Aus der Orthopädischen Klinik des

St. Josef-Hospital Bochum

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. J. Krämer

Topographische Anatomie der zervikalen

Nervenwurzelabgänge unter spezieller Berücksichtigung der zervikalen Injektionsbehandlung

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Jörn Heinze

Aus Hagen

2003

II

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Prof. Dr. med. J. Krämer

Korreferent: Prof. Dr. med. R. Smektala

Tag der mündlichen Prüfung: 20.07.2004

III

Meiner Familie in Dankbarkeit

gewidmet

IV

INHALTSVERZEICHNIS Seite

1. Einleitung 1

1.1 Anatomie 2

1.1.2 Einteilung des Zervikalsyndroms 11

1.1.3 Lokales Zervikalsyndrom 11

1.1.4 Zervikobrachiales Syndrom (CBS) 12

1.1.5 Zervikozephales Syndrom 14

1.1.6 Zervikomedulläres Syndrom 15

1.2 Diagnostik 17

1.2.1 Differentialdiagnosen 17

1.2.2 Klinische Untersuchung 20

1.2.3 Bildgebende Diagnostik 22

1.3 Therapie 24

1.3.1 Konservative Therapie 24

1.3.2 Physikalische Behandlung 24

1.3.3 Thermotherapie 24

1.3.4 Massage und Manuelle Therapie 26

1.3.5 Halskrawatte und Glisson-Extension 27

1.3.6 Elektrotherapie 29

1.3.7 Medikamentöse Behandlung 30

1.3.8 Injektionstherapie 30

1.3.9 Die Zervikale-Spinalnerv-Analgesie (CSPA) 37

1.4 Fragestellung 42

V

INHALTSVERZEICHNIS Seite

2. Material und Methoden 44

2.1 Ethische Grundlagen 44

2.2 Voruntersuchungen und Einschlusskriterien 44

2.3 Formalinfixierung 45

2.4 Präparation und Entnahme der Halswirbelsäulen 45

2.5 Methylenblau Färbung 48

2.6 Röntgendarstellung 49

2.7 Sondenmessung und Präparation 52

2.8 Präsentation der Daten und Statistik 56

3. Ergebnisse 57

3.1 Ergebnisse der Sondenmessung und 57

mikroskopischen Präparation

3.2 Ergebnisse der Röntgendarstellung 62

3.3 Ergebnisse der Methylenblau Färbung 62

4. Diskussion 63 4.1 Klinische Bedeutung 63

4.2 Konsequenzen für die Zervikale-Spinalnerv- 66

Analgesie

4.3 Mögliche Limitierung der Untersuchung 68

5. Zusammenfassung 70

VI

6. Literaturverzeichnis 72

Danksagung 80 Lebenslauf 81

VII

VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Seite

Abb.1: Topografische Beziehung zwischen Processus uncinatus, 4

Arteria vertebralis, Spinalnerv und Wirbelgelenk.

Abb.2: Häufigste Lokalisationen von degenerativen Prozessen 7

im Bereich der Wirbelsäule: Facettengelenksarthrose

und Bandscheibendegeneration

Abb.3: Verlauf und segmentale Austrittspunkte der zervikalen 9

Spinalnerven in Beziehung zu den Wirbelkörpern

der HWS.

Abb.4: Nervale, postganglionäre Aufteilung eines Spinalnerven 10

in seine sensiblen und motorischen Endäste.

Abb.5: Klinische Zeichen eines C6-Syndroms 13

Abb.6: Klinische Zeichen eines C7-Syndroms 13

Abb.7: Klinische Zeichen eines C8-Syndroms 14

Abb.8: Zervikale Distraktionsbehandlung mittels einer 29

Glisson-Schlinge.

Abb.9: Anatomie und Injektionsrichtung bei zervikaler epiduraler 35

Injektion an einem HWS-Modell in lateraler Ansicht.

Abb.10: Darstellung einer Epidurographie bei zervikaler epiduraler 36

Injektion.

Abb.11: Landmarks zum Auffinden der Injektionspunkte der 40 der CSPA

VIII

VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Seite Abb.12: Anatomie und Injektionstechnik bei der zervikalen 40

Spinalnervanalgesie (CSPA) am Skelettmodell in

dorsaler Ansicht.

Abb.13: Anatomie und Injektionstechnik bei der zervikalen 41

Spinalnervanalgesie (CSPA) am Skelettmodell in

lateraler Ansicht.

Abb.14: Von den Weichteilen befreite Halswirbelsäule von dorsal. 46

Abb.15: Darstellung einer Halswirbelsäule mit ventral 46

abgehenden Nn.spinales.

Abb.16: Halswirbelsäule nach kompletter Präparation von lateral 47

mit Markierung der Spinalnerven am Austrittspunkt des

Foramen intervertebrale.

Abb.17: Markierter Spinalnerv am Foramen intervertebrale. 48

Abb.18: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 49

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb.19: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 50

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb.20: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 50

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

IX

VERZEICHNIS DER ABBILDUNGEN Seite Abb.21: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 51

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb.22: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 51

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb.23: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekal- 52

raumes durch Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung

und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb.24: Laminektomierte Halswirbelsäule in dorsaler Ansicht 53

Abb.25: Präparierter Duraschlauch mit Spinalnerven von dorsal 53 gesehen.

Abb.26: Längs eröffneter Duraschlauch mit Sicht auf das 54

Rückenmark und die abgehenden Nervenwurzeln, die

Radix dorsalis.

Abb.27: Sondierung einer komplett präparierten 55 Nervenwurzeltasche.

Abb.28: Seitengetrennte Darstellung der Sondenmesswerte 61

in (mm) für die Nervenwurzeln C5 bis C8.

X

VERZEICHNIS DER TABELLEN Seite

Tab. 1: Seitengetrennter Vergleich der Nervenwurzeltaschentiefe 57

(in mm) innerhalb der vier untersuchten Segmente.

Tab. 2: Geschlechtsspezifischer Vergleich der Nervenwurzel- 57 taschentiefe (in mm) in den vier Bewegungssegmenten.

Tab. 3: Seitenvergleich der gemessenen Nervenwurzel- 58 taschentiefe (in mm) innerhalb der einzelnen

Bewegungssegmente.

Tab. 4: Individuelle Messwerte bei jedem einzelnen Präparat. 59 Messdistanz vom lateralsten Punkt der Wurzeltasche

bis zum Austrittspunkt des Spinalnerven aus dem

Foramen intervertebrale in (mm).

Tab. 5: Individuelle Wurzeltaschentiefe bei jedem einzelnen 60 Präparat.

Tab. 6: Radiologischer Vergleich der Wurzeltaschentiefe 62

(in mm) innerhalb der vier untersuchten

Nervenwuzeletagen.

XI

VERZEICHNIS DER ABKÜRZUNGEN

Abb. Abbildung

a.p. Anterior – posterion (Strahlengang beim Röntgen)

C1-8 Halswirbel 1 – 8

CBS Zervikobrachialsyndrom

CCS Zervikozephales Syndrom

CEK Zervikogener Kopfschmerz

COX Cyclooxygenase

CRP C-reaktives Protein

CSPA Zervikale Spinalnerv Analgesie

CT Computertomographie

EMG Elektromyogramm

HWS Halswirbelsäule

MRT Magnetresonanztomographie

PTT Partielle Thromboplastinzeit

SEM Standardfehler des Mittelwertes

Tab. Tabelle

1

I. Einleitung

Nacken- und Kopfschmerzen sind ein häufiges Problem, welches nicht selten

von pathologischen Prozessen der Halswirbelsäule ausgeht. Jeder

kopfschmerzerfahrene Arzt ist mit der häufigen Vor- und Fehldiagnose

„HWS-bedingter Kopfschmerz“ vertraut. Die Tatsache, dass Schmerzen im

Nacken oder Hinterkopf empfunden werden oder, wie oft bei der Migräne,

dort einsetzen und nach frontal ausstrahlen, bedeutet nicht, dass sie auch

dort entstehen. Der zervikogene Kopfschmerz (CEK) umfasst

„symptomatische“ und „idiopathische“ Fälle. Er ist dementsprechend nicht als

solitäres von der HWS ausgehendes Kopfschmerzsyndrom anzusehen.

Bovim et al [Bovim, Schrader et al. (1994)] gehen davon aus, dass

Schmerzreize unterschiedlicher anatomischer Provenienz in eine

„gemeinsame Endstrecke“ münden und das uniforme Bild des CEK

bewirken.

Der spezielle Ablauf der degenerativen Veränderungen im Bereich der

Halswirbelsäule wird teilweise durch die besonderen anatomischen

Verhältnisse, aber auch durch die aufrechte Körperhaltung bedingt. Durch

tägliche Arbeiten oder sportliche Freizeitaktivitäten kommt die

Halswirbelsäule oft in unphysiologische Stellungen und erfährt übermäßige

Belastungen die eine Degeneration und Abnutzung fördern.

Fundamentale Kenntnisse der Mechanik und der Anatomie sind

Vorraussetzung für eine adäquate Behandlung. Es gibt eine Vielzahl von

Behandlungsmöglichkeiten, von medikamentöser Behandlung, Massagen,

Krankengymnastik und minimalinvasiven paravertebralen Injektionen in die

Umgebung des Foramen intervertebrale bis hin zu operativen Maßnahmen.

Zahlreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass die bandscheibenbedingten

Beschwerden im Bereich der Halswirbelsäule nach denen der

Lendenwirbelsäule die häufigsten sind, wohingegen Thorakalsyndrome eine

untergeordnete Rolle spielen. Zervikale Radikulopathien haben in Europa

eine Inzidenz von 3,5/1000 [Salemi et al. (1996)] und machen etwa 30% aller

Wirbelsäulenpatienten aus [Krämer (1997) (II.)].

2

Statistiken der Krankenkassen und Rentenversicherungsanstalten der

Bundesrepublik Deutschland weisen einen hohen Prozentsatz von

bandscheibenbedingten Erkrankungen auf [Krämer (1996)]. Etwa 20% aller

von niedergelassenen Ärzten ausgestellten Arbeitsunfähigkeit-

Bescheinigungen sind auf Bandscheibenerkrankungen zurückzuführen. Bei

den vorzeitig gestellten Rentenanträgen liegt die Zahl sogar über 50%.

1.1 Anatomie

Nach der Form der einzelnen Wirbel, der Orientierung der Gelenkflächen und

der Funktion kann die Halswirbelsäule in drei Bereiche unterteilt werden,

[Mumenthaler and Schliack et al. (1993)], [Dvorák et al. (1999)]

- obere Halswirbelsäule: Okziput, Atlas, Axis

- untere Halswirbelsäule: von C3 bis C6

- zerviko-thorakaler Übergang: von C7 bis Th3

Den ersten Abschnitt bilden die Gelenkflächen von Okziput, Atlas und Axis.

Man unterscheidet die paarigen Articulationes atlantooccipitales und die

Articulationes atlantoaxialis laterales sowie die unpaare Articulatio

atlantoaxialis mediana. Die sechs anatomisch getrennten Gelenke sind

mechanisch kombinierte Gelenke und bilden in ihrer Kinematik eine

Funktionsgemeinschaft. Das erste Kopfgelenk, Articulatio atlantooccipitalis

wird von den beiden Condyli occipitales und den Foveae articulares atlantis

gebildet. Die beiden Gelenkpartner artikulieren mit ihren Längsachsen nach

vorn. Jeder Condylus besitzt eine schuhsohlenförmige, bikonvexe

Gelenkfläche. Die Oberflächenkrümmung beider Gelenkflächen ergibt einen

quergestellten, eiförmigen Gelenkkörper. Die beiden oberen Halswirbel

haben sich zu Drehwirbeln spezialisiert. Im Gelenk zwischen Atlas und

Episropheus (C1/C2) findet etwa die Hälfte der Rotationsbewegungen der

HWS statt, indem sich der Atlas um den Dens dreht. Die beiden kranialen

Halswirbelkörper weichen in ihrer Gestalt vom Bauplan der übrigen Wirbel ab

und bilden miteinander sowie mit dem Schädel die Kopfgelenke, [Dvorák et

al. (1988)], [Töndury and Tillmann (1987)].

3

Die Halswirbel C3 – C6 sind durch einen breiten Wirbelbogen mit kurzem, an

der Spitze zweigeteiltem Dornfortsatz, die Processus transversi durch ein

weites, gelegentlich ein- oder beidseitig geteiltes Foramen processus

transversi gekennzeichnet. Die Gelenkflächen sind breitflächig und flach, die

Unci corporis steil gestellt. Ihnen entsprechen abgerundete Seitenkanten an

der Unterfläche des kranial folgenden Wirbels. Im Gegensatz dazu sind die

Unci corporis des 7. Halswirbels kurz und die Gelenkflächen nähern sich in

Form und Stellung den Gelenkflächen der Brustwirbelsäule. Die untere

Halswirbelsäule ist eher besser beweglich als ihr mittlerer Abschnitt.

Frakturen, Instabilitäten und degenerative Veränderungen sind hier häufiger.

Der lange Processus spinosus des 7. Halswirbels ist der erste sicht- und

deutlich tastbare Dornfortsatz der Halswirbelsäule.

Die Foramina intervertebralia werden von kranial nach kaudal schmaler und

entsprechend der Verbreiterung der Unci corporis in der Mitte sanduhrförmig

eingedellt.

Trotz funktioneller Untersuchung der einzelnen Abschnitte muss die

Halswirbelsäule mit ihren komplexen Bewegungsabläufen als Ganzes

betrachtet werden. Eine funktionelle Störung am zervikothorakalen Übergang

kann durchaus über die lange, mehrsegmentale, paravertebrale Muskulatur

die Funktion der oberen Halswirbelsäule beeinflussen. Es ist Aufgabe des

Klinikers, mittels funktioneller segmentaler oder regionaler Untersuchung

nach der ursächlichen Funktionsstörung zu suchen und diese gegebenenfalls

mit apparativer Hilfe zu dokumentieren.

Durch die komplexen anatomischen Gegebenheiten der Halswirbelsäule sind

detaillierte anatomische Kenntnisse Vorraussetzungen für eine adäquate und

gezielte Therapie der HWS Syndrome. Das Rückenmark und die Nn.spinales

stehen in enger Beziehung zum Wirbelkanal und den Foramina

intervertebrales. Diese Nähe kommt vor allem mit zunehmendem Alter und

progredient degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule und ihrer

Gelenke zum Ausdruck. Mit steigendem Alter der Patienten oder nach

Halswirbelsäulenverletzungen gewinnt diese Beziehung immer mehr an

Bedeutung. Ebenfalls sollte den großen Halsgefäßen besondere Beachtung

geschenkt werden. Die A. vertebralis verläuft durch einen osteofibrösen

Kanal in den Foramina transversalia und liegt damit in enger topographischer

4

Beziehung der Nervenwurzeln und des Halssympatikus. Daher ist gerade bei

der zervikalen Spinalnerv Analgesie (CSPA) Vorsicht geboten (siehe Abb.1).

Abb. 1: Topografische Beziehung zwischen Processus uncinatus, Arteria Vertebralis,

Spinalnerv und Wirbelgelenk. (Modifiziert nach) [Krämer and Nentwig (1999)].

Die Zwischenwirbelscheiben, Disci intervertebrales, sind wesentlicher

Bestandteil des Bewegungssegmentes, und sie haben in diesem

Zusammenhang großen Einfluss auf die Beanspruchung und Beweglichkeit

der Wirbelsäule. Die Bandscheibe besteht aus dem Faserring, Anulus

fibrosus, und dem Gallertkern, Nucleus pulposus. Die hyalinen

Knorpelplatten, Laminae cartilagineae corporis vertebrarum, müssen

funktionell zu den Zwischenwirbelscheiben gerechnet werden, obwohl sie,

entwicklungsgeschichtlich betrachtet, Teile der ursprünglich knorpeligen

Wirbelkörper sind. Zwischenwirbelscheiben und Knorpelplatten bilden

funktionell und unter pathologisch-anatomischen Gesichtspunkten eine

Einheit [Töndury and Tillmann (1987)]. Die äußere Zone des Anulus fibrosus

besteht aus Lamellen straffen Bindegewebes. Die Innenzone gleicht einem

faserknorpeligen Gewebe und geht ohne scharfe Grenze in den Nucleus

pulposus über. Die Fasern sind innerhalb der einzelnen Lamellen in

gegensinnig verlaufende Schraubentouren ausgerichtet. Ventral und lateral

sind sie am besten ausgebildet [Krämer (1997) (II.)]. Die sich

5

überkreuzenden Fasersysteme in der Außenzone verbinden die Randleisten

zweier benachbarter Wirbel miteinander. Diese Fasern sind

pathomechanisch für die Entstehung degenerativer Veränderungen an den

Wirbelkörpern (Spondylosis deformans) von Bedeutung. Durch die

Anordnung der Fasern in den Lamellen des Anulus fibrosus werden vor allem

Schubkräfte aufgenommen. Weiterhin bewirkt diese Art der Faserarchitektur,

dass die vom Nucleus pulposus übertragenen Kräfte sowohl bei zentrischer

und exzentrischer Richtung der Kraftwirkungslinie als auch bei wechselnder

Höhe der Zwischenwirbelscheibe aufgenommen werden können. Aufgrund

des hohen Gehaltes an Glycosaminglykanen hat der Nucleus pulposus

hydrophile Fähigkeiten und hat so die Möglichkeit reichlich Wasser zu

binden. Er erfüllt damit mechanisch die Funktion eines „Wasserkissens“.

