43 Transactivation Response DNA-binding

ProteinT1w T1-gewichtetT2w T2-gewichtetVCP Valosin-containing ProteinWHO World Health Organisation

Abkürzungen

12

Inhaltsverzeichnis1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie 18H. Bickel

1.1.1 Deskriptive Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.1.2 Analytische Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.1.3 Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

1.2 Molekulargenetik und Neurobiologieneurodegenerativer Demenzen . . . . . . . . . . . 36T. Gasser und W. Maetzler

1.2.1 Allgemeine Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361.2.2 Krankheitsspezifische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 391.2.3 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . 50

1.3 Störungen der Neurotransmissionbei Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52P. Riederer und S. Hoyer

1.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.3.2 Störungen der Neurotransmission

bei Alzheimer-Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521.3.3 Störungen der Neurotransmission

bei anderen Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

1.4 Neuropathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67J. Schlegel und F. Neff

1.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671.4.2 Neurodegenerative Erkrankungen . . . . . . . . . . 671.4.3 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . 791.4.4 Vaskuläre Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

1.5 Diagnostik und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . 87R.T. Schaub und H.J. Freyberger

1.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871.5.2 Internationale Klassifikation der Krank-

heiten 10 (ICD-10), Diagnostic and StatisticalManual of Mental Disorders, 4. Ausgabe(DSM-IV), und Konsensuskriterien . . . . . . . . . . 87

1.5.3 Allgemeine Klassifikation von Demenzen . . . 891.5.4 Diagnostik und Klassifikation der Demenz

vom Alzheimer-Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911.5.5 Diagnostik und Klassifikation demenzieller

Störungen auf vaskulärer Grundlage . . . . . . . . 961.5.6 Diagnostik und Klassifikation von

Demenzerkrankungen mit fokalenAtrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1.5.7 Diagnostik und Klassifikation demenziellerStörungen mit Parkinson-Symptomatik . . . 104

1.5.8 Diagnostik und Klassifikation bei Chorea-Huntington-assoziierter Demenz . . . . . . . . . . 108

1.5.9 Diagnostik und Klassifikation demenziellerSyndrome bei Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

1.5.10 Diagnostik und Klassifikationsubstanzinduzierter, persistierenderdemenzieller Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

1.5.11 Diagnostik und Klassifikation demenziellerStörungen bei verschiedenen, anderweitigklassifizierten Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . 110

1.5.12 Diagnostik und Klassifikation von leichtenkognitiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

1.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1131.6.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie . 1131.6.2 Molekulargenetik und Neurobiologie

neurodegenerativer Demenzen . . . . . . . . . . . . 1151.6.3 Störungen der Neurotransmission

bei Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1171.6.4 Neuropathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1211.6.5 Diagnostik und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . 122

2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

2.1 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128C.-W. Wallesch, H. Förstl

2.1.1 Diagnosedes Demenzsyndroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

2.1.2 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1292.1.3 Weiterführende Diagnostik

und Verlaufsbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

2.2 Neuropsychologische Diagnostik . . . . . . . . 136T. Jahn

2.2.1 Kontext und Ziele neuropsychologischerDemenzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

2.2.2 Neuropsychologische Untersuchung . . . . . . . 1382.2.3 Psychometrische

Untersuchungsinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . 1412.2.4 Auswertung und Interpretation

psychometrischer Testergebnisse . . . . . . . . . . 1442.2.5 Neuropsychologische Befunde bei

ausgewählten Demenzerkrankungen . . . . . . 1462.2.6 Spezielle differenzialdiagnostische

Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1482.2.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

13

2.3 Neurophysiologische Diagnostik . . . . . . . . . 151T. Dierks

2.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1512.3.2 Neurophysiologische Methoden . . . . . . . . . . . 1512.3.3 Elektrophysiologie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . 1542.3.4 Elektroenzephalografie bei Demenzen . . . . . 1552.3.5 Evozierte Potenziale bei Demenzen . . . . . . . . 1582.3.6 Klinische Aspekte

und Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1592.3.7 Elektroenzephalografie

und Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1602.3.8 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . 160

