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SONDERBERICHTPLÄTTCHENHEMMUNG NACH AKUTEM KORONARSYNDROM

12 AUSGABE 26 MONTAG, 14. FEBRUAR 2011 123456

Die Prognose vieler Patienten mitakutem Koronarsyndrom (ACS) konn-te durch Behandlung mit Clopidogrelzweifellos verbessert werden. Nach-teile wie der verzögert einsetzendeEffekt und die große interindividuelleVariabilität der Wirkung waren Anlassdafür, die Plättchenhemmer Prasugrelund Ticagrelor zu entwickeln.

In den aktuellen Behandlungsleit-linien zur myokardialen Revaskulari-sierung, die 2010 erstmals gemein-sam von Kardiologen und Thoraxchi-rurgen (European Society of Cardio-logy und Association for Cardio-Tho-racic Surgery) erarbeitet wurden, er-hielt der orale Thrombozytenaggre-gationshemmer Prasugrel (Efient®)für Patienten nach ST-Hebungsin-farkt (STEMI) und Stent eine Klasse-I-Empfehlung. Bei Patienten nachNicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)erhielt es den Empfehlungsgrad Klas-se IIa, aber auch hier ist Prasugrel dasMittel der ersten Wahl, wenn gleich-

zeitig ein Diabetes besteht oder wennes unter Clopidogrel zu einer Stent-thrombose gekommen war.1*

Vorteil: Schnellere undzuverlässigere Wirkung

Professor Sigmund Silber vom Herz-zentrum an der Isar in Münchensagte bei einer Pressekonferenz imDezember vergangenen Jahres inBerlin, dass Prasugrel für geeignetePatienten (< 75 Jahre, ! 60 kg, ohneTIA/Schlaganfall in der Anamnese),die sich einer perkutanen Koronar-intervention (PCI) unterziehen müs-sen, einen erheblichen Fortschrittgegenüber Clopidogrel bedeutet. DerGrund dafür sei der schnellere undzuverlässigere Wirkungseintritt vonPrasugrel. „Ein wichtiger Vorteil vonPrasugrel ist, dass anders als bei Clo-pidogrel die Umwandlung zum akti-ven Metaboliten unabhängig vom ge-

netischen Profil des Patienten erfolgt,also unabhängig von der Variante imCYP2C19-Gen“, erklärte Silber.

Die neuen Empfehlungen zur An-wendung von Prasugrel nach einemSTEMI bzw. NSTEMI in den Leitli-nien stützen sich auf die Ergebnisseder TRITON-TIMI-38-Studie (TRial toassess Improvement in TherapeuticOutcome by optimizing platelet inhi-

bition with prasugrel). Teilgenom-men haben 13 608 ACS-Patienten, beidenen eine PCI geplant war.2 Alleerhielten individuell dosierte Acetyl-salicylsäure (ASS) und zusätzlichentweder Prasugrel in einer Aufsätti-gungsdosis von 60 mg und anschlie-ßend 10 mg/Tag oder Clopidogrel ineiner Aufsättigungsdosis von 300 mgund anschließend von 75 mg/Tag.

Insgesamt war bei Patienten derPrasugrelgruppe das Risiko, denkombinierten primären Endpunk auskardiovaskulärem Tod, Herzinfarktoder Schlaganfall zu erreichen, um19 Prozent niedriger als in der Clo-pidogrelgruppe (p < 0,001). Das damiteinhergehende Blutungsrisiko warerwartungsgemäß erhöht. In derSubgruppe der für Prasugrel geeigne-ten Patienten* hat Prasugrel denkombinierten Endpunkt sogar um26 Prozent (8,3 vs. 11,0 Prozent) ge-senkt (p < 0,001), ohne das Blutungs-risiko signifikant zu erhöhen (s. Abb).

Duale Plättchenhemmungnach PCI noch ein Jahr lang

Bei PCI-Patienten* sollte Prasugrelder Vorzug vor Clopidogrel gegebenwerden. Es habe insbesondere beiSTEMI-Patienten mit primärer PCIseine Überlegenheit gegenüber Clo-pidogrel dokumentiert, so Silber. DieESC empfiehlt daher in aktuellenEmpfehlungen, die duale Plättchen-hemmung nach der PCI für ein Jahrfortzuführen, unabhängig davon, obein Koronarstent implantiert wurdebzw. ob der Stent unbeschichtet oderMedikamente-freisetzend war.1 „Mitder dualen Plättchenhemmung wirdnicht der Stent, sondern der Patientnachbehandelt“, betonte Silber.