Wird die Bandscheibe zentrisch belastet, überträgt sich der Druck von Seiten

des Nucleus pulposus gleichmäßig auf die angrenzenden Strukturen des

Anulus fibrosus und der Knorpeldeckplatten. Bei einseitiger Belastung weicht

der Nucleus pulposus zur weniger stark belasteten Seite aus.

An der Bandscheibe kann man infolge druckabhängiger

Flüssigkeitsverschiebungen reversible Höhenänderungen beobachten. Die

Körperlänge nimmt im Laufe eines Tages um etwa 1,1% der Ausgangslänge

ab, wobei die Differenz mit zunehmendem Alter geringer wird [Töndury and

Tillmann (1987)]. Die Höhenzunahme des Discus intervertebralis bei

Entlastung beruht auf einer Flüssigkeitsaufnahme des Gewebes. Das

Eindringen von Flüssigkeit in die Bandscheibe hat jedoch nicht nur

mechanische, sondern auch ernährungsphysiologische Bedeutung.

Eine Bandscheibenerniedrigung führt zu einem Stabilitätsverlust im

Bewegungssegment. Normalerweise hat dieser funktionell solange keine

Bedeutung, wie die autochthonen Rückenmuskeln die Insuffizienz der

passiven Verspannungsstrukturen kompensieren können. Ist ein Ausgleich

der Stabilität durch die Muskulatur nicht zu erreichen, kann ein

Bandscheibenschaden die Folge sein. Im höheren Alter kommt es zu

regressiven Veränderungen am Gewebe der Zwischenwirbelscheiben, die

mit einer Abnahme des Wassergehaltes und mit einer Verringerung des

Wasseraufnahmevermögens einhergehen. Infolge Schrumpfung der

Gallertkerne wird die Intervertebralregion schmaler. Stöße können folglich

6

nicht mehr weich aufgefangen werden und das unelastische Gewebe der

Faserringe reißt ein. Es entstehen radiäre Risse, die nach und nach zu

Spalten zusammenfließen.

Die Zwischenwirbelscheiben der Halswirbelsäule sind schmal und haben

beim Erwachsenen ohne Ausnahme seitliche Spalten, die mehr oder weniger

tief in den Anulus fibrosus eindringen. Bei diesen seitlichen Spalten handelt

es sich um sekundäre Rissbildungen in ansonsten normalen Bandscheiben.

Im Gegensatz zu anderen Wirbelsäulenregionen, in denen Risse nur in

alternden Zwischenwirbelscheiben oder in unmittelbarer Nähe ihrer

Verankerung in den knöchernen Randleisten und in den Knorpelplatten

beobachtet werden, halten diese Risse im Halsbereich genau die

Bandscheibenmitte ein. Sie treten immer in gesundem Gewebe auf. Diese

Spalten wurden erstmals 1958 von Luschka beschrieben [Luschka (1958)].

Er sah darin primäre Einrichtungen, welche die Beweglichkeit der

Halswirbelsäule begünstigen. Die Bezeichnung „Uncovertebralgelenke“

wurde 1893 von Trolard eingeführt. Diese durchgerissenen Lamellen des

Faserringes werden im Bereich der Spalten nach außen verlagert. Dadurch

erhalten die Unci corporis und ihre Gegenpole einen aus

übereinandergeschichteten Bindegewebslamellen bestehenden Belag. Die

Lamellenenden legen sich dicht aneinander, und die einander zugekehrten

Flächen bekommen ein gelenkähnliches Aussehen. Durch seitliche

Anlagerung von Bindegewebe entsteht eine Art Gelenkkapsel, die den Spalt

nach außen abschließt. Zwischen Unkovertebralspalten und echten

Gelenken besteht allerdings ein grundsätzlicher Unterschied, und sie

besitzen auch keinen Gelenkcharakter [Töndury et al. (1943)]. Über den

Mechanismus der Rissbildungen ist wenig bekannt. Sie entstehen

offensichtlich durch Kompression und gleichzeitige Scherung der seitlichen

Diskusanteile zwischen Unci corporum und den kranial entsprechenden

Wirbelkörperbereichen. Sie sind Ausdruck einer schon sehr frühzeitig

einsetzenden Alterung der Bandscheiben und können einen Prolaps des

Nucleus pulposus begünstigen. Der stärkste Krümmungsradius der Lordose,

und damit der am stärksten belastete Abschnitt der Halswirbelsäule, liegt in

Höhe des 3. bis 5. Halswirbels. Die Orte größter Beweglichkeit sind oberes

und unteres Ende der Halswirbelsäule. Die seitlichen Einrisse treten zuerst in

7

den am meisten belasteten oberen Zwischenwirbelscheiben auf. Die Bildung

von Rissen, die den Discus intervertebralis quer durchtrennen führt zu einer

Lockerung der Bewegungssegmente, die dann vorwiegend durch die

Längsbänder und durch die Bänder im Bereich der Wirbelbögen stabilisiert

werden. Die durchgehende Spalte schafft eine Kommunikation zwischen

Nucleus pulposus und paravertebralem Gewebe. Kommt es unter Belastung

zur Verlagerung des Gallertkerns in die Peripherie, können dabei

Spinalwurzeln oder die A. vertebralis komprimiert werden.

Abb. 2: Häufigste Lokalisationen von degenerativen Prozessen im Bereich der Wirbelsäule:

Facettengelenksarthrose und Bandscheibendegeneration

Das Rückenmark, Medulla spinalis, bildet den spinalen Teil des

Zentralnervensystems. Beim Erwachsenen reicht es vom Foramen magnum

bis in Höhe des zweiten Lendenwirbels, wo es sich in das Filum terminale

fortsetzt. Die obersten Wurzelfäden des ersten Halsnerven (N. suboccipitalis)

stellen die Grenze zwischen Medulla oblongata und Medulla spinalis dar.

Entlang dem ganzen Rückenmark entspringen beidseits, in zwei Längsreihen

angeordnet, die Wurzelfäden, Fila radicularia, der Rückenmarksnerven. An

der Halswirbelsäule unterscheidet man acht Halsnervenpaare, die aus der

Vereinigung der vorderen Wurzeln, Radices ventrales, mit den hinteren

Wurzeln, Radices dorsales, entstehen. Eine Wurzel besteht aus mehreren

8

Fila radicularia. Im Halsbereich bestehen zwischen den randständigen Filia

radicularia zu proximal und distal liegenden Wurzeln Anastomosen. [Marzo,

Simmons et al. et al. (1987)]. Die Anastomosen ziehen zu den nächst oberen

und nächst unteren Wurzeln.

Infolge Wachstumsverschiebung liegen Bewegungs- und

Rückenmarkssegmente nicht immer auf gleicher Höhe. Die von kranial nach

kaudal zunehmende Verschiebung ist bereits in den unteren zervikalen

Segmenten deutlich. Auf die Dornfortsätze bezogen liegen die

Rückenmarkssegmente im unteren Halsbereich einen Wirbel höher. Die

erste zervikale Wurzel tritt zwischen dem Atlas und dem Okziput aus, alle

übrigen durch die jeweiligen Foramen intervertebrale. Im Gegensatz zu allen

anderen, liegt das Ganglion des zweiten Spinalnerven direkt der Massa

lateralis an. Im Foramen intervertebrale liegen ventrale und dorsale Anteile

der Nervenwurzel noch weitgehend von einander getrennt. Der ventrale,

motorische Anteil der Nervenwurzel muss dabei die engste Stelle des

Foramens durchdringen [Tsuzuki et al. (1993)]. Die vordere und die hintere

Wurzel unterscheiden sich funktionell und morphologisch. Die Radices

ventrales entspringen den efferenten motorischen Vorderhornzellen und

bestehen vorwiegend aus dick myelinisierten Nervenfasern. Die dorsalen

Radices bestehen aus afferenten, oft in zwei Bündel zusammengefassten

zentralen Fortsätzen der Spinalganglienzellen. Die markhaltigen Fasern

stammen aus Muskel- und Sehnenspindeln, die dünn myelinisierten und

marklosen von den Schmerz- und Temperaturrezeptoren sowie von den

viszeralen Organen.

Infolge des Ascensus medullae und des damit verbundenen Unterschiedes

zwischen Länge des Rückenmarkes und Länge der Wirbelsäule (45:70)

müssen die Spinalnervenwurzeln einen kaudal gerichteten Verlauf nehmen

um das jeweilige Foramen intervertebrale zu erreichen [Töndury and

Tillmann et al. (1987)]. Das erste Spinalnervenpaar hat noch einen

horizontalen, oder sogar einen leicht ansteigenden Verlauf. Die folgenden

Wurzelpaare werden länger und sind in ihrem Verlauf immer kaudaler

gerichtet. Segmentale Syndrome werden nach den Spinalnervenwurzeln

bezeichnet. Die Zahl kennzeichnet dabei gleichzeitig den unteren

Wirbelkörper des lädierten Bewegungssegmentes. Bei einem C6-Syndrom ist

9

zum Beispiel die Bandscheibe C5 / C6, beim C7-Syndrom die Bandscheibe

C6 / C7 betroffen.

Abb. 3: Verlauf und segmentale Austrittspunkte der zervikalen Spinalnerven in Beziehung

zu den Wirbelkörpern der HWS. (Abbildung aus) [Krämer and Nentwig (1999)].

Die spinalen Nervenwurzeln liegen zum größten Teil intradural. Seitliche

kleine Ausstülpungen der harten Rückenmarkshaut, Dura mater spinalis,

begleiten die Nervenwurzeln in das Foramen intervertebrale und gehen in die

Spinalnervenscheiden über. Die weiche Rückenmarkshaut, Pia mater

spinalis, bedeckt die Anfangsstrecke, die Arachnoidea begleitet die Wurzel in

den von der Dura mater spinalis gebildeten Trichter. Die Dura geht dann in

das Epineurium, die Arachnoidea in das Perineurium der Spinalnerven über.

Die trichterförmigen Wurzeltaschen enthalten in ihrem proximalen Anteil noch

Liquor [Dvorák et al. (1999)]. Eine für die Schmerzentstehung

bedeutungsvolle Region im Bewegungssegment stellt die Gegend um das

Foramen intervertebrale dar. Der aus motorischen, sensiblen und

10

sympathischen Bestandteilen gemischte Spinalnerv teilt sich unmittelbar

nach Durchtritt durch das Foramen intervertebrale in vier Äste:

- Ramus dorsalis

- Ramus ventralis

- Ramus communicans

- Ramus meningeus

Abb. 4 Nervale, postganglionäre Aufteilung eines Spinalnerven in seine sensiblen und

motorischen Endäste. (Modifiziert nach [Dvorák et al. (1999)])

Der Ramus meningeus des Spinalnervs verzweigt sich bei Wiedereintritt in

den Wirbelkanal und versorgt die inneren Anteile der Wirbelgelenkkapseln,

Wirbelperiost, hinteres Längsband, sowie Hüllen des Rückenmarks mit

efferenten, afferenten und sympathischen Fasern. Der ventrale Ast stellt den

umfangreichen Teil des Spinalnervs dar. Er versorgt die vordere

Körperregion und die Gliedmaßen. Der dorsale Ast zieht zur Haut und den

Rückenmuskeln. Außerdem gibt er Zweige an die äußere Facette des

Wirbelgelenks und dessen Kapsel ab. Takahashi et al konnten Verbindungen

zwischen Rami communicantes, Facetten und dorsalen

Bandscheibenanteilen nachweisen [Takahshi, Morinaga et al. (1996)].

11

1.1.2 Einteilung des Zervikalsyndroms

Das Zervikalsyndrom beschreibt all die Krankheitszustände, die direkt oder

indirekt auf degenerative Veränderungen der zervikalen Wirbelsäule

zurückzuführen sind. Hierzu zählen schmerzhafte Bewegungs-

einschränkungen der Halswirbelsäule und Muskelverspannungen im

Schulter-Nackenbereich. Außerdem zählen Fehlhaltungen, radikuläre und

pseudoradikuläre Ausstrahlungen an der oberen Extremität, Kopfschmerzen,

Schwindelanfälle und einige vegetative Symptome dazu [Gerstenbrand,

Tilscher et al. (1979)]. Das Zervikalsyndrom ist ein undifferenzierter

Sammelbegriff ohne Hinweis auf Äthiologie oder Pathogenese [Schöps,

Siebert et al. (2000)]. Durch die Vielzahl der klinischen Erscheinungsbilder

unterscheidet man mehrere Untergruppen.

1.1.3 Lokales Zervikalsyndrom

Das lokale Zervikalsyndrom tritt unter den bandscheibenbedingten

Erkrankungen am häufigsten auf. Eine genaue Statistik der

Beschwerdesymptomatik ist jedoch wegen der Geringfügigkeit der

Beschwerden kaum möglich, da der Arzt nur bei stärkerer Symptomatik

konsultiert wird [Krämer and Nentwig (1999)]. Dieses Krankheitsbild

beschreibt eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Verspannung

der Schulter-Nacken-Muskulatur und Fehlhaltung der HWS.

Als Leitsymptome sind

I. haltungsabhängige Schulter-Nacken-Schmerzen

II. schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Halsmuskulatur

und

III. Verspannungen der Nacken-Schultergürtel-Muskulatur anzusehen.

Sowohl Plötzliche Kopfbewegungen als auch längeres Sitzen in

vornübergebeugter Haltung, wie zum Beispiel bei Büroarbeit, können die

12

Symptome des lokalen Zervikalsyndroms verursachen. Außerdem sind

häufig Zuglufteinwirkung und Unterkühlung in der Anamnese zu finden.

Meist muss bei dem lokalen Zervikalsyndrom mit einem chronisch

rezidivierenden Verlauf gerechnet werden. [Dvorák et al. (1999)]

1.1.4 Zervikobrachiales Syndrom (CBS)

Unter dem Begriff zervikobrachiales Syndrom werden Schmerzen und

Sensibilitätsstörungen der oberen Extremität zusammengefasst, die indirekt

oder direkt auf degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule

zurückzuführen sind. Ursächlich kommen vor allem

Nervenwurzelkompressionen im Bereich der Foramina intervertebralia in

Betracht. Eine lokale Entzündungsreaktion in der foramino-artikulären Region

mit entsprechender Freisetzung von Entzündungsmediatoren und einer

daraus resultierenden Arachnoiditis konnte ebenfalls als Ursache für

zervikale Wurzelreizsyndrome nachgewiesen werden [Frank (1995)]. Die

daraus resultierenden klinischen Erscheinungen sind zum Teil klar segmental

einzuordnen, jedoch sind häufig Mischbilder festzustellen. Einer der Gründe

hierfür ist die polyradikuläre Versorgung der sensiblen Dermatome und der

Muskeln mit den zugehörigen Reflexen. Am häufigsten sind die unteren

zervikalen Bewegungssegmente betroffen. Wesentlich häufiger als die

Beschwerden auf Grund einer Wurzelirritation durch Kompression von

Bandscheibengewebe oder knöcherner Enge, sind die pseudoradikulären

Syndrome der zervikobrachialen Muskulatur, bei denen stets eine

neurologische Minussymptomatik fehlt. Diese Erscheinungsbilder werden

meist durch fortgeleiteten Schmerz durch den Ramus dorsalis bei Affektion

der Intervertebralgelenke vermittelt [Bogduk (1982)]. Charakteristisch ist

allerdings unter anderem die Angabe von akut auftretendem Tonus und

Kraftverlust. Aufgrund einer möglichen Hypersympahtikotonie finden sich

gelegentlich vegetativ dominierte Zustände.

Bei klarer segmentaler Zuordbarkeit unterscheidet man:

13

1. Das C-6-Syndrom mit Schmerz und Hypästhesiefeld im Daumen-

Zeigefingerbereich, mit Einschränkung der groben Kraft bei

Ellenbogenbeugung und Abschwächung des Bizepsreflexes. (s. Abb. 5)

Abb. 5: Klinische Zeichen eines C6-Syndroms (Krämer, 1989)

In dem mit a) gekennzeichneten Teil der Abbildung ist das Schmerz- und Hypästhesiefeld

bei einem C6-Syndrom gezeigt. Abschnitt b) zeigt die Einschränkung der groben Kraft bei

Ellenbeugung und Abbildung c) zeigt die Abschwächung des Bizepssehnenreflexes.