2.4 Strukturelle bildgebende Diagnostik . . . . . 161U. von Smekal und R. Mielke

2.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1612.4.2 Alterung und Atrophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1632.4.3 Degenerative und vaskuläre Erkrankungen 1642.4.4 Erkrankungen der Stammganglien . . . . . . . . 1712.4.5 Erkrankungen der weißen Substanz . . . . . . . 1732.4.6 Hydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

2.5 Funktionelle und molekulare bildgebendeDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178R. Perneczky, K. Herholz und B. Schumacher

2.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1782.5.2 Methoden der funktionellen und

molekularen Bildgebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

2.5.3 Altersassoziierte hirnfunktionelleVeränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

2.5.4 Funktionelle und molekulare Änderungenbei Demenzerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 180

2.5.5 Anwendung zur Überprüfung vonTherapieeffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

2.5.6 Klinische Anwendung in der Diagnostik . . . 183

2.6 Klinisch-neurochemische Diagnostik . . . . . 185J. Wiltfang und J. Benninghoff

2.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1852.6.2 Blutbasierte klinisch-chemische

Demenzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1862.6.3 Liquorbasierte neurochemische

Demenzdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

2.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1912.7.1 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1912.7.2 Neuropsychologische Diagnostik . . . . . . . . . . 1922.7.3 Neurophysiologische Diagnostik . . . . . . . . . . . 1942.7.4 Strukturelle bildgebende Diagnostik . . . . . . . 1952.7.5 Funktionelle und molekulare bildgebende

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1962.7.6 Klinisch-neurochemische Diagnostik . . . . . . 197

3 Krankheiten mit Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

3.1 Leichte kognitive Störung(Mild cognitive Impairment) . . . . . . . . . . . . . 200C.-W. Wallesch und H. Förstl

3.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2003.1.2 MCI als Frühsyndrom von zu Demenz

führenden Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013.1.4 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2013.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

3.2 Alzheimer-Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203K. Schmidtke und M. Otto

3.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2033.2.2 Übersicht zu Neuropathologie, Genetik

und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2043.2.3 Überblick über den Verlauf der

Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2083.2.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2103.2.5 Varianten der Alzheimer-Demenz . . . . . . . . . 2183.2.6 Klinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2203.2.7 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2233.2.8 Soziotherapie und Psychoedukation . . . . . . . 2243.2.9 Rechtliche Aspekte:

Teilnahme am Straßenverkehr . . . . . . . . . . . . 226

3.3 Demenz mit Lewy-Körperchen . . . . . . . . . . . 228C.-W. Wallesch und H. Förstl

3.3.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2283.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2283.3.3 Neuropathologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . 2283.3.4 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2293.3.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2303.3.6 Differenzialdiagnose: Abgrenzung

zu Alzheimer- und Parkinson-Krankheit . . . 2313.3.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

3.4 Frontotemporale lobäre Degenerationen 233J. Diehl-Schmid

3.4.1 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2333.4.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2333.4.3 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2333.4.4 Verlauf und Todesursachen . . . . . . . . . . . . . . . . 2383.4.5 Ätiologie und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . 2393.4.6 Pathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2393.4.7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2403.4.8 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2423.4.9 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Inhaltsverzeichnis

14

3.5 Demenz bei degenerativenSystemerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246C. Bartels

3.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2463.5.2 Degenerative Parkinson-Syndrome . . . . . . . . 2463.5.3 Andere degenerative Systemerkrankungen

mit Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

3.6 Demenz bei entzündlichen Erkrankungenund Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . 261I. Zerr und U. Heinemann

3.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2613.6.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2623.6.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2633.6.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2663.6.5 Einzelbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

