D. Aicher · H.J. SchäfersKlinik für Thorax- und Herz-Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Transkatheter-Aortenklappen-Implantation aktuell in der KontroverseVorgehensweise in Homburg/Saar

Die Korrektur der valvulären Aorten-klappenstenose durch einen Klappener-satz ist seit mehreren Jahrzehnten ein zu-verlässiges und etabliertes Behandlungs-verfahren. Das operative Letalitätsrisiko ist bei der Mehrzahl der Patienten gering [1]; das Morbiditätsrisiko beträgt 1–3% für einen bleibenden atrioventrikulären Block [2] und <3% für den Schlaganfall als wichtigste perioperative Komplikatio-nen [3]. Selbst bei den über 80-Jährigen ist ein Aortenklappenersatz mit einem nied-rigen Risiko durchführbar [4] und führt zu einer verbesserten Lebensqualität. Die gleichzeitige Versorgung einer koronaren Herzerkrankung oder anderer sekundärer Klappenvitien ist unproblematisch mög-lich und Teil der klinischen Routine.

In Relation zu den guten Frühergeb-nissen ist allerdings mit längerfristigen Risiken zu rechnen. Sowohl der mecha-nische als auch der biologische Klappen-ersatz bringen eine Inzidenz klappenasso-ziierter Probleme von ca. 4–5% pro Jahr mit sich. In einem Zeitraum von 15 Jah-ren kommen bei beiden Prothesen throm-bembolische Komplikationen vor, bei me-chanischen Prothesen zusätzlich die zu er-wartenden Blutungskomplikationen [5]. Die Wahrscheinlichkeit einer Reoperati-on beträgt selbst bei mechanischen Pro-thesen 1% pro Jahr, und die klappenasso-ziierte Letalität ist mit mindestens 1% pro Jahr beobachtet worden [5].

Laut verschiedener Publikationen u. a. dem Euro Heart Survey werden etwa 30% der über 75-jährigen Patienten mit symp-tomatischer, also prognostisch limitierter

Aortenstenose keiner operativen Behand-lung zugeführt, da das operative Trauma als zu hoch eingeschätzt wird [6]. Der Er-satz der Aortenklappe mit katheterba-sierter Technik („transcatheter aortic val-ve implantation“, TAVI) – sei es transfe-moral oder transapikal – war primär da-zu gedacht, auch für solche Patienten ei-ne Behandlung anzubieten, die nach Ein-schätzung ihres betreuenden Kardiologen als zu krank für eine konventionelle Ope-ration betrachtet wurden. Diese Intenti-on war eine gute und lobenswerte, wenn auch die initialen und viel zitierten Zah-len nie hinterfragt wurden, wie viele der „inoperablen“ Patienten auch bei der kri-tischen Überprüfung durch ein interdis-ziplinäres „heart team“ weiterhin als ino-perabel eingeschätzt worden wären. Seit der Einführung der TAVI haben die Zah-len in Deutschland rapide zugenommen; aktuell werden mehr als 25% der Aorten-klappeneingriffe in dieser Form durchge-führt.

Konventioneller vs. interventioneller Aortenklappenersatz

Scheinbar ist die TAVI dem konventi-onellen Ersatz zumindest ebenbürtig, wenn nicht sogar überlegen. Wiederholt wird publiziert, dass das Letalitätsrisiko der TAVI geringer als das des konventio-nellen Ersatzes sei, und als Beleg wird der Vergleich mit EuroSCORE-basierten Zah-len herangeführt. Das öffentliche Interes-

se und die Implantationszahlen scheinen dies zu belegen.

Der EuroSCORE wurde jedoch an einem heterogenen Patientengut entwi-ckelt, das zum überwiegenden Teil an einer koronaren Herzerkrankung ohne Klappenbeteiligung litt [7] und somit das Risikoprofil von Patienten mit defekter Herzklappe nicht gut abbildet. Verglei-chende Analysen haben gezeigt, dass der EuroSCORE das tatsächliche Risiko et-wa um das 3-Fache überschätzt [7, 8]. Be-stimmte Risikokonstellationen wie Porzel-lanaorta oder Leberzirrhose werden dage-gen nicht erfasst, da diese in erster Linie mit häufiger vorkommenden Faktoren er-rechnet werden.

Der exakte Vergleich der Resultate in-terventioneller mit denen konventioneller Techniken steht noch aus. Die Studie Placement of Aortic Transcatheter Val-ves (PARTNER) zeigt eine vergleichbare Einjahresmortalität für einen konventio-nellen Aortenklappenersatz und eine in-terventionelle Aortenklappenimplantati-on – dies jedoch nur bei selektierten Pa-tienten und in ausgewählten Zentren [9, 10]. Ähnliche Ergebnisse berichten auch andere Publikationen [11, 12]. Etwa 1–2% der interventionell behandelten Patienten brauchten eine sofortige chirurgische Be-handlung aufgrund lebensgefährlicher Komplikationen [10]. Unklar ist, ob ähn-liche Ergebnisse auch in der klinischen Routine erzielbar sind.

Das Schlaganfallrisiko war bisher nach konventionellem Aortenklappenersatz niedriger [11, 13]. Der Unterschied in ab-

Kommentar

Z Herz- Thorax- Gefäßchir 2013 DOI 10.1007/s00398-013-1009-z© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

1Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2013  | 

soluten Zahlen ist relativ gering. Viele Ge-spräche mit gerade älteren, jedoch auch jüngeren Patienten belegen, dass dem Schlaganfall als Komplikation eine hohe Bedeutung zugemessen wird. Gerade Äl-tere betrachten diese Komplikation mit der Möglichkeit einer pflegebedürftigen Immobilisation häufig als gravierender als den Tod.

Die Notwendigkeit einer Schrittma-cherimplantation ist ebenfalls nach kon-ventionellem Ersatz niedriger als nach TAVI; sie wird im deutschen Register für Transkatheterklappen mit 34% angege-ben [14].

Während die Druckentlastung des lin-ken Ventrikels nach TAVI erwiesener-maßen sehr effektiv ist, hat in den letz-ten 2 Jahren die Bedeutung eines paraval-vulären Lecks mehr Beachtung gefunden. Ein paravalvuläres Leck mit resultierender höhergradiger Insuffizienz der Klappe ist bei 6–21% der Patienten nach TAVI beob-achtet worden und somit erheblich höher als nach konventionellem Klappenersatz [15]. Dies kann zur Persistenz einer Herz-insuffizienzsymptomatik beitragen. In verschiedenen Studien konnte nachgewie-sen werden, dass ein paravalvuläres Leck auch mit einem erhöhten Mortalitätsri-siko einhergeht [9, 15]. Die Wahrschein-lichkeit eines Lecks ist besonders hoch bei primär bikuspidal oder unikuspidal ange-legten Aortenklappen. Diese morpholo-gischen Merkmale machen mehr als 50% der operations- oder interventionsbedürf-tigen Aortenklappen aus.

Schlussfolgerungen

Die bisherigen Erfahrungen mit dem kon-ventionellen Klappenersatz unterstreichen die Bedeutung der langfristigen klappen-assoziierten Komplikationen trotz der be-kannten und guten Haltbarkeit der her-kömmlichen Prothesen. Demgegenüber liegen zurzeit keine guten Daten zur Halt-barkeit der interventionellen Klappen vor. Anekdotisch ist berichtet worden, dass z. B. eine Reanimation zu einer Verfor-mung der Prothese führen kann. Daten zu klappenassoziierten Komplikationen gibt es nicht. Die mittelfristigen Überle-benszahlen sind bislang eher ernüchternd, und es ist unklar, an wie vielen sekundär-en Todesfällen das Implantat ursächlich

beteiligt gewesen sein könnte. Unsicher ist zurzeit auch noch, welches Ausmaß an sekundärer Klappenfehlfunktion (Mitral-klappeninsuffizienz, Trikuspidalklappen-insuffizienz) sich durch die Intervention an der Aortenklappe bessert, ohne dass zusätzliche Klappeninterventionen not-wendig sind.

Wenn auch die ersten Erfahrungen mit TAVI sehr positiv erscheinen, ver-bleibt eine Reihe von kritischen Kompo-nenten, die weiterer Analysen oder Ver-besserungen bedürfen. Eine zentrale Rol-le spielen hierbei die sehr eingeschränkten Daten zur Haltbarkeit der Implantate. Aus diesen Überlegungen ergeben sich fol-gende Kriterien für den Einsatz katheter-basierter Verfahren an der Aortenklappe:FLebenserwartung des Patienten

<5 Jahre (biologisches Alter),Fisolierte Erkrankung der Aortenklap-

pe,Ftrikuspidale Aortenklappe,Fgravierende Kontraindikationen ge-

gen eine konventionelle Operati-on (z. B. Leberzirrhose mit einge-schränkter Synthesefunktion) sowie

Frelative Kontraindikationen gegen ei-ne konventionelle Operation (offene Koronarbypässe, verkalkte Aorta).

Die beschriebenen Kriterien wurden ge-meinsam mit den kardiologischen Kolle-gen des Universitätsklinikums des Saar-landes beschlossen; sie entsprechen den aktuellen europäischen Leitlinien.

Fazit für die Praxis

Der Einsatz der TAVI sollte so lange res-triktiv gehandhabt werden, bis die mit-tel- und längerfristige Ebenbürtigkeit der Katheterklappen mit den konventio-nellen Implantaten belegt ist.

Korrespondenzadresse

PD Dr. D. AicherKlinik für Thorax- und Herz-Ge-fäßchirurgie, Universitätsklini-kum des Saarlandes66424 Homburg/Saardiana.aicher@uks.eu

D. Aicher. PD Dr. Diana Aicher wurde im Jahr 2000 an der Johannes-Gutenberg-Universität, Mainz, promo-viert (Dissertationsthema: „Untersuchung zur NO-Re-gulation der Adhäsionsmolekülexpression kultivierter Endothelzellen). Im Jahr 2010 wurde ihr die Venia Le-gendi für das Fach Herzchirurgie verliehen (Thema der Habilitationsschrift „Reconstruction of the aortic valve in different morphologies“). Seit November 2011 ist sie Ständige Vertreterin des Direktors der Klinik für Tho-rax- und Herz-Gefäßchirurgie, Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar.

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seinen Koautor an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

Literatur

1. Astor BC, Kaczmarek RG, Hefflin B, Daley WR (2000) Mortality after aortic valve replacement: results from a nationally representative database. Ann Thorac Surg 70:1939–1945

2. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al (2007) Gui-delines on the management of valvular heart di-sease: the Task Force on the Management of Val-vular Heart Disease of the European Society of Car-diology. Eur Heart J 28:230–268

3. Filsoufi F, Rahmanian PB, Castillo JG et al (2008) In-cidence, imaging analysis, and early and late out-comes of stroke after cardiac valve operation. Am J Cardiol 101:1472–1478

4. Molstad P, Veel T, Rynning S (2012) Long-term sur-vival after aortic valve replacement in octogena-rians and high-risk subgroups. Eur J Cardiothorac Surg 42:934–940

5. Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG et al (2000) Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: fi-nal report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol 36:1152–1158

6. Iung B, Cachier A, Baron G et al (2005) Decision-making in elderly patients with severe aortic ste-nosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 26:2714–2720

7. Dewey TM, Brown D, Ryan WH et al (2008) Reliabi-lity of risk algorithms in predicting early and late operative outcomes in high-risk patients undergo-ing aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg 135:180–187

8. Osswald BR, Gegouskov V, Badowski-Zyla D et al (2009) Overestimation of aortic valve replacement risk by EuroSCORE: implications for percutaneous valve replacement. Eur Heart J 30:74–80

9. Svensson LG, Tuzcu M, Kapadia S et al (2013) A comprehensive review of the PARTNER trial. J Tho-rac Cardiovasc Surg 145(3 Suppl):S11–S16

10. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F et al (2012) Gui-delines on the management of valvular heart di-sease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 42:S1–44

11. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al (2011) Transca-theter versus surgical aortic valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 364:2187–2198

12. Johansson M, Nozohoor S, Kimblad PO et al (2011) Transapical versus transfemoral aortic valve im-plantation: a comparison of survival and safety. Ann Thorac Surg 91:57–63

2 |  Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2013

Kommentar

13. Miller DC, Blackstone EH, Mack MJ et al (2012) Transcatheter (TAVR) versus surgical (AVR) aor-tic valve replacement: occurrence, hazard, risk fac-tors, and consequences of neurologic events in the PARTNER trial. J Thorac Cardiovasc Surg 143:832–843

14. Ledwoch J, Franke J, Gerckens U et al (2013) Inci-dence and predictors of permanent pacemaker implantation following transcatheter aortic valve implantation: analysis from the German transca-theter aortic valve interventions registry. Catheter Cardiovasc Interv. DOI 10.1002/ccd.24915

15. Genereux P, Head SJ, Hahn R et al (2013) Paraval-vular leak after transcatheter aortic valve replace-ment: the new achilles‘ heel? A comprehensive re-view of the literature. J Am Coll Cardiol 61:1125–1136

3Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie 2013  |