Trauma Berufskrankh 2009 · 11[Suppl 1]:71–77DOI 10.1007/s10039-008-1423-8© Springer Medizin Verlag 2009

A. H. Tiemann · G. O. HofmannFunktionsbereich Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Kliniken Bergmannstrost, Halle, Saale

Winkelstabile Plattenfixation an der unteren Extremität

Was gibt es Neues: Innovative Implantate

Das Prinzip der winkelstabilen Osteosyn-these an der unteren Extremität ist nicht neu. Dynamische Hüftschraube, dyna-mische Kondylenschraube, aber auch Winkelplatten sind schon lange fester Be-standteil des Repertoires unfallchirur-gischer Techniken [10].

Motiviert durch die Suche nach einer Verringerung des Operationstraumas bei gleichzeitiger Minimierung der durch die herkömmliche Plattenosteosynthese her-vorgerufenen Durchblutungsstörungen sowohl an den Knochen als auch an den Weichteilen wurde Mitte der 1980er Jah-re das aus der Wirbelsäulenchirurgie be-kannte Konzept der winkelstabilen Oste-osynthese (WO) mittels eines so genann-ten Fixateur interne auch an anderen Lo-kalisationen etabliert [8]. Im Unterschied zu den klassischen Plattenosteosynthesen resultiert die Stabilität der WO nicht aus dem Anpressen der Platte an den Kno-chen, d. h. durch Haftungsreibungskräfte erzeugende Schraubenzugkräfte [2], son-dern definitionsgemäß werden bei der WO die im Knochen verankerten Schrau-ben so mit einem die Fraktur überbrü-ckenden Kraftträger verbunden, dass sie sich ihm gegenüber nicht in dem Winkel verschieben können, in dem sie befestigt wurden [2]. Aus Sicht der Frakturversor-gung handelte es sich dabei um einen re-gelrechten Quantensprung [11].

Die zunehmende Anwendung dieser Systeme führte zu einem Paradigmen-wechsel in der plattenosteosynthetischen Versorgung von Fakturen der langen Röh-renknochen. Galt bis dato die anatomische

Reposition mit weiträumiger Präparati-on und Darstellung der Fragmente sowie möglichst rigider Stabilisierung als opera-tives Credo, wich dieses Vorgehen jetzt ei-ner minimalinvasiven „No-Touch-Tech-nik“, bei der die Fraktur durch ein win-kelstabiles Implantat unter Beachtung von Achse, Rotation und Länge lediglich über-brückt wird. Das Implantat wird über mi-nimalinvasive Zugänge unter maximaler Weichteilprotektion eingebracht. Die De-nudierung der Frakturfragmente entfällt ebenso wie durch die Präparation her-vorgerufene Periostalterationen oder Stö-rungen der Mikrozirkulation, da das Im-plantat nur eine geringe Auflagefläche am Knochen hat („limited contact“). Mikro-bewegungen sind bei dieser Osteosynthe-setechnik möglich und erwünscht, sie tra-gen wesentlich zur Stimulation der Frak-turheilung bei. Die primäre Frakturhei-lung wird durch die sekundäre ersetzt.

Ein weiterer Vorteil der so genann-ten Plattenfixateure ist die Vermeidung von primären (Repositionsverlust oder Fehlstellungen, die aus dem Heranziehen von Fragmenten an die Platte durch ein-gebrachte Schrauben resultieren) ebenso wie von sekundären Repositionsverlus-ten (Fragment- bzw. Schraubenauslocke-rung) [19].

Wurden winkelstabile Implantate an den Extremitäten zunächst vorwiegend bei Femurfrakturen eingesetzt, führ-ten deren Erfolge zu einer immer stär-keren Ausweitung des Indikationsspekt-rums. Besonderes Interesse galt hierbei ei-nerseits der Versorgung gelenknaher Lä-

sionen [3, 10, 19, 20, 32, 33], andererseits zeigten sich auch bei der Behandlung von Kalkaneusfrakturen positive Ergebnisse [5, 15, 35].

Analog zu anderen Lokalisationen sind bei den winkelstabilen Implantaten der unteren Extremität die klassischen geraden von anatomisch vorangepassten Formplatten zu unterscheiden.

Winkelstabile Plattensysteme an der unteren Extremität

Femur

Proximales Femur und FemurschaftInsbesondere bei der Versorgung hüftge-lenknaher Frakturen ist es durch die Ent-wicklung und zunehmende Verbreitung der winkelstabilen Plattensysteme zu kei-nem Paradigmenwechsel gekommen.

Die etablierten Systeme (z. B. PFN und PFN A, γ-Nagel, DHS, Winkelplat-ten) bieten neben einer Winkelstabilität ausreichende Möglichkeiten zur sicheren Reposition und Retention der Frakturen und sind in der Regel auch in minimalin-vasiver Technik zu implantieren. Dies gilt auch für den subtrochantären Bereich. Er ist, wie im Übrigen auch der Femurschaft, eine Domäne der intramedullären Frak-turversorgung (Ausnahmen von dieser Regel werden im Passus „Sonderindikati-

Übernahme aus Trauma und Berufskrankheit 2006 · 8: 228–234

71Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009  | 

onen winkelstabiler (Form)platten am Fe-mur“ dargestellt) (siehe .Praxistipp 1).

Distales FemurDie Stabilisierung gelenknaher Femur-frakturen ist aufgrund einer Reihe spezi-eller Faktoren anspruchsvoll:FDie Verletzungen sind häufig mit aus-

gedehnten Weichteilläsionen kombi-niert.

FIn unmittelbarer Nähe befinden sich wesentliche neurovaskuläre Struktu-ren.

FDie hier ansetzenden Sehnen und Muskeln erschweren durch ihren Zug die Reposition und Retention der Fraktur.

FHäufig liegen Trümmer- oder Mehr-fragmentfrakturen vor [12, 14].

Grundsätzlich ist die Versorgung gelen-knaher, distaler Femurfrakturen mit in-tra-, aber auch extramedullären Verfah-

ren möglich [12, 17]. Aufgrund der ange-führten Problematik haben sich die kör-perfernen und gelenknahen Oberschen-kelbrüche in den letzten Jahren zuneh-mend als eine Domäne der winkelstabilen Plattensysteme erwiesen. Das oben bereits erwähnte Prinzip der biologischen Osteo-synthese unter maximaler Weichteilpro-tektion und Schutz von Periost und Mi-krozirkulation bietet in diesen z. T. pre-kären Situationen eindeutige Vorteile ge-genüber der klassischen Plattenosteosyn-these, aber auch den „alten“ winkelsta-bilen Implantaten, wie der DCS oder der 95°-Winkelplatte [3]. In der Regel wird heutzutage LISS („less invasive stabili-zation system“), ein Formplattensystem, verwendet.

Seine Anwendbarkeit und erste Ergeb-nisse wurden Ende der 1990er Jahre in ei-ner Multicenterstudie evaluiert [8]. Wong et al. [34] berichteten 2005 insbesonde-re bei der Versorgung osteoporotischer

distaler Femurfrakturen über gute Re-sultate mit LISS. Schütz et al. [27] führ-ten 2005 eine prospektiven Multicenter-studie über die Versorgung von distalen Femurfrakturen (AO33) durch und konn-ten ebenfalls über positive Ergebnisse be-richten. Auch Weight u. Collins [30] ka-men zu ähnlichen Resultaten. Sie konnten zeigen, dass mit LISS eine stabile Reposi-tion und Retention bei mechanisch in-stabilen Rasanztraumen des distalen Fe-murs bei frühzeitiger Vollbelastung zu er-reichen war. Vorteilhaft bei der Anwen-dung von LISS erwies sich auch die Tat-sache, dass das System so beschaffen ist, dass aufgrund der wählbaren Plattenlän-ge auch Femurschaftfrakturen stabilisiert werden können (siehe .Praxistipp 2).

Sonderindikationen winkelstabiler (Form)platten am FemurNeben den bereits angesprochenen Situ-ationen, in denen sich die Anwendung

Abb. 1 8 19-jähriger männlicher Patient, Zustand nach Anpralltrauma am linken Kniegelenk, Tibiakopffraktur, a–c CT a.-p. und seitlich am Unfalltag, 26.01.2005, d–i Nativröntgenbilder a.-p. und seitlich, d, e postoperativ nach Osteosyn-these der Fraktur mit winkelstabiler Formplatte, f,g vom 20.07.2006 mit in anatomisch korrekter Stellung konsolidierter Frak-tur, h, i vom 23.08.2006 nach Materialentfernung

72 |  Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009

Was gibt es Neues: Innovative Implantate

winkelstabiler Implantate anbietet, finden sich zusätzlich spezielle Umstände, bei de-nen sie von Vorteil sind:

Liegende Hüft- oder Knieendopro-thesen. Häufig ist eine Versorgung mit-tels intramedullären Kraftträgern unmög-lich.FEinliegender Hüft- und Knieendopro-

theseF Ungünstiger Frakturlokalisation in

der Nähe des ProthesenschaftsF Produktion einer Sollbruchstelle, d. h.

unmittelbare Nähe von Nagel und Prothesenschaft

In derartigen Situationen kann am proxi-malen Femur und Femurschaft mit klas-sischen winkelstabilen Platten und am dis-talen Femur und Femurschaft mit Form-platten eine belastungsstabile Frakturver-sorgung erzielt werden (eine ausführliche Diagnostik hinsichtlich des Zustands der liegenden Prothese(n) ist zuvor eine Con-ditio sine qua non). O’Toole et al. [21] be-richteten 2006 über 24 derartige Pati-enten. Von 19 nachuntersuchten Versor-gungen kam es bei 18 zur komplikations-losen Ausheilung. In 1 Fall musste das Im-plantat durch ein längeres, ebenfalls win-kelstabiles ersetzt werden. Wick et al. [31] verglichen die Ergebnisse nach winkelsta-biler Verplattung (LISS) bzw. retrograder Nagelung periprothetischer suprakon-dylärer Femurfrakturen und kamen zu dem Schluss, dass gerade beim osteopo-rotischen Knochen mit kleinem diaphy-särem Fragment LISS Vorteile gegenüber der retrograden Nagelung hat. Auch Kolb

Praxistipp 2  Distale gelenknahe Femur-fraktur

Anwendung winkelstabiler Plattensysteme möglich?

Ja!

Anwendung von Formplatten-systemen sinnvoll?

Ja!

Implantat der ersten Wahl? Ja!

Praxistipp 1  Proximale und Femurschaft-fraktur

Anwendung winkelstabiler Platten-systeme möglich?

Ja!

Anwendung von Formplatten- systemen sinnvoll?

Nein!

Implantat der ersten Wahl? Nein!

Implantat für Sonderindikationen? Ja!

Zusammenfassung · Abstract

Trauma Berufskrankh 2009 · 11[Suppl 1]:71–77 DOI 10.1007/s10039-006-1190-3© Springer Medizin Verlag 2009

A. H. Tiemann · G. O. HofmannWinkelstabile Plattenfixation an der unteren Extremität

ZusammenfassungDas Prinzip der winkelstabilen Osteosynthe-sen ist nicht neu und wurde bereits lange vor der Inauguration winkelstabiler Plattenfixa-teure erfolgreich beim Fixateur externe, aber auch bei der Stabilisierung von Wirbelfrak-turen angewandt. Motiviert durch die Suche nach der biologischen Osteosynthese und unterstützt durch neue Implantatwerkstoffe und Designs war die Umsetzung der den ge-nannten Osteosynthesen zugrunde liegen-den Prinzipien bei der Versorgung von Extre-mitätenfrakturen etwa ab Mitte der 1980er Jahre möglich. Heutzutage weitet sich das

Anwendungsspektrum winkelstabiler Plat-tensysteme immer weiter aus. Ziel dieses Ar-tikels ist eine Standortbestimmung bei der Versorgung von Frakturen der unteren Extre-mität. Es werden Möglichkeiten, Sonderindi-kationen, aber auch die Grenzen des Mach-baren in Bezug auf die Anwendung winkel-stabiler Plattensysteme an dieser Lokalisati-on dargestellt.

SchlüsselwörterWinkelstabile Plattensysteme · Untere Extremität · Fuß · Indikationen · Sonderindikationen

Use of fixed-angle locked-screw plates in fracture treatment in the lower extremity

AbstractThe principle of fixed-angle osteosynthe-sis is not new and had been successfully ap-plied in the external fixators, and also for sta-bilization of vertebral fractures, long before the new locked-screw plates became avail-able for osteosynthesis of the long bones. During the search for the biological means of osteosynthesis and supported by new de-signs and materials, the principle of angu-lar stability was extended to plate osteosyn-thesis in the mid-1980s. The range of indica-

tions for locked-screw plates is now becom-ing wider and wider. The object of this paper is to take stock of the present situation in the treatment of fractures of the lower extremity. Options and special indications are present-ed, and the limitations of plating systems of this type are also indicated.

KeywordsLocked-screw plate systems · Lower extremity · Foot · Indications · Special indications

73Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009  | 

Praxistipp 5  Distale Tibiafraktur/Pilon-fraktur

Anwendung winkelstabiler Plattensysteme möglich?

Ja!

Anwendung von Formplatten- systemen sinnvoll?

Ja!

Implantat der ersten Wahl? Ja!

et al. [16] gelang der Nachweis, dass mittels LISS bei liegender Hüft- oder Knieprothe-se eine suffiziente Frakturversorgung und Vollbelastung nach 6–8 Wochen zu erzie-len war. Bei ihrer Untersuchung aus 2006 fanden Kaab et al. [13] bei allen nachunter-suchten Patienten eine knöcherne Konso-lidierung ohne sekundären Repositions-verlust und ohne Frühkomplikationen.

Fraktur bei ausgeprägter Varus- oder Val-gusdeformation und Osteoporose. In derartigen Fällen ist das Einbringen eines Marknagels oft nicht möglich. Zahlreiche Autoren berichteten über die Vorteile der winkelstabilen Implantate, insbesondere beim Vorliegen einer schweren Osteopo-rose [26, 29, 34].

Rekonstruktion und Stabilisierung fehlverheilter Frakturen und Pseud-arthrosen. Hier stellen die winkelsta-bilen Implantate eine wesentliche Er-weiterung der Palette möglicher Versor-gungen dar. Insbesondere die individu-elle Anpassung an die Knochensituation, die Möglichkeit auch einer gelenknahen Stabilisierung und der Erhalt der lokalen Durchblutung im kompromittierten Be-reich bei sicherer Reposition und Retenti-on sind die wesentlichen Vorteile der win-kelstabilen Platten.

Faschingbauer et al. [4] berichte-ten 2003 über 64 Patienten mit Fehlstel-lungen und Pseudarthrosen des Femurs: Selbst bei den Problempatienten konn-te in allen Fällen eine knöcherne Konso-lidierung nach Fixateur-interne-Versor-gung erzielt werden (bei atrophen Pseud-arthrosen in Kombination mit einer Spon-giosaplastik).

Tibia

Proximale TibiaDie anatomischen Gegebenheiten der proximalen Tibia (.Abb. 1) und die sich daraus ergebenden operativen Kon-sequenzen sind nahezu deckungsgleich mit denen des distalen Femurs.

Tibiakopffrakturen stellen eine beson-dere Herausforderung für den Operateur dar. Verschiedene Studien ergaben, dass es nach intramedullärer Stabilisierung proxi-maler Tibiafrakturen in 44–84% der Fälle zu Achsabweichungen kommt [6]. Es re-sultieren im Wesentlichen Valgus-, An-tekurvations- und Varusfehlstellungen. Hinzu kommt, dass sich die Maximalva-riante der proximalen Tibiafraktur, die Tibiakopffraktur, der Versorgung mit in-tramedullären Verfahren entzieht.

Neben klassischen Implantaten kommt auch hier LISS zur Anwendung. Die Vor-züge liegen auch hier in der minimalin-vasiven Operationstechnik, der mecha-nischen Stabilität und der sofortigen Be-lastbarkeit und Beübbarkeit des betrof-fenen Kniegelenks [22].

Boldin et al. [1] berichteten 2006 über die Versorgung 26 proximaler Tibiafrak-turen (AO 41A2–C3) in einem 3-Jahres-Zeitraum. Hier kam es zu keiner sekun-dären Dislokation bei extraartikulären Frakturen, bei einer intraartikulären Fraktur kam es zur Varusdeformität. Alle Frakturen heilten knöchern aus. Grützner et al. [7] implantierten LISS bei proxima-len Tibiafrakturen 2005 erstmalig com-puterassistiert. In ihrer Studie von 2004 untersuchten Kääb et al. [12] 29/31 Pati-enten nach, die zwischen 1998 und 2001 bei proximalen Tibiafrakturen LISS er-halten hatten. Sie beobachteten 1 Platten-lockerung, 2 verzögerte Frakturheilungen und 2 Achsabweichungen über 10° (siehe .Praxistipp 3).

TibiaschaftSchienbeinschaftbrüche (.Abb. 2) sind auch im Zeitalter der winkelstabilen Plat-tensysteme Haupteinsatzort für intrame-dulläre Verfahren (Marknagelung). Durch die Entwicklung neuer Designs mit ei-ner Vielzahl von winkelstabilen Verriege-lungsmöglichkeiten konnte die Anwend-barkeit dieser Implantate immer weiter in Richtung der beiden Epiphysen ausge-dehnt werden. Heutzutage gelten, je nach Schule, das proximale und das distale Ti-biafünftel als Grenze der Marknageloste-osynthese an der Tibia.

Unabhängig davon beschrieben Wol-ter et al. [33] dennoch Einsatzmöglich-keiten winkelstabiler Plattensysteme am Tibiaschaft. In einer Studie untersuchten sie 55 Patienten, bei denen 57 derartige Eingriffe durchgeführt wurden. Eine Analyse des Patientenguts zeigte, dass es sich hauptsächlich um korrigierende Ein-griffe bzw. Verfahrenswechsel nach pri-märer Stabilisierung im Fixateur exter-ne handelte (26-mal Therapie einer Pseu-darthrose, 3-mal Umstellungsosteoto-mie, 9-mal Umstieg vom Fixateur exter-ne, zusammen 69% der behandelten Pa-tienten). Nur 21-mal erfolgte die primä-re Frakturstabilisierung mittels winkel-stabilem Plattensystem. Auch wenn diese Autoren über gute Nachuntersuchungser-gebnisse berichteten (kein Korrekturver-lust, kein Implantatversagen, komplikati-onsloser Heilungsverlauf), zeigt die Ar-beit dennoch, dass es sich bei der Anwen-dung dieser Systeme im Schaftbereich der Tibia um eine Sonderindikation handelt (siehe .Praxistipp 4).

Distale TibiaAnalog zu den Ausführungen über dista-le Femurfrakturen und proximale Schien-beinbrüche kommen auch in dieser Regi-on multiple Faktoren zusammen die Ver-sorgung und Ausheilungsergebnis negativ beeinflussen können (.Abb. 3):F Geringer WeichteilmantelF Häufig im Zusammenhang mit Ra-

sanztraumen, d. h. ausgedehnte Weichteilläsionen und Störungen der Mikrozirkulation

F Gelenkfraktur mit Zerstörung des Pi-lon

F Instabile Fraktursituation

Praxistipp 4  Tibiaschaftfraktur

Anwendung winkelstabiler Plat-tensysteme möglich?

Ja!

Anwendung von Formplatten-systemen sinnvoll?

Nein!

Implantat der ersten Wahl? Nein!

Praxistipp 3  Proximale gelenknahe  Tibiafraktur

Anwendung winkelstabiler Plattensysteme möglich?

Ja!

Anwendung von Formplatten-systemen sinnvoll?

Ja!

Implantat der ersten Wahl? Ja!

74 |  Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009

Was gibt es Neues: Innovative Implantate

Gerade im Hinblick auf die Weichteilsitu-ation stellt sich zunächst die Frage, ob eine primäre Versorgung der Verletzung unab-hängig von dem dabei verwandten System überhaupt möglich ist oder ob das Prinzip der postprimären oder sekundären Versor-gung (primär Fixateur externe, dann Ver-fahrenswechsel) angewendet werden muss. Wie Mayr [19] 2004 ausführte, konkurrie-ren dann die Plattenfixateure mit den her-kömmlichen Plattensystemen. Die Proble-matik Letzterer wurde bereits bei den an-deren Frakturlokalisationen angesprochen. Gerade in dieser prekären Situation bietet die minimalinvasive Technik der Platten-fixateure deutliche Vorteile. Die Stellung des Gelenkblocks kann zusätzlich durch perkutan implantierte Schrauben erreicht werden, bevor die winkelstabile Platte ein-gebracht wird. Im Wesentlichen kommen in dieser Lokalisation Formplatten zur An-wendung. Mayr [19] sprach im Bezug auf die distale Tibia-LCP und die Pilon-LCP von einer sinnvollen Bereicherung des traumatologischen Implantatespektrums, deren Anwendung jedoch einer Lernkurve unterliegt [19]. Eine Einschätzung, zu der auch Ryf et al. [24] und Sommer u. Gautier 2003 [28] kamen. Lin et al. [18] fanden bei ihrer Untersuchung von 30 Patienten mit Pilonfrakturen (24 geschlossene, 6 offene Frakturen) nach durchschnittlich 27,1 Mo-naten in 83,3% gute Ergebnisse mit kompli-kationslosem Heilungsverlauf. Bei 4 Pati-enten fanden sich Komplikationen in Form von „Nonunion“, oberflächlichen und tie-fen Wundinfektionen. Das eingangs er-wähnte zweizeitige Vorgehen bei der Pi-lonfraktur wurde von Queitsch et al. [23] 2006 untersucht. Nach der Primärver-sorgung mittels Fixateur externe erfolgte durchschnittlich 8,3 Tage später bei 42 Pa-tienten der Verfahrenswechsel zur winkel-stabilen Platten. Radiologisch zeigte sich bei der Nachuntersuchung von 31 Patienten bei 19 keine, bei 9 eine geringe und bei 3 ei-ne fortgeschrittenen posttraumatische Ar-throse (siehe .Praxistipp 5).

Sonderindikationen winkelstabiler (Form)platten an der TibiaSie entsprechen denen des Femurs:F Liegende Knie- oder Sprunggelen-

kendoprothesen

F Fraktur bei ausgeprägter Varus- oder Valgusdeformation und gleichzeitiger Osteoporose der Tibia

F Rekonstruktion und Stabilisierung fehlverheilter Frakturen und Pseud-arthrosen

In diesen Fällen gelten die bereits beim Fe-mur analysierten Gegebenheiten und Re-geln.

Abb. 2 8 31-jähriger männlicher Patient nach Tritt gegen das Schienbein, a–d,f,g Nativröntgenbilder a.-p. und seitlich, a,b vom Unfalltag, c,d postoperativ nach Versorgung mit winkelstabiler Platte im Sinne eines Bridging-Systems, Minimalinvasivität des Eingriffs im Sinne der untergeschobenen Platte im intraoperativen Situs ersichtlich (e), f,g 16 Monate postoperativ knöchern konsolidierte Fraktur

75Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009  | 

Erfahrungen mit winkelstabilen Plattensystemen am Fuß

Mit Ausnahme des Kalkaneus bleiben win-kelstabile Implantate am Fuß bisher die Ausnahme. Am Kalkaneus kommen sie in den letzten Jahren jedoch zunehmend zum Einsatz.

Will man die spezielle Problematik der Fersenbeinfrakturen betrachten, so ist den Ausführungen von Zwipp et al. [35] aus dem Jahr 2004 nichts hinzuzufügen:„Das Fersenbein ist nicht nur der größte al-ler tarsalen Knochen, sondern auch der am häufigsten gebrochene. Bei axialer Gewalt-einwirkung kann der Calcaneus aufgrund seiner vorwiegend spongiösen Architektur erheblich kollabieren und massiv impak-tiert werden. Er ist operativ schwierig auf-zurichten, ebenso, wenn nicht gelenküber-greifend, zu retinieren und neigt wegen sei-ner schmächtigen Weichteilummantelung wie kaum ein anderer Knochen zur Infek-tion“ [35].

Zahlreiche Autoren haben in der Ver-gangenheit immer wieder auf die Bedeu-tung der anatomischen Rekonstruktion des Fersenbeins an sich, aber auch des Kalka-neokuboidal- und des Subtalargelenks ver-wiesen [25].

Die Literaturangaben über die Wertig-keit winkelstabiler Plattensysteme am Fer-senbein sind ambivalent. Nach Zwipp et al. [35] besteht ihr Vorteil potenziell im Ver-zicht auf eine additive Spongiosaplastik ebenso wie in der Tatsache, dass hochinsta-bile Situationen (z. B. ausgedehnte B3-Ge-lenk- und Luxationsfrakturen) sicher reti-niert werden können. Die biomechanische Überlegenheit dieser Systeme gegenüber den klassischen Platten hielten die Auto-ren für noch nicht bewiesen. In ihren Un-tersuchungen konnten sie jedoch einen si-gnifikanten Rückgang additiver Spongiosa-plastiken von 53% auf 3,8% beobachten [35]. Kinzl et al. [15] untersuchten 2004 75 Pa-tienten mit Kalkaneusfrakturen, bei denen ein winkelstabiles Plattensystem implan-

tiert worden war. Wie auch im Vergleichs-kollektiv von 244 mit klassischen Platten versorgten Patienten zeigte sich eine nega-tive Korrelation des postoperativen Out-comes mit der Frakturschwere. Bei 1/3 der Patienten verblieben postoperative Fußab-weichungen, 50% hatten mäßige bis starke Belastungsschmerzen, 12% zeigten Kom-plikationen. Die Autoren kamen dennoch zu dem Ergebnis, dass sich eine suffiziente Behandlung der Fersenbeinfrakturen nur mittels winkelstabiler Implantate erreichen lässt [15]. Haustedt et al. [9] untersuchten ebenfalls im Jahr 2004 49 Patienten nach winkelstabiler Plattenosteosynthese einer Kalkaneusfraktur. Ein sekundärer Korrek-turverlust konnte bildmorphologisch bei keinem Patienten nachgewiesen werden, das intraoperative erreichte Ergebnis wur-de bis zur knöchernen Konsolidierung der Fraktur gehalten. Komplikationen traten bei 5 Patienten auf [9].

Ungeachtet der Einschätzung von Vor- und Nachteilen winkelstabiler Implantate

Abb. 3 9 28-jähriger Pati-ent mit geschlossener Frak-tur des Pilon tibiale links (a), 1 Woche nach dem Trauma Versorgung mit winkelstabiler Formplat-te (b), 3 Monate postopera-tiv Vollbelastung des linken Beins möglich (c)

76 |  Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009

Was gibt es Neues: Innovative Implantate

am Kalkaneus lässt sich ein Problem bis-her nicht beherrschen: Im Gegensatz zu den oben genannten Lokalisationen las-sen sich diese Platten nicht minimalin-vasiv unter maximaler Weichteilprotekti-on einbringen. Die klassische Darstellung der Facies lateralis calcanei mit der dar-aus resultierenden Komorbidität (Nekro-sen, Infektionen) ist bisher unvermeid-bar. Ebenso bleibt abzuwarten, inwieweit die winkelstabilen Implantate zu einer si-gnifikanten Verkürzung der Entlastungs-zeit für den betroffenen Fuß führen (sie-he .Praxistipp 6).

Fazit für die Praxis

Fasst man die dargestellten Erkenntnisse zusammen, ergibt sich:1.   Die Versorgung von Schaftfrakturen 

der langen Röhrenknochen der un-teren Extremität mittels winkelsta-biler Plattensysteme ist zwar prinzi-piell möglich, dennoch bleiben diese Verletzungen eine Domäne intrame-dullärer Verfahren.

2.   Je weiter die Verletzung in Richtung Dia-/Epiphyse lokalisiert ist, umso größer werden die Vorteile der win-kelstabilen Plattensysteme.

3.   Eine Ausnahme von dieser Regel sind die gelenknahen und proximalen Fe-murfrakturen. Hier bieten die etablier-ten, ebenfalls winkelstabilen Systeme (DHS, γ-Nagel usw.) in vollem Umfang die Möglichkeit zur sicheren Repositi-on und Retention der Frakturen.

4.   Bei den angesprochenen Sonderindi-kationen an Femur und Tibia stellen die winkelstabilen Platten eine wert-volle Erweiterung operativer Opti-onen dar und sind in der Regel ande-ren Verfahren sowohl hinsichtlich des operativen Ergebnisses als auch der Komplikationsrate überlegen.

5.   Bei Frakturen am Fuß kommen win-kelstabile Platten zurzeit nur bei Kalkaneusfrakturen zu Einsatz. Die Aussagen der Literatur zu diesem 

Thema sind eher als ambivalent ein-zustufen. Unstrittig ist, dass der an-sonsten so hervorgehobene Vorteil der minimalinvasiven Operations-technik hier nicht zum Tragen kommt.

Korrespondierender AutorPD Dr. A. H. TiemannFunktionsbereich Septische und Rekonstruktive Chirurgie, Klinik für Unfall- und Wiederherstel-lungschirurgie, BG-Kliniken BergmannstrostMerseburger Straße 165, 06112 Halle, Saaleandreas.tiemann@bergmannstrost.com

Interessenkonflikt. Keine Angaben

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Praxistipp 6  Kalkaneusfraktur

Anwendung winkelstabiler Plattensysteme möglich?

Ja!

Anwendung von Spezialplatten- systemen sinnvoll?

Ja!

Implantat der ersten Wahl? Fraglich!

77Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2009  |