3.7 Vaskuläre Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272G.F. Hamann

3.7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2723.7.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2723.7.3 Klinische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2723.7.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2733.7.5 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2733.7.6 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2743.7.7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2783.7.8 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

3.8 Symptomatische Demenzen . . . . . . . . . . . . . 283C.J.G. Lang

3.8.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2833.8.2 Metabolisch-endokrine Ursachen . . . . . . . . . 2833.8.3 Exogen-toxische Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . 292

3.9 Nicht kognitive Symptome bei Demenz . . 303T. Kratz

3.9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3033.9.2 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 303

3.9.3 Diagnostik und Differenzialdiagnostik . . . . . 3073.9.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

3.10 Demenz und Verwirrtheit (Delir) . . . . . . . . . 316I.S. Eisfeld und A.D. Ebert

3.10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3163.10.2 Definition

und Diagnosekriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3173.10.3 Ätiologie und Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . 3173.10.4 Klinik und Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3213.10.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3243.10.6 Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3263.10.7 Therapie und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

3.11 Demenz und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . 331F.M. Reischies

3.11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3313.11.2 Störung kognitiver Leistungen bei

Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3313.11.3 Komorbidität von Depression und Demenz 3343.11.4 Depressive Begleitsymptomatik

bei Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

3.12 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3393.12.1 Leichte kognitive Störung

(Mild cognitive Impairment) . . . . . . . . . . . . . . 3393.12.2 Alzheimer-Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3393.12.3 Demenz mit Lewy-Körperchen . . . . . . . . . . . . 3423.12.4 Frontotemporale lobäre Degeneration . . . . . 3433.12.5 Demenz bei degenerativen

Systemerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3453.12.6 Demenz bei entzündlichen Erkrankungen

und Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . 3473.12.7 Vaskuläre Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3473.12.8 Symptomatische Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . 3483.12.9 Nicht kognitive Symptome bei Demenz . . . . 3493.12.10 Demenz und Verwirrtheit (Delir) . . . . . . . . . . 3513.12.11 Demenz und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

4 Therapie und Betreuung von Demenzkranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

4.1 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356H. Hampel, C. Graz, T. Zetzsche, D. Rujescuund H.-J. Möller

4.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3564.1.2 Antidementive Wirksubstanzen . . . . . . . . . . . 3564.1.3 Begleitsymptome der Pharmakotherapie . . 3634.1.4 Zukunftsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664.1.5 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . 369

4.2 Nicht medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . 370B. Romero und H. Förstl

4.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3704.2.2 Hauptziele und Wirksamkeit nicht

medikamentöser Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . 371

4.2.3 Therapieziel: Erhaltung der kognitivenund der alltagspraktischen Kompetenz . . . . 372

4.2.4 Therapieziel: psychisches Wohlbefindenund Vermeidung oder Reduktionneuropsychiatrischer Symptome . . . . . . . . . . 378

4.2.5 Integrative Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.2.6 Empfehlungen zur Planung nicht

medikamentöser Behandlungbei Demenzkranken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

4.3 Demenz und Angehörige . . . . . . . . . . . . . . . . 382G. Wilz und Th. Gunzelmann

4.3.1 Rolle der Angehörigen in der Versorgungvon Demenzpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382

Inhaltsverzeichnis

15

4.3.2 Dimensionen und Bedingungendes Belastungserlebens bei Angehörigen . . . 383

4.3.3 Verarbeitung der Belastungen . . . . . . . . . . . . . 3844.3.4 Interventionsansätze zur Entlastung

von Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3854.3.5 Therapeutisches Gruppenprogramm

für Angehörige von Demenzpatienten . . . . . 3864.3.6 Fazit für die Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

4.4 Rechtliche Probleme und forensischeBeurteilungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388M. Rösler

4.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3884.4.2 Strafrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

4.4.3 Zivilrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3954.4.4 Sozialrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3974.4.5 Verwaltungsrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

4.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3994.5.1 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3994.5.2 Nicht medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . 4034.5.3 Demenz und Angehörige . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4044.5.4 Rechtliche Probleme und forensische

Beurteilungsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407

Inhaltsverzeichnis

16

1Kapitel 1

Grundlagen

1.1 Epidemiologieund Gesundheitsökonomie 18H. Bickel

1.2 Molekulargenetikund Neurobiologieneurodegenerativer Demenzen 36T. Gasser und W. Maetzler

1.3 Störungen der Neurotransmissionbei Demenzen 52P. Riederer und S. Hoyer

1.4 Neuropathologie 67J. Schlegel und F. Neff

1.5 Diagnostik und Klassifikation 87R.T. Schaub und H.J. Freyberger

1.6 Literatur 113

1.1 Epidemiologie undGesundheitsökonomieH. Bickel

Eines der größten sozial- und gesundheitspolitischen Prob-leme, das durch die Alterung der Bevölkerung aufgewor-fen wird, ist die Versorgung der hohen und fortwährendwachsenden Zahl von demenzkranken älteren Menschen.Weltweit wird die Krankenzahl gegenwärtig auf 35,6Mio. geschätzt. Erste Prognosen lassen bis zum Jahr 2050einen steilen Anstieg auf 115 Mio. erwarten, von dembesonders die weniger entwickelten, derzeit noch amBeginn des Alterungsprozesses stehenden Länder betrof-fen sein werden (Prince u. Jackson 2009).

In Deutschland wie in den anderen westlichen Industrie-nationen hat der demografischeWandel (steigende Lebens-erwartung und rückläufige Geburtenraten) in den zu-rückliegenden Jahrzehnten einen nachhaltigen Umbauder Altersstruktur bewirkt. Dadurch steht das Versor-gungssystem bereits vor enormen Herausforderungen.Die demografischen Veränderungen sind jedoch längstnoch nicht abgeschlossen. Vielmehr wird die Altenbevöl-kerung bei überproportionalem Zuwachs der hochbetag-ten und damit gesundheitlich besonders gefährdetenMenschen auch in den kommenden Jahrzehnten starkzunehmen. Nach den eher konservativen Annahmen, wiesie der 12. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnungin ihrer mittleren Variante zugrunde liegen (StatistischesBundesamt 2009), wird die Zahl der über 65-Jährigen inDeutschland zwischen den Jahren 2010 und 2030 umjährlich rund 275000 Personen zunehmen und insgesamtin diesem Zeitraum von weniger als 17 Mio. auf mehr als22 Mio. anwachsen. Zugleich wird der Anteil der über 65-Jährigen an der Bevölkerung von derzeit etwa 20% aufvoraussichtlich 29% und bis zum Jahr 2050 auf 34%ansteigen.

Zur Abschätzung des Bedarfs an medizinischen, pflegeri-schen und sozialen Diensten (und somit für die Planungvon Hilfsangeboten und Versorgungseinrichtungen) istvor allem die deskriptive Epidemiologie bedeutsam, dieDaten über den Krankenbestand und über die Zahl derNeuerkrankungen zu ermitteln versucht. Die analytischeEpidemiologie, die sich mit den Krankheitsursachen undmit den Determinanten von Krankheitsverlauf und -aus-gang beschäftigt, bemüht sich um die Aufdeckung vonRisikofaktoren, durch deren Kontrolle das Krankheitsvor-kommen vermindert werden kann.

1.1.1 Deskriptive Epidemiologie

Methoden

In der Vergangenheit waren Routinestatistiken, wie dieStatistik der Todesursachen oder die Krankenhausstatis-tik, weitgehend nutzlos für die epidemiologische Demenz-forschung. Mit den verbesserten technischen Vorausset-zungen für Datenübermittlung und -speicherung undeiner Ausweitung der dokumentierten Sachverhalte aufden ambulanten Versorgungsbereich und die Pflegever-sicherung scheinen Routinedaten mittlerweile wichtigeBeiträge zu deskriptiv-epidemiologischen Fragestellun-gen leisten zu können (Ziegler u. Doblhammer 2009;Rothgang et al. 2010). Die Aussagekraft von routinemäßigerhobenen Diagnosedaten unterliegt aber nach wie vorden Einschränkungen, die sich aus der oft unklaren Vali-dität dieser für andere als wissenschaftliche Zweckeerhobenen und nicht an wissenschaftlichen Kriterienorientierten Daten ergeben.