2. Das C-7-Syndrom mit Schmerz und Hypästhesiefeld im

Mittelfingerbereich, mit Reduktion der groben Kraft bei der

Ellenbogenstreckung, Abschwächung des Trizepsreflexes und Atrophie

der Daumenballenmuskulatur. (s. Abb. 6)

Abb. 6: Klinische Zeichen eines C7-Syndroms (Krämer, 1989)

In dem mit a) gekennzeichneten Teil der Abbildung ist das Schmerz- und Hypästhesiefeld

bei einem C7-Syndrom gezeigt. Abschnitt b) zeigt die Einschränkung der groben Kraft bei

Ellenbogenstreckung und Abbildung c) zeigt die Abschwächung des Trizepssehnenreflexes.

Bei d) ist die Atrophie der Daumenballenmuskulatur dargestellt.

14

3. Das C-8-Syndrom mit Schmerz und Hypästhesiefeld im Kleinfinger-

bereich, Einschränkung der groben Kraft bei der Fingerbeugung und

Atrophie der Kleinfingerballenmuskulatur. (s. Abb. 7)

Abb. 7: Klinische Zeichen eines C8-Syndroms (Krämer, 1989)

In dem mit a) gekennzeichneten Teil der Abbildung ist das Schmerz- und Hypästhesiefeld

bei einem C8-Syndrom gezeigt. Abschnitt b) zeigt die Einschränkung der groben Kraft bei

Fingerbeugung und Abbildung c) stellt eine Atrophie der Kleinfingerballenmuskulatur dar.

1.1.5 Zervikozephales Syndrom (CCS)

Die Symptome eines vertebragenen Kopfschmerzes sind in der Regel

bewegungsabhängig. Als Symptome treten Kopfschmerzen, meistens

seitenbetont, Schwindelanfälle, Gehör- und Sehstörungen und auch

Schluckbeschwerden auf. In einigen Fällen werden auch psychische

Beeinträchtigungen beobachtet. Die Symptome werden ausgelöst durch

Hyperextension und Rotation der Halswirbelsäule. In vielen Fällen ist das

gleichzeitige Bestehen eines lokalen Zervikalsyndroms zu beobachten. Wie

bei den lokalen und brachialen Zervikalsyndromen zeigen die zephalen

Syndrome oft einen Verlauf bei denen Phasen schwerster

Krankheitszustände sich mit Zeiten völliger Beschwerdefreiheit abwechseln.

15

Pathogenetisch kommt es zu einer Bedrängung der Arteria vertebralis und

des Halssympathikus [Bogduk (1992)]. Außerdem kommt es zu einer

Stimulation von Nozizeptoren im Bereich der Wirbelgelenke, Kopfgelenke

und Muskelansätze, [Greiner-Perth, Neubauer et al. (1999)], [Commitee of

the International Headache Society (1988)].

Des Weiteren wird eine erhöhte Inzidenz von Zervikozehalgiesyndromen bei

Patienten mit zervikalen Distorsionen im Sinne von Rasanztraumen berichtet

[Pöllmann, et al. (1996)].

1.1.6 Zervikomedulläres Syndrom

Beim Zervikomedullären Syndrom wird das Rückenmark durch degenerative

Veränderungen der Halswirbelsäule wie Bandscheibengewebe und

Osteophyten bedrängt und es kommt zu einer partiellen

Querschnittssymptomatik. Die Diagnose kann mit Hilfe eines HWS-MRT´s

gestellt werden. Häufig finden sich funktionell unbedeutende Läsionen des

Rückenmarks bei großen medialen oder mediolateralen zervikalen

Diskushernien. Derartige Läsionen äußern sich z.B. durch die dorsale

Tendenz des homolateralen Fußsohlenreflexes, eine leichte Steigerung der

gleichseitigen Muskeleigenreflexe der Beine oder durch Abschwächung der

homolateralen Bauchhautreflexe. Eine unvollständige oder vollständige

Halsmarkquerschnittsymptomatik bei einer zervikalen Diskushernie ist sehr

selten [Lourie et al. (1973)]. Da bei einer Rückenmarkskompression auch oft

eine Nervenwurzel des betroffenen Bewegungssegmentes in Mitleidenschaft

gezogen wird, findet sich daher auch z.T. eine radikuläre Symptomatik. Die

Schwere der Rückenmarkskompressionssymptomatik hängt sowohl mit dem

Volumen der prolabierten Masse als auch mit den Dimensionen des

Spinalkanals zusammen.

Die zervikale Myelopathie ist die häufigste Ursache einer

Rückenmarksstörung. Sie wird häufig nicht diagnostiziert und somit auch

nicht adäquat behandelt [White (1988)]. Die zervikale Myelopathie beginnt

schleichend. In der Anamnese findet sich oft eine lange Vorgeschichte von

Nackenschmerzen mit radikulären Beschwerden wie Parästhesien und

16

Unsicherheit oder Schwäche der Hände und Schweregefühl der Beine z.B.

beim Treppensteigen. Das Schweregefühl und die Steifheit der Beine

verbunden mit zunehmender Gangunsicherheit können die ersten

Symptome sein und auch später dominant bleiben. Ursächlich für die

Schädigung des Rückenmarks ist in erster Linie die mechanische

Kompression, allerdings wird auch die vaskuläre Versorgung des

Rückenmarks bei den mechanischen Einengungen prekär und kann

zusätzlich zur Infarzierung führen [Bohlmann et al. (1988)].

Nach Benini werden folgende Befunde gefordert um die Diagnose der

zervikalen Myelopathie zu stellen: [Benini (1996)]

- Symptome und Zeichen der Rückenmarkskompression mit

motorischen Zeichen wie Beuge- und Streckspastiken,

Schädigungszeichen der Sensibilitätsbahnen und ein vermindertes

oder aufgehobenes Vibrationsempfinden.

- Beschwerden der Wurzelkompression wie Parästhesien,

Taubheitsgefühl, Abnahme der Fingerfertigkeit und Hypotrophien.

Diese Beschwerden sind für die Diagnosestellung entscheidend.

- Lokale Beschwerden der deformen Spondylose mit nächtlichen

Nackenschmerzen und HWS Bewegungseinschränkungen.

In einer Post mortem Studie [Ono et al. (1987)] konnte die Beobachtung

gemacht werden, dass im Hinblick auf die Störung der motorischen Funktion

entweder die Demyelinisierung der kortikospinalen Bahnen oder die

Degeneration der motorischen Vorderhornzellen verantwortlich gemacht

werden kann. Bei Patienten mit spastischen Zeichen wie Hyperreflexie,

positiven Babinski Zeichen und Paresen, zeigte sich post mortem

histopathologisch eine hochgradige Demyelinisation des Tractus

corticospinalis lateralis.

Bei Patienten, wo die Atrophie der Hand- und Vorderarmmuskeln mit

hypotonen Reflexen in allen Extremitäten ohne sensible Defizite im

Vordergrund stand, zeigte sich post mortem eine Infarzierung der grauen

Substanz mit Degeneration der motorischen Vorderhornzellen [Ebara,

Yonenobu et al. (1988)].

17

Mit einer MRT Untersuchung bietet sich eine diagnostische Möglichkeit zur

Früherfassung von kompressionsbedingten Rückenmarksveränderungen.

Dort zeigt sich eine abnorme Signalintensität, die zu histopathologischen

Veränderungen ein Korrelat zeigt [Ohshio et al. (1993)]. Gegenwärtig gibt es

keine klare Auskunft über die prognostischen Parameter bei diagnostizierter

zervikaler Spondylose mit Kompression des Rückenmarks [LaRocca et al.

(1988)]. Eines ist jedoch älteren wie auch neueren Studien zu entnehmen,

dass wenn klinische Zeichen einer Myelopathie nachgewiesen und

neurophysiologisch mit Hilfe der motorisch evozierten Potentiale bestätigt

werden, auch eine zeitig durchgeführte Dekompression des Spinalkanals nur

selten eine Erholung des Rückenmarks zur Folge hat, bzw. von diesem

Eingriff höchstens ein konstanter Verlauf zu erwarten ist, obwohl die

Patienten zuweilen über eine klinische Besserung berichten.

1.2 Diagnostik 1.2.1 Differentialdiagnosen

Da die Diagnose Zervikalsyndrom per exclusionem gestellt werden sollte,

ergeben sich aufgrund der Vielfalt der Symptome zahlreiche Erkrankungen

die in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden

müssen. Tumore und Entzündungen können ähnliche Beschwerdebilder wie

Zervikalsyndrome erzeugen. Wegen der Häufigkeit der

bandscheibenbedingten Halswirbelsyndrome sollten diese nicht ohne

genauere Untersuchung diagnostiziert werden. Bei der Primärdiagnostik

sollten neben eingehender klinischer Untersuchung eine

Röntgenübersichtsaufnahme und Entzündungsparameter stehen. Mit einer

gezielten Anamnese (Alter, plötzlicher Beginn, Lageabhängigkeit) und

klinischen Tests ist dann meist eine gesicherte Diagnose zu stellen. Bei

abweichenden Befunden sind als weiterführende diagnostische Maßnahmen

eine Kernspintomographie, gegebenenfalls mit Kontrastmittel, ein

18

Elektromyogramm (EMG) mit elektrosensibler Diagnostik und in seltenen

Fällen die zervikale Myelographie anzuschließen.

Allgemeine Standard-Tests zur Diagnose und Differentialdiagnose:

• Inspektion, Auskleiden und Ankleiden

• Habitus

• Kopfhaltung, Kopfsymmetrie

• Schulterstand, Nacken- und Schultermuskulatur

• Schlüsselbeinkontur

• Horner-Syndrom (Lidspaltverengung, Miose, Enophthalmus)

• Stauchungsschmerz

• Druck- /Klopf- /Rüttelschmerz, Fersenfallschmerz

• Segmentale Irritationspunkte

• Muskulatur: Myogelosen, Muskelhartspann

• Bewegungsprüfung: Kinn-Sternum-Abstand bei Flexion und Extension

Seitneigung, Rotation in Flexion, Extension und

Normalstellung

• Neurostatus: Sensibilität, Motorik

• Reflexstatus

• Pulsstatus: Periphere Pulse bei Verdacht auf Thoracic outlet syndrom,

Adson-Test

• Manualmedizinische Untersuchung

Bei Zervikalsyndromen kommen neben den relativ seltenen primären

Tumoren wie Neurinome und Meningiome vor allem Metastasen in Betracht.

Destruktionen im Röntgenbild, schleichender Beginn, höheres Alter und

schlechter Allgemeinzustand deuten auf maligne Prozesse hin. Durch

Schichtaufnahmen, Szintigraphie, Computertomographie oder MRT und

laborchemische Untersuchungen kann die Diagnose dann gestellt werden.

Erhöhte Temperaturen neben erhöhten Entzündungswerten im Blut deuten

auf entzündliche Prozesse, wie bei der Spondylitis hin.

19

Das Zervikobrachiale Syndrom kann leicht mit Kompressionssyndromen des

Plexus brachialis und der peripheren Armnerven verwechselt werden.

Aufschluss ergeben spezielle neurologische Untersuchungsmethoden wie

das EMG und die Prüfung der Nervenleitgeschwindigkeit.

Das Skalenussyndrom beschreibt eine Einengung des Plexus brachialis und

der A.subclavia durch die vordere Skalenuslücke zwischen M.scalenus

anterior und M.scalenus medius. Meist wird diese Enge durch einen

verbreiterten Ansatz des M.scalenus anterior oder durch eine Halsrippe

verursacht. In seltenen Fällen kann eine Kompression des

Gefäßnervenstranges durch tumoröse Veränderungen (Pancoast-Tumor)

oder durch in Fehlstellung mit ausgeprägter Kallusbildung verheilten

Klavikulafrakturen auftreten.

Das durch Discusprotrusion hervorgerufene Syndrom tritt plötzlich auf und

zeigt ein Häufigkeitsmaximum zwischen der dritten und vierten

Lebensdekade.

Die durch unkovertebrale Osteophyten bedingte Zervikobrachialgie tritt

hingegen meist erst nach der fünften Lebensdekade auf und ist durch einen

allmählichen Beginn und chronischen Verlauf gekennzeichnet.

In einigen Fällen ist eine klare Unterteilung in segmentale Syndrome möglich.

Als Leitsymptome sind Schmerzen und Parästhesien der entsprechenden

Dermatome zu beobachten. Meist sind jedoch Überschneidungen und

Mischsymptome festzustellen, die auf die Anastomosen unter den

Spinalnerven, oder mehrerer Nervenwurzeln zurückzuführen sind. Am

häufigsten treten C6 – Syndrome, dann C7, C8, und am seltensten auf Höhe

von C5 auf.

Die Kopfschmerzen als Leitsymptom beim Zervikozephalen Syndrom, sollten

zunächst von den häufigen Kopfschmerzursachen wie Bluthochdruck,

Stoffwechselerkrankungen, Hör- und Sehstörungen abgegrenzt werden. Die

Unterscheidung von der echten Migräne ist nicht immer leicht. Zwar treten

bei der Migräne spontan Kopfschmerzen auf, diese sind aber durch

20

Haltungsänderungen nicht beeinflussbar und sind von Übelkeit und

Erbrechen begleitet. Da sich diese Symptome nicht immer klassisch zeigen,

bestehen oft Überschneidungen mit den zervikalen Kopfschmerzen. Als

mögliches Unterscheidungsmerkmal ist der zervikale Nystagmus zu nennen.

1.2.2 Klinische Untersuchung

Vor der eigentlichen Untersuchung sollte ein ausführliches

Anamnesegespräch stattfinden, denn daraus lassen sich häufig

Rückschlüsse auf die ursächlich gestörte Funktion ziehen. Bei den Fragen

sollte dem Beginn und dem zeitlichen Zusammenhang der Beschwerden

Beachtung geschenkt werden. Die klinische Untersuchung beginnt bereits

wenn der Patient den Untersuchungsraum betreten hat. Zu diesem Zeitpunkt

hat man noch die Möglichkeit die Bewegungen und die Haltung des

Patienten vor der eigentlichen Untersuchungssituation zu sehen.

Grundsätzlich gliedert sich die Untersuchung in vier Teile: Inspektion,

Palpation, Funktionsprüfung und spezielle Untersuchungsmethoden.

Die Inspektion der Halswirbelsäule beginnt zunächst mit der Betrachtung von

hinten. Dabei wird die Kopfhaltung, Schulterstellung und Form und Lage der

Schulterblätter beurteilt. Bei einer Seitverbiegung ist ein

Schulterblatthochstand oder eine asymmetrische Ausbildung der Schulter-

Nackenmuskulatur zu erkennen. Bei der Betrachtung von der Seite lässt sich

die physiologische Krümmung der Wirbelsäule kontrollieren. Die dann

folgende Palpation richtet sich vor allem auf die Dornfortsätze und

Nackenmuskulatur. Dabei weist eine umschriebene Druckschmerzhaftigkeit

auf ein lokales Geschehen hin, wohingegen ein diffuser Klopfschmerz auf ein

die ganze Halswirbelsäule betreffendes degeneratives oder entzündliches

Geschehen hindeutet.

Die Bewegungsprüfung der Halswirbelsäule wird nach der Neutral-Null-

Methode durchgeführt. Dabei ist es von großer Bedeutung die aktive und die

passive Beweglichkeit miteinander zu vergleichen. Entscheidend sind nicht

die absoluten Werte, sondern Seitendifferenzen und deutliche

Bewegungseinschränkungen. Aktives Vorwärts- und Rückwärtsneigen sowie

21

Rotation aus maximaler Flexion dienen der Beurteilung der oberen

Halswirbelsäule. Die Beweglichkeitsbeurteilung der unteren Halswirbelsäule

wird mit Rotation aus maximaler Extension untersucht. Der

Bewegungsumfang nimmt bis auf die Rotation in Flexion, die im höheren

Alter eher zunimmt, kontinuierlich ab. Grund hierfür können die atlanto-

axialen Gelenke sein, die bekanntlicherweise am wenigsten den

degenerativen Veränderungen unterliegen und somit die abnehmende

Bewegung der mittleren und unteren Halswirbelsäule zu kompensieren

versuchen.

Der Bewegungsstopp am Ende der Bewegungsgrenze kann weich elastisch

sein, bedingt durch die Dehnung der Muskulatur und die Anspannung der

Bänder, oder hart durch ossäre Strukturen. Die Verminderung und die Art

des Anschlags sind im Hinblick auf die spätere Therapie von größter

Bedeutung.

Weiterhin ist auf das Vorhandensein von Bewegungsschmerzen zu achten.

Dabei sollte man registrieren, ob der Schmerz zu Beginn, während, oder erst

am Ende der Bewegung auftritt. Der Schmerz kann dabei lokal sein, oder es

wird ein fortgeleiteter, pseudoradikulärer, oder ein radikulärer Schmerz

ausgelöst.

Anschließend erfolgt die orientierende neurologische Untersuchung. Am

Anfang sollten zunächst die Hirnnerven systematisch beurteilt werden, da

eine enge Korrelation mit Zervikalsyndromen und Gleichgewichtsstörungen

bestehen kann. Außerdem klagen Patienten mit Erkrankungen der

Halswirbelsäule häufig über gelegentlich auftretende Parästhesien im

Trigeminusbereich.

An den oberen Extremitäten und am Schulter-Nacken-Bereich sollte man

entsprechend der Dermatome die Sensibilität und im Verlauf der Myotome

die grobe Kraft der einzelnen Muskelgruppen im Seitenvergleich prüfen, um

Rückschlüsse auf die genaue Lokalisation des Geschehens ziehen zu

können. Die Prüfung des Muskeltonus, des Vibrationsempfindens, sowie die

pyramidalen Zeichen der unteren Extremität dürfen bei hochgradig

degenerativen Veränderungen und Verdacht auf eine zervikale Myelopathie

nicht vergessen werden.

22

1.2.3 Bildgebende Diagnostik

Die Röntgenübersichtaufnahmen der Halswirbelsäule in zwei oder vier

Ebenen dienen als Routineuntersuchung um Tumore, Metastasen und

Entzündungen (Spondylitis) vom HWS-Syndrom abzugrenzen. Als spezielle

Untersuchungsmethode, etwa zur genauen Bestimmung des betreffenden

Bewegungssegmentes, sollte das Röntgenbild nicht überbewertet werden.

So finden sich z.B. Zeichen einer Spondylose oder Osteochondrose auch bei

völlig beschwerdefreien Patienten.

Die Zwischenwirbelscheiben sind in gewöhnlichen Röntgenbildern nicht zu

erkennen. Aus der Distanz zweier aufeinander folgender Wirbelkörper kann

auf ihre Höhe geschlossen werden. Die durchschnittliche Höhe der

Zwischenwirbelscheiben beträgt in der Hals- und oberen Brustregion 4-5mm.

Zur Diagnostik von Bandscheibenschäden, die mit einer Protrusion oder mit

einem Prolaps von Bandscheibengewebe einhergehen und zur Einengung

des Wirbelkanals oder eines Zwischenwirbelloches führen, eignen sich

Magnetische Resonanz-Tomographie und Computertomographie.

Neben der a.-p. Aufnahme, welche Aussagen über die Achsenverhältnisse in

der Frontalebene und den Processus uncinati zulässt, ist die Seitaufnahme

von großer Bedeutung. Mit ihr lassen sich Entzündungen und Metastasen

der Wirbelkörper sowie Verschmälerungen der Zwischenwirbelabschnitte

neben Sklerosierungen der Deck- und Bodenplatten am besten abgrenzen.

Die Wirbelkörper erscheinen in der a.-p. Aufnahme symmetrisch, haben eine

gleichmäßig dichte und eine scharf begrenzte Corticalis, sowie eine lockere

Spongiosa. In der lateralen Ansicht stellen sind die Wirbelkörper mehr oder

weniger rechteckig dar. Deck- und Bodenplatten verlaufen parallel

zueinander und lassen die Randleisten erkennen. Die Wurzeln der

Wirbelbögen sind nur in a.-p. Aufnahmen zu sehen. Sie erscheinen orthograd

als längsovale, scharf begrenzte Ellipsen. Sie liegen symmetrisch, etwas

lateral von der Mittellinie. Aus dem seitlichen Abstand zweier Bogenwurzeln

kann auf die Weite des Spinalkanals geschlossen werden. Die Processus

articulares sind am besten in lateralen Aufnahmen oder in Schrägaufnahmen

zu beurteilen.

23

Die Schrägaufnahmen dienen der Beurteilung der Größe und der

Durchgängigkeit der Foramina intervertebralia und verschaffen einen

besseren Einblick in die Uncovertebralgelenke.

Bei den Funktionsaufnahmen in Anteflexion und Retroflexion kann der

Bewegungsablauf segmentweise und die gleichgerichtete Bewegung aller

Wirbelkörper betrachtet werden. Es zeigt sich das physiologische

Treppenphänomen der Wirbelkörperhinterkanten bei Anteflexion, sowie

Ventral- und Dorsalverschiebungen einzelner Wirbelkörper. Bei einem akuten

Bandscheibensyndrom zeigen die Funktionsaufnahmen ein Bestehenbleiben

der Streckstellung und segmentalen Kyphose. Diese Aufnahmen können bei

einem posttraumatischen Zervikalsyndrom Hinweise auf Frakturen oder

Bänderzerrungen geben.

Die Indikation zur zervikalen Myelographie kann nach unklarem CT Befund

bei Bandscheiben-Prolaps, spinalen Tumoren, Trauma, Entzündungen,

Fehlbildungen und knöcherner Enge gestellt werden. Als Normalbefund zeigt

sich eine unbehinderte Kontrastmittelpassage mit homogener Kontrastierung

des regelrecht geformten und weiten Durasackes. Als Normvariante kann es

selten zum Austritt von Kontrastmittel aus den Wurzeltaschen in die

umgebenden Weichteile und zu sackförmigen Ausweitungen der

Wurzeltaschenenden kommen.

Ein Prolaps oder eine Protrusion imponiert durch eine charakteristische

Eindellung des Kontrastmittel-Schattens. Wellenförmige Eindellungen der

Kontrastmittel-Säule über mehrere Etagen sind in höherem Alter

physiologisch.

Die a.p.-Aufnahme zeigt die Abgangsstellen und den Verlauf der

Wurzeltaschen.

24

1.3 Therapie

1.3.1 Konservative Therapie

In Anbetracht der Vielfalt der Beschwerdebilder steht eine breite

Behandlungspalette zur Verfügung. Es müssen die primären mechanischen

Komponenten neben den sekundären Krankheitsbildern wie Fehlhaltung

aufgrund von Muskelverspannungen und nicht zuletzt psychische Folgen

behandelt werden.

Als erstes Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung oder Verbesserung der

subjektiven Lebensqualität anzusehen. Dazu muss zunächst einmal der

„circulus vitiosus“, bestehend aus Schmerzen die einen erhöhten

Muskeltonus bedingen, die seinerseits zur Fehlhaltung führen und wiederum

die Schmerzen verstärken, durchbrochen werden. Um dieses Vorhaben

verwirklichen zu können, gibt es eine Vielzahl von Behandlungsansätzen, die

häufig in Kombination angewendet werden.

1.3.2 Physikalische Behandlung

An erster Stelle der Behandlung stehen zunächst die konservativen

Maßnahmen. Neben Krankengymnastik sind Zervikalstützen, Massagen,

Wärmeapplikationen und Elektrotherapie zu nennen.

1.3.3 Thermotherapie

Wärme- und Kältebehandlung haben aus physikalischer Sicht dieselben

Angriffspunkte. Ihre Wirkung ist von der Intensität und der Dauer des

einwirkenden Reizes abhängig. Ihre Wirkmechanismen sind zum einen auf

neurophysiologischer Ebene, wobei Wärme und Kälte von den

25

Temperaturrezeptoren der Haut registriert werden und über den Tractus

spinothalamicus nach zentral weitergeleitet werden. Durch einen Zustrom

afferenter Impulse ist eine Hemmung nozizeptiver Afferenzen möglich. Zum

anderen besteht eine vasomotorische Wirkung.

1. Wärmezufuhr

Das alte Hausrezept „Wärme“ findet in vielen Formen Anwendung. Eine

starke und anhaltende Wärmezufuhr, zumeist lokal appliziert, führt über

Hauterwärmung zu einer Richtungsumkehr des Wärmestroms vom Gewebe

zum Körperkern hin. Dadurch kommt es zu einer Muskeltonussenkung mit

Durchblutungssteigerung und Beschleunigung des lokalen Stoffwechsels.

Weitere Wirkungen sind beschleunigte Wundheilung, Erhöhung der

Dehnfähigkeit von Kapseln und Bändern, Entzündungshemmung,

Schmerzlinderung und Ödemrückbildung. Außerdem wird die Phagozytose

und Diffusion gesteigert.

Zu früh oder falsch eingesetzte Wärme kann aber auch zur Produktion

schmerzerzeugender Substanzen mit entsprechend mehr Schmerzen und

zur Vermehrung der interstitiellen Flüssigkeit führen.

Hauptindikationen für Wärmeapplikationen sind starke Verspannungen und

Schmerzen wie sie bei der Lumboischialgie oder dem Zervikalsyndrom

auftreten.

Als Kontraindikationen gelten Herz- Kreislaufinsuffizienz, Verbrennungen,

Wundinfektionen, Thrombosen und Phlebitiden. Bei Patienten mit

Sensibilitäts- oder Thermoregulationsstörungen ist Vorsicht geboten. Keine

Wärme, wenn der Patient dies ablehnt, keine Dehnungen, Friktionen o.ä.

nach heißer Rolle in der Akutphase. Wegen erhöhter Reizschwelle werden

zu starke Reize nicht wahrgenommen, erhöhte Schmerzen sind die Folge.

2. Wärmeentzug (Kälte)

Bei akuten Erkrankungen des Bewegungsapparates bewirkt eine adäquate

Kälteeinwirkung einen guten analgetischen Effekt. Der Wärmeentzug

hyperämisierter Gewebe wirkt entzündungshemmend und ödemvermindernd.

Die analgetische Wirkung kann neurophysiologisch durch Erregung der

Kaltrezeptoren mit Afferenzstimulation und Aktivierung der spinalen

26

Eingangskontrolle sowie absteigender Endorphin ausschüttender Strukturen

mit sekundärer Schmerzlinderung erklärt werden. Dabei gilt es, mit genügend

intensiver Kälte einen ausreichenden Reiz zu setzen, damit das

Regulationsvermögen des Körpers entsprechende Reaktionen aktivieren

kann. Dies bedeutet aber nicht, je kälter desto mehr analgetische Wirkung.

Am besten wirkt die Schmelztemperatur des Eiswürfels aus dem Tiefkühler.

Die kühlenden Maßnahmen sollten nur über Minuten angewendet werden,

sonst besteht Unterkühlungsgefahr für die Haut.

1.3.4 Massage und manuelle Therapie

Die Massage hat direkte und indirekte Wirkungen auf Haut, Muskulatur,

Bandapparat und Nerven. Sie wirkt aber auch auf den Blut- und Lymphstrom,

auf die Drüsenfunktion und das Herz-Kreislaufsystem.

Die Wirkung der Massage lässt sich dabei überwiegend auf

neurophysiologische Phänomene zurückführen. Durch den starken Einstrom

afferenter Impulse aus Druckrezeptoren der Haut lässt sich die Afferenz aus

Nozizeptoren blockieren.

Massagen haben sich bei der Behandlung zervikal bedingter

Muskelverspannungen bewährt, jedoch ist bei akutem Schmerzzustand

Vorsicht geboten, da eine Verstärkung der Schmerzen in diesem Stadium

häufig beobachtet wird.

Spezielle Formen der Massage sind die Reflexzonenmassage, die

Bindegewebemassage nach [Dicke, Schliak et al. (1968)] und die

Segmentmassage nach [Künzler (1952)]. Das Prinzip ist in einer

mechanischen Reizsetzung auf die sensiblen Rezeptoren in den

verschiedenen Gewebeschichten zu sehen, um auf reflektorischem Weg

regulierend in das pathologische Geschehen im Bereich der

segmentzugehörigen Organsysteme einzugreifen [Kohlrausch (1959)].

Bei entzündlichen Prozessen sowie malignen Geschwulsten ist eine

Massage kontraindiziert.

27

Zur Manuellen Therapie stehen unterschiedliche Techniken zur Verfügung

[Schneider and Dvorák et al. (1996)].

- Mobilisation ohne Impuls (MOI)

- Mobilisation mit Impuls (MMI)

- Neuromuskuläre Therapie (NMT)

Je nach klinischem Erscheinungsbild und gestützt auf die funktionelle

Diagnostik werden eine oder mehrere dieser Therapieansätze angewandt.

Bei der Mobilisation mit Impuls handelt es sich um die klassische

Manipulation. Bei der neuromuskulären Therapie werden physiologische

Mechanismen wie direkte Muskelkraft, postisometrische Relaxation der

Antagonisten, sowie die reziproke Innervation der Agonisten zur Mobilisation

genutzt. Bei der Behandlung der Halswirbelsäule wird in der Regel mit der

Mobilisation ohne Impuls begonnen.

1.3.5 Halskrawatte und Glisson-Extension

Mit Hilfe einer Halskrawatte kann man ohne großen Aufwand die

Halswirbelsäule abstützen und ruhigstellen. Die Ruhigstellung ist die

hauptsächlichste Indikation zur Orthesenversorgung der HWS. Je nach

Schweregrad der Verletzung stehen verschiedenste Halskrawatten mit

großen quantitativen Unterschieden der Ruhigstellung zur Verfügung. Zum

einen unterscheiden sie sich durch das verwendete Material, z.B. sind sie

aus Textilgewebe mit Schaumgummieinlage oder mit fester Fassung der

Orthese aus Kunststoff. Zum anderen besteht der Unterschied in Größe und

Umfang, z.B. mit Einschluss des Kopfes oder der Schulter-Thorax-Partien.

Die anatomischen und physiologischen Verhältnisse der Hals-Schulter-

Region sind für die Orthesenversorgung äußerst kompliziert. Die

individuellen Unterschiede variieren sehr, und die Orthese sollte möglichst

nicht die Bewegungen des Schultergürtels behindern. Die Schlüsselbeine,

Schulterblätter und Oberarme müssen freigehalten werden. Besondere

Beachtung ist der Druckentlastung der Region des Kehlkopfes zu schenken.

Dasselbe gilt für den Dornfortsatz des siebten Halswirbels.

28

Durch eine Stabilisierung der HWS mit einer Halskrawatte lassen sich

schmerzauslösende Kopfhaltungen, auch des Nachts unterdrücken.

Besonders beim Posttraumatischen Zervikalsyndrom ist eine Ruhigstellung

der gezerrten Muskeln und Bänder ein wesentlicher Bestandteil der

Therapie.

Im Wesentlichen lassen sich bei einer korrekt angelegten Halskrawatte drei

therapeutische Wirkungen erzielen:

1. Immobilisation

2. Wärme

3. Entlastung

Eine messbare Distraktion mit Orthesen ist kaum zu erreichen.

Nach längerem Tragen einer Halskrawatte ist eine gewisse

Immobilisationsatrophie der Schulter-Nacken-Muskulatur zu erwarten.

Deshalb sollte die Halsmuskulatur durch krankengymnastische

Übungsbehandlung und durch isometrische Muskelübungen auftrainiert

werden.

In der Literatur sind verschiedene Angaben betreffend Wirkungsgrad der

Bewegungseinschränkung von Orthesen auf die Halswirbelsäule zu finden.

Die Erfahrung zeigt, dass Patienten bereits auf leichte, flexible Halskrawatten

mit einer psychologischen Bewegungseinschränkung reagieren, welche die

effektive Bewegungsmöglichkeit durch die Orthese übertrifft.

Da Höhenänderungen der Zwischenwirbelabschnitte für die Entstehung

bandscheibenbedingter Beschwerden von entscheidender Bedeutung sind,

spielen Extensionen als Therapie für das Zervikalsyndrom eine große Rolle

[Krämer (1997) (II.)].

Vor einer Extensionstherapie sollte ein positiver Extensionstest stehen.

Dieser lässt sich leicht manuell bei der ersten Untersuchung durchführen.

Durch Extensionsgeräte sind kontrollierte intermittierende Distraktionen

möglich. Hier hat sich die Glisson-Schlinge in der Praxis und Klinik seit

langem bewährt. Hierbei wird die Halswirbelsäule kontinuierlich mittels

Gewichtes gestreckt. Eine Distraktion und leichte Flexionshaltung der

Halswirbelsäule erweitert die Neuroforamina so, dass es zu einer deutlichen

Reduktion der Beschwerdesymptomatik kommen kann

29

Abb. 8: Zervikale Distraktionsbehandlung mittels einer Glisson-Schlinge.

(Modifiziert nach [Krämer (1997) (II.)])

Von Chiropraktikern hingegen wird mit sog.-Sprenggriffen kurzzeitig die

Halswirbelsäule extrahiert [Bäcker (1951)]. Hierdurch sollen

Bewegungssperren und Blockierungen der Wirbelgelenke gelöst werden.

Trotz zum Teil erstaunlicher Therapieerfolge gilt diese Form der manuellen

Therapie als umstritten [Krämer (1997) (II.)].

Bei älteren Patienten ist jede Form der Extension und Mobilisation

kontraindiziert, da die altersbedingte Teilversteifung gestört werden könnte

[Idelberger et al. (1984)].

1.3.6 Elektrotherapie

Nach technischen und physiologischen Gesichtspunkten werden in der

Elektrotherapie die Gleichstrom oder Galvanisationen ohne

Schwingungstendenz von den Wechselströmen mit Niederfrequenz-,

Mittelfrequenz- und Hochfrequenzbehandlung unterschieden. Der

therapeutische Einsatz der Elektrotherapie hat in den letzten Jahren stark an

Bedeutung verloren, obgleich eine Reihe von Wirkungen erreicht werden

kann: Hyperämie, Resorptionsförderung, Ödemhemmung, Verbesserung der

Trophik und antiphlogistische Wirkung.

