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Tuberkulose
bei Kindern und Jugendlichen
Michael Kabesch Kinderuniversitätsklinik Ostbayern (KUNO)
Abteilung Pädiatrische Pneumologie & Allergologie Regensburg
und
Folke Brinkmann Medizinische Hochschule Hannover
Inhalt
1. Epidemiologie MK
2. Erreger MK
3. Übertragung MK
4. Kontagiösität und Isolation FB
5. Symptomatik und klinische Formen FB
6. Diagnostik MK
7. Therapie FB
Weltweite TB-Inzidenzraten
TBC Fälle in Deutschland 2001-2011
RKI Report 2012
Häufigkeit bei Kindern
RKI Report 2012
Kinder: n=159 (2010), n=177 (2011)
Regionale Häufigkeitsunterschiede
RKI Report 2012
Unterschiede nach Alter & Geschlecht
RKI Report 2012
Erreger
• Tuberkulose-Komplex
www.redorbit.com www.pathmicro.med.sc.edu
Courtesy of Wadsworth Center
Mykobakterium tuberculosis
Courtesy of Wadsworth Center
Immunreaktion auf Myc. tub.
Roy CO Infwctious Dis 2012
TBC Granulom
Philips ARI 2012
Übertragung
• Mensch zu Mensch -
„Erwachsener zu Kind“
• 90% der Erkrankungen
innerhalb von 1 Jahr nach
Infektion
• Altersabhängiges Risiko:
(bimodal: Säuglinge und
Jugendliche)
www.nml-nih.gov
Isolation
Nachweis des Erreger im mikroskopischen
Direktpräparat
Isolation bis kein Nachweis mehr oder mind. 2-3 Wochen
resistogrammgerechte Therapie
Isolation der Eltern/Angehörigen, die potentiell TB haben!
(Texas: 20%!)
FFP2 Masken ausreichend
DZK 2004
Isolation
Eltern, die potentiell TB haben! (Texas: 20%!)
• Kleinkinder mit Milar-TBC
• Alle Kinder mit Symptomen wie EW- TBC
– Husten > 4Wochen (OR 14!)
– Oberer Teil des Unterlappens befallen (OR 13)
– Kavernen (OR 8)
Risikofaktoren
Cruz Tuberculosis 2011
Erwachsenen Tbc Kinder Tbc
Kontagiosität?
paucibacillär
geringerer Hustenstoß
oft kavernöse Veränderungen
Hustenstoß Reichweite
109 – 1010 104 – 106
Vater:
• Leukämie Knochenmark-Transplantation
• vor 1 Monat: Fieber und Knochenschmerzen im Os ileum
• im Verlauf Knochenbiopsie
kultureller Nachweis von Mycobact. tuberculosis
• praktisch keine respiratorische Symptomatik
Familie mit Tbc-Exposition
Tochter:
• seit KMT wenig Kontakt zum Vater („Umkehr-Isolation“)
• subjektiv komplett beschwerdefrei
• im Säuglingsalter in Armenien BCG-geimpft
• wird jetzt in der kinderpneumologischen Ambulanz vorgestellt
• Was nun?
Familie mit Tbc-Exposition
1. Mendel-Mantoux-Test (RT-23):
keine Hautreaktion
2. TB-Elispot®:
negativ
3. Röntgen-Thorax:
ohne pathologischen Befund
Diagnostik bei Erstvorstellung:
Bewertung:
• aktuell kein Hinweis auf TBC Infektion
• Wiederholung des Hauttestes in 8 Wochen empfohlen
Familie mit Tbc-Exposition
1. Wiederholung Mendel-Mantoux-Test (RT-23):
Induration ca. 10 mm stark positiv
2. dann auch Wiederholung TB-Elispot:
jetzt auch hoch-positiv
3. Röntgen-Thorax
weiter ohne pathologischen Befund
• Kind weiterhin beschwerdefrei
• körperliche Untersuchung ohne pathologischen Befund
Diagnostik im Verlauf (8 Wochen später):
• Was nun?
Familie mit TBC-Exposition
Familie mit Tbc-Exposition
• „Latente Tuberkulose“
•Wie würden Sie das Gesamtbild nun bewerten?
•Therapie in unserem Fall:
•Tuberkulostatische Chemoprävention mit
•Isoniazid (INH; Isozid®) 200 mg/m2 KOF 1x/d p.o. für insgesamt 9 Monate
Familie mit TBC-Exposition
Ansteckung bei Kindern
www.nml-nih.gov
• Kinder unter 5 Jahren
größtes Risiko für
Übertragung
• Infektion oft innerhalb von
12 Monaten nach Kontakt
Stefana, 3 Monate
1. Kind einer Roma
Familie aus Serbien
stationär
aufgenommen in
schlechtem AZ,
dystroph (4000g)
klinisch Pneumonie,
Tachydyspnoe, SO2
88% unter Raumluft
Hauttest negativ,
IGRA (Quantiferon
Gold in tube) positiv
Erkrankungsrisiko Migrationshintergrund ?
deutsche Kinder:
0.7/100.000
Kinder mit Migrationshintergrund:
5.1/100.000
Umgebungsuntersuchung
Familie: unauffällig
Stefana
Vater Mutter
Umgebungsuntersuchung
Molekulargenetische Analyse
IS6110
Fragment
DIE TOTE AUS DEM PAPPKARTON
Tuberkulose! Wie viele steckte sie an?
BILD, 25.07.2012
Zufallsbekanntschaft mit Langzeitfolgen
Tuberkuloseexposition
Immunantwort des Wirtes
Virulenz des Erregers
Nicht infiziert (70%)
Primärinfektion(30%)
Mod. Nach: Sharma S et al. Lancet Infect Dis 2005, 5; 415-30
Kinder < 5 Jahre
oft sehr enger Kontakt
Exposition
Tuberkuloseinfektion
Immunantwort des Wirtes
Virulenz des Erregers Nicht infiziert (70%)
Primärinfektion (30%)
Primärtuberkulose 10% Latente Tuberkuloseinfektion 90%
Mod. Nach: Sharma S et al. Lancet Infect Dis 2005, 5; 415-30
Marais BJ Int J TB Lung Dis 2004 Apr;8(4):392-402
Säuglinge 43%
Kleinkinder 24%
Jugendliche 15%
Kinder 57-85%
Exposition
Höheres Risiko für Säuglinge und Kleinkinder
0102030405060708090
100
% d
er
Kin
de
r m
it L
TB
I
<1 1 bis 2 2 bis5 5 bis 10 10 bis15
Alter in Jahren
keine Tb
pulm.Tb
dissem.Tb
Marais BJ Int J TB Lung Dis 2004 Apr;8(4):392-402.
Erkrankungsformen
Cuevas J Inf Dis 2012
(LTBI)
TBC Symptome
www.cchd.net
Pulmonale und extrapulmonale Tb
RKI 2010
Typische Pulmonale TBC
Symptome bei Kindern
Perez-Velez NEJM 2012
Atypische Pulmonale TBC
Symptome bei Kindern
Perez-Velez NEJM 2012
Ghon Komplex
Prof. Savvas
Andronikou
Cape Town
Rechtsseitige hiläre Lymphadenopathie
Komplizierte Primärtuberkulose
Miliartuberkulose
Wie gut ist das Röntgen Thorax zur
Diagnose der Tbc ?
N=100, Sensitivität 67%, Spezifität 59% gg. CT
Swingler, Arch Dis Child 2005
Fachbereich Gesundheit Region Hannover
n= 60
Medizin. Hochschule Hannover
n= 18
Kinderklinik Altona n= 42
120 Röntgenbilder von Patienten (0-17 Jahre) mit nachgewiesener Tuberkuloseinfektion im Zeitraum
von 2006 - 2011
„Goldstandard“ 3 ausgewiesene, erfahrene Kinderradiologen + vorhandene Kulturergebnisse
3 Pädiatrische Pneumologen
3 Radiologen
3 Kinderradiologen
Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Pädiatrische Pneumonologie,
Allergologie & Neonatologie
Zentrum Kinderheilkunde und Jugendmedizin
Pädiatrische Pneumonologie,
Allergologie & Neonatologie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
in % Sensitivität Spezifität
bis 6 Jahre
6 bis 12 Jahre
über 12 Jahre
Berufserfahrung
Berufserfahrung
Ödeme bei einem 12 jährigen –
ist es die Niere?