Wertvollste Datenquelle für die maßstabsgetreue Schät-zung der Krankheitshäufigkeit von Demenzen bleibendeshalb gegenwärtig noch die sog. Feldstudien, d.h. diedirekten Untersuchungen von repräsentativen Bevölke-rungsstichproben. Mit Querschnittstudien, die mittler-weile in praktisch allen entwickelten Ländern und auchin vielen weniger entwickelten Regionen durchgeführtworden sind, lässt sich der Krankenbestand zu einembestimmten Zeitpunkt beziffern (Prävalenz). Mit den auf-wendigeren Längsschnittstudien lässt sich die Rate derNeuerkrankungen bestimmen (Inzidenz). Die beidenMaßzahlen sind für unterschiedliche Fragestellungenrelevant:● Prävalenz: Die Prävalenz ist vor allem für die Versor-

gungsplanung wichtig. Sie kann jedoch nur bedingtAuskunft über die Verteilung des Erkrankungsrisikosgeben, denn die Prävalenz ist eine Funktion von Inzi-denz und Krankheitsdauer. Ob Prävalenzdifferenzenauf Unterschiede in der Krankheitsdauer oder aufUnterschiede im Neuerkrankungsrisiko zurückzufüh-ren sind, ist nicht beurteilbar.

● Inzidenz: Die Inzidenz hingegen kann Aufschluss überUnterschiede im Erkrankungsrisiko geben. Sie istdeshalb besonders für die Ursachenforschung bedeut-sam.

1 Grundlagen

18

Fallstrick ●Fallstricke der deskriptiven Epidemiologie von Alters-demenzen:● Routinestatistiken (Todesursachen, Krankenhausstatis-

tik, Pflegestatistik oder Abrechnungsstatistiken derambulanten Behandlung) haben oft eine unklare Vali-dität.

● Prävalenz und Inzidenz lassen sich maßstabsgetreu nurdurch Feldstudien an Zufallsstichproben aus der Bevöl-kerung ermitteln.

● Bei den oft kleinen Stichproben von nicht mehr als1000 Personen können Zufallseffekte große Schätz-fehler bewirken.

● Die Repräsentativität der Stichproben kann durch Teil-nahmeverweigerungen und zwischenzeitliche Todesfällebeeinträchtigt sein.

● Die Repräsentativität ist erheblich eingeschränkt,wenn bestimmte Personengruppen (z.B. Heimbewoh-ner) bei der Stichprobenziehung nicht berücksichtigtwerden.

● Durch die übliche Begrenzung auf eine bestimmteStadt oder eine bestimmte Region als Studiengebietkann die Generalisierbarkeit der Resultate eingeschränktsein.

● Kognitive Störungen verteilen sich kontinuierlich mitfließenden Übergängen zur normalen Alterung, sodassdie Validität der Diagnose begrenzt ist.

● Die Diagnosekriterien der verbreiteten Klassifikations-systeme weichen voneinander ab und unterliegeneinem zeitlichen Wandel.

● Angaben zur Häufigkeit beziehen sich gelegentlich aufverschiedenartige Schweregrade der Demenz.

● Diskrepanzen können in einer ungenauen Terminologiebegründet sein (wie z.B. im synonymen Gebrauch derBegriffe „Demenz“ und „Alzheimer-Krankheit“).

Prävalenz von Demenzen

Definition ●Die Prävalenz beziffert den Krankenbestand zu einembestimmten Zeitpunkt (Punktprävalenz).

