Thieme: Rheuma − Untersuchen und Behandeln … · 6.3 Grundsätze der Physiotherapie bei rheumatoider Arthritis. . . . . . . . . . . . 91

LESEPROBE

11

Inhaltsverzeichnis1 DerRheumabegriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

1.1 Rheuma – „das Fließende“! . . . . . . . . . 21

2 Grundlagen der Diagnose und Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Hans-Jürgen Hettenkofer

2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.2 Einteilung der Arthritiden . . . . . . . . . . 232.2.1 Chronische Arthritiden und

Spondyloarthritiden . . . . . . . . . . . . . . . 232.2.2 Konnektivitiden mit fakultativen Synovitiden

und Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.2.3 Mikrobiell bedingte Arthritiden . . . . . . . . 25

2.3 Chronische Arthritiden und Spondyloarthritiden . . . . . . . . . . . . . . 25

2.3.1 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . 262.3.2 Spondylitis ankylosans . . . . . . . . . . . . . . 382.3.3 Weitere chronische Arthritiden und

Spondyloarthritiden . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.4 Konnektivitiden mit fakultativen Synovitiden und Vaskulitiden . . . . . . . . 46

2.4.1 Kollagenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.4.2 Vaskulitiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.5 Mikrobiell bedingte Arthritiden . . . . . . . 49

3 Medikamentöse Therapie rheumatischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Bernhard Manger, Jürgen Rech

3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.2 Nichtsteroidale Antiphlogistika . . . . . . . 543.2.1 Wirkungsweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543.2.2 Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.3 Kortikosteroide (Steroide, Kortison) . . . . 56

3.4 Basistherapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . 563.4.1 Antimalariamittel . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.4.2 Immunsuppressiva . . . . . . . . . . . . . . . . 573.4.3 Penicillamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573.4.4 Gold (Aurofin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.4.5 Antimetaboliten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.5 Zytokinantagonisten . . . . . . . . . . . . . . 58

3.6 Monoklonale Antikörper gegen B-Lymphozyten (Rituximab) . . . . . . . . . 58

3.7 CTLA4-Ig-Fusionsprotein . . . . . . . . . . . 58

3.8 Janus-Kinase-Inhibitor . . . . . . . . . . . . . 59

3.9 InderEntwicklungbefindliche Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

4 Juvenile idiopathische Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Gert Reutter, Hermann Girschick

4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624.2.1 Subtypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624.2.2 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4.3 Ausführliche Darstellung und Diagnostik 634.3.1 Systemische juvenile idiopathische Arthritis 634.3.2 Oligoartikuläre juvenile idiopathische

Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 654.3.3 Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis 67

4.3.4 Juvenile enthesitisassoziierte Arthritis . . . . 694.3.5 Juvenile Psoriasisarthritis . . . . . . . . . . . . 714.3.6 Nicht klassifizierbare Arthritis . . . . . . . . . 71

4.4 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . 724.4.1 Nichtsteroidale Antiphlogistika . . . . . . . . 724.4.2 Kortikosteroide (Steroide, Kortison) . . . . . . 724.4.3 Basistherapeutika . . . . . . . . . . . . . . . . . 724.4.4 Biologika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734.4.5 Stammzelltransplantation . . . . . . . . . . . . 75

aus: Gruber, Donhauser-Gruber, Rheuma (ISBN 9783131432612) © 2013 Georg Thieme Verlag KG

Inhaltsverzeichnis

12

5 Einführung in die operativen Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Dieter Wessinghage

5.1.1 Phasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785.1.2 Indikationen zu operativen Eingriffen . . . . . 785.1.3 Frühsynovektomie . . . . . . . . . . . . . . . . 785.1.4 Synoviorthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795.1.5 Arthroskopische Synovektomie . . . . . . . . . 795.1.6 Gelenkerhaltende Eingriffe . . . . . . . . . . . 795.1.7 Gelenkersetzende und gelenkversteifende

Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805.1.8 Peri- und postoperative Therapie . . . . . . . 80

5.2 Gelenkoperationen . . . . . . . . . . . . . . . 81Daniel B. Herren, Christoph Spormann

5.2.1 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . 815.2.2 Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.3 Wirbelsäulenoperationen . . . . . . . . . . . 82Heinrich Böhm

5.3.1 Operative Maßnahmen bei chronischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.3.2 Bestimmung der krankhaften mechanischen Teilaspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.3.3 Grundzüge operativer Maßnahmen . . . . . . 84

5.4 Weichteiloperationen . . . . . . . . . . . 85Dieter Wessinghage

5.4.1 Sehneneingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855.4.2 Eingriffe an Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6 Bedeutung der Bewegung in der Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Christine Uhlemann

6.1 Grundlagen der Psychosensomotorik . . . 886.1.1 Elemente der Bewegung . . . . . . . . . . . . . 886.1.2 Motorische Grundbeanspruchungsformen . . 896.1.3 Sensomotorische Leistung . . . . . . . . . . . . 896.1.4 Psychosensomotorik . . . . . . . . . . . . . . . 89

6.2 Bewegung als Therapie . . . . . . . . . . . . 89

6.3 Grundsätze der Physio therapie bei rheumatoider Arthritis . . . . . . . . . . . . 91

7 Schmerz und Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Christine Uhlemann

7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.2 Möglichkeiten der Physiotherapie in der Schmerzbekämpfung . . . . . . . . . . . . . 95

7.3 Methoden der physio therapeutischen Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7.3.1 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.3.2 Klassische Massage . . . . . . . . . . . . . . . . 1007.3.3 Bindegewebemassage . . . . . . . . . . . . . . 1007.3.4 Periostbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 1007.3.5 Kryotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

7.4 Angewandte Physio therapie in der Rheumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

8 Das Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Joachim-Michael Engel

8.1 Multidisziplinäre Zusammenarbeit . . . . . 106 8.2 Netzwerk der Therapeuten . . . . . . . . . . 107

9 Bedeutung der Behandlungstechniken bei rheumatischen Erkrankungen . . . . . . 108Joachim-Michael Engel

9.1 Schmerz als Kardinalsymptom . . . . . . . 108Ute Donhauser-Gruber

9.2 Schmerzentstehung . . . . . . . . . . . . . . 109Gertrud Erhardt-Raum

9.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2.2 Neurobiologische Modelle der

Schmerzentstehung . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2.3 Schmerzchronifizierung . . . . . . . . . . . . . 110

9.3 Einführung in die funktionellen Behandlungsmöglichkeiten . . . . . . . . . 111Ute Donhauser-Gruber

9.3.1 Die Befunddokumentation . . . . . . . . . . . 1129.3.2 Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . 114

Karl Mayerhofer, Ute Donhauser-Gruber

9.3.3 Klassische Massage . . . . . . . . . . . . . . . . 116


Inhaltsverzeichnis

13

9.3.4 Lymphdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Gertrud Erhardt-Raum

9.3.5 Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Ute Donhauser-Gruber, Mariusz Wachala, Peter Lommer

9.3.6 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Markus Schulze, Ute Donhauser-Gruber

9.3.7 Unterschiede in der Behandlung von Erwachsenen und Kindern . . . . . . . . . . . 119Ute Donhauser-Gruber, Marianne Spamer

9.4 Prä- und postoperative Therapie . . . . . . 119Ute Donhauser-Gruber, Markus Schulze

9.4.1 Möglichkeiten der Narben behandlung . . . . 1199.4.2 Aspekte der Behandlung nach häufigen

Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

10 Einführung in die Bio- und Pathomechanik bei rheumatoider Arthritis . . . . . . . . . 123Alfred A. J. Gruber

10.1 Verlaufsmerkmale entzündlich-rheumatischer Erkrankungen . . . . . . . . 123

10.1.1 Multilokulär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.1.2 Verschiedenartige Behinderungen als

Krankheitsfolge . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.1.3 Schubförmig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.1.4 Schmerzhaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

10.2 Bio- und Pathomechanik der vier artikulären Grund strukturen . . . . . . . . 124

10.2.1 Gelenkknorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12510.2.2 Knöcherne Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . 12910.2.3 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . 13110.2.4 Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

10.3 Innere und äußere Kompensation . . . . . 133

10.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . 134

11 Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber

11.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . 13911.1.1 Gelenkknorpel und knöcherne

Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13911.1.2 Kapsel-Band-Apparat und Muskulatur . . . . 139

11.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11.3 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13911.3.1 Orientierender Befund . . . . . . . . . . . . . . 14011.3.2 Spezieller Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

11.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 140

11.5 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Markus Schulze, Ute Donhauser-Gruber

11.6 Besonderheiten beim Kind . . . . . . . . . . 141Marianne Spamer

11.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 142Ali Ezzati, Heinrich Böhm

11.7.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14211.7.2 Operative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . 14311.7.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 14611.7.4 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung nach HWS- bzw. okzipitozervikaler Fusion . . . . . . . . . . . . 149

12 Kiefergelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Ute Donhauser Gruber, Alfred A. J. Gruber

12.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 15112.1.1 Gelenkknorpel und knöcherne Gelenkanteile 15112.1.2 Kapsel-Band-Apparat und Muskulatur . . . . 151

12.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 152


12.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 153



12.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 154Rudolf Hermann Reich, Markus Martini

12.7.1 Von der Synovitis zur Arthritis . . . . . . . . . 15412.7.2 Indikationen zur Operation . . . . . . . . . . . 15612.7.3 Komplikationen und Risiken . . . . . . . . . . 15712.7.4 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 15712.7.5 Rheumatische Kiefergelenks arthritis

beim Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158


Inhaltsverzeichnis

14

13 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber

13.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 16013.1.1 Gelenkknorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16013.1.2 Knöcherne Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . 16013.1.3 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . 16213.1.4 Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

13.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 16413.2.1 Typische Deformitäten des rheumatischen

Schultergelenkes: ventrale und kraniale Subluxationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . 164

13.2.2 Arbeitsfelduntersuchungen zur Gestaltung von Arbeitsplatz und Betätigungsfeldern . . . . . 166


13.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 16913.4.1 Übungsbeispiele zur Kontrakturprophylaxe . 16913.4.2 Behandlung von Kontrakturen . . . . . . . . . 17213.4.3 Kräftigung der Muskulatur . . . . . . . . . . . 17313.4.4 Stadienbezogene Übungen zur

Gelenkmobilisation und Kräftigung im Schlingenkäfig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

13.4.5 Kompensation und Gelenkschutz . . . . . . . 174


13.5.1 Funktionelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . 17513.5.2 Gelenkschutz und Hilfsmittelversorgung . . . 17513.5.3 Richtige Kompensation bei

Funktionseinschränkungen . . . . . . . . . . . 176


13.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 178Stephan Schill

13.7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17813.7.2 Klinisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . 17813.7.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17913.7.4 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18013.7.5 Lokale Injektionsbehandlung . . . . . . . . . . 18013.7.6 Anästhesie- und Schmerztherapie . . . . . . . 18013.7.7 Operative Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . 18113.7.8 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 18613.7.9 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . 187

14 Ellenbogengelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber


14.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 19114.2.1 Typische Deformitäten

des rheumatischen Ellenbogen gelenkes: Einschränkung end gradiger Extension und Supination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

14.2.2 Arbeitsfelduntersuchungen zur Gestaltung von Arbeitsplatz und Betätigungsfeldern . . . . . 193


14.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 19514.4.1 Übungsbeispiele zur

Kontrakturprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . 19514.4.2 Übungsbeispiele zur Mobilisation des

Ellenbogen gelenkes . . . . . . . . . . . . . . . . 19614.4.3 Übungen zur Kompensa tionsbewegung

für Ellenbogen beugung und -streckung . . . . 19714.4.4 Kräftigung der Muskulatur . . . . . . . . . . . 19914.4.5 Kompensation und Gelenkschutz . . . . . . . 199


14.5.1 Funktionelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . 19914.5.2 Gelenkschutz und Hilfsmittelversorgung . . . 20014.5.3 Richtige Kompensation bei

Funktionseinschränkungen . . . . . . . . . . . 201


14.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 202Christoph Spormann, Daniel Herren

14.7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20214.7.2 Synovektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20214.7.3 Die Arthroplastik des Ellenbogengelenkes . . 20414.7.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20614.7.5 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung nach Ellenbogenarthroplastik . . . . . . . . . . . . . 207


Inhaltsverzeichnis

15

15 Hand- und Fingergelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

15.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 20915.1.1 Griffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21215.1.2 Gelenkknorpel und knöcherne

Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21615.1.3 Kapsel-Band-Apparat und Muskulatur . . . . 216

15.2 Pathomechanik der Hand- und Fingergelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

15.2.1 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22015.2.2 Quergewölbe der Hand . . . . . . . . . . . . . 22215.2.3 Metakarpophalangeal gelenke

(MCP-Gelenke, Fingergrundgelenke) . . . . . 22315.2.4 Weitere typische Deformitäten

der Langfinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22415.2.5 Typische Deformitäten des Daumens . . . . . 225

15.3 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22615.3.1 Funktionelle Stadieneinteilung der Hand

nach Seyfried . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22615.3.2 Orientierender Befund . . . . . . . . . . . . . . 22715.3.3 Spezieller Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

15.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 23115.4.1 Programm der funktionellen Therapie . . . . 23115.4.2 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23115.4.3 Quergewölbe der Hand und MCP-Gelenke . . 23215.4.4 MCP-Gelenke (Sub-)Luxation und

Ulnardeviation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

15.4.5 MCP-Gelenkkontrakturen (Faustschlussdefizit) . . . . . . . . . . . . . . . 234

15.4.6 Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität und Lateral instabilität der Langfinger . . . . . 235

15.4.7 Daumenfehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . 23515.4.8 Übungsbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236


15.5.1 Schienenversorgung . . . . . . . . . . . . . . . 23915.5.2 Behandlungsschwerpunkte . . . . . . . . . . . 24015.5.3 Funktionseinschränkung . . . . . . . . . . . . 244


15.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 246Alfred A. J. Gruber

15.7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24615.7.2 Weichteileingriffe an Hand- und

Fingergelenken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24715.7.3 Weichteileingriffe bei Schwanenhals-,

Knopfloch deformität, Daumenfehlstellungen und Ulnardeviation . . . . . . . . . . . . . . . . 250

15.7.4 Gelenksynovektomie . . . . . . . . . . . . . . . 25115.7.5 Rekonstruktive Operationsverfahren . . . . . 25215.7.6 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

16 Wirbelsäule und Iliosakralgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

16.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 26516.1.1 Gelenkknorpel und knöcherne Gelenkanteile 26516.1.2 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . 26616.1.3 Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

16.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 26816.2.1 Pathomechanik des Gangs bei Spondylitis

ankylosans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271


16.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 27416.4.1 Kontrakturprophylaxe, Muskelkräftigung und

Mobilisation der Hüft- und Schultergelenke 27416.4.2 Verbesserung von Atemtechnik und

Lungenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27516.4.3 Mobilisation der Wirbelsäule . . . . . . . . . . 27616.4.4 Allgemeine Übungsbeispiele . . . . . . . . . . 27716.4.5 Erlernen wichtiger

Kompensationsmechanismen . . . . . . . . . 284



16.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 285Heinrich Böhm

16.7.1 Iliosakralgelenk und Sakrum . . . . . . . . . . 28516.7.2 Lendenwirbelsäule und thorakolumbaler

Übergang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28716.7.3 Brustwirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . 29016.7.4 Zervikothorakaler Übergang . . . . . . . . . . 29116.7.5 Osteoporosefolgen bei rheumatoider

Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29116.7.6 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung bei BWS- und LWS-Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292


Inhaltsverzeichnis

16

17 Hüftgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber

17.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 29317.1.1 Gelenkknorpel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29317.1.2 Knöcherne Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . 29417.1.3 Kapsel-Band-Apparat und Muskulatur . . . . 29517.1.4 Gangmechanik und Ganganalyse . . . . . . . . 295

17.2 Pathomechanik des Gangs bei Hüftgelenks arthritis . . . . . . . . . . . . 296


17.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 30017.4.1 Stadienbezogene Übungen in alle

Bewegungsrichtungen . . . . . . . . . . . . . . 30117.4.2 Behandlung von Kontrakturen . . . . . . . . . 30617.4.3 Kräftigung der Muskulatur . . . . . . . . . . . 30717.4.4 Kompensation und Gelenkschutz . . . . . . . 307



17.6.1 Stadieneinteilung der juvenilen idiopathischen Hüftgelenks arthritis . . . . . . 310

17.6.2 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31017.6.3 Spezifische Behandlung des Hüftgelenkes . . 310

17.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 311Hans-Dieter Carl, Bernd Swoboda

17.7.1 Gelenkerhaltende Eingriffe . . . . . . . . . . . 31117.7.2 Hüftendoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . 31117.7.3 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

18 Kniegelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber


18.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 31718.2.1 Flexionskontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . 31718.2.2 „Extension Lag“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31818.2.3 Extensionskontraktur . . . . . . . . . . . . . . 31818.2.4 Pseudovalgusstellung . . . . . . . . . . . . . . . 31918.2.5 Valgus- und Varusstellung . . . . . . . . . . . . 32018.2.6 Pathomechanik des Gangs bei Arthritis

der Kniegelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321


18.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 32418.4.1 Vermeidung von Flexionskontrakturen . . . . 324

18.4.2 Vermeidung und Behandlung von Extensionskontrakturen . . . . . . . . . . . . . 326

18.4.3 Kräftigung der Muskulatur . . . . . . . . . . . 32618.4.4 Stadienbezogene Übungen zur

Gelenkmobilisation und Muskelkräftigung im Schlingenkäfig . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

18.4.5 Kompensation und Gelenkschutz . . . . . . . 330



18.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 333Hans-Dieter Carl, Bernd Swoboda

18.7.1 Gelenkerhaltende Eingriffe . . . . . . . . . . . 33318.7.2 Endoprothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33318.7.3 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 335Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

19 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Alfred A. J. Gruber, Ute Donhauser-Gruber

19.1 Anatomie und Biomechanik . . . . . . . . . 33919.1.1 Gelenkknorpel und knöcherne

Gelenkanteile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33919.1.2 Kapsel-Band-Apparat . . . . . . . . . . . . . . . 34019.1.3 Muskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34019.1.4 Funktionen des Fußes und Gangmechanik . . 340

19.2 Pathomechanik . . . . . . . . . . . . . . . . . 34119.2.1 Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . 34119.2.2 Fuß als Bewegungseinheit . . . . . . . . . . . . 34219.2.3 Pathomechanik des Gangs bei Arthritis

der Fuß- und Zehen gelenke . . . . . . . . . . . 344


Inhaltsverzeichnis

17


19.4 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . 34819.4.1 Übungen bei Pes plano valgus im Stadium I . 34919.4.2 Übungen bei Pes planovalgus im Stadium II . 35519.4.3 Behandlung des Pes planovalgus

im Stadium III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35619.4.4 Einschränkung im oberen Sprunggelenk . . . 35619.4.5 Behandlung des Hallux valgus . . . . . . . . . 35619.4.6 Übungsbeispiele für Patienten

als Hausaufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

19.5 Ergotherapie und Orthopädieschuhtechnik . . . . . . . . . . . 362

19.5.1 Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Markus Schulze, Ute Donhauser-Gruber

19.5.2 Hilfsmittelversorgung: Schuhe und Einlagen 36319.5.3 Orthopädieschuhtechnik „Rheumatec“

nach Seyfried . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Daniel Biber, Jürgen Stumpf

19.5.4 Versorgungsprinzipien nach Seyfried . . . . . 363Daniel Biber, Jürgen Stumpf

19.5.5 Ablauf der Versorgung im Einzelnen . . . . . 365Daniel Biber, Jürgen Stumpf


19.6.1 Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36819.6.2 Spezifische Behandlung des Fußes . . . . . . . 368

19.7 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . 369Alfred A. J. Gruber

19.7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36919.7.2 Weichteileingriffe an

Fuß- und Zehengelenken . . . . . . . . . . . . 36919.7.3 Gelenksynovektomien . . . . . . . . . . . . . . 36919.7.4 Rekonstruktive Operationsverfahren . . . . . 36919.7.5 Funktionelle Therapie und postoperative

Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

20 Psychologische Aspekte rheumatischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Gertrud Erhardt-Raum

20.1 Psychische Störungen . . . . . . . . . . . . . 37920.1.1 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37920.1.2 Inflammatorisch induzierte Depression . . . 38020.1.3 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38120.1.4 Schmerzerleben und - verhalten . . . . . . . . 382

20.2 Psychologische Behandlungsverfahren . . 38420.2.1 Der kognitiv-behaviorale Behandlungsansatz

bei chronischen Schmerzen . . . . . . . . . . . 384

20.3 Der Therapeut als Schmerzmanager . . . . 38520.3.1 „Blaming the Victim“ . . . . . . . . . . . . . . . 38620.3.2 Der Therapeut als Plazebo . . . . . . . . . . . . 38620.3.3 Der Umgang des Therapeuten mit dem

Schmerzverhalten des Patienten . . . . . . . . 38720.3.4 Motivation durch Zielsetzung . . . . . . . . . . 388

20.4 Coping-Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . 38920.4.1 Der Schmerzmanager . . . . . . . . . . . . . . 38920.4.2 Gedankliche Strategien bei Schmerzen . . . . 39020.4.3 Gedankliche Ablenkung oder „der

Aufmerksamkeitsschein werfer“ . . . . . . . . 39020.4.4 Das motivierende Interview . . . . . . . . . . 391

21 Zusammenarbeit mit sozialen Ligen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Ursula Faubel

21.1 Deutsche Rheuma-Liga . . . . . . . . . . . . 39421.1.1 Information und Beratung . . . . . . . . . . . . 39421.1.2 Funktionstraining und Bewegungsangebote 39421.1.3 Patientenschulungen . . . . . . . . . . . . . . . 39521.1.4 Interessenvertretung . . . . . . . . . . . . . . . 395

21.2 Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew . . . . . . . . . . . . . . . 396Ludwig Hammel

21.2.1 Wofür steht die Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew? . . . . . . . . . . . . . . . 396

21.2.2 Strukturen der DVMB . . . . . . . . . . . . . . 39621.2.3 Verwaltung und individuelle Beratung:

Rolle der zentralen Geschäftsstellen . . . . . . 39721.2.4 Mitgliederzeitschrift, Schriftenreihe und

Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

21.2.5 Seminare und Forschungsförderung . . . . . . 39721.2.6 Örtliche Gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . 39721.2.7 Kosten-Nutzen-Rechnung . . . . . . . . . . . . 398

21.3 Selbsthilfeorganisationen bei Fibromyalgiesyndrom, Osteoporose und weiteren Erkrankungen des rheuma tischen Formenkreises . . . . . . . 398Ursula Faubel

21.3.1 Fibromyalgiesyndrom . . . . . . . . . . . . . . 39821.3.2 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39921.3.3 Weitere Erkrankungen des rheumatischen

Formenkreises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399


Inhaltsverzeichnis

18

22 Strukturqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400Ute Donhauser-Gruber, Alfred A. J. Gruber

22.1 Überlegungen für eine behindertengerechte Infrastruktur bei rheumatoider Arthritis 400

23 Rheuma, Bewegung und Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401Alfred A. J. Gruber, Jan-Paul Müller

23.1 Funktionelle Therapie – Physiotherapie/Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

23.2 Medizinische Trainingstherapie . . . . . . . 401

23.3 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40223.3.1 Gelenkbefall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40223.3.2 Sportart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40323.3.3 Sportintensität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40323.3.4 Sportgerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40323.3.5 Mannschaftssportart oder Singlesportart . . 40323.3.6 Bewegung und Belastung . . . . . . . . . . . . 40423.3.7 Beurteilung von Bewegungsformen . . . . . . 404

23.4 Beurteilung der einzelnen Sportarten . . 40623.4.1 Gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40623.4.2 Laufen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40723.4.3 Springen und Turnen . . . . . . . . . . . . . . 40723.4.4 Fahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40723.4.5 Fliegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40823.4.6 Ballsportarten ohne direkten Körperkontakt 40823.4.7 Mannschaftssportarten . . . . . . . . . . . . . 40923.4.8 Wassersportarten I: Schwimmen, Tauchen,

Springen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40923.4.9 Wassersportarten II: Segeln, Surfen,

Wasserski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41023.4.10 Bootssport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41023.4.11 Wintersportarten . . . . . . . . . . . . . . . . 41023.4.12 Sportarten mit Tierpartnern . . . . . . . . . . 41123.4.13 Individuelle Sportarten . . . . . . . . . . . . . 411

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417


11

11.7 Operative Therapie

143

HWS-Veränderung. Hier kann die Kompression der neu-ralen Strukturen am besten beurteilt werden. Ferner werden intramedulläre Schädigungen des Rückenmarks sicher dargestellt. Sehr wichtig für die operative Stabili-sierung ist die Kenntnis des Verlaufs der A. vertebralis. Diese wird durch ein präoperatives MR-Angiogramm do-kumentiert. Eine spezielle axiale Schnittebene des MRT, die sog. „Magerl-View“ hat sich bei uns bewährt, um prä-operativ sicherzustellen, dass die geplante Schraubenlage in C1 und C2 möglich ist (▶ Abb. 11.4).

Im Zweifel gibt das sog. dynamische bzw. Funktions-MRT der HWS genaueren Aufschluss über eine Rückenmarks-kompression in Flexions- oder Extensionsendstellungen.

Nicht selten sieht man Gelenkergüsse C1/2, welche als erste Hinweise auf Gelenkarrosionen C1/2 zu betrachten sind.

Eine Computertomografie der HWS sollte bei Verdacht auf eine größere knöcherne Destruktion bzw. einen De-fekt und bei Verdacht auf eine rotatorische Komponente erfolgen. Wir führen bei knöcherner Stenose bzw. Dest-ruktion oder geplanter transoraler Dekompression eine CT durch (▶ Abb. 11.5).

„Cranial Settling“: Durch Tiefertreten von Okziput und C1 entlang des Dens ragt die Densspitze in das Foramen magnum. Die Stenose zwischen Denshinterkante und dorsalem Atlasbogen wird verstärkt.

11.7.2 Operative Maßnahmen Operative Maßnahmen bei atlantoaxia-ler Instabilität und Cranial SettlingDie Indikation zur operativen Versorgung ist bei Schmerz und Funktionseinschränkung, bei radiologisch gesich-teter Instabilität sowie bei bestehenden neurologischen Defiziten gegeben. Da der Verlauf der Destruktionen bei der rheumatoiden Arthritis progredient ist, kommt einer möglichst frühen operativen Intervention eine besondere Bedeutung zu. Ferner werden dadurch eine größere Des-

truktion und eine damit verbundene Fehlstellung verhin-dert.

C1/2-Fusion bei isolierter atlantoaxialer SubluxationBei alleiniger atlantoaxialer Subluxation ohne Cranial Settling bzw. ohne Destruktion C0–C1 führen wir eine transartikuläre Verschraubung nach Magerl in Kombi-nation mit einer Galli-Operation durch. Es stehen ver-schiedene operative Möglichkeiten für die dorsale Fusion der atlantoaxialen Subluxation zur Wahl: Brooks-Fusion, Gallie-Fusion, interlaminäre Verdrahtung, transartiku-läre Verschraubung C1/2 nach Magerl sowie die Direkt-verschraubung C1/2.

Direkt an den Wirbelbögen ansetzende Stabilisations-verfahren wie Drahtschlingen oder Hakensysteme kön-nen wegen der rheumabedingten knöchernen Destrukti-onen oft keine ausreichende Stabilität erreichen. Dagegen ist die biomechanische Überlegenheit der transartikulä-ren Verschraubung nach Magerl in zahlreichen Studien nachgewiesen (▶ Abb. 11.6).

Abb. 11.4 Cranial setting im MRT: knöcherne Kompression des Rückenmarks (s. a. ▶ Abb. 11.5).

Abb. 11.5 Durch Tiefertreten des Atlasrings bewirkte Stenose der hinteren atlantoaxialen Distanz und Densinvagination. Reposition wie in ▶ Abb. 11.6 genügt nicht mehr zu Entlastung.


11

Halswirbelsäule

144

Bei atlantoaxialer Subluxation ohne Cranial Settling bzw. ohne Destruktion C0/C1 führen wir eine transarti-kuläre Verschraubung nach Magerl mit Fixierung eines kortikospongiösen Spanes nach Gallie durch. Hierbei wird der Patient in einer Repositionsstellung gelagert, und durch einen streng begrenzten Zugang werden die dorsalen HWS-Abschnitte C1 und C2 über einen etwa 4 cm großen Hautschnitt dargestellt (▶ Abb. 11.7). Durch seitliche Röntgenkontrollen und perkutanes Bohren wer-den dann jeweils spezielle Titanschrauben (2,7 mm) über 2 Stichinzisionen mittels Führungshüllensystem einge-bracht.

Die Fixation des kortikospongiösen Spans (Gallie-Fu-sion) erfolgt abschließend mit Draht, Kabel oder Fäden. Eine rechtzeitige operative Stabilisierung bei C1/2-Insta-bilität verhindert die Ausbildung einer späteren zusätzli-chen vertikalen Instabilität.

Zahlreiche Studien zeigten, dass es nach einer C1/2-Fusion mit Reposition der Luxation nach kurzer Zeit zu einem erheblichen Rückgang des Pannus und somit zu ei-ner indirekten Dekompression des Spinalkanals kommt.

In einer Serie von 46 Patienten mit Magerl-Verschrau-bung C1/2 mit einem durchschnittlichen Follow-up von 9,4 Jahren wurde in keinem Fall eine Ausdehnung der Operation bis zum Okziput notwendig.

Kraniozervikale Fusion bei Cranial Settling mit atlantoaxialer SubluxationBei Vorliegen einer zusätzlichen vertikalen Instabilität durch Destruktion C1/2 mit relativem Denshochstand oder bei starker Destruktion C0/C1 reicht eine alleinige Fusion des Segments C1/2 nicht aus. In solchen Fällen wird eine kraniozervikale Fusion erforderlich. Hierbei wird neben einer Reposition bzw. Beseitigung der atlan-toaxialen Instabilität auch durch eine Distraktionspondy-lodese die Wiederherstellung der Höhe und damit die Be-seitigung der Densinvagination angestrebt (▶ Abb. 11.8).

In der Regel kommt es in relativ kurzer Zeit durch eine Reposition bzw. Fixation zu einer deutlichen Rückbildung des Pannus und dadurch zur indirekten Erweiterung des Spinalkanals. Die Verankerung der Schrauben in C2 wird meistens als transartikuläre Verschraubung C1/2 nach Magerl durchgeführt. Zur Stabilisierung werden die Schrauben-Plattensysteme oder Schrauben-Stabsysteme bevorzugt.

Die Indikation zur subaxialen Ausdehnung der okzipi-tozervikalen Fusion wird aufgrund einer hohen Rate der Anschlussproblematik zunehmend zurückhaltender ge-stellt.

Wegen der Langzeitfolgen einer kyphotischen Fehlstel-lung des okzipitozervikalen Überganges auf den subaxia-len Abschnitt sollte bei der C0-C2-Fusion die Rekonstruk-tion eines physiologischen Winkels des okzipitozervika-len Überganges angestrebt werden.

Wichtig ist, dass eine alleinige Stabilisierung durch Im-plantate eine hohe Versagerquote hätte und deshalb im-mer eine knöcherne Brücke in Form einer Spondylodese

Abb. 11.7 a Intraoperative Lagerung; perkutanes Einbringen der Bohrer. b Minimalinvasiver Zugang nach dem Wundverschluss.

