Tinnitus – aus HNO-ärztlicher Sicht

Antje Welge-Lüssen HNO Klinik, Universitätsspital Basel

Tinnitus

95 – 98% hören nach 20 Minuten «ein Geräusch»

Tinnitus = normal ?

Tinnitus – Sicht des Bundesgerichtes

5.10 Zusammenfassend ergibt sich, dass keine medizinisch gesicherte Grundlage besteht, um einen Tinnitus als körperliches Leiden zu betrachten oder ihn (zwingend) einer organischen Ursache zuzuordnen. Auch lässt sich nicht vom Schweregrad eines Tinnitus auf eine organische Unfallfolge als Ursache schliessen. Das schliesst zwar nicht aus, dass ein Tinnitus in einer organischen Unfallfolge begründet sein kann. Es besteht aber keine Rechtfertigung, bei einem Tinnitus, welcher im Einzelfall nicht nachgewiesenermassen auf eine solche Unfallfolge zurückzuführen ist, auf das Erfordernis einer besonderen Adäquanzprüfung zu verzichten. Anders zu verfahren, würde kausalrechtlich einer sachlich und rechtlich nicht begründbaren Bevorteilung des Tinnitus gegenüber anderen organisch nicht objektiv ausgewiesenen Beschwerdebildern entsprechen. In diesem Sinne ist die Rechtsprechung zu bereinigen. Damit soll nicht etwa in Frage gestellt werden, dass ein Tinnitus die betroffene Person ausserordentlich stark belasten kann…

8C_498/2011 vom 3. Mai 2012

Tinnitus = psychisches Leiden ?

Tinnitus

Prävalenz und Pathophysiologie

Untersuchungen und HNO – Ursachen

Beurteilung – Komorbiditäten

Therapie

Tinnitus – Definition

Dysfunktion im Bereich der auditiven Perzeption bzw. der zentralnervösen Wahrnehmung (Tonempfindung, die nicht durch ein simultanes mechano-akustisches oder elektrisches Signal hervorgerufen ist)

„objektiver “ – vs. subjektiver Tinnitus: pulssynchrones Geräusch (AV-Missbildungen, vask. Tumor, Stenose) muskulär (Myoklonus) spontan (spontane OAEs)

Prävalenz

50000 Personen befragt…

10% Tinnitus 5 Min oder mehr

5 % leichtgradig beeinträchtigt

0.5 – 1% ausgeprägten Effekt auf das Leben Davis, 2000

In etwa 5- 10% Beeinträchtigung der Lebensqualität (ATA, 2004)

Prävalenz

Prävalenz

3 - 30.9 % 5.4 - 42.7 %

Tinnitus – „typische“ Charakteristika

trivial – invalidisierend

einfacher Ton – komplexes Geräusch

ein- oder beidseitig, im Ohr oder im Kopf

konstant oder intermittierend

langsamer oder plötzlicher Beginn

Beeinflussbarkeit (Kopfdrehung, Kiefergelenk)

Tinnitus

Beispiele:

Tinnitus – Charakteristika

Qualität des Ohrgeräusches für Patienten: sehr wichtig pathophysiologisch: meistens unwichtig

akut vs. chronisch „Akutbehandlung“ innerhalb 3 Monaten chronisch akute Exazerbation in Belastungssituationen

Tinnitus und Hörvermögen

Prävalenz nimmt mit steigendem Alter zu!

assoziiert mit Hörminderung

Lockwood et al, NEJM, 2002

Pathophysiologie

Hypothese: - primär pathophysiologischer Prozess im Ohr - auditorische Rückkopplungsmechanismen (Hyperaktivität, fehlgeleitete Plastizität)

- zentralnervöse Verarbeitung (limbisches System)

Tinnitus

Aufbau des Ohres

Innenohr

Haarzellen

www.. dangerousdecibels.org

Haarzellen

Äussere Haarzellen verstärken mechanisch die im Ohr «ankommenden» Vibrationen

Stereozilien wandeln mechanische – elektrische Energie um

Veränderungen der Länge, die die mechanische Vibration verstärken

Haarzelle

Anatomie der Hörbahn

Tinnitus

Adjamian et al, Neurosci Behav Rev, 2014

aberante neuronale Reintegration Folge eines peripheren Schadens Veränderungen von existierenden Synapsen

Tinnitus

Salviati et al, Neural Plasticity, 2014

Salviati et al, Neural Plasticity, 2014

Untersuchung

(orientierende) Hörprüfung, Reintonaudiogramm, ggf. Bildgebung (MRI)

Anamnese

Inspektion (incl. Epipharynx, Oro-,Hypopharynx und

Larynx) / Palpation sowie Auskultation Hals (Kiefergelenk, Mastoid)

Reintonaudiogramm

Audiologische Untersuchung

Tinnitus weitgehend konstant ~ 5-20 dB über Hörschwelle

Tinnitus wird nicht messbar «lauter» !

Otologische Ursachen

Cerumen

Otitis media

Haare Erguss

Glomus tympanicum Laterobasisfraktur

Otologische Ursachen

Vestibularisschwannom

Unfallbedingte - otologische Ursachen

Lärm

Knalltrauma

Ursachen

Weitere mögliche Ursachen:

Schleudertrauma Kiefergelenkerkrankungen

Minen et al, 2014

Ncl. centralis des colliculus inferior

Andere, mögliche Ursachen

Medikamente

Depression Stress

Tinnituspatienten

Funktionale Konnektivität zwischen auditorischen - nicht auditorischen Regionen gesteigert Keine statischen, sondern veränderbare neuronale Netzwerke

Aktivierung eines frontoparietalen Aufmerksamkeitszentrum (Aktivierung des ant. cingulum, der anterioren Insel und Amygdala («unspezifisches Distress-Netzwerk»)

Neurophysiologisches Modell

«abnormale» Aktivität im peripheren auditorischen System, z.B. Nucleus dorsalis cochleae

„Angst“ ….von entscheidender Bedeutung

Neurophysiologisches Modell

Information erreicht auditorischen Cortex, wahrgenommen und als «Hintergrundgeräusch» abgelegt

Neurophysiologisches Modell

«real – life» neues Signal, erhält Aufmerksamkeit, wird verglichen und evaluiert, idealerweise als neutral bewertet !

Neurophysiologisches Modell

«konditionierte Reflexe»

Bewertung als unangenehm, gefährlich…..Aktivierung des limbischen und autonomen Systems

Komorbiditäten

präexistent – Tinnitus-induziert Je ausgeprägter Belastung, desto eher vorhanden!

- Affektive Störungen (Depression, Angststörungen) - Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen - Somatoforme Störungen Beeinträchtigungen - des kognitiv-emotionalen Reaktionssystem - des verhaltensbezogenen Reaktionssystem - des physiologischen Systems - des kommunikativen Systems

Leitlinie chronischer Tinnitus 07/064, AWMF, 02/2015

Validierter Tinnitus Fragebogen

Belastung emotional kognitiv Penetranz auditorisch somatisch Schlaf

Gesamtbelastung kompensiert 0 - 30 leicht 31 - 46 mittelgradig dekompensiert 47 - 59 schwer 60 - 84 sehr schwer

(TQ Goebel et Hiller, Hogrefe, 1998)

Therapie – was nicht

Akupunktur - keine Evidenz Liu et al, 2014

Melatonin - keine Evidenz Miroddi et al, 2015

Klangtherapie - keine Evidenz Hobson et al, Cochrane Review, 2012

Gingko - keine Evidenz Hilton et al, Cochrane Review, 2013

Soft – Laser - keine Evidenz

transkranielle Magnetstimulation - keine Evidenz

Folmer et al, 2014

Neuromodulation - keine Evidenz Hesse, 2016

adaptierte kognitive Verhaltenstherapie

492 Patienten, zwei Gruppen, RCT Aus zwei «Schritten» bestehende Therapie normale Behandlung (n=247) kognitive Verhaltenstherapie (n=245)

Hören oder Wahrnehmen ?

Atemgeräusch

Körper- eigene

Geräusche

Wahrnehmen - Emotionen

Tinnitus

Emotionen

körperliche Reaktionen

Gedanken !

Zusammenfassung

Medizinische Evidenz für «zentrales remapping»

Korrelation: «sichtbarem remapping» und subjektiven Beschwerden

Einfluss Komorbiditäten

Frühzeitig adäquate Therapie (fachärztliche Abklärung incl. Hörtest, Counseling)