Anamnese
bis dato gesund
Seit ca. 6 Monaten nach Infekt schlapp, müde, weniger belastbar
Hausarzt: Leukozyten 12 Tsd/µl, Hb 10,8 g/dl, mikrozytäre Anämie, V.a.Eisenmangelanämie, Eisentabletten
5 Monate später Urlaub im Kosovo Aszites und Lidödeme, V.a. Nephrot. Syndrom, Therapie mit Steroid, Furosemid, Cephalosporin, Ranitidin, darunter Besserung
Verlauf
Nach 3 Wochen im Urlaub Therapie beendet, Urinstix opB, jedoch
wieder Aszites, Ödeme
Vorstellung nephrol. Ambulanz: keine Proteinurie, keine
Hypoproteinämie, keine Hyperlipoproteinämie
ABER: Hepatosplenomegalie, gering erhöhte Transaminasen,
Synthesestörung (Quick 63%)
Kein Hinweis auf virale Infektion (Hepatitis A-C, CMV, EBV),
Tuberkulose (RT23 neg), a1AT Mangel, Mb. Wilson oder Rheumatol.
Erkrankung
ÖGD: Gastritis, H. pylori negativ, Leberbiopsie: Stauungsleber
Aszitespunktion: Transsudat, kein Keimnachweis
Weiterer Verlauf
• Hypoxämie (SO2 89-92%),
Tachydyspnoe
• unauffällige
Lungenfunktion
• Tachykardie (HF 100-
120/min), keine
Nebengeräusche
Kardiologische Diagnostik
•Echokardiographie und Herzkatheteruntersuchung: Restriktive Kardiomyopathie
•Kardio MRT: Perikarditis ohne Myokardbeteiligung,keine HOCM, mediastinale Lymphadenopathie, Hepatomegalie
•Perikardbiopsie: granulomatöse und fibrosierende Entzündung des Perikards
Verdachtsdiagnose: Sarkoidose ?
Granulomatöse, inflammatorische
Systemerkrankung
Inzidenz ca. 0,2/100000 Kinder< 15/Jahr in
Europa
Manifestation: Lunge, Lymphknoten, Augen
(Uveitis), Haut (Erythema nodosum)
Cardiale Beteiligung bei Kindern sehr
selten, Arrythmie (durch Infiltration),
Ergüsse
Diagnose: Angientensin Converting
Enzyme (bei 80% der Kinder erhöht)
Hypergammaglobulinämie (75%)
Erhöhte CD4/CD8 Ratio in der
bronchoalveolären Lavage
Diagnose ?
PCR aus Perikard: positiv für
M. tuberculosis
Tuberkulin Test (RT23): 15
mm nach 72h
Quantiferon Test: positiv
Induziertes Sputum:
Direktpräparat, PCR und
Kultur negativ
Tuberkulöse konstriktive Perikarditis
Säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelsen- Färbung
Therapie und follow-up
Antituberkulostatische Therapie mit
Isoniazid
Rifampicin
Pyrazinamid über 6 Monate, dann 3 Monate
INH, RF
Prednisolon 2mg/kgKG ausschleichend über
3 Monate und Diuretika
Aktuell (05/2010): keine Perikardektomie,
leistungsfähig (voll Schulsport),
Ventrikelfunktion stabil
Tuberkulöse Perikarditis
„Panzerherz“
• Seltene Komplikation im Kindesalter, Einzelfallberichte
• Grosse Fallzahlen in Südafrika
• 10 Jahres follow -up von 143 Patienten (5-75J, Med. 48J)
• Über 11 Wochen Prednisolon initial 1mg/kgKg/d vs Placebo
• Bessere Überlebensraten in der behandelten Gruppe
(Letalität 3% vs 11%, p=0,06)
Strang J, Nunn AJ, Johnson DA et al. Management of tuberculous constrictive
pericarditis and tuberculous pericardial effusion in Transkei: results at 10 years
follow-up, Q J Med 2004; 97, 525-535
Merke:
• „Sarkoidose im Kindesalter ist bis zum
Beweis des Gegenteils immer TBC“
Diagnostik
Diagnostisches Vorgehen
Diagnose-Arsenal
• Kultur von Mykobakt. Tuberculosis (nur 10-30% der
Kinder mit TBC Verdacht haben positive Kultur!)
• Tuberkulinhauttest: TST (THT)
• Interferon Gamma Release Assay (IGRA)
– ELISPOT basierend: T.SPOT.TB
– ELISA-basierend: QuantiFERON-TBGold
• TBC PCR Tests: NAAT (Xpert-MTB/RIF)
Material Technik u. Menge Zeitpunkt Eignung zur
Erregergewinnung
Induziertes Sputum Salbutamol,
hypertone NaCl
min. 3ml
morgens x3 gut
Magensaft (MS) MS abends legen,
Phosphatpuffer,
min.5ml
morgens x3 wie IS
BAL 3x1 ml/kgKG
min. 3ml
jederzeit wie 3xIS o. MS
Senitel Field Project Guide, USAID 2012
Hatherill M et al. Arch Dis Child 2009
Erregergewinnung
Alte und neue Diagnostik
Kinder <10J.: Mikroskopie 15%, Kultur 40% positiv (paucibacilläre Tb)
Name Methode Sensitivität Dauer
Direktpräparat
(Ziehl
Nelsen/Auramin)
Mikroskopie
30-40% > 1h
PCR Nukleinsäure
amplifikation
(NAT)
80-90% Stunden
Xpert MTB/RIF NAT 80-95% Se.+Sp.
INH/RIF
Stunden
GenoType,
MTBDRsl
NAT > 80% Se.+Sp.
EMB, Fluorch.
Amikacin
Stunden
MGIT960,Bactec Flüssigkultur 1-6 Wochen
Löwenstein-
Jensen,
Middelbrook 7H10
Festkultur 2-8 Wochen
Mechanismus der Tuberkulosetests
Pai M. et al. Lancet Inf Dis 2004, Vol
4: 761-767
Tuberkulinhauttest (THT) mit RT-23
Tuberkulinhauttest versus IGRA
QFT versus ELISPOT
Tuberkulin Hauttest versus IGRA
bei Kindern
Sensitivität aktive Tb (%) Spezifität aktive Tb (%)
Tuberkulin
Hauttest
(THT)
80
85
Quantiferon
Gold in Tube
83 91
T- Spot 75 94
Mandalakas A et al. Int J Tuberc Lung Dis 2011 Aug;15(8):1018-32.
wenige Studien bei Kindern unter 5 Jahren
bei Säuglingen und Immunsupprimierten häufiger nicht auswertbare IGRAs (0-17%) und THTs (0-20%)
Übereinstimmung THT und IGRA meist gut
Differentialdiagnose NTM Infektionen
Falsch negative Tests bei Virusinfekten, Lebendimpfungen, Steroidtherapie
Probleme der immunologischen Diagnostik
der LTBI
Criseldis E. et al. J Ped 20122012 May 23., Moyo S et al. Int J Tuberc Lung Dis 2011 Sep;15(9):1176-81, I,
Thomas B et al. Ped. Pulmonol. 2011 Dec;46(12):1225-32., Pavic I et al. Ped. Infect Dis J 2011 Oct;30(10):866-70
Fazit: bei Kindern unter fünf Jahren sollten bevorzugt
THT und IGRA durchgeführt werden
4 Standardfagen zu TBC
1. Hat Ihr Kind Kontakt zu Tuberkulose gehabt?
2. Ist jemand aus Ihrer Familie, Ihr Kind eingeschlossen, in einem
Land mit hoher Tbc-Häufigkeit geboren oder hat sich (innerhalb der
letzten 2 Jahre) für längere Zeit in einem solchen Land
aufgehalten?
3. Hat Ihr Kind regelmäßig Kontakt mit Erwachsenen, die ein hohes
Tbc-Risiko haben (z. B. Obdachlose, Drogenkonsumenten)?
4. Hat Ihr Kind einen Immundefekt/eine HIV-Infektion?
Spezifität und Sensitivität: 85%
Aber......
Ostbayern 2012:
•Bei einer deutschen Jugendlichen
(Niederbayern!!), 14 Jahre, wird TBC
diagnostiziert. Keine Drogen, keine
Risikofaktoren
•Umgebungsuntersuchung 1: Familie
•Umgebungsuntersuchung 2: Mitschüler
Ostbayern 2012
• Lehrer mit chronischem
Husten
• Hämoptysen
• Insgesamt 14 Schüler
infiziert
Impfung
BCG Impfung
• In Deutschland seit 1998 nicht mehr
durchgeführt, Impfstoff nicht erhältlich
• Internationale Apotheke, Schweiz
Impfung und Erkrankungsrate
Hawkridge 2011
BCG Impfung?
Deutsche Familie, geht nach China
Dort BCG Impfung Standard
? Impfung ?
Kind deutscher Eltern aus Shanghai
mit „komischer Beule“ am Oberschenkel
• Familie lebt in China, plant aber gerade Rückkehr nach Deutschland
• Max ist in Shanghai geboren
• dort am linken Oberschenkel BCG-geimpft
• seit ca. 3 Wochen zunehmende Schwellung und Rötung am linken
Oberschenkel vom Arzt in China antibiotische Therapie p.o.
• Familie heute für Wohnungssuche in Regensburg Notaufnahme
Kind deutscher Eltern aus Shanghai
mit „komischer Beule“ am Oberschenkel
• Ihr Verdacht?
Verlauf:
•Operative Exzision
BCG-Granulom
BCG-Granulom
TBC- Therapie:
„One size fits all?“
blog.peopleclues.com
Türkische Hochzeit
• Aliyah (2,5 J.) und Jale (7J.) fahren zur Hochzeit
ihres Onkels für vier Wochen in die Türkei
• In den Flitterwochen wird die Braut krank:
Diagnose: offene Tuberkulose
• Bei Aliyah und Jale sind initialer
Tuberkulinhauttest (THT) und Interferon Gamma
Release Assay (IGRA) negativ
Chemoprophylaxe
Tuberkuloseexposition
Immunantwort des Wirtes
Virulenz des Erregers
Nicht infiziert (70%)
Primärinfektion(30%)
Mod. Nach: Sharma S et al. Lancet Infect Dis 2005, 5; 415-30
Kinder < 5 Jahre
Oft sehr enger Kontakt
Primärprophylaxe auch
wenn nicht infiziert
(THT/IGRA negativ)
Isoniazid 3 Monate
Exposition
3 Monate nach Erstvorstellung
• Aliyah (nach INH Chemoprophylaxe): THT/IGRA negativ
• Jale (keine Chemoprophylaxe):THT + IGRA positiv
• Klinisch unauffällig, Röntgenbild opB
Latente Tuberkuloseinfektion (LTBI)
Wallgren A (1948) The time-table of tuberculosis.
Tuber Lung Dis 29:245–251
Asymptomatische Infektion ohne nachweisbaren
Organbefund
Tuberkuloseinfektion
Immunantwort des Wirtes
Virulenz des Erregers Nicht infiziert (70%)
Primärinfektion (30%)
Primärtuberkulose 10% Latente Tuberkuloseinfektion 90%
Mod. Nach: Sharma S et al. Lancet Infect Dis 2005, 5; 415-30
Marais BJ Int J TB Lung Dis 2004 Apr;8(4):392-402
Chemoprävention Säuglinge 43%
Kleinkinder 24%
Jugendliche 15%
Kinder 57-85%
Exposition
CHEMOPROPHYLAXE CHEMOPRÄVENTION
PRIMÄRPROPHYLAXE SEKUNDÄRPROPHYLAXE
EXPOSITION < 5 Jahre LATENTE TUBERKULOSE
THT und IGRA negativ
Kind NICHT infiziert
THT und/oder IGRA positiv
Kind infiziert
ISONIAZID 3 Monate ISONIAZID 9 Monate
Isoniazid: Bakterizide Aktivität
Jindani A ;Thesis,University of London 1979
Bakterizide Aktivität verschiedener Medikamente gegen M. tuberculosis
während der ersten zwei Tage der Therapie im Sputum
n=73375
Isoniazid: Medikament der ersten Wahl
Kinder n=2,494, Erkrankungsrisiko reduziert um 94% (1J)/ 70% (9J.)
Hepatotoxizität bei 0,36% (6 Mo. INH) bzw. 0,52% (12 Mo. INH), Kinder 0,14-0,17%
Evidenz Grad A
Smieja M et al. ; Cochrane Syst Rev 2000;(2):CD001363.
Hsu KH. JAMA. 1984 Mar 9;251(10):1283-5
Comstock GW (1999) Int J Tuberc Lung Dis 3:847–850
1.Spyridis N CID 2007 Sep 15;45(6):715-22. , 2.Bright-Thomas R BMJ 2010 Aug;95(8):600-2
3 Ormerod LP.Arch Dis Child. 1998 Feb;78(2):169-71.
4 Ena J et al, CID 2005 Mar 1;40(5):670-6
INH und Rifampicin über 3 Monate
Bei Erwachsenen4 :
Effektivität vergleichbar
wahrscheinlich bessere
Compliance
keine vermehrten
Nebenwirkungen
Weniger Studien als INH
(Evidenzgrad B)
Bei Kindern:
eine vergleichende Studie1
INH Mono vs. Rif/INH 3 Mo.
vs Rif/INH 4 Mo.
Follow- up: keine klinische
Erkrankung
2 retrospektive Studien (n=252/236)2,3
3 Mo. INH/Rifampicin (vs. 9. Mo.)
keine relevanten Nebenwirkungen
nur 3/252 aktive Tb (wie 9 Mo.)
Wird Chemoprophylaxe- und prävention verordnet?
24 Gesundheitsämter in Niedersachsen 2007-2012
276 Kinder < 5 Jahren
nur 20% erhielten Chemoprophylaxe
nur 57% bekamen eine Follow- up Testung
nach 8-12 Wochen
47/276 Kinder positiver THT/IGRA
nur bei 21/28 Kinder mit positivem IGRA (75%) und
18/19 Kinder (95%) mit positivem THT erhielten eine Chemoprävention
Scharlach M. NLGA 2012 in RKI Epidem. Bulletin 12/2013
Und wenn es nicht gut gegangen ist …
Röntgen Thorax von Jale
3,5 Monate nach Therapiebeginn mit
Isoniazid (regelmäßige Einnahme)
Komplizierte Primärtuberkulose
Erregergewinnung:
Induziertes Sputum/Magensaft/BAL
Direktmikroskopie, PCR, Kultur
Unkomplizierte Primärtuberkulose
Rifampicin 350 mg/m2 KOF
Komplizierte Primärtuberkulose
Monate
Monate
Evtl. zusätzlich Steroid
2 mg/kgKg über 4-8 Wochen
Detjen A et al. Pneumologie 2009, Graham C et al. Paed Resp Rev 2011, Dooley D, Clin Infect Dis 1997
Erkrankungsform Therapiezeit Medikamente
Initialphase
(Monate)
Medikamente
Erhaltungs-
phase (Monate)
Zusätzliche
Therapie
Unkomplizierte
Primärtuberkulose
6 Monate 2 INH/RMP/PZA 4 INH/RMP
Komplizierte
Primärtuberkulose
9 Monate
(alternativ 6
Monate)
2 INH/RMP/PZA (2
INH/RMP/PZA/EMB)
7 INH/RMP
4 INH/RMP
Prednisolon
2mg/kg/d bei
tuberkulöser
Perikarditis
obligat über 8-12
Wochen
Extrapulmonale
Tuberkulose
Knochen und
Gelenkstb
9 Monate
(alternativ 6
Monate)
2 INH/RMP/PZA (2
INH/RMP/PZA/EMB)
7 INH/RMP
4 INH/RMP
Bei Abszessen
ggf. chirurgische
Drainage
Miliartuberkulose 9 2 INH/RMP/PZA/EMB 7 INH/RMP
Tuberkulöse
Meningitis
9-12 2-3
INH/RMP/PZA/EM
B oder PTH
7-9 INH/RMP Dexamethason
0,6 mg/kg/d über
mindestens 6
Wochen Detjen A et al. Pneumologie 2009 Apr;63(4):207-18 Graham C et al.Treatment of paediatric TB:
revised WHO guidelines. Paed Resp Rev 2011 Mar;12(1):22-6
Therapie der Tuberkulose im Kindesalter
Therapie mit alterspezifischen Dosierungen
Medikament Dosis
Isoniazid 200 mg/m2KO max. TD 300mg
INH entspricht ca.
0-5 Jahre 8-10mg/kgKG
6-9 Jahre 7-8mg/kgKG
10-14 Jahre 6-7mg/kgKG
15-18 Jahre 5-6mg/kgKG
Rifampicin 350 mg/m2KO
RMP entspricht ca.
0-5 Jahre 15mg/kgKG
6-9 Jahre 12mg/kgKG
10-14 Jahre 10mg/kgKG
15-18 Jahre 10mg/kgKG
Pyrazinamid 30mg/kgKG/Tag max. TD 2,0g (>70kg)
PZA
Ethambutol 850mg/m2KO max. TD 1,75g
EMB entspricht ca.
0-5Jahre 30mg/kgKG
>5 Jahre 25mg/kgKG
Streptomycin 20mg/kgKG/Tag max. TD 0,75g
SM i.m. oder i.v.
Monitoring
Medikament Nebenwirkung Monitoring
Isoniazid 1.Hepatitis (0,14-0,4%)
2. Periphere
Neuropathie
ad1:Transaminasen
2,4,8 Wochen
ad 2: Vit. B 6
Substitution 10-15 mg
bei Kinder< 1J.
Rifampicin 1.Hepatopathie (0,5%)
2.Pruritus
3. Orangefärbung des
Urins etc.
4. Enzyminduktor
ad1:Transaminasen
2,4,8 Wochen
Ad 4: CAVE
Antikonvulsiva,
Antikontrazeptiva
Pyrazinamid 1.Hyperurikämie
Ethambutol 1.Retrobulbärneuritis 4 wö. AA Kontrollen
(Farbsehen)
Adverse events sind selten
N Regimen Adverse
events Biddulph J.
PIDJ 1990
639 2 RHZS
4 R2H2
2%
Gocmen A, et al.
Infection 1993 130 2 wk RHS
9 R2H2
Nil
Tsakilidis D, et al
Pediatr Infect Dis J 1992 36 2 RHZ
4 RH Nil
Te Water Naude et al.
Pediatr Infect Dis J 2000 117 6 RHZ Nil
Te Water Naude et al.
Pediatr Infect Dis J 2000
89 2 R2H2Z2
4 R2H2
Nil
Al Dossary et al.
Pediatr Infect Dis J 2002 175 2 wk RHZ/6 wk R2H2Z2/
4 R2H2
1.2%
Neue Herausforderungen…
MDR: multi drug resistant: mind. INH+ RIF
XDR: extensive drug resisant: INH+RIF + Fluorchinolone + mind. ein „injectable“
(Amikacin, Capreomycin, Kanamycin)
WHO: Global
Tuberculosis Report 2012 N=200 Patienten mit XDR Tuberkulose, 33% geheilt, 26 % gestorben
Warum ist das wichtig für Jale?
Isoniazid R
Streptomycin R
Rifampicin R
Rifabutin R
Pyrazinamid S
Ethambutol S
Amikacin S
Capreomycin S
Moxifloxacin S
Protionamid S
Linezolid S
MDR Tb Management bei Kindern
Chemoprophylaxe:
uneinheitliche Empfehlung
Deutschland: individuelle Entscheidung
UK (NICE): nicht empfohlen
Kanada: empfohlen
USAID/WHO: 2 Medikamente 6-12 Mo.
Chemoprävention:
Deutschland (Erwachsene): bei hohem Risiko 2
wirksame Medikamente 6-12 Monate
z.B. Hochdosis INH (15-20 mg/kgKG) + Fluorchinolon
NICE Guidelines 2009
DZK: Empfehlungen zur Therapie der Tuberkulose 2012
Gruppenname Medikament
1 First-line orale Antituberkulotika
Isoniazid
Rifampicin
Ethambutol
Pyrazinamide
Injizierbare Medikamente Streptomycin*
Second-line Medikamente
2 Injizierbare Medikamente
Kanamycin**
Amikacin
Capreomycin
3 Fluorchinolone
Moxifloxacin
Levofloxacin
Ofloxacin
4 Orale, bakteriostatisch wirkende
second-line Medikamente
Ethionamid**
Prothionamid
Cycloserine
Terizidone
Para-Aminosalicylsäure
5 Medikamente mit unklarer Effektivität
Clofazimin
Linezolid
Amoxicillin-Clavulansäure
Thiacetazon**
Imipenem/Cilastatin
Isoniazid in hoher Dosis (20mg/kg)
Clarithromycin
Therapie der MDR Tb
• 4 (mind.3) wirksame Med.
• Antibiogramm der
Indexperson
• alle sensiblen First-line M.
• Hochdosis INH wenn keine
HD Resistenz, PZA weiter
• 4 second line M. (inkl.
„injectable“+Fluorchinolon)
• DOTS
• (12-)18-24 Mo. (12 Mo.
nach letzter pos. Kultur)
USAID Sentinel Field G. 2012
MDR TBC: Therapieerfolg
Ettehad Lancet Inf Dis 2012
MDR TBC: Nebenwirkungen
Ettehad Lancet Inf Dis 2012
MDR-TBC bei Kindern
• Latenz in Diagnostik (2,5-9,5 Monate!)
• MDR TBC bei Kindern (80%) besser heilbar als
bei EW (65%)
• Nebenwirkungen bis zu 40%!
• Therapie wegen paucbacillulärer TBC
wahrscheinlich kürzer als bei EW möglich?!
….und Jale?
• 6 Monate Therapie mit Pyrazinamid, Ethambutol,
Moxifloxacin, Amikacin
dann weitere 12 Monate EMB, PZA, Moxifloxacin
• darunter radiologische Veränderungen rückläufig
• Medikamente gut vertragen, keine NW
• Im Follow-up (2 Jahre) unauffällig
Andere zeitgemäße Therapieansätze?
…oder Vitamin D Substitution
Noch keine randomisierten Kinderstudien
Fazit: Substitution im normalen Rahmen, Ergebnisse abwarten
Leitlinientherapie
nicolefallen.blogspot.com
„Ich erwarte, dass ihr alle unabhängige, innovative und
kritische Denker seid, die genau das tun, was ich sage!“
Europäisches pädiatrisches
Tuberkulose Netzwerk
p-tbnet
p-tbnet (pädiatrisches Tuberkulose Netzwerk)
gegründet 2008 von Beate Kampmann (Professor
Paediatric Infection&Immunitiy, London) aus dem TBNET
(Netzwerk Internisten)
Aktuell ca. 120 Mitglieder aus 25 europäischen Ländern
Pädiater, Epidemiologen, Wissenschaftler
Förderung durch ESPID, TBNET und ERS
p-tbnet Zielsetzung
• Verständnis der Besonderheiten der pädiatrischen
aktiven und latenten Tuberkulose
• wissenschaftliche Kooperationen bezüglich der
Kindertuberkulose in Europa
• klinischer Austausch mit Experten (über online
mailing Liste), Sammlung der Fälle im “Casebook”
• Entwicklung einer evidenzbasierten Basis für
Diagnose und Therapie der Tuberkulose bei Kindern
p- tbnet Datenbank
• Erfassung prospektiver Daten von Kindern 0-18
Jahre mit Tuberkuloseexposition, latenter und aktiver
Tuberkulose
• online Datenbank mit Webzugang
• Genehmigung durch die Ethikkommission für
Hannover (Deutschland) 02/2013
• deutschlandweit drei Zentren (Berlin, Wangen,
Hannover)
• weitere Zentren willkommen!