Gesamtprävalenz und altersspezifischePrävalenz

Die zahlreichen Einzelstudien sind aus methodischenGründen oft nur eingeschränkt miteinander vergleichbar.Dennoch bewegen sich die Resultate mehrheitlich ineiner engen Bandbreite. Aus den westlichen Industrielän-dern wird eine Gesamtprävalenz für die über 65-jährigeBevölkerung zwischen 5 und 9% berichtet. Wenn nur diemittelschweren und schweren Demenzstadien, die miteiner selbstständigen Lebensführung nicht mehr zu ver-einbaren sind, erfasst werden, liegen die Prävalenzraten

im Mittel bei 6% und überschreiten in neueren Studien inkeinem Fall 8%. Werden die leichteren Stadien einbezo-gen, so können auch Prävalenzraten von 10% und knappdarüber erreicht werden.

Die leichteren Demenzstadien, in denen zumeist nochkeine ständige Abhängigkeit von der Versorgung undBeaufsichtigung durch Dritte besteht, haben nach denmeisten Studien eine Häufigkeit, die ⅓–⅔ der Häufigkeitder schwereren Stadien entspricht. Durchschnittlich ste-hen die leichten, mittelschweren und schweren Erkran-kungsstadien in einem Verhältnis von ungefähr 3 :4:3zueinander.

Metaanalysen erlauben eine stabilere Schätzung des Kran-kenbestands als die einzelnen Feldstudien. Die altersspe-zifischen Raten aus diesen vorwiegend auf europäischenStichproben basierenden Analysen sind in ▶Tab.1.1 dar-gestellt. Überträgt man diese Raten auf die Altenbevölke-rung Deutschlands am Ende des Jahres 2009, so ergebensich nur geringfügig voneinander abweichende Gesamt-prävalenzen in einer Höhe von 6,5–8,3%. Während dieAnalysen von Jorm und Mitarbeitern (1987) und von Hof-man und Mitarbeitern (1991) auf länger zurückliegendenStudien beruhen, bei denen der Krankheitsschweregradnicht immer klar definiert oder nach vergleichbaren Kri-terien beurteilt wurde, beziehen sich die Daten von Lobound Mitarbeitern (2000) und die Daten der EuroCoDe-Studie (2011) auf neuere Konsensuskriterien und schlie-ßen auch die leichten Demenzstadien ein.

Unterschiede bei Männern und Frauen

Die Gesamtprävalenz im Alter über 65 ist bei den Frauendeutlich höher als bei den Männern (Lobo et al. 2000).Dies liegt vor allem daran, dass Frauen in den Risikogrup-pen der Hoch- und Höchstbetagten wegen ihrer längerenLebenserwartung weitaus häufiger als Männer vertretensind. Die höhere Lebenserwartung ist jedoch nicht dereinzige Grund, denn die altersspezifischen Prävalenzratenzeigen, dass oberhalb von 80 Jahren anteilsmäßig mehrFrauen als gleichaltrige Männer von einer Demenzerkran-kung betroffen sind. Dieser Unterschied lässt sich teil-weise durch eine längere Krankheitsdauer bei Frauen undteilweise auch durch ein erhöhtes Erkrankungsrisiko derFrauen auf den höchsten Altersstufen erklären.

Altersabhängigkeit

In allen Studien zeigt sich mit großer numerischer Über-einstimmung ein steiler Altersgang der Demenzpräva-lenz. Während in der Altersgruppe der 65- bis 69-Jähri-gen etwas mehr als 1% der Bevölkerung unter Demenzenleidet, ist rund ⅓ der über 90-Jährigen betroffen. Jormund Mitarbeiter (1987) fanden in ihrer Analyse der frü-hen Studien, die allerdings nur wenige Höchstbetagteeinschlossen, das Modell eines exponentiellen Anstiegs

1.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

19