Die Datenlage untermauert die Erfahrungen zum Nutzen

von Prasugrel (Efient®) im klinischen Alltag. Das

spiegelt sich in den aktuellen Leitlinien zur myokardialen

Revaskularisierung wider. Hier wird Prasugrel für

geeignete Patienten als Standard empfohlen.

Thrombozytenaggregationshemmer bessern die Prognose:Die Datenlage spricht für Prasugrel

Signifikanter Vorteil beim primären Endpunkt

Anteil der Patienten mit primärem Endpunkt (Subgruppe*, n = 10804)

Grafik:

0 30 90 180 270 360 450

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Prasugrel 8,3 %

Kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall

Clopidogrel 11,0 %

Größere Blutungen (TIMI Major Blutungen) Prasugrel 1,9 %

Clopidogrel 1,5 %

p < 0,001

TageQuelle: S. D. Wiviott et al., Circulation 122 (2010) 394-403

TRITON-TIMI-38-Studie: Für die Therapie geeignet sind ACS-PCI-Patienten, Kör-pergewicht ! 60 kg, Alter < 75 Jahre, kein Schlaganfall/TIA in der Anamnese.

Das Thienopyridin Prasugrel ist eininaktives Prodrug, das nach oralerAufnahme rasch hydrolysiert und da-nach aktiviert wird. Bereits 15 Minu-ten nach der Einnahme ist der aktiveMetabolit im Plasma nachweisbar,die maximale Konzentration wirdnach 30 Minuten erreicht. Die Wir-kung beruht auf einer irreversiblenBindung an den P2Y12-Rezeptor aufden Thrombozyten.

In präklinischen Studien war dieHemmung der Thrombozytenaggre-gation mit Prasugrel etwa zehnmal sostark wie mit Clopidogrel, die Hem-mung der Thrombusformation etwa

hundertmal so stark.3 Nach Ansichtvon Professor Albrecht Elsässer vomHerzzentrum Oldenburg ist der inno-vative Wirkmechanismus von Pra-sugrel der Schlüssel für seine guteWirksamkeit.

In der TRITON-TIMI-38-Studiehat sich die im Vergleich zu Clo-pidogrel effizientere Thrombozyten-aggregationshemmung von Prasugrelin einer überlegenen Reduktion derischämischen Ereignisrate gezeigt(Myokardinfarkt: 2,3 Prozent absolu-te Risikoreduktion, 24 Prozent relati-ve Risikoreduktion; 1,2 Prozent bzw.34 Prozent, weniger erneute Revas-

kularisationen; 1,3 Prozent bzw. 52Prozent weniger Stentthrombosen).2

Die Überlegenheit von Prasugrelgegenüber Clopidogrel habe sich beierwartungsgemäß erhöhtem Blu-tungsrisiko sowohl für die Aufsätti-gungs- als auch für die Erhaltungsdo-sis bestätigt, so Elsässer. Die stärkereReduktion der ischämischen Ereig-nisse zeigte sich in den ersten dreiTagen ebenso wie in den weiterenMonaten bis zum Studienende.4

Prasugrel hat die Patienten auchvor einem zweiten Endpunktereignisgeschützt: Bei 10,8 Prozent der Pa-tienten der Prasugrel-, aber bei 15,4Prozent der Patienten der Clopido-grelgruppe trat ein erneutes ischämi-sches Ereignis ein. Auch kardiovasku-läre Todesfälle nach erneutem Myo-kardinfarkt oder Schlaganfall warenseltener (3,7 Prozent mit Prasugrel vs.7,1 Prozent mit Clopidogrel).5

Mit Prasugrel starke Plättchenhemmungund Reduktion ischämischer EreignissePrasugrel wurde in der TRITON-TIMI-38-Studie direkt

mit Clopidogrel verglichen. Es hat die Rate ischämischer

Ereignisse stärker gesenkt als Clopidogrel.

An der PLATO-Studie7 nahmen18 624 Patienten mit akutem Koro-narsyndrom teil. Sie erhieltenzweimal täglich Ticagrelor oderClopidogrel einmal täglich. In derAuswertung der Gesamtstudien-population war Ticagrelor wirk-samer als Clopidogrel.6 In derSubgruppenanalyse7 der Hochrisi-kogruppe der Patienten nachST-Hebungsinfarkt war jedoch dieReduktion des primären kombi-nierten Endpunkts aus vaskulär be-dingtem Tod, Myokardinfarkt undSchlaganfall (10,8 vs. 9,4 Prozentbei Clopidogrel, p = 0,07) nicht sig-nifikant.7 Außerdem traten in derTicagrelorgruppe signifikant häu-figer Adenosin-assoziierte Neben-wirkungen wie Dyspnoe auf (13,8vs. 7,8 Prozent). Daher wurdeTicagrelor häufiger vorzeitig abge-setzt als Clopidogrel (0,9 vs. 0,1Prozent).7 Eine Auswertung derPLATO-Studie bei 3237 Patientenhatte ergeben, dass Ticagrelor beiPatienten mit chronisch einge-schränkter Nierenfunktion (Krea-tinin-Clearance < 60 ml/min) zwarim Vergleich zu Clopidogreleinen Nutzen zeigte, bei Patientenmit normaler Nierenfunktion(n = 11 965) fand sich dagegen keinUnterschied.8 Nach Ansicht vonExperten könnten diese Dateneine neue Diskussion um denbreiten Nutzen von Ticagrelor imklinischen Alltag entfachen.9

* Für Patienten < 75 Jahre, ! 60 kg, ohneTIA/Schlaganfall in der Anamnese (Efient®

Fachinformation Stand: September 2009)

Gesamtnutzen vonTicagrelor weiterdiskussionsbedürftig In der TRITON-TIMI-38-Studie

wurde für die meisten Subgrup-pen gezeigt, dass Prasugrel imVergleich zu Clopidogrel von Vor-teil ist, insbesondere bei Patientenmit ST-Hebungsinfarkt (STEMI-Pa-tienten) und bei Diabetikern. Die-se Vorteile waren unabhängig vonder Nierenfunktion. Ein weitererVorteil: Die einmal tägliche Gabemacht Prasugrel patientenfreund-lich und fördert die Compliance.Im klinischen Alltag mache dieirreversible Bindung von Prasugrelan den P2Y12-Rezeptor die Plätt-chenhemmung möglicherweise si-cherer und konsistenter als Plätt-chenhemmung mit dem zweimaltäglich einzunehmenden Ticagre-lor, so Professor Albrecht Elsässer,Herzzentrum Oldenburg. Die Da-tenlage unterstreiche den breitenNutzen von Prasugrel bei ACS undKoronarintervention und sprechefür den standardisierten Einsatzz. B. bei STEMI-Patienten und Dia-betikern mit ACS.

Bei Diabetikernvon großem Nutzen

Wenn bei Patienten mit akutemKoronarsyndrom und perkutanerKoronarintervention eine Bypass-Operation nicht auszuschließen ist,sollten Nutzen und Risiko (v. a. er-höhtes Blutungsrisiko) von Prasugrelsorgfältig betrachtet werden. In die-sem Zusammenhang besonders in-teressant sind Ergebnisse einerSubgruppenanalyse der TRITON-Studie, die auf der Jahrestagung der

American Heart Association in Chi-cago präsentiert wurde.9 Retrospektivanalysiert wurde eine Kohorte von346 Patienten, bei denen im Stu-dienzeitraum von 15 Monaten eineBypass-Operation notwendig gewor-den war. Bei den mit Prasugrel be-handelten Patienten war die Gesamt-mortalität signifikant niedriger alsbei den mit Clopidogrel behandelten(2,3 vs. 8,7 Prozent, p = 0,016).10 Auch

die kardiovaskuläre Mortalität nach30 Tagen war mit Prasugrel signifi-kant niedriger (0,6 vs. 5,8 Prozent mitClopidogrel, p = 0,038).9 Zwar kann esbis zu 7 Tage nach Absetzen von Pra-sugrel zu häufigeren und schwerenBlutungen kommen, doch „unterdem Strich steht der Nettonutzen dersignifikanten Mortalitätsreduktion“,so Professor Harald Darius, VivantesKlinikum Neukölln, Berlin.

Prasugrel auch für Bypass-Patienten geeignet?

1) W. Wijns et al., Eur Heart J 31 (2010)20: 2501- 2555

2) S. D. Wiviott et al., N Engl J Med 357(2007) 2001- 2015

3) J. A. Jakubowsky et al., CardiovascDrug Rev 25 (2007) 357 - 374

4) E. M. Antman et al., JACC 52 (2008)2028 - 2033

5) S. A. Murphy et al., Eur Heart J 29(2008) 2473 - 2479

6) C. P. Cannon et al., Lancet 375 (2010)283 - 293

7) P. G. Steg et al., Circulation 122 (2010)2131- 2141

8) S. James et al., Circulation 122 (2010)1056 -1067

9) G. Montalescot et al., Circulation 122(2010) 1049 -1052

10) P. K. Smith et al., AHA, Chicago 2010,Abstract

Persönlich erstellt für: Sigmund Silber ©

2004 - 2011 Ärzte Zeitung