30

1.3.7 Medikamentöse Behandlung

In der Akutphase wird vor allem mit einer symptomatischen Therapie und

Bekämpfung der Schmerzen begonnen. Bewährt haben sich solche

Analgetika dessen antiphlogistische Komponenten die sekundär

entzündlichen Veränderungen günstig beeinflussen. Verstärkt wird diese

Wirkung durch Kortisonpräparate, wobei wegen der zahlreichen

Nebenwirkungen nur eine kurze Behandlungsdauer angestrebt werden sollte

und eine strenge Indikation gestellt werden muss. Bei schwereren

Schmerzzuständen können auch Opioide eingesetzt werden. Zusätzlich

können die Schmerzverarbeitung beeinflussende Antidepressiva eingesetzt

werden. Als weiteren Therapieansatz können Muskelrelaxantien und

Benzodiazepine durch ihre tonuserniedrigende Wirkung günstig das

Geschehen beeinflussen und den Circulus vitiosus Schmerz -

Muskelverspannung - Schmerz unterbrechen. Zusätzlich können wegen der

psychischen Belastung der zum Teil doch schon sehr lange bestehenden,

vor allem nächtlichen Schmerzzustände, Sedativa und Tranquilizer

eingesetzt werden.

1.3.8 Injektionstherapie

Eine lokale Injektionsbehandlung wird heute bei akuten zervikalen

Syndromen häufig an den Anfang der Therapie gesetzt, da man hierdurch

wesentlich gezielter und effektiver therapieren kann. Infiltrationen sind

sowohl bei unspezifischen Beschwerden die beispielsweise

sympathikusbedingt sein können als auch bei einer radikulären Symptomatik

indiziert [Grifka (1996)]. Die therapeutische lokale Injektionsbehandlung

gehört zu den wirkungsvollsten Behandlungsverfahren akuter und

chronischer Wirbelsäulensyndrome, [Krämer (1997) (I.)], [Tilscher et al.

(1989)].

Trotz der breiten Anwendungsmöglichkeit sollte man vor der Injektion die

differentialdiagnostischen Möglichkeiten in Erwägung ziehen. Auch wenn es

31

sich dabei meist um seltene Krankheitsbilder wie Neurinome, spinale

Meningeome oder auch Metastasen handelt.

Die Wirkung der Injektionen beruht hauptsächlich auf der Unterbrechung des

Circulus vitiosus mit der Kaskade Schmerz-Fehlhaltung-Verspannung-

Schmerz.

Grundsätzlich kann bei den verschiedenen Infiltrationstechniken das

Komplikationsrisiko in sehr engen Grenzen gehalten werden. Vor jeder

Injektionstherapie sollte anamnestisch nach Allergien und

Begleiterkrankungen, insbesondere Erkrankungen des Herz- und

Kreislaufsystems gefragt werden. Als absolute Kontraindikationen für eine

Infiltrationstherapie gelten AV-Blöcke höheren Grades, Bradykardien und

Blutgerinnungsstörungen. Daher ist zu Beginn eine serologische

Untersuchung mit Erfassung der Werte für Natrium, Kalium, PTT, Quick und

CRP unabdingbar. Wenn es trotz aller Kautelen zu einem

Injektionszwischenfall kommt, müssen daher die Voraussetzungen für einen

venösen Zugang, Infusionen, Sauerstoffgabe und sogar bis hin zur

Reanimation gegeben sein [Bernau and Kotter et al. (1990)]. Während der

Injektionen wird der Patient durch Pulsoximetrie und verbales Monitoring

überwacht.

Vor jeder Injektion sollte mit dem Patienten ein ausführliches

Aufklärungsgespräch geführt werden, in dem der Arzt die häufigsten

Komplikationen aufzeigt und in einfachen Worten die Infiltrationstechnik

erklärt.

Direkte Infiltration schmerzhafter Muskelareale, subkutanes Quaddeln,

selektives Ausschalten einzelner Nervenäste, Facetteninfiltration, Zervikale

Spinalnerven-analgesie und epidurale Injektionen stehen als

Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung. Appliziert werden meist

Lokalanästhetika vom Aminoamidtyps (z.B. Lidocain), da diese im Gegensatz

zu denen mit einem Esteranteil (z.B. Procain) eine deutlich niedrigere

allergische Potenz besitzen. Je nach Art und Indikation der Infiltration kann

es sich auch um andere Substanzen oder Substanzgemische handeln.

Häufig wird dem Lokalanästhetikum ein Kortisonpräparat beigefügt (z.B.

Triamcinolon). Kortisonpräparate sollten, vor allem wenn sie in kristalliner

32

Form vorliegen nur wenige Male und in geringer Dosierung eingesetzt

werden.

Triggerpunktinjektion Die schmerzhaften Myogelosen lassen sich am besten durch leichte

Palpation aufspüren. Häufig sind sie supraskapulär im Trapeziusbereich zu

finden. Ursächlich kommen vor allen Dingen Dauerbeanspruchungen der

Muskulatur mit den Folgen einer lokalen Ischämie und

Stoffwechselstörungen in Frage. Sie kommen aber auch bei

Gelenkerkrankungen mit einem reflektorisch bedingten Dauertonus vor.

Dabei kommt es durch Anhäufung von Laktat zunächst zu einer

Muskelfaserschwellung. Bei länger anhaltender Ischämie atrophieren die

Muskelfibrillen mit hyaliner und wachsartiger Faserdegeneration und

Vakatfettbildung.

Die Triggerpunkte im oberen Thorakal- und Zervikalbereich sind in der Regel

in Segmenthöhe kontralateral versetzt. Die Lokalanästhetika-Injektion in die

schmerzhaften Areale nutzt einerseits die nozizeptive Schmerzausschaltung,

andererseits die Wirkung über die afferenten Fasern des Ramus dorsalis

zum Hinterhorn [Schneider and Dvorák et al. (1996)].

Im praktischen Vorgehen wird die lokale Verhärtung zwischen zwei Fingern

fixiert und mit einer feinen Nadel angespritzt. Appliziert wird etwa 1-2ml

Lokalanästhetikum.

Quaddeln

Beim intrakutanen Quaddeln wird der Cuti-viszerale-Reflexweg genutzt, um

über die afferenten Fasern zum Hinterhorn und das Gate-control-System die

im Hautbereich auftretenden Schmerzsensationen zu unterdrücken, [Melzack

and Wall et al. (1965)], [Melzack et al. (1982)]. Zum anderen wird der

intrakutanen Infiltration eine reflektorische Wirkung zugeschrieben, die über

den Therapieansatz am Zielorgan eine Besserung der Schmerzursache

bewirkt [Dosch and Dosch (1990)], [Schmid et al. (1988)].

Die Nadel wird fast parallel zur Haut, mit der angeschliffenen Öffnung nach

oben eingestochen. Die Applikationsmenge liegt deutlich unter 0,5ml.

33

Nervus occipitalis-major-Infiltation

Eine Infiltration des N.occipitalis major kann vor allem bei einem einseitig

betonten zervikogenen Kopfschmerz zur Beschwerdebesserung führen.

Infiltriert wird mit einer schräg gebogenen Spinocan-Kanüle. Diese wird

unterhalb vom Haaransatz streng oberflächlich bis zu dem

druckempfindlichen Bereich oberhalb der Hinterhauptkalotte, etwa zwei

Querfinger paramedian der Protuberantia occipitalis externa vorgeschoben.

Es wird etwa eine Menge von 3ml appliziert [Grifka (1996)].

Nervus suprascarpularis-Blockade

Indiziert ist eine N.supraspinatus Blockade bei anhaltenden

zervikobrachialen Syndromen, dessen Schmerzband im C4-C6 Band liegt.

Nach palpatorischer Orientierung erfolgt die Blockade im lateralen

Spinaanteil mit Stichrichtung auf die Spina scapulae.

Stellatumblockade Die Blockade des inferioren zervikalen Ganglions ist bei allen zervikalen

Syndromen indiziert. Die Wirkung erklärt sich daraus, dass das Ganglion

stellatum ein Zusammenschluss aus mehreren Zervikalwurzeln ist, und es

damit über die gegebene Rückkopplung zu einer über das Segment

hinausgehenden Wirkung kommt. Neben Injektionsrichtungen von ventral

[Herget et al. (1943)] und ventrolateral [Lériche and Fontaine et al. (1934)]

hat sich zunehmend die modifizierte Technik der Reischauer-Blockade

[Reischauer et al. (1956)] durchgesetzt. Allen Techniken gemein ist die

Gefahr der Pleurapunktion mit der Folge eines Pneumothorax gegeben.

Reischauer berichtet von 0,165% Pleurapunktionen mit Pneumothorax bei

über 20000 Injektionen. Da das Ganglion stellatum ventral unmittelbar von

Pleura bedeckt ist, wird ein Pneumothorax mit keiner Technik absolut

vermeidbar sein. Beim anterioren und ventrolateralen Zugang kann es als

Komplikation zu einer Gefäßpunktion mit Hämatomfolge, einer Parese des

Nervus laryngeus recurrens, einer intravaskulären Injektion, einer hohen

epiduralen oder intrathekalen Anästhesie oder gar zu einer Perforation des

34

Oesophagus kommen [Raj, Nolte et al.(1988)]. Der große Vorteil der

dorsalen Injektionstechnik modifiziert nach Reischauer ist, dass es praktisch

zu keiner Verletzung von ventral der Wirbelsäule gelegenen Strukturen

kommen kann.

Der Einstich erfolgt in Höhe C6/7 und wird 3,5cm paramedian zwischen den

Dornfortsätzen gewählt. Die Kanüle wird dabei senkrecht zur Haut unter

ständiger Aspiration bis zum Knochenkontakt auf dem Proc. transversus

vorgeschoben. Danach wird die Nadelspitze etwas zurückgezogen, nach

cranial und lateral am Proc. transversus vorbei dirigiert, ca. 0,5 bis 1cm

vorgeschoben und das Lokalanästhetikumdepot gesetzt.

Facetteninfiltration Facetteninfiltrationen sind vor allem bei pseudoradikulären

Zervikalsyndromen und bei degenerativen Veränderungen der

Halswirbelsäule mit Bandscheibenhöhenminderung, subchondralen

Sklerosierungen der Facetten und bei verstärkter Lordosierung mit erhöhter

Druckbelastung der kleinen Gelenke [Yoganandan, Pintar et al.(1991)]

indiziert.

Die Facetteninfiltration erfolgt nach dem Prinzip der Ausschaltung sensibler

Fasern in der Wirbelgelenkkapsel durch Lokalanästhetikum. Dabei ist eine

intraartikuläre Nadellage nicht erforderlich, eine perikapsuläre Infiltration

genügt. Die Injektion erfolgt in Bauchlage oder am sitzenden Patienten und

kann auch unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden [Grifka

(1996)]. Bei der Injektion sollte die Halswirbelsäule nicht zu stark flektiert

werden, da sich dadurch das interlaminäre Fenster zu weit öffnet und die

Gefahr der intrathekalen Applikation besteht. Die Wirbelgelenke erreicht

man, indem man auf halber Strecke zwischen zwei Dornfortsätzen in der

Medianlinie 2cm nach lateral geht, die Kanüle senkrecht zur Hautoberfläche

einsticht und unter ständiger Aspiration die Nadel bis zum Knochenkontakt

vorschiebt. Beschwerden durch degenerative Veränderungen der Facetten

sind unmittelbar nach Infiltration gelindert. Aufgrund der Nozizeption der

Gelenkkapsel wird gleichzeitig der diffus in den Arm strahlende Schmerz

therapiert.

35

Zervikale-Epidurale-Injektion Die zervikale-epidurale Injektion ist wie die CSPA bei zervikobrachialen

Syndromen anzuwenden. Da hierbei die Medikamentenapplikation in den

Epiduralraum geschieht, ist es mit dieser Injektionstechnik möglich mehrere

Nervenwurzeln gleichzeitig zu erreichen. Die Nervenwurzel, die durch

disloziertes Bandscheibengewebe oder degenerative knöcherne Prozesse

gereizt und ödematös aufgequollen ist, wird dabei von dem applizierten

Medikament umspült. Durch die Wurzelabschwellung wird die relative

Raumenge, die für die Beschwerden maßgeblich ist, beseitigt. Da bei der

epiduralen Injektion meist Kortison appliziert wird, wird sie nur selten und in

größeren Abständen durchgeführt. Diese Injektion wird im OP in

Bauchlagerung und unter Röntgenkontrolle durchgeführt. Nach Palpation

wird die Nadel (Spinocan 0,75 (22G) x 70mm) zwischen zwei Dornfortsätzen

der unteren Halswirbelsäule auf den Bogenfortsatz zu eingebracht. Das

Vorschieben der Kanüle erfolgt mit einer 10ml NaCL 0,9% Spritze mit leichter

Neigung nach cranial. Am besten erreicht man den Epiduralraum zwischen

C6 und C7.

Abb. 9 : Anatomie und Injektionsrichtung bei zervikaler epiduraler Injektion an einem HWS-

Modell in lateraler Ansicht.

Nach erfolgter Lagekontrolle mit dem Bildwandler wird die Nadel unter

leichtem Injektionsdruck vorgeschoben. Nach Penetration des Ligamentum

Flavum nimmt der Injektionswiderstand stark ab „loss of resistance“. Danach

erfolgt die Aspiration zum Ausschluss der intrathekalen Kanülenlage. Dann

36

wird eine Epidurografie mit Sulotrast® durchgeführt und bei Bestätigung der

epiduralen Verteilung werden dann 2-3ml NaCl 0,9% mit 10mg Triamcinolon

appliziert. Anschließend sollte sich der Patient auf die schmerzhafte Seite

legen, damit sich die injizierte Lösung seitlich zu den Nervenwurzeltaschen

verteilt.

Im Rahmen der minimalinvasiven Infiltrationstherapie stellt die epidurale

Injektion die „letzte Stufe“ dar. Die Indikation hierzu ist gerade wegen ihrer

Effektivität bei hartnäckigen Fällen und diffuser Beschwerdeausstrahlung zu

stellen [Ferrante, Wilson et al. (1993)]. Eine schmerzreduzierende Wirkung

tritt meist erst am Folgetag ein. Bei einem Behandlungszyklus von 14 Tagen

werden 1-2 epidurale Injektionen durchgeführt.

Abb. 10: Diese Abbildung zeigt den typischen, bandförmigen Kontrastmittelverlauf einer

Epidurographie bei zervikaler epiduraler Injektion.

37

1.3.9 Die Zervikale-Spinalnerv-Analgesie (CSPA) Die CSPA leitet sich von der Injektionstechnik nach Reischauer ab und dient

der gezielten Wurzelblockade bei einer radikulären Beschwerdesymptomatik

wie sie beispielsweise bei einer Bandscheiben-protrusion auftritt. Dabei wird

ein Lokalanästhetikum, ggf. im Gemisch mit Steroiden, in die foramino-

artikuläre Region der unteren Bewegungssegmente injiziert. Mit dieser

Methode erreicht man neben dem aus dem Foramen intervertebrale

austretenden Spinalnerv auch den Ramus meningeus, der wieder in den

Wirbelkanal zurückzieht. Außerdem kann über den Ramus dorsalis die

sensible Innervation der Wirbelgelenkskapseln und die segmental

angeordnete Rückenmuskulatur beeinflusst werden. Über den Ramus

meningeus kann man damit auch Nozizeptoren am hinteren Längsband, im

dorsalen Anulus fibrosus und in der Wirbelgelenkkapsel erreichen. Somit ist

die CSPA eine therapeutische Möglichkeit Einfluss auf diskogene,

arthrogene und radikuläre Schmerzzustände zu nehmen. Es wird eine

Desensibilisierung der gereizten Spinalnervenwurzel und die

vorrübergehende Ausschaltung von Teilen des Halssympathikus mit seinen

vielfältigen Verflechtungen in der Umgebung der A.vertebralis erreicht. Mit

der Scandicainumflutung will man die mechanisch irritierten, überempfindlich

gewordenen Nervenstrukturen desensibilisieren und ihre Erregbarkeit

herabsetzen [Krämer (1997) (I.)]. Es hat sich gezeigt, dass die

Neuralgiebereitschaft zervikaler Spinalnervenwurzeln, ja sogar ihre

Ausfallsymptome, durch Sympathikusblockaden in weitem Maße zu

beeinflussen ist. Nach Schmitt [Schmitt et al. (1955)] und Reischauer

[Reischauer et al. (1953)], [Reischauer et al. (1961)] ist im zervikalen Bereich

der Spinalnerv als ein wesentliches Erfolgsorgan des Sympathikus

anzusehen. Dementsprechend ist die Indikation zur CSPA bei

zervikobrachialen, zervikozephalen und lokalen Zervikalsyndromen zu

stellen.

Im praktischen Vorgehen der CSPA sitzt der Patient mit locker

herabhängenden Armen und leicht nach vorne gebeugtem Kopf auf einem

Stuhl. Zur Überwachung der Vitalfunktionen ist ein Pulsoxymeter

ausreichend. Zur Orientierung der Einstichstelle dienen die Dornfortsätze.

Appliziert werden mit einer 0,6 (23G) x 80mm Sterican Kanüle etwa 5-10ml

38

Scandicain® 0,5% (Mepivacain) und gegebenenfalls 10-20mg Triamcinolon.

Nach ausgiebiger Sprühdesinfektion und ausreichender Einwirkzeit wird die

Nadel 3,5-4cm lateral der markierten medialen Linie und auf der halben

Distanz zwischen zwei Dornfortsätzen senkrecht zur Haut eingebracht.

Danach wird unter ständiger Aspiration und Applikation die Kanüle bis zum

Knochenkontakt auf die sich hier dachziegelförmig überdeckenden

Seitenmassen der Halswirbelbögen vorgeschoben. Dabei ist streng darauf zu

achten, dass man die Stichrichtung nicht medialisiert, da sonst die Gefahr

der intrathekalen Applikation besteht [Haaker, Bernsmann (1995)], [Grifka

(1996)]. Nach Knochenkontakt wird die Nadel etwas zurückgezogen und

über die Massa lateralis ca. 0,5-1cm nach cranial-lateral dirigiert und ein

Depot von etwa 5ml Lokalanästhetikum gesetzt. Auch wenn die

Nervenwurzel nicht genau angespritzt wird, reicht diese Applikationsmenge

aus um per diffusionem den Spinalnerven zu umspülen. Das Ziel der CSPA

ist nicht die vollständige Anästhesie und Lähmung der vom dem Segment

versorgten Muskelgruppen, sondern eine Schmerzreduktion und

Desensibilisierung gereizter neuraler Strukturen im Bewegungssegment. Die

CSPA hat aber neben der symptomatischen auch noch eine kausale

Wirkung. Es kommt zu einer Reduktion des Wurzelödems, zur lokalen

Entzündungshemmung und durch die Umspülung der Nervenwurzel zu

einem Verdünnungseffekt der Entzündungsmediatoren. Zur Ermittlung der

Effektivität der CSPA wurde eine Doppelblindstudie von Scandicain gegen

Kochsalzlösung durchgeführt [Rubenthaler et al. (2000)]. Es zeigte sich, dass

die Behandlung mit Lokalanästhetika in der akuten Schmerzphase signifikant

bessere Erfolge als die mit Kochsalzlösung bietet. Aufgrund der guten

Behandlungserfolge stellt die CSPA trotz ihrer Invasivität eine der

effektivsten Standardtherapien bei allen Zervikalsyndromen dar [Krämer

(1997) (II.)]. In einer Nachuntersuchung von 142 stationär konservativ

behandelten Patienten mit Zervikobrachialgien mussten nach erfolgter

konservativer Behandlung nur 0,7% einer Operation zugeführt werden

[Lepper (2001)].

Ernste Komplikationen treten bei den Stellatum- und zervikalen

Nervenwurzelblockaden relativ selten auf. In seltenen Fällen wird von so

genannten „Reflextodesfällen“ berichtet [Schmitt et al. (1955)], [Pieper et al.

39

(1950)], [Mandl et al. (1953)], [Reischauer et al. (1956)]. Die wesentlichste

Komplikation bei den Wurzelblockaden von C7 und C8 ist die Pleurapunktion

mit Ausbildung eines Pneumothorax [Krämer (1997) (II.)]. Klinisch verraten

sich Pleura- und Lungenverletzungen sofort durch stechende Schmerzen,

Atemnot und Hustenreiz. Ein Hustenreiz kann schon durch die einfache

Berührung der Pleura ausgelöst werden. Akute Lebensgefahr besteht dabei

in den allerseltensten Fällen. Die Punktion der Lungenspitze führt für

gewöhnlich nicht zu einem Pneumothorax, da sich die Einstichstelle sofort

wieder schließt. Nur bei Punktion von randständigen Alveolen oder größeren

Emphysemblasen könnte Luft in den Pleuraspalt gelangen. Die Behandlung

des entstandenen Pneumothorax richtet sich ganz nach den klinischen

Symptomen. Solange keine Spannungszeichen auftreten, wird

symptomatisch konservativ therapiert. Die eingedrungene Luft resorbiert sich

in 10-14 Tagen von selbst. Es ist jedoch ratsam diesen Patienten in dieser

Zeit klinisch zu überwachen. Häufigste Erscheinungen nach Stellatum- und

Wurzelblockaden sind Kollapszustände, die man nicht als eigentliche

Komplikation bezeichnen darf, da einige Patienten schon vor dem Eingriff,

wie auch vor anderen Injektionen, einen Kollaps erleiden. Intravasale

Injektionen mit massiven Kreislaufreaktionen sollte man durch Aspiration vor

der Injektion vermeiden. Intravenöse oder intraarterielle Injektionen wässriger

Scandicainlösung in periphere Gefäße werden zwar prinzipiell vom

Organismus toleriert, können aber bei der hirnwärts gerichteten A.vertebralis

vorübergehend zu bedrohlichen Reiz- und Lähmungserscheinungen führen

[Krämer (1997) (II.)]. Eine Progredienz der eigentlichen Beschwerden nach

einer zervikalen Wurzelblockade ist meistens auf ein paravertebrales

Hämatom durch Anstechen auf dem Wege liegender arterieller Gefäße,

meistens in Periostnähe, zurückzuführen. Diese Beschwerden bilden sich

meist innerhalb von 1-2 Tagen spontan zurück.

Weitestgehend ungeklärt ist die Frage, ob im Rahmen der Zervikalen-

Spinalnerv-Analgesie eine Punktion der liquorhaltigen Nervenwurzeltasche

erfolgen kann.

40

Abb. 11: Landmarks zum Auffinden der Inkektionspunkte der CSPA

Abb. 12 : Anatomie und Injektionstechnik bei der zervikalen Spinalnervanalgesie (CSPA) am

Skelettmodell in dorsaler Ansicht.

41

Abb. 13 : Anatomie und Injektionstechnik bei der zervikalen Spinalnervanalgesie (CSPA) am

Skelettmodell in lateraler Ansicht.

42

1.4 Fragestellung

Chronische Schmerzen an der Halswirbelsäule gehen in erster Linie von den

unteren zervikalen Bewegungssegmenten C5 bis TH1 aus [Krämer (1997)

(II.)]. Hier finden sich einerseits die stärksten pathologischen Veränderungen

aufgrund der besonderen Belastungssituation an der Biegungsstelle des

zerviko-thorakalen Überganges, und andererseits liegen Spinalnerven,

Sympathikusgeflecht und Arteria vertebralis in unmittelbarer Nachbarschaft

zu den Form- und Funktionsstörungen des Bewegungssegmentes [Dvorák et

al. (1999)]. Ausgangspunkt für chronische Kopfschmerzen und

Schwindelerscheinungen sind häufig Gelenkkapselreizungen,

Funktionsstörungen und Formveränderungen im Bereich der atlanto-

occipitalen und Atlas- und Axisgelenke. Ursächlich für Zervikalsyndrome auf

degenerativer Basis sind primär mechanische Ereignisse, wie Bandscheiben-

oder Knochenvorwölbungen, [Krämer (1997) (II.)], [Krämer and Nentwig

(1999)].

Eine wirkungsvolle Therapiemöglichkeit bei Zervikalsyndromen ist die

zervikale Spinalnervenanalgesie (CSPA) [Grifka (1996)]. Dabei handelt es

sich um eine posterolaterale Injektion eines Lokalanästhetikums, ggf. im

Gemisch mit Steroiden, bei der man mit der Nadelspitze an die abgehende

Nervenwurzel heran reicht. Der Spinalnerv wird hier von der Massa lateralis

des Wirbelkörpers überdacht. Neben einer Pleurapunktion mit Ausbildung

eines Pneumothorax besteht die Gefahr einer endo-duralen Injektion durch

Punktion einer durch die Dura mater spinalis gebildeten Wurzeltasche

[Haaker, Bernsmann (1995)]. Bei einer intrathekalen Applikation eines

Lokalanästhetikums dieser Menge, kann es durch Aszension zu

Atemlähmung mit Todesfolge kommen [Höer, Schregel et al. (1996)].

Bisher liegen keine Untersuchungen darüber vor, wie weit die Dura spinalis

die Spinalnerven begleitet, um dann nahtlos in das Epineurium überzugehen.

Eine weitere schwerwiegende Komplikation bei einer Durapunktion ist eine

Verletzung subdural gelegener Gefäße. Bei einer solchen iatrogenen

Gefäßpunktion käme es dann zu einem intraduralen Hämatom mit infauster

Prognose [Höer, Schregel et al.(1996)], [Inoue, Yokohama et al. (2002)].

43

Um das Risiko dieser schwerwiegenden Komplikationen bei zervikalen

Wurzelblockaden genauer abschätzen zu können, sollen im Rahmen der

vorliegenden Untersuchung Halswirbelsäulen präpariert und die

Wurzeltaschen der Dura mater spinalis an den Segmenten C5 bis C8

ausgemessen und in Beziehung zu den knöchernen Strukturen der

Halswirbelsäule gesetzt werden. Diese knöchernen Wirbelbegrenzungen

sind die einzigen topographischen Punkte zur Auffindung des genauen

Einstichpunktes und der Stichrichtung. Daher ist es von äußerster

Wichtigkeit, die anatomischen Ausmaße der verschiedenen

Gewebsstrukturen zu kennen, um die speziellen Risiken besser abschätzen

zu können.

44

II. Material und Methoden 2.1 Ethische Grundlagen

Die in der vorliegenden Untersuchung präparierten Halswirbelsäulen

stammen von Menschen, die sich zu Lebzeiten dazu entschlossen haben,

mit ihrem Körper post mortem der Anatomie und der Wissenschaft zu dienen.

Laut Patientenverfügung und Vertrag mit dem anatomischen Institut der

Ruhr-Universität Bochum wurden sämtliche Daten des Patienten

anonymisiert. Daher lagen keine Krankengeschichten vor, die auf

Beschwerden oder Erkrankungen im Bereich der Wirbelsäule hätten

hinweisen können. Bekannt waren lediglich das Alter und das Geschlecht der

jeweiligen Spender.

Die Untersuchung wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität

Bochum genehmigt.

2.2 Voruntersuchungen und Einschlusskriterien

Im Rahmen dieser Arbeit wurden die Halswirbelsäulen von 19

formalinfixierten Leichen entnommen und präpariert, um die anatomischen

Verhältnisse der zervikalen Spinalnervenabgänge genauer zu untersuchen

und in topographische Beziehung zu den knöchernen Strukturen zu bringen.

Es wurden nur Halswirbelsäulen in die Untersuchung einbezogen, die noch

nicht durch Präparation im Rahmen des studentischen Anatomiekurses

verändert waren, da Nerven- und Duraverletzungen dann nicht sicher

auszuschließen gewesen wären. Insgesamt wurden 152

Spinalnervenwurzeln ausgemessen. Im Einzelnen entfielen von den 19

Halswirbelsäulenpräparaten 10 auf das weibliche und 9 auf das männliche

Geschlecht. Das mittlere Alter der Spender betrug 78 ± SD Jahre.

45

Da die Nervenwurzeln C6 – C8 am häufigsten von HWS-Syndromen

betroffen sind, [Krämer (1997) (II.)], [Dvorák et al. (1999)] beschränkten wir

uns auf die Untersuchung von vier Spinalnervenpaaren (C5 – C8). Um die

Nervenwurzeltaschen möglichst genau untersuchen und vermessen zu

können, wurden vier Verfahren für die Markierung bzw. Vermessung

entwickelt. Zur Beurteilung der Ausdehnung der von der Dura mater spinalis

gebildeten Tasche wurden 1. ein Messverfahren mit einer kleinen

anatomischen Sonde, 2. eine Präparation unter einem Operationsmikroskop

in 16-facher Vergrößerung, 3. eine Röntgenkontrastdarstellung des

Intrathekalraumes und 4. Injektionen mit einer kontrastreichen Flüssigkeit in

den Spinalnerven eingesetzt. Vor Beginn der eigentlichen Untersuchung

wurde die Praktikabilität der eingesetzten Techniken an zwei HWS

Präparaten untersucht, die aufgrund von präparatorischen Vorarbeiten durch

die studentischen Kurse für die weiterführenden Untersuchungen nicht

geeignet erschienen.

2.3 Formalinfixierung

Die Leichen wurden durch eine Lösung aus Formalin, Phenol und Wasser

dauerhaft so konserviert, dass keine Verwesungs- oder Zerfallsprozesse

eintreten konnten. Nach dem Auffüllen der Körper mit der Lösung über die

A .femoralis wurden die Körper 1 bis 1 ½ Jahre in dieser Flüssigkeit gelagert,

bis sie für den Präparierkurs freigegeben werden konnten.

2.4 Präparation und Entnahme der Halswirbelsäulen

Im Vorfeld der Messungen standen zahlreiche präparatorische Arbeiten, um

die Halswirbelsäulen für die Untersuchungen vorzubereiten. Zuerst wurden

die paravertebralen suboccipitalen Weichteile und der Schädel unter Erhalt

der nervalen Strukturen vorsichtig entfernt, bevor die Halswirbelsäulen

entnommen werden konnten. Im folgenden wurden die kurzen Nacken- und

46

Rückenmuskeln entfernt, so dass die Nervenwurzelabgänge freigelegt

werden konnten (siehe Abb. 13 und 14).

Abb. 14: Von den Weichteilen befreite Halswirbelsäule von dorsal

Abb. 15: Halswirbelsäule von ventral mit abgehenden Nn. spinales

47

Der nächste Arbeitsschritt bestand darin, die Spinalnerven an dem Punkt, an

dem sie aus dem Foramen intervertebrale austreten, farbig zu markieren. Mit

dieser Markierung sollte dann später eindeutig der Punkt am Spinalnerven

bestimmt werden, an dem er das schützende knöcherne Massiv verlässt

(siehe Abb. 15 und 16). Bei diesem Punkt handelt es sich um die Stelle, an

die man bei einer zervikalen Wurzelblockade mit der Nadelspitze heranreicht.

Abb. 16: Halswirbelsäule von Lateral mit Markierung der Spinalnerven am Austrittspunkt des

Foramen intervertebrale.

48

Abb. 17: Markierter Spinalnerv am Foramen intervertebrale.

2.5 Methylen-Blau Färbung

Bei nun freiliegenden anatomischen Strukturen war es möglich, eine

Injektionsnadel an diejenige Stelle des Spinalnervs zu positionieren, an die

man bei einer zervikalen Wurzelblockade heranreicht. Zur Simulation der

Komplikation einer möglichen Durapunktion wurde der Nerv mit der Kanüle

am Knochenaustrittspunkt punktiert. Um den Ausbreitungsverlauf der

infiltrierten Flüssigkeit genau verfolgen zu können, wurde eine stark

färbende, kontrastreiche Flüssigkeit, Methylenblau, verwendet. Diese

Infiltrationen wurden mit hohem Injektionsdruck über eine Minute direkt an

zuvor markierten Punkten an der Oberfläche der Spinalnerven durchgeführt.

Mit diesem Verfahren hatte man nun die Möglichkeit, nachzuweisen, ob eine

in den Nerv injizierte Flüssigkeit auf direktem Wege in den liquorumspülten

Raum gelangen kann und somit eine intrathekale Medikamentenapplikation

möglich wäre. Dieses Testverfahren wurde bei zehn Halswirbelsäulen an den

Etagen C5 – C8 durchgeführt.

49

2.6 Röntgendarstellung

Als weiteres Verfahren zur Darstellung des Intrathekalraumes kam eine

Röntgendarstellung zur Anwendung. Dabei wurde bei sechs

Halswirbelsäulen die Dura mater distal und kranial mit Ligaturen dicht

verschlossen und über einen zuvor eingesetzten Drainageschlauch mit

Kontrastmittel (Solutrast ©) gefüllt. Im anschließenden Röntgenbild konnten

dann die Wurzeltaschen radiologisch dargestellt und in Beziehung zu den

knöchernen Strukturen gesetzt werden.

Abb. 18: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

50

Abb. 19: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb. 20: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

51

Abb. 21: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

Abb. 22: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

52

Abb. 23: Radiologische Darstellung des cervikalen Intrathekalraumes durch

Röntgenkontrastmittel zur Ermittlung und Beurteilung des Liquor umspülten Raums.

2.7 Sondenmessung und Präparation unter 16-facher Vergrößerung

Zur Vermessung der Wurzeltaschentiefe wurden zunächst sämtliche

Halswirbelsäulen laminektomiert (siehe Abb. 23). Anschließend wurde das

Rückenmark mit der Dura mater spinalis aus den ossären Strukturen

freipräpariert. Eine besondere Schwierigkeit bestand darin, die Dura vor

allem an den feinen und empfindlichen Nervenabgängen nicht zu verletzen,

um die spätere Beurteilbarkeit nicht zu erschweren oder sogar unmöglich zu

machen (siehe Abb. 24).

53

Abb. 24: Laminektomierte Halswirbelsäule in dorsaler Ansicht

Abb. 25: Duraschlauch mit Spinalnerven von dorsal gesehen.

54

Bei dem nun herausgelösten Rückenmark, wurde die Dura dann medial

längs eröffnet (siehe Abb. 25). Bei freier Sicht auf die Nervenwurzeln, ergab

sich die Möglichkeit zur freien Sondierung der Wurzeltaschen, um den

Intrathekalraum durch die zuvor angebrachte Markierung in Beziehung zu

dem Punkt zu bringen, wo der Spinalnerv das Foramen intervertebrale

verlässt (siehe Abb. 26).

Abb. 26: Längs eröffneter Duraschlauch mit Sicht auf das Rückenmark und die abgehenden

Nervenwurzeln, die Radix dorsalis.

55

Abb. 27: Präparierter Spinalnerv mit roter Markierung am lateralen Knochenaustrittspunkt,

Sondierung der Spinalnervenwurzeltasche und Vermessung der Strecke von der lateralen

Markierung bis zur Sondenspitze.

Für die Messung wurde eine Rundkopfsonde mit einem Durchmesser von

1mm benutzt, um die Tiefe der Wurzeltaschen möglichst gut beurteilen zu

können. Zur Kontrolle der Messergebnisse mit der Sonde, wurde die Dura

von der Wurzeltasche bis zu ihrer lateralsten Ausprägung an 24

Nervenabgängen von drei Halswirbelsäulen unter einem Mikroskop mit

16facher Vergrößerung feinpräpariert. Auch diese Messergebnisse wurden in

Beziehung zu der Markierung gesetzt.

56

2.8 Präsentation der Daten und Statistik

Die verfügbaren Charakteristika der Spender wurden als Mittelwerte ergänzt

durch die Standardabweichung (SD) angegeben. Ergebnisse wurden als

Mittelwerte ergänzt durch den Standardfehler des Mittelwertes (SEM)

dargestellt. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Messwerten

wurden mit einer einfachen Varianzanalyse für Messwiederholungen

(„repeated measures“ – ANOVA) bestimmt. Bei signifikanten Ergebnissen (p

< 0,05) wurde für jeden einzelnen Wert eine einfache Varianzanalyse

(ANOVA; ein parametrischer Signifikanztest für drei oder mehr voneinander

unabhängige Wahrscheinlichkeitsverteilungen) durchgeführt. Das

Berechnungsverfahren testet über die Analyse der einzelnen Varianzen, ob

die Wahrscheinlichkeitsverteilungen, aus denen die Stichproben stammen,

alle den gleichen Erwartungswert besitzen oder nicht. Ein Wert unterhalb des

Signifikanzniveaus besagt, dass mindestens zwei der Erwartungswerte der

Wahrscheinlichkeitsverteilung unterschiedlich sind. Bei Vorliegen

signifikanter Unterschiede (p < 0,05) wurden die Werte mit einem

ungepaarten t-Test mit jeweils zwei Untersuchungsgruppen in allen

möglichen Kombinationen der Gruppen untereinander verglichen.

Signifikante Unterschiede wurden immer angenommen wenn p < 0,05 war.

Alle Daten wurden mit dem Programm MS-EXCEL, Version 2000 berechnet.

Statistische Analysen erfolgten mit der Software STATISTICA für Windows,

StatSoft, Inc. (1998).

57

III. Ergebnisse

3.1 Ergebnisse der Sondenmessung und mikroskopischen Präparation

Bei den Messungen mit der Knopfsonde konnten knöcherne

Überdachungsstrecken der Wurzeltaschen von 15mm bis 22mm ermittelt

werden. In einem durchgeführten Vergleich der vier untersuchten Etagen

fanden sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die

Wurzeltaschentiefe (siehe Tab. 1).

Tabelle 1: Seitengetrennter Vergleich der Nervenwurzeltaschentiefe (in mm) innerhalb der

vier untersuchten Segmente.

Parameter C5 C6 C7 C8 p-Wert

rechts 17,9 ± 0,3 18,8 ± 0,2 18,3 ± 0,2 18,5 ± 0,3 0,11

links 17,8 ± 0,3 18,4 ± 0,2 17,8 ± 0,3 17,6 ± 0,2 0,17

Mittelwert ± SEM; p-Werte: ANOVA

Ebenso konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden

Geschlechtern in Bezug auf die Tiefe der Wurzeltaschen festgestellt werden

(siehe Tab. 2).

Tabelle 2: Geschlechtsspezifischer Vergleich der Nervenwurzeltaschentiefe (in mm) in den

vier Bewegungssegmenten.

Parameter C5 re C5 li C6 re C6 li C7 re C7 li C8 re C8 li

Männlich 18,0 17,7 19,0 18,3 18,1 18,0 18,7 17,9

± 0,4 ± 0,4 ± 0,3 ± 0,4 ± 0,4 ± 0,4 ± 0,3 ± 0,4

Weiblich 17,9 18,0 18,7 18,4 18,5 17,7 18,3 17,3

± 0,3 ± 0,3 ± 0,4 ± 0,3 ± 0,3 ± 0,4 ± 0,5 ± 0,3

P-Wert 0,85 0,53 0,56 0,9 0,41 0,59 0,54 0,22

Mittelwert ± SEM, p-Werte: ANOVA

58

Bei Betrachtung der einzelnen Segmente im Seitenvergleich fiel in der

Nervenwurzel Etage C-8 im ANOVA Test mit einem p-Wert von 0.021 ein

signifikanter Unterschied auf (siehe Tab. 3).

Tabelle 3: Seitenvergleich der Wurzeltaschentiefe (in mm) innerhalb der einzelnen

Nervenwuzeletagen.

Parameter C5 C6 C7 C8

Rechts 17,9 ± 0,3 18,8 ± 0,2 18,3 ± 0,2 18,5 ± 0,3

Links 17,8 ± 0,3 18,4 ± 0,2 17,8 ± 0,3 17,6 ± 0,2

p-Wert 0,77 0,18 0,19 0,021

Mittelwert ± SEM; p-Werte: ANOVA

Im Folgenden werden tabellarisch die individuellen Werte bei jedem

einzelnen Präparat aufgelistet, die durch die Messungen mit der Sonde vom

lateralsten Punkt der Wurzeltasche bis zur Markierung am

Nervenaustrittspunkt im Foramen intervertebrale erhoben wurden. Wie in der

folgenden Tabelle zu sehen, lagen die Messwerte in allen untersuchten

spinalen Etagen sehr dicht beieinander (s. Tab. 4).

Bei der mikroskopischen Feinpräparation ließ sich die Dura mater spinalis bei

allen untersuchten Nervenwurzelabgängen bis zum ersten Drittel des

Ganglion spinale differenzieren. Bereits im mittleren Drittel des Ganglions

bestand ein fließender Übergang in das perineurale Bindegewebe. Bei

keinem Spinalnerven ließ sich die Dura mater spinalis weiter als 3 mm distal

des Sondenmesspunktes präparieren. Aufgrund der kleinen

Messunterschiede war eine Darstellung der einzelnen Werte nicht möglich.

59

Tabelle 4: Individuelle Messwerte bei jedem einzelnen Präparat. Gemessene Werte vom

lateralsten Punkt der Wurzeltasche bis zum Austrittspunkt des Spinalnerven aus dem

Foramen Intervertebrale bei 19 Halswirbelsäulen in (mm)

Präparat Alter Geschlecht C5 rechts C5 links C6 rechts C6 links

(Jahre) (mm) (mm) (mm) (mm)

31/98 66 w 18 17 19 19

20/98 70 w 17 18 18 18

06/99 85 m 19 18 19 19

27/98 56 w 17 18 18 18

29/98 73 m 20 19 18 18

14/97 91 m 16 15 20 20

11/98 64 w 19 20 21 21

12/96 81 m 17 17 20 20

26/98 88 w 17 17 19 19

19/98 84 m 19 19 19 19

14/98 92 m 18 17 20 20

23/98 88 m 17 18 17 17

22/98 84 w 18 18 17 17

07/99 78 w 20 19 20 20

08/98 73 w 19 18 19 19

24/98 86 w 17 18 18 18

05/97 66 m 18 17 19 19

15/98 75 w 17 17 18 18

28/98 90 m 18 19 19 19

m= männlich; w= weiblich

60

Tabelle 5: Individuelle Messwerte bei jedem einzelnen Präparat. Gemessene Werte vom

lateralsten Punkt der Wurzeltasche bis zum Austrittspunkt des Spinalnerven aus dem

Foramen Intervertebrale bei 19 Halswirbelsäulen in (mm)

Präperat Alter Geschlecht C7 rechts C7 links C8 rechts C8 links

(mm) (mm) (mm) (mm)

31/98 66 w 19 18 18 16

20/98 70 w 17 16 16 17

06/99 85 m 18 19 19 17

27/98 56 w 18 19 17 18

29/98 73 m 18 18 19 19

14/97 91 m 19 19 18 19

11/98 64 w 20 19 19 19

12/96 81 m 20 18 19 18

26/98 88 w 19 18 18 17

19/98 84 m 18 20 20 19

14/98 92 m 19 17 19 18

23/98 88 m 16 16 17 16

22/98 84 w 18 17 19 17

07/99 78 w 19 17 18 17

08/98 73 w 18 16 22 16

24/98 86 w 18 18 18 18

05/97 66 m 18 18 19 18

15/98 75 w 19 19 18 18

28/98 90 m 17 17 18 17

61

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

Rechts

ANOVA:p = 0.77

Links

Wur

zelta

sche

n-Ti

efe

[mm

]

C 5

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

Rechts

ANOVA:p = 0.18

Links

C 6

Wur

zelta

sche

n-Ti

efe

[mm

]

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

Rechts

ANOVA:p = 0.19

Links

C 7

Wur

zelta

sche

n-Ti

efe

[mm

]

0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

Rechts

ANOVA:p = 0.021

Links

C 8

Wur

zelta

sche

n-Ti

efe

[mm

]

Abb. 28: Seitengetrennte Darstellung der Wurzeltaschentiefe in (mm) für die Nervenwurzeln

C5 bis C8. Die Kreise zeigen die Messwerte der linken Körperhälfte, die Dreiecke die

rechten. p-Werte: ANOVA.

62

3.2 Ergebnisse der Röntgendarstellung

Bei den Röntgenuntersuchungen zeigte sich ein Kontrastmittelverlauf,

dessen lateralste Ausprägung im Mittel 25 mm medial der lateralen

Wirbelkörperbegrenzung zur Darstellung kam. Bei allen sechs

Röntgenbildern waren die Nervenwurzelabgänge mit den Wurzeltaschen und

die knöchernen Strukturen sehr gut beurteilbar. In keinem Röntgenbild ließ

sich Kontrastmittel distal des Ganglion spinale nachweisen.

Tabelle 6: Vergleich der bei den Röntgenuntersuchungen gemessenen Wurzeltaschentiefe

(in mm) innerhalb der vier untersuchten Nervenwuzeletagen.

Parameter C5 C6 C7 C8

24,0 ± 0,9 25,6 ± 0,8 24,7 ± 0,8 23,2 ± 0,7

p-Wert 0,19 0,19 0,19 0,19

Mittelwert ± SEM; p-Werte: ANOVA

3.3 Ergebnisse der Methylen-Blau Färbung

Bei den Messversuchen mit der Blaufärbung durch direkte Injektion in den

Spinalnerven zeigte sich bei allen untersuchten Spinalnerven ein

einheitliches Bild. Selbst bei sehr starkem und lange andauerndem

Injektionsdruck ließ sich nur sehr wenig Volumen applizieren und es zeigte

sich nur ein lokal begrenzter Ausbreitungsverlauf der Flüssigkeit. Bei keinem

Spinalnerven zeigte sich eine größere Penetrationsstrecke als 3mm um die

Einstichstelle. Da die erhobenen Werte im Bereich der unteren Grenze der

Messgenauigkeit lagen, war eine genaue Darstellung der einzelnen

Messwerte nicht möglich.

63

IV. Diskussion 4.1 Klinische Bedeutung Nacken- und Kopfschmerzen sind ein häufiges Problem, welches nicht selten

von pathologischen Prozessen der Halswirbelsäule ausgeht. Oft ist auch eine

radikuläre Symptomatik vorhanden. Für den Kliniker gilt es nun unter der

Vielzahl der möglichen Therapieansätze die wirkungsvollste und risikoärmste

Behandlungsmethode auszuwählen. Eine dieser Methoden ist die Zervikale-

Spinalnervanalgesie (CSPA). Blockaden von Nervenwurzeln, sowohl zu

diagnostischen und prognostischen, als auch zu therapeutischen Zwecken

sind ein häufiger Bestandteil schmerztherapeutischer Interventionen [Bonica

and Buckley et al. (1990)], [Killian et al. (1973)], [Wildsmith and Armitage et

al. (1991)].

Ziel dieser Untersuchung war die genauere Evaluierung der

minimalinvasiven Infiltrationstherapie (CSPA) bei Zervikalsyndromen.

Besondere Beachtung wurde der Frage einer möglichen intrathekalen

Injektion von Lokalanästhetikum in die Wurzeltaschen geschenkt. In einem

sochen Falle käme es dann durch Aszension zu einer hohen

Spinalanästhesie mit Atemlähmung, die im schwersten Falle zum Tode

führen könnte [Haaker, Bernsmann (1995)], [Stannard, Glynn et al. (1990)].

Falls eine Durapunktion im Rahmen von zervikalen Wurzelblockaden möglich

wäre, würde sich die Frage anschließen, ob auch subdural gelegene Gefäße

punktiert werden könnten. In diesem Falle könnte es dann zur Ausbildung

eines subduralen Hämatoms kommen, bei dem mit infauster Prognose zu

rechnen ist [Höer, Schregel et al. (1996)]. Viel zu häufig wird die zervikale

Spinalnervanalgesie aus Angst vor möglichen Komplikationen, allen voran

die Wurzeltaschenpunktion, vermieden und durch oberflächliche Infiltrationen

ersetzt.

Bislang liegen keine Untersuchungen über die Größe und Ausdehnung der

zervikalen Wurzeltaschentiefen vor. In anatomischen Lehrbüchern findet sich

die Aussage, dass kleine Ausstülpungen des Durasackes die Nervenwurzeln

über eine geringe Distanz in das Foramen intervertebrale begleiten und

dann fließend in die Spinalnervenscheiden übergehen [Töndury and Tillmann

et al. (1987)], [Putz et al. (1985)].

64

Obwohl sich in der Fachliteratur keine Beschreibung einer endo-duralen

Applikation von Lokalanästhetikum durch dorsale zervikale

Nervenwurzelblockaden findet, wird doch in seltenen Fällen von „Reflex-

Todesfällen“ berichtet [Mandl et al. (1953)], [Pieper et al. (1950)],

[Reischauer et al. (1956)], [Schmitt et al. (1955)]. Eine mögliche Ursache

dieser Todesfälle könnte in einer intrathekalen Applikation von

Lokalanästhetikum bei einer technisch nicht korrekt durchgeführten

zervikalen Wurzelblockade liegen. Eine zweite denkbare Ursache wäre die

Induktion eines vaso-vagalen Reflexes im Bereich des Sinus caroticus bei

forcierter Injektion [Topalov, Radisic et al. (1999)], [Masuda, Fujiki et al.

(1995)].

Ebenso sind akzidentelle Spinalanästhesien und Blutungskomplikationen,

insbesondere bei Vorliegen hämostaseologischer Störungen, keinesfalls

ausgeschlossen, [Tryba et al. (1989)], [Inoue, Yokohama et al. (2002)]

wenngleich sich hierzu nur wenige Fallberichte finden lassen. Höer et al.

Berichteten 1996 über einen Fall eines intraspinalen Hämatoms nach

zervikaler Wurzelblockade bei Brachialgie [Höer, Schregel et al. (1996)],

[Refisch et al. (1997)]. In diesem Falle wurde unter Bildwandlerkontrolle eine

Lokalanästhetikainjektion (1ml Scandicain) in Höhe von C6/C7 von rechts

dorso-lateral durchgeführt. Nach wenigen Minuten traten heftigste

Schmerzen im Nacken auf. Daraufhin erfolgte die sofortige stationäre

Aufnahme. Am nächsten Morgen zeigte sich eine inkomplette Tetraparese

von Segment C6 nach kaudal, rechts mit Betonung der oberen Extremität,

links mit Betonung der unteren Extremität. Im CT der HWS fanden sich

Anzeichen einer frischen Blutung ventral des Rückenmarkes in Höhe C6/C7.

Sowohl bei Subokzipial- als auch bei Lumbalpunktion entleerte sich blutiger

Liquor. Unter der Diagnose eines intraduralen, raumfordernden Hämatoms

wurde eine operative Entlastung durchgeführt. Intraoperativ fand sich ein

vorwiegend ventral ausgedehntes, intraspinales, subarachnoidales

Hämatom. Die Prognose epi- und subduraler Blutungen ist abhängig von der

Zeit zwischen dem Auftreten neurologischer Symptome und der operativen

Entlastung [Reith et al. (1989)].

Im Rahmen der unter Bildwandlerkontrolle durchgeführten Wurzelblockade

muss es zu einer Dura- und Gefäßverletzung gekommen sein mit

65

konsekutiver Ausbildung eines intraduralen Hämatoms und resultierender

inkompletter Paraplegie. Für diese Interpretation spricht der enge zeitliche

Zusammenhang zwischen Injektion und dem Auftreten stärkster zervikaler

Schmerzen mit der kurz danach aufgetretenen neurologischen Symptomatik.

Sehr wahrscheinlich wurde das Lokalanästhetikum schon frühzeitig im

Verlauf der Wurzelblockade appliziert, so dass es zu keiner intrathekalen

Injektion kommen konnte. In diesem Falle wären akute Symptome einer

hohen Spinalanästhesie aufgetreten. Zwar ist auch das spontane Auftreten

einer intraduralen Blutung denkbar, derartige Ereignisse sind jedoch eine

Rarität [Metzger and Singbartl et al. (1991)]. Im Falle der oben skizzierten

Kasuistik muss daher von einer iatrogenen Genese ausgeganen werden.

Bei dieser offensichtlichen Durapunktion im Rahmen einer

Spinalnervenwurzelblockade ist trotz Röntgenkontrolle davon auszugehen,

dass die Stichrichtung nicht streng saggital geführt und lateral an der Massa

lateralis vorbei gestochen wurde. Denn in diesem Falle wäre eine

Durapunktion nicht möglich gewesen. Denkbar wäre, dass die

Injektionsnadel bei Knochenkontakt zur Medianlinie abgewichen ist und auf

direktem Wege durch die Wirbelbögen in den Spinalkanal gelangt ist. Ebenso

erscheint es möglich, dass der Einstich von so weit lateral erfolgte, dass die

Injektionsnadel tief in das Foramen intervertebrale vorgeschoben wurde.

Schlussfolgernd muss gesagt werden, dass selbst „Injektionshilfen“ wie

Röntgendurchleuchtung keinen sicheren Schutz vor schwerwiegenden

Komplikationen darstellen, sondern lediglich die möglichen Fehlerquellen

reduzieren können. Bei Injektionstechniken von ventral, wie häufig zum

Zwecke der Stellatum Blockade eingesetzt, ist eine Punktion der Dura

durchaus möglich [Stannard, Glynn et al. (1990)].

66

4.2 Konsequenzen für die zervikale Spinalnerv-Analgesie

Um die Frage zu klären, ob eine Wurzeltaschen Punktion im Rahmen einer

zervikalen Spinalnerv-Analgesie erfolgen kann, wurden 19 Halswirbelsäulen

auf diese besondere Fragestellung hin untersucht und präpariert. Wie in

führenden anatomisch experimentellen Studien von Shin, Panjabi und Miura,

[Shin, Panjabi et al. (2000)], [Panjabi MM. et al. (1998)], [Miura, Panjabi et al.

(2002)] gezeigt, sind Präparatemengen von n=19 ausreichend um statistisch

valide und anatomisch aussagekräftige Werte zu erzielen.

Mit den Ergebnissen dieser Arbeit kann gezeigt werden, dass bei korrekt

durchgeführter dorsaler Injektionstechnik modifiziert nach Reischauer im

Rahmen einer zervikalen Spinalnerv-Analgesie keine direkte Applikation in

den Intrathekalraum erfolgen kann. Obwohl die Resultate der Messungen

eindeutig sind, bleibt das Risiko der Durapunktion bei einer CSPA weiterhin

als schwerwiegende Komplikation bestehen [Höer, Schregel et al. (1996)].

Sobald die Stichrichtung um nur wenige Grad zur Medianlinie divergiert,

kann die Kanüle durch die bei Flexion der HWS geöffnete Massa lateralis

oder zwischen zwei Wirbelbögen auf unmittelbarem Wege zur Dura mater

spinalis gelangen. In diesem Falle ist dann eine

Nervenwurzeltaschenpunktion oder direkte endo-durale Injektion nicht

auszuschließen [Haaker, Bernsmann (1995)].

Die bei dieser Untersuchung erhobenen Messwerte lagen bei allen vier

untersuchten Wurzeletagen relativ eng beieinander. So wurden knöcherne

Überdachungsstrecken von 15mm bis 21mm gemessen. Eine mögliche

Ursache dieser Unterschiede können individuelle Unterschiede in der

Körpergröße der Spender und die anatomische Variabilität sein. Bei den

Messungen von medial mit der Knopfsonde zeigte sich, dass die

Wurzeltasche ein nur wenige Millimeter in die tiefe reichender Raum ist. Vom

Beginn des Ganglion spinale an, existiert kein sondierbarer Raum mehr. An

diesem Punkt besteht schon ein fließender Übergang in das bindegewebige

Epineurium. Diese dünne Schicht ist reich an Fibroblasten, kollagenen und

elastischen Fasern. Sie liegt dem Ganglion spinale eng

67

auf und ist mit dem darunter liegenden Perineurium durch lockeres

Bindegewebe verbunden [Ross, Rohen et al.(1995)], [Schiebler and

Schneider et al. (1991)]. Selbst bei feiner Präparation unter einem

Operationsmikroskop mit 16-facher Vergrößerung ließ sich die äußere

Schicht nur bedingt vom Spinalganglion trennen. Diese Schicht konnte nur

scharf mit einem feinen Skalpell abgelöst werden. Die Dura war an diesem

Punkt schon durch Bindegewebe mit dem darunter liegenden Ganglion

verbunden. Lateral des Ganglions ließ sich selbst durch die Präparation

mit dem Messer keine abgrenzbare Schicht vom Nerven mehr

abpräparieren. Da der Spinalnerv erst distal des Ganglion spinale das

Foramen intervertebrale verlässt, ergibt sich die Schlussfolgerung, dass

es eine „sichere Zone“ von der äußeren Markierung bis zur sondierbaren

Wurzeltasche gibt, in der keine direkte intrathekale Lokalanästhetika

Applikation erfolgen kann. Diese These wurde auch durch die

Injektionsversuche in den Spinalnerven mit Methylenblau bestätigt. Selbst

bei sehr starkem und lange andauerndem Injektionsdruck ließ sich nur

sehr wenig Volumen applizieren und es zeigte sich nur ein lokal

begrenzter Ausbreitungsverlauf der Flüssigkeit. Bei keinem Spinalnerven

zeigte sich eine größere Penetrationsstrecke als 3mm um die

Einstichstelle.

Die Auswertung der Röntgenergebnisse der mit Kontrastmittel gefüllten

Halswirbelsäulen erlauben die gleichen Schlussfolgerungen wie die

übrigen Messungen. Bei allen Röntgenbildern waren die Wurzeltaschen

und die knöchernen Strukturen gut beurteilbar. Wie bei der Sondierung

der Wurzeltaschen mit Hilfe einer Knopfsonde zeigte sich auch hier eine

ausreichende knöcherne Überdachung. In keinem der Röntgenbilder

konnte Kontrastmittel distal des Ganglion spinale nachgewiesen werden.

Bei Messungen der radiologisch dargestellten Wurzeltaschen zeigte sich

eine tendenziell größere „sichere Zone“ als bei denen mit der Knopfsonde.

Der stets größere Abstand von lateraler Knochenkante bis zur

Wurzeltasche ist wahrscheinlich auf die stumpfe Präparation mit der

Sonde zurückzuführen, bei der man am Übergang zum Ganglion spinale

die ersten bindegewebigen Verankerungen mit dem Perineurium löste. Die

statistische Auswertung der Messwerte ergab im Seitenvergleich der

68

Wurzeltasche C8 einen signifikanten Unterschied mit einem p-Wert von

0,021. Diesem Ergebnis scheint jedoch keine klinische Relevanz

zuzukommen. In anbetracht der Homogenität der Messwerte in den

übrigen Bewegungssegmenten ist dieser Wert am ehesten auf die

eingeschränkte Messgenauigkeit sowie auf die individuelle anatomische

Variabilität zurückzuführen.

Vergleichende Studien an der Lendenwirbelsäule zeigten, dass die

liquorumspülten Nervenwurzeltaschen hier tiefer in das im Verhältnis zur

HWS viel größere Foramen intervertebrale hineinragen [Krämer (1997)

(II.)]. Aufgrund der differenten Anatomie zwischen HWS und LWS, sowie

durch die deutlich schräger verlaufende Injektionstechnik von lateral nach

medial, wird im Rahmen einer lumbalen Spinalnervanalgesie mit

Scandicain selten eine Spinalanästhesie beobachtet, [Krämer (1997) (I.)],

[Krämer (1996)], [Krämer (1997) (II.)]. Die Patienten beschreiben dann

eine Kraft- und Gefühllosigkeit in beiden Beinen.

4.3 Mögliche Limitierung der Untersuchung

Ein Schwachpunkt der vorliegenden Arbeit kann darin gesehen werden,

dass die verwendeten Halswirbelsäulenpräparate zuvor ein bis zwei Jahre

in Formalinlösung gelagert waren. Die dabei entstandenen

Schrumpfungsprozesse könnten sich also auch auf die Spinalnerven und

die Wurzeltaschen ausgewirkt haben. Ein möglicher Schritt zur

Umgehung dieser Fehlerquelle wäre die Vermessung von frischen, nicht

fixierten menschlichen Präparaten.

Weiterhin bleibt noch zu klären, ob es in vivo zu einem Übertritt von

Lokalanästhetikum in pharmakologisch wirksamer Menge per diffusionem

in den Liquorraum kommen kann. In diesem Fall könnte es dann durch

das Applizieren eines größeren Lokalanästhetikadepots an der foramino-

artikulären Region zum intrathekalen Übertritt kommen [Grond and

Hankemeier et al. (2001)].

69

Eine weitere Limitierung der erhobenen Daten wäre noch direkt bei den

technischen Möglichkeiten der Messungen zu suchen. Da sich die Werte

im Bereich von wenigen Millimetern bewegen, die zu untersuchenden

Strukturen geweblich sehr fein sind und zudem noch fließende

Gewebsübergänge vorliegen, sind auch kleinste Messfehler denkbar. Eine

höhere Genauigkeit ließe sich sicherlich mit einer histologischen

Untersuchung der Präparate erzielen. Mikroskopisch ließe sich wesentlich

genauer die Stelle bestimmen, an der die Dura mater spinalis in das

Perineurium übergeht.

Insgesamt erscheinen die eingesetzten makroskopischen Techniken

jedoch durchaus geeignet, um die zugrunde liegende Frage der möglichen

intrathekalen Applikation von Lokalanästhetikum zu untersuchen.

In anbetracht der Eindeutigkeit der mit unterschiedlichen Verfahren

erhobenen Messwerte erscheint daher die Schlussfolgerung gerechtfertigt,

dass eine intrathekale Applikation von Lokalanästhetikum im Rahmen

einer technisch korrekt durchgeführten zervikalen Spinalnerv-Analgesie

nicht möglich ist.

70

V. Zusammenfassung Einleitung, Fragestellung: Vereinzelte Fallberichte schildern das Auftreten von Durapunktionen mit

der Folge von zum Teil tödlichen Blutungskomplikationen nach einer

zervikalen Injektionstherapie. Unklar ist jedoch ob diese Komplikationen

auf eine möglicherweise unsachgemäße Injektiostechnik oder die

besonderen anatomischen Gegebenheiten der Halswirbelsäule

zurückzuführen sind. Ziel der vorliegenden Untersuchung war daher die

anatomische Darstellung der Nervenwurzeltaschen an der Halswirbelsäule

unter besonderer Berücksichtigung einer möglichen intrathekalen Injektion

von Lokalanästhetikum im Rahmen einer zervikalen Spinalnerv-Analgesie.

Material, Methoden: Untersucht wurden 19 menschliche Halswirbelsäulen nach ein bis

zweijähriger Fixierung in Formalinlösung. An diesen wurden beidseits die

Spinalnervenabgänge von C5 - C8 präpariert, die Nervenaustrittsstelle

markiert und die Wurzeltaschen dargestellt. Danach wurden sie

vermessen und in Beziehung zu der knöchernen Überdachungen durch

die Foramina intervertebralia gesetzt. Hierzu wurden 1. die

Wurzeltaschentiefen mit Hilfe einer Knopfsonde sondiert und vermessen,

2. die Wurzeltaschen unter 16-facher Vergrößerung präpariert, um den

Übergang ins perineurale Bindegewebe zur erfassen, 3. die Spinalnerven

an ihrem knöchernen Austrittspunkt mit einer Kanüle punktiert und unter

hohem Injektionsdruck mit Methylenblau markiert und 4. erfolgte eine

Röntgendarstellung des Intrathekalraumes nach Instillation eines

Kontrastmittels (Solutrast ©). Die Ergebnisse wurden als Mittelwert ±

Standardfehler des Mittelwertes angebeben; Statistik: ANOVA.

71

Ergebnisse: Bei Sondierung der Nervenwurzeltaschen zeigte sich eine

durchschnittliche Tiefe von 18,1± SEM mm. Zwischen den einzelnen

Bewegungssegmenten zeigten sich keinerlei signifikante Unterschiede

hinsichtlich der Wurzeltaschentiefe. Ein signifikanter Unterschied

zwischen der linken und rechten Körperhälfte zeigte sich lediglich in Höhe

des Segmentes C8 (p=0,021).

Die mikroskopische Präparation der Wurzeltaschen konnte die Ergebnisse

der Sondenmessung Bestätigen. Bei keiner der untersuchten

Nervenwurzeln konnte die Dura mater spinalis mehr als 3mm distal des

Sondenmesspunktes dargestellt werden.

Die Injektion von Methylenblau in den Spinalnerven an seinem

Austrittspunkt führte zu keiner messbaren Infiltration des

Intrathekalraumes.

Ebenso ließ sich mit Hilfe der Röntgendarstellung keine

Kontrastmittelanreicherung distal des Ganglion spinale nachweisen.

Schlussfolgerung: Anhand der vorliegenden Daten wird deutlich, dass eine intrathekale

Applikation durch Punktion der Wurzeltaschen bei technisch korrekter

Durchführung einer Zervikalen-Spinalnerv-Analgesie nicht möglich ist. Das

Auftreten von Blutungen oder hohen Spinalanästhesien nach Zervikaler

Spinalnerv-Analgesie ist daher am ehesten Folge einer unsachgemäßen

Injektionstechnik.

72

VI. Literaturverzeichnis

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80

Danksagungen

Von ganzem Herzen gilt mein Dank Herrn Professor Dr. med. Jürgen

Krämer für die großzügige Überlassung und Betreuung des interessanten

Themas.

Herrn Dr. med. Frank Rubenthaler danke ich für die Unterstützung und

Förderung der Untersuchung.

Herrn Dr. med. Juris Meier danke ich besonders für die vielen

motivierenden Gespräche und für die unermüdliche Hilfe bei den

statistischen Auswertungen.

Herzlichen Dank an meine Familie, für ihre Unterstützung und ihr

Durchhaltevermögen mit mir, während dieser Zeit.

Herzlichen Dank an Frau Claudia Schneider für ihre Hilfe während der

präparatorischen Arbeiten.

Nicht zuletzt gilt mein Dank den 19 Menschen, die ihren Körper der

Wissenschaft zur Verfügung gestellt haben und dadurch diese Studie erst

ermöglicht haben.

81

Lebenslauf

Persönliche Daten Name Jörn Heinze,

Geboren am 26.10.1970 in Hagen

Eltern Klaus Dieter Heinze

Sigrid Heinze, geb. Bludau

Schulbildung 1977-1989 Rudolf-Steiner Schule Witten

Abschluss: Fachoberschulreife

1991-1992 Rudolf-Steiner Schule Witten

Abschluss: Allgemeine

Hochschulreife

Grundwehrdienst 1990 in Lüneburg

Studium 1992-1994 Ruhr-Universität-Bochum

Sekundarstufe II

Sport und Geographie

1994-1995 Universität Essen

Sekundarstufe II

Sport, Geographie und Latein

1995 Krankenpflegepraktikum

Gemeinschaftskrankenhaus

Herdecke

1995-1996 Humbold-Universität Berlin

Medizinische Fakultät

1996-2001 Ruhr-Universität-Bochum

Medizinische Fakultät

82

November 2001 III. Staatsexamen

Berufliche Tätigkeit Januar 2002 – Juni 2003 Arzt im Praktikum in der

Orthopädischen Klinik im

St. Josef-Hospital Bochum

Seit Juli 2003 Assistenzarzt in der chirurgischen

Abteilung des Gertrudis-Hospitals

Herten-Westerholt