Abb. 11.6 Atlantoaxiale Instabilität prä- (links) und postopera-tiv (rechts) nach Magerl-Verschraubung.


11

11.7 Operative Therapie

145

mit Eigenknochen aus dem Beckenkamm durchgeführt werden sollte.

Transorale DekompressionDie Indikation zur transoralen Dekompression ist bei fi-xierten, nicht korrigierbaren Dislokationen mit Myelon-kompression gegeben. Nicht selten wird eine Reposition erst nach transoraler Mobilisierung möglich. Dies ist be-sonders bei Luxation C1/2 bei Bechterew-Patienten der Fall. Bei der transoralen Dekompression wird standard-mäßig nach Entfernung des vorderen Atlasbogens der Dens dargestellt und entfernt. Wir halten dies für zusätz-lich destabilisierend. Oft erzwingt dieser Umstand eine Fusion bis zum Okziput, die bei intakt gebliebenem Bogen vermeidbar gewesen wäre. Wir haben deshalb eine Tech-nik entwickelt, die die Densresektion unter Erhaltung des Atlasbogens erlaubt (▶ Abb. 11.8). Eine alleinige ventrale Stabilisierung über den transoralen Zugang wird bei jün-geren Patienten in ausgesuchten Fällen beschrieben. Aus biomechanischen Gründen wird jedoch unsererseits im-mer eine zusätzliche dorsale Stabilisierung bevorzugt.

Operative Versorgung bei subaxialer InstabilitätDie subaxiale Veränderung bei rheumatoider Arthritis tritt häufig erst im fortgeschrittenen Erkrankungssta-dium auf. Der pathogenetische Mechanismus ist unbe-kannt. Man kann jedoch annehmen, dass ein Übergreifen der synovialen Gelenkentzündung auf die diskovertebra-len Verbindungen in Kombination mit der Destruktion des Gelenkknorpels und der parallel damit einhergehen-den Bandinstabilität die Ursache für diese Veränderun-gen ist.

Spät im Krankheitsverlauf kommt es zu multisegemen-talen Gefügelockerungen, besonders in der oberen HWS. Am häufigsten sind die Segmente C3/4 und C4/5 betrof-fen.

Mechanische Faktoren haben einen großen Einfluss auf die Entstehung der subaxialen Instabilität. Eine kyphoti-sche kraniozervikale Fehlstellung kann selbst nach einer Fusionsoperation mit einer subaxialen Instabilität ein-hergehen.

In der Literatur wird eine Anschlussdekompensation der subaxialen HWS nach einer C0-C2-Fusion bis auf 40 % angegeben.

Im Hinblick auf die Einengung des Spinalkanals und die Myelonkompression ist das Rückenmark subaxial stärker

Abb. 11.8 Cranial Settling in der seitlichen Röntgenaufnahme analog dem MRT aus ▶ Abb. 11.4 und CT aus ▶ Abb. 11.5.a Präoperativ.b nach transoraler Dekompression, Densresektion und dorsaler Stabilisierung C0–C2.


18

18.3 Befund

323

Abb. 18.14a, b Dynamischer Kniestabilisationstest.

Untersuchungen bei BandinstabilitätenBei gestrecktem oder nur leicht gebeugtem Knie werden die Seitenbänder geprüft. Die Kreuzbänder werden durch das Schubladenphänomen in Flexion oder in Extension un-

tersucht. Neben diesen statischen Tests werden Knieinsta-bilitäten auch mit dynamischen Tests in Valgusinnen- oder -außenrotationsstellung verifiziert (▶ Abb. 18.14a+b).

18.3.2 Spezieller BefundDer genaue Befund wird mit dem Befundbogen der Ge-sellschaft medizinischer Assistenzberufe für Rheumato-logie (GmAR) e. V. zum Kniegelenk erhoben. Er vermit-telt einen schnellen Überblick und macht Angaben zu den Therapiekonsequenzen. Sie finden ihn unter www.thieme.de/rheumatherapie.

Erläuterungen zum KniegelenkbogenBeide Kniegelenke werden auf ein und demselben Bo-gen erfasst. Die linke Seite des Bogens gilt jeweils für das rechte, die rechte Seite für das linke Kniegelenk.

I. SchmerzAuf die Frage „wann?“ das Zutreffende ankreuzen.

II. InspektionZu 1. Hautveränderungen: Mit „Strukturveränderungen“ ist vor allem die pergamentartige Kortisonhaut gemeint, die überempfindlich auf Druck oder auch auf starke Käl-tereize reagiert.Zu 4. Fehlstellungen: Pseudovalgus bedeutet Außenrota-tionsstellung des Unterschenkels mit Subluxation der Ti-bia nach dorsal.Zu 6. Orthesenversorgung: Eine Tasche entlastet den Tractus iliotibialis und die kleinen Glutäen auf der Seite, auf der sie getragen wird.

III. Palpation Zu 4. Krepitation: Artikuläres Reiben bei leichter passiver Bewegung kann auf eine Schädigung des Knorpels deu-ten.


http://www.thieme.de/rheumatherapie

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18

Kniegelenk

324

IV. Funktionsprüfung Zu 2. Gangbild: Eine muskuläre Arthrodese bei Belastung weist auf eine Knorpelschädigung hin. Eine Streckung über die hintere Kompensation bedeutet: Streckung über die Mm. triceps surae und glutaeus maximus, um die Kompressionskräfte des M. quadriceps auf die Rückfläche der Patella zu vermeiden. Schwierigkeiten beim Treppab-gehen deuten ebenfalls auf eine zu starke Kompression der Patellarückfläche hin. Schwierigkeiten beim Trepp-aufgehen weisen eher auf Hüftgelenksprobleme hin.

Zu 3. Bewegungsausmaß: Das aktive Bewegungsaus-maß soll immer gegen die Eigenschwere beurteilt wer-den, oder, wenn dies zu umständlich bzw. die erforderli-che Ausgangsstellung unmöglich ist, gegen entsprechen-den Widerstand unter schwerelosen Bedingungen. Unter „aktiv“ und „passiv“ sollen die Gradzahlen gemäß der Neutral-Null-Methode angegeben werden. „Passive Be-weglichkeit begrenzt durch …“ beinhaltet sämtliche gän-gigen Tests auf Muskelverkürzung oder Kapselschrump-fung. Auch Schmerzen können die passive Bewegung be-grenzen.

Zu 4. Funktionsstadium (Seyfried): ● Stadium I: Der Patient kann sein Gelenk im erhaltenen Bewegungsausmaß (Ausmaß der passiven Beweglich-keit) mit geringerem Widerstand als normal (etwa der Hälfte des Maximalwiderstandes) flüssig und „schmerzfrei“ bewegen.

● Stadium II: Eine „schmerzfreie“ und flüssige Bewe-gung ist nur ohne äußeren Widerstand gegen die Eigenschwere im erhaltenen Bewegungsausmaß der Extremität möglich. Achtung: Auch das Körpergewicht bedeutet einen Widerstand. Spätestens in diesem Sta-dium, wenn nicht schon im Stadium I, können Exten-sion oder Flexion unter Belastung (Treppensteigen!) Schmerzen verursachen.

● Stadium III: Die Bewegungen lassen sich nur noch un-ter Abnahme der Schwere durchführen. Bei Bewegun-gen gegen die Eigenschwere der Extremität tritt eine typische zahnradartige Bewegung auf.

● Stadium IV: Trotz Bewegung unter Entlastung kommt es beim Patienten zu Schmerzen, und die Beweglich-keit ist zunehmend eingeschränkt.

Aus der Testung des Funktionsstadiums ergibt sich, in welchem Zustand sich der Gelenkknorpel befindet. Dies ist die wichtigste Feststellung am rheumatischen Ge-lenk, denn aus ihr ergibt sich, aus welcher Ausgangsstel-lung bzw. mit welchem Widerstand das Gelenk behandelt werden darf.

Zu 5. Stabilitätsprüfung: Das Kniegelenk erhält seine Stabilität in erster Linie durch den Bandapparat. Bei Insta-bilitäten ist die Unterstützung durch eine äußere Orthese notwendig. Aufklappbarkeit medial und lateral testet die Seitenbänder. Unter Belastung testet man gleichzeitig die Kompensationsfähigkeit der Flexoren. Die Schublade nach vorne und hinten testet die Kreuzbänder. Verbessert sich die Stabilität unter Belastung durch Tragen einer äu-

ßeren Orthese, deutet dies auf eine Instabilität des Band-apparates hin.

Zu 6. Muskulatur: Am rheumatischen Gelenk kann nicht die übliche Muskelfunktionsprüfung angewendet werden, weil Knorpelschädigungen und Instabilitäten die Muskelfunktion beeinträchtigen. Daher wird die Muskel-kraft nur isometrisch getestet. Der Tractus iliotibialis ist von Bedeutung, weil er die Belastungskräfte auf den in-neren Gelenkspalt ausgleichen kann.

18.4 Therapeutisches Vorgehen Wichtig sind die Beurteilung des Gelenkknorpels und die Prüfung des Kapsel-Band-Apparates des Kniegelenkes. Der Knorpelzustand im Gelenk kann noch sehr gut sein, und dennoch kann eine völlige Bandinstabilität vorliegen. Die normale Gelenkfunktion geht verloren, da eine Band-insuffizienz auf Dauer oder bei Belastung nicht über die Muskulatur kompensiert werden kann.

Das therapeutische Vorgehen orientiert sich also an den Einträgen im Befundbogen. Danach werden stadien-bezogene Übungen durchgeführt. Bei Instabilitäten des Bandapparates wird das Kniegelenk mit stabilisierenden Orthesen versorgt. Es werden Übungen zur Dehnung und Kräftigung der Muskulatur festgelegt und die Kontraktu-ren behandelt.

Die Differenzierung der Ursachen ist für die Behand-lung wichtig. Bei geschwächtem Streckapparat werden Übungen in Entlastung durchgeführt, bei Verklebungen steht die Mobilisierung der Kniescheibe im Vordergrund.

18.4.1 Vermeidung von Flexions-kontrakturen Als einfache Übung empfiehlt es sich, in Rückenlage mit der noch möglichen maximalen aktiven Extension das Knie gegen die Unterlage zu drücken. Die Unterschenkel-muskeln müssen dabei gespannt sein (▶ Abb. 18.15).

Abb. 18.15 Kniestreckung in Rückenlage.


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18.4 Therapeutisches Vorgehen

325

Bei der Flexionskontraktur mit einer Gelenkschädigung Stadien I und II kommt die direkte Redression zur Anwen-dung. Dabei liegt der Patient mit dem Rücken auf einer erhöhten Matratze. Bei Fixierung des Kniegelenkes wer-den Schlingen an den Knöcheln angebracht und die Hal-teseile senkrecht zur Unterschenkelachse an der Decke fixiert. Eine Dehnung sollte über 15 Minuten mit sukzes-siver Verkürzung der Halteseile oder mit einem entspre-chenden Gewicht erfolgen (▶ Abb. 18.16).

Bei einer Flexionskontraktur von 20–40 ° mit Gelenk-schädigung Stadien I und II oder einer Kontraktur bis 20 ° und einer Schädigung in Stadien III und IV wird die in-direkte Redression angewandt. Die Behandlung erfolgt in zwei Abschnitten: Zunächst müssen die Kreuzbänder und der hintere Anteil der Gelenkkapsel gedehnt werden. Au-ßerdem sollte eine sog. Pseudovalgusstellung so weit wie

möglich passiv korrigiert werden. Zu diesem Zweck wird in Rückenlage bei gebeugtem Hüft- und Kniegelenk der Fuß auf der Unterlage fixiert und die Schlinge unterhalb des Knies befestigt (▶ Abb. 18.17). Die Dehnungsrichtung ist senkrecht zur Unterschenkelachse. Der Zug beträgt etwa ¹⁄₇ des Körpergewichts, die Dehnungszeit beträgt etwa 15 Minuten.

Erst nach dieser Vorbehandlung lässt sich dann die direkte Redression, wie oben beschrieben, durchfüh-ren. Eine Redression ohne Vordehnung könnte bei dieser Gruppe von Patienten die Gelenkdeformität verstärken. Am Unterschenkel wird zusätzlich zur Unterstützung und Schonung ein Achsenzug parallel zur Unterschenkelachse angebracht, um die Gelenkflächen zu extendieren (▶ Abb. 18.18). Diese Achsenzugbehandlung kann auch im Bett des Patienten weitergeführt werden.

Abb. 18.17 Dehnung der hinteren Gelenkkapsel und Kreuz-bänder im Schlingenkäfig.

Abb. 18.16 Behandlung der Flexionskontraktur Stadien I und II im Schlingenkäfig.

Abb. 18.18 Skizze zur Anordnung der Seil-züge: Achsenzug parallel zur Unterschenkel-achse zur Extension der Gelenkflächen.


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Kniegelenk

326

Maßgeblich für die Behandlung ist das Erkennen der Ursache:

● Bei abgeschwächtem Streckapparat werden Übungen in Entlastung durchgeführt.

● Bei Verklebungen steht die Mobilisierung der Knie-scheibe im Vordergrund.

● Flexionskontrakturen über 20 ° und Pseudovalgusstel-lungen erfordern eine Dehnung der hinteren Anteile der Gelenkkapsel durch Vordehnung des Unterschen-kels nach ventromedial aus der Flexionsstellung des Kniegelenkes bei fixiertem Fuß.

● Bei der Behandlung des „Extension Lag“ versucht man, die endgradige Streckung zunächst in Seitlage zu erreichen und geht dann zur Rückenlage und zum Langsitz als Ausgangsstellung für die Behand-lung über. Bei voller Streckung muss die Ferse aktiv von der Unterlage abgehoben werden können. Bei Schwellungen im Kniegelenk müssen dadurch be-dingte Bewegungsverluste berücksichtigt werden.

18.4.2 Vermeidung und Behand-lung von ExtensionskontrakturenDie Therapie der Extensionskontrakturen richtet sich nach der Ursache.

Bei Kontraktur des Streckapparates des Oberschenkels werden das Becken in Seitlage auf der Unterlage fixiert und Schlingen am Knie befestigt. Ober- und Unterschen-kel sind in Halteseilen aufgehängt. Das Hüftgelenk befin-det sich in 90 °-Flexionsstellung. Das Knie wird bis zum Widerstand gebeugt. Unter Fixierung der Kniegelenks-stellung durch den Therapeuten streckt der Patient das Bein im Hüftgelenk.

Der Vorteil der Technik besteht darin, dass die Dehnung des Streckapparates ohne Bewegung des Kniegelenkes er-folgt. Ohne Verlagerung der Kniescheibe nimmt lediglich der Druck auf die Fossa intercondylaris zu. Die Übung ist in der Regel daher nicht schmerzhaft und schädigt vor al-lem den Gelenkknorpel nicht.

Bei Kontraktur des oberen Recessus des Kniegelenkes erfolgen die Redression und manuelle Mobilisierung der Kniescheibe in drei Abschnitten:

● Die Kniescheibe wird in Rückenlage bei gestreckter Ex-tremität und entspannter Muskulatur zu beiden Seiten und nach unten gelockert.

● In Seitlage bei fixiertem Becken und Halteschlingen an Ober- und Unterschenkeln werden aktive Flexionsbe-wegungen mit endgradiger Betonung durchgeführt.

● In Bauchlage wird bei fixiertem Becken und Ober-schenkel der Unterschenkel bis zum Widerstand gebeugt und eine Schlinge am unteren Drittel des Un-terschenkels befestigt. Über ein Rollensystem sollte ein Zug von etwa 1/10 des Körpergewichts bestehen.

Die Übungsdauer beträgt etwa 20 Minuten.

Bei Extensionskontrakturen, deren Ursache eine Ver-kürzung des M. quadriceps ist, erfolgt also die Dehnung (wie auch die Untersuchung) in Seitlage. Das Bein wird im Knie- und Hüftgelenk gebeugt, die Kniebeugung wird beibehalten und das Hüftgelenk wird gestreckt (Dehnung des M. rectus femoris).

Die Patella ist immer in alle Richtungen zu mobilisie-ren.

18.4.3 Kräftigung der MuskulaturZur Kräftigung der Muskulatur sind folgende Muskel-gruppen zu beüben:

● Tractus iliotibialis, durch dessen Zug die Belastung im Kniegelenk auf beide Kondylen verteilt wird

● Flexoren zur Unterstützung der seitlichen Stabilität des Kniegelenkes

● M. quadriceps zur Verhinderung der dorsalen Subluxa-tion der Tibia.

18.4.4 Stadienbezogene Übungen zur Gelenkmobilisation und Muskel-kräftigungimSchlingenkäfigStadium IÜbungen gegen Widerstand dürfen nur im Stadium I der Gelenkschädigung angewandt werden. Die Größe des Wi-derstandes sollte bei den Übungen die Hälfte der maxi-mal möglichen Belastbarkeit nicht übersteigen.

Übungen im Stehen mit Belastung des Beines für alle Streckmuskeln der unteren Extremität (dynamische Streckerkette) Das Zugseil wird an einer Schlinge über dem Kniegelenk befestigt, das Seil wiederum senkrecht zur Achse der un-teren Extremität. Der Widerstand beugt das Knie passiv bis 20 °. Durch Anspannung des M. triceps surae und eine Streckung im Hüftgelenk durch die Gesäßmuskulatur kommt es zur aktiven Streckung des Kniegelenkes (▶ Abb. 18.19a+b).

Stadium IIIm Stadium II der Gelenkschädigung werden freie Übun-gen angewandt. Manchmal werden die gleichen Übun-gen wie im Stadium III, aber mit größerem Widerstand durchgeführt.


18

18.4 Therapeutisches Vorgehen

327

Übungsbeispiele für die Patienten als Haus-aufgabe für Stadien I und IIMobilisation Flexion/Extension

● Ausgangsstellung: Rückenlage. ● Ausführung: Die Arme und Beine sind gestreckt. Die rechte und linke Ferse werden abwechselnd zum Ge-säß gezogen (▶ Abb. 18.20a+b).

● Anmerkung: Die Ferse sollte am Boden bleiben. Die Beine müssen achsengerecht gehalten werden (nicht verdrehen, nicht ausweichen).

Kräftigung des M. quadriceps ● Ausgangsstellung: Rückenlage. ● Ausführung: Die Kniekehlen werden auf den Boden gedrückt (▶ Abb. 18.21).

● Anmerkung: Die Fersen sollten dabei nach Möglichkeit von der Unterlage abgehoben werden.

Abb. 18.20 Übung zur Knieflexion und -extension in Rückenlage.a Ausgangsstellung.b Endstellung,

Abb. 18.19a, b Übung zur Knieextension im Stehen.

Abb. 18.21 Übung zur Knieextension.


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