Tuberkulose · Tuberkulose-Hotline für Ärzte Telefon 0800 388 388 Das «Kompetenzzentrum Tuberkulose» der Lungenliga Schweiz ist für den Bereich Tuberkulose die Informations-

Tuberkulose Version 2011

Vorbeugung, Früherkennung und Behandlung

Herausgeber:

Lungenliga St.GallenGesundheitsdepartement des Kantons St.GallenOstschweizer Arbeitsgemeinschaft für Pneumologie

Updates:

www.lungenliga-sg.ch

Arbeitsgruppe:

PD Dr. J. Barben Leitender Arzt Pneumologie/Allergologie am Ostschweizer Kinder spital St.GallenPräsident Lungenliga St.Gallen

Dr. A. Paky Pneumologe mit eigener Praxis in St.GallenVize-Präsident Lungenliga St.Gallen

PD Dr. O. Schoch Leitender Arzt Pneumologie Kantonsspital St.Gal lenVorstandsmitglied Lungenliga St.Gallen

B. Eberle Geschäftsführer Lungenliga St.GallenL. Horn TB-Beauftragte des Kantons St.Gallen und der

Lun genliga St.Gallen

Literatur: Handbuch Tuberkulose 2011, Lungenliga Schweizund Bundesamt für Gesundheithttp://tbinfo.ch/de/onlineberatung/handbuch-tuberkulose.html

Nach wie vor bleibt der kulturelle Nachweis von Tuberkulose- Erregern der goldene Standard in der Tuberkulose-Diagnose.

Ein Patient mit sputum-positiver Tuberkulose muss isoliert werden,am besten in einer Klinik. Bei gutem Therapieansprechen kann dieIsolation nach zwei Wochen Therapiedauer aufgehoben werden.Bei intakten psychosozialen Verhältnissen und unmittelbar einge-leiteter antituberkulöser Therapie kann zu Hause eine ausrei-chende Isolation realisiert werden (keine Besuche, striktes Aus-gangsverbot).

DieGesamtdauer der Tuberkulosetherapie ist in der Regel 6Monate.

Die initiale Therapie muss mit vier Medikamenten erfolgen, näm-lich mit Rifater® und Myambutol®. Falls keine Resistenzen vorlie-gen (Kulturresultat abwarten), kann Myambutol® gestoppt werdenunter Verabreichung von Rifater®. Nach 2 Monaten Rifater® Um -stellung auf Rifinah® für weitere 4 Monate. Bei Kindern gelten prin-zipiell dieselben Therapierichtlinien.

Entscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist die Compliance.Der Hausarzt trägt die grösste Verantwortung. Aufgrund einerkantonsärztlichen Weisung überwacht die Lungenliga alle zweiMonate mittels Fragebogenaussand an den behandelnden Arzt dieCompliance und ergreift bei einem Therapieversagen die nötigenMassnahmen: Direkt Observierte Therapie (DOT), Meldung anKantonsarzt.

Bei den meisten Tuberkulose-Fällen verfügt der Kantonsarzt überdie Lungenliga eine Umgebungsuntersuchung (UU). Zentral in derUU ist der Tuberkulintest (nach Mantoux). Ist die Kontaktanamne seund der Tuberkulintest positiv, wird neu ein Bluttest (Interferon-γTest) durch geführt. Vor Einleitung einer präventiven Therapie mussstets eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden.

Tuberkulintests sind ausschliesslich bei der UU und dem Screeningvon Hochrisikogruppen vorgesehen. Wegen Problemen in derDurchführung und Interpretation eignet sich der Test weder für die individualmedizinische Diagnostik noch für unkritische Massen-screenings. Ein positiver Tuberkulintest bestätigt durch einen Blut-test ist eine klare Indikation für eine präventive Therapie.

Die präventive Therapie erfolgt normalerweise mit Isoniazid (INH).Aufgrund neuester Datenanalysen wird eine Therapiedauer von 9Monaten empfohlen.

Die BCG Impfung wird in der Schweiz nicht mehr routinemässigdurchgeführt.

auf einen Blick

WichtigsteDas

Tuberkulose-Hotline für Ärzte Telefon 0800 388 388

Das «Kompetenzzentrum Tuberkulose» der Lungenliga Schweiz ist fürden Bereich Tuberkulose die Informations- und Koordinationsplatt-form auf nationaler Ebene.Die gratis TB-Hotline wird an Werktagen von Montag bis Freitagjeweils von 8.00 bis 12.00 Uhr und von 14.00 bis 17.00 Uhr bedient.

Kompetenzzentrum TuberkuloseLungenliga Schweizwww.tbinfo.ch

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1. Einleitung

Die vorliegenden Richtlinien betreffen die Verhütung, Früherfassungund Behandlung der Tuberkulose.

Die Inzidenz der Tuberkulose in den entwickelten Ländern ist mit rund10 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr auf tiefem Niveau stag nie -rend. Die Tuberkulose-Mortalität in den entwickelten Ländern ist sehrgering (0 – 1 Fall/100'000/Jahr).

Wichtigster Grund für die tiefe Inzidenz ist die strikte Überwachungund Behandlung aller Tuberkulosefälle. Von grosser Bedeutung sinddie Früherfassung und die konsequente Behandlung der anstecken-den Lungentuberkulose. Eine unbehandelte sputum-positive Tuber-kulose verursacht pro Monat ca. eine neue Ansteckung. In der Präven-tion der Tuberkulose ist neben der möglichst raschen Therapie (Elimi-nation von Streuer tum) die Umgebungsuntersuchung (Erfassen vonrelevanten Kontakten) sehr wichtig.

Die Tuberkulose ist eine meldepflichtige Krankheit*. Oberste kanto-nale Überwachungsstelle ist der Kantonsarzt. In der Schweiz werdendie Umgebungsuntersuchungen durch den Kantonsarzt angeordnet.Es ist zu empfehlen, Umgebungsuntersuchungen geschultem underfahrenen Personal der Lungenliga anzuvertrauen. Wichtigste Instru-mente sind:

die Überwachung der Therapie

das Finden von relevanten Kontakten mittels systematischerUmgebungsuntersuchung und

das Screening von Hochrisikogruppen v.a. von Kindern aus Län-dern mit hoher Tuberkulose-Prävalenz.

Ziel dieser Massnahmen ist immer die Unterbrechung der Infektkette.

* Meldung an:Kantonsärztlicher DienstGesundheitsdepartement des Kantons St.GallenDavidstrasse 27, 9000 St.Gallen Telefon 058 229 35 64, Fax 058 229 46 09

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(Ersterkrankungen 1994–2006)

Neu gemeldete Tuberkulosefälle in der Schweiz 1994 – 2010

Neu gemeldete Tuberkulosefälle Kanton St.Gallen und Zürich 1994 – 2010

623

924

831

746781

771 769

199919981997199619951994 20032000 2001 2002

632616

643

750

800

850

900

950

1000

1050

1100

650

700

600

550

500

450

598569

525

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

475

521

552 549

0

50

100

150

200

ZH

SG32 34

52 53

g

67

36

120 115129

41 44

118131

170

89

31

104

33

102100

19981997199619951994 20021999 2000 2001

31

110

93

52

2003 2004 2005

23

109

2006 2007 2008 2009 2010

2229

22

79

112 104

23

114

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2. Diagnose der Lungentuberkulose

Am wichtigsten ist die Frühdiagnose durch den Hausarzt. Bei unspe-zifischen, insbesondere respiratorischen Symptomen muss auch heuteimmer an die Möglichkeit einer Tuberkulose gedacht werden (ThinkTB!).

Bei klinischem Verdacht auf Tuberkulose hat die Durchführung einerThorax-Röntgenaufnahme oberste Priorität. Bei suspektem Röntgen-bild muss mittels Sputumuntersuchungen nach dem Tuberkulose-Erreger gesucht werden. Eine positive Tuberkulose-Kultur ist auchheute noch der goldene Standard. Im Zweifelsfalle soll der Spezialistbeigezogen werden (Bronchoskopie, ev. induziertes Sputum). Die PCR(Polymerase Chain Reaction) hat im klinischen Alltag in der Diagnos -tik der Tuberkulose keinen Platz. Sie ist allenfalls indiziert beim Nach-weis von säurefesten Stäbchen im Sputum mit der Fragestellung, obsofort isoliert und behandelt werden soll oder nicht. Daneben findetsie Einsatz bei lebensgefährlichen Formen wie z.B. bei Verdacht aufmeningeale Tuberkulose.

Blutuntersuchungen sind unspezifisch und führen so gut wie nie zurDiagnose. Auch der Tuberkulintest hat in der Diagnostik der aktivenTuberkulose keinen Platz.

Falls der Tuberkulose-Erregernachweis kulturell nicht gelingt, schliesstdies eine Tuberkulose nicht aus. So gibt es radiologisch rückbildungs-fähige beziehungsweise aktive Tuberkulosen, wo weder im Sputumnoch kulturell Tuberkulose-Erreger nachgewiesen werden. Auch gibtes das Problem von positivem Sputum, aber negativen Kulturen. DieseFälle gehören zum Spezialisten. Dieser stellt die Indikation zu weite-rer Diagnostik (z.B. CT/ HRCT, PCR etc) und allenfalls anschliessen-der antituberkulöser Therapie.

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3. Therapie

Die Behandlung der Tuberkulose dauert in der Regel 6 Monate. Sieumfasst eine zweimonatige Initialphase mit 4 Medikamenten und eine4 monatige Fortsetzungsphase mit 2 Medikamenten. Bei kulturellnachgewiesenen resistenten Erregern (unbedingt im Labor nachfragen)darf die Behandlung in der Praxis nur nach Rücksprache mit einemTuberkulosespezialisten weitergeführt werden. Nach den ersten 2Monaten erfolgt eine Standortbestimmung (Röntgen, Sputum). Fallsweiterhin säurefeste Stäbchen nachweisbar sind, wird die Initialphaseum einen Monat verlängert, sonst erfolgt der Wechsel auf die Erhal-tungsphase für 4 Monate.

Alle Tabletten werden nüchtern vor dem Morgenessen eingenommen.

Dosierung (Tagesdosis)

Medikamente Kinder ErwachseneIsoniazid INH (Rimifon®) 5-10 mg/kg 5 mg/kg

max. 300 mgRifampicin RMP (Rimactan®) 10 mg/kg 10 mg/kg

max. 600 mgPyrazinamid PZA* 25-30 mg/kg 25-30 mg/kg

max. 2 gEthambutol E (Myambutol®) 15 mg/kg 15-20 mg/kg

*als Einzelsubstanz z.Z. nur in Deutschland erhältlich

Aus praktischen Gründen (Förderung der Compliance) werden meistens Kombinationspräparate eingesetzt:

Rimstar® 30-37 kg: 2 Tabletten(INH+RMP+PZA+E) für die 38-54 kg: 3 Tablettenersten 2 Monate 55-70 kg: 4 Tabletten

≥ = 71 kg: 5 Tabletten

Rifater® 30-39 kg: 3 Dragées pro Tag(INH+RMP+PZA) für die 40-49 kg: 4 Dragées pro Tagersten 2 Monate 50-64 kg: 5 Dragées pro Tag(zusammen mit E) ≥ = 65 kg: 6 Dragées pro Tag

Rifinah® (INH+RMP) ≤= 50 kg: 3 Dragées pro Tagfür die Monate 3-6 ≥= 50 kg: 4 Dragées pro Tag

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Überwachung durch den Hausarzt

Die hausärztliche Betreuung der Tuberkulose-Erkrankten ist für denErfolg der Behandlung entscheidend. Eine konsequente Tuberkulose -be hand lung ist nicht nur für den Patienten, sondern auch epidemio-logisch von grosser Bedeutung.

Die Beachtung der folgenden 3 Aspekte liegt in der Verantwortungdes Hausarztes:

1. Patienten-Compliance kontrollieren Die Sicherstellung der Compliance ist die wichtigste Voraussetzung füreine erfolgreiche Therapie der Tuberkulose. Die vollständige und kor-rekte Tabletteneinnahme verhindert das Auftreten multiresistenterTuberkulosebakterien. Der Hausarzt ist für die Compliance verant-wortlich. Folgende Kontrollen sind in regelmässigen Abständen durchzuführen:Abzählen des Tablettenverbrauchs.Kontrolle der Urinfarbe (Rotfärbung durch Rifampicin).Harnsäure messen (Erhöhung durch Pyrazinamid).Eventuell Urintest auf Isoniazid-Metaboliten mit Teststreifen*.

Ist die Compliance zweifelhaft oder offensichtlich ungenügend, sindzwin gend Massnahmen zu treffen. Es bestehen folgende Möglich -keiten:Direkte Überwachung der Tabletteneinnahme in der Praxis oderzuhause, z.B. durch die Spitex. Ein Kontrollformular kann bei derLungenliga bezogen werden (siehe Anhang).HospitalisationMassnahmen, die durch den Kantonsarzt verfügt werden müssen.

2. Nebenwirkungen nicht verpassenNebenwirkungen der Tuberkulosemedikamente sind häufig, poten tiellletal und müssen früh erkannt werden (Siehe www.tbinfo.ch,Handbuch Tuberkulose, Kapitel 5, Seite 57 – 59).Patient über mögliche Nebenwirkungen informieren.Initial mindestens 14-tägliche Kontrolle in der Sprechstunde, imspäteren Verlauf ev. monatlich.Bei Auftreten von Krankheitsgefühl, Brechreiz, Erbrechen, Fieber:Sofortiger Unterbruch der Medikation und Bestimmung der Leber-werte zum Ausschluss einer Hepatitis.Suche nach Zeichen der Polyneuropathie.Falls Ethambutol mehr als 2 Monate lang verabreicht wird: Farb -sehen und Perimetrie (Überweisung an Augenarzt).

* zu beziehen bei Chemie Brunschwig AG, Belchenstrasse 12, 4054 Basel, Telefon 061 308 91 11, Fax 061 308 9119 undBecton Dickinson AG, Binningerstrasse 94, 4123 Allschwil,Telefon 061 485 22 22, Fax 061 485 22 00

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3. Therapieerfolg festhaltenSputum für Direktpräparat und Kultur nach 2 Monaten sowie Spu-tum bei Therapieabschluss (siehe Seite 6).Klinische Beurteilung, regelmässige Gewichtskontrollen.Nach 4–6 Wochen Resistenzprüfung erfragen (IKMI): Ethambutol-Stopp, falls alles sensibel.Thorax-Röntgen 2 Monate nach Beginn (Ende der Initialphase) undnach Abschluss der Behandlung.

Bleiben Sie in Kontakt und nehmen Sie Rücksprache mit derLungenliga: bei Therapieunterbruch wegen Nebenwirkungen.bei Fragen bezüglich Therapieschema oder Unsicherheiten bezüg-lich Therapiedauer.bei Problemen und Unsicherheiten bezüglich Compliance.bei Therapieumstellung nach 2 Monaten, insbesondere bei aus-bleibender Sputumkonversion. wenn es um die Abschlusskontrolle geht.

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4. Grundsätze der Isolierung

Patienten mit sputum-positiver Lungentuberkulose sind als infektiöszu betrachten. Die effektive Behandlung führt zur raschen Abnahmeder Infektiosität. Zumindest in den ersten zwei Wochen gehören diePatienten isoliert, optimalerweise in einer Fachklinik mit Unterdruck-zimmer und HEPA-Filter. Ausnahmsweise kann ein ambulanter Pa tientin gutem Allgemeinzustand und bei intakten psychosozialen Verhält-nissen zuhause in der gewohnten Umgebung «isoliert» werden. DieIsolation wird frühestens nach 14 Tagen aufgehoben.

Kriterien zur Aufhebung der IsolationAlle Kriterien müssen erfüllt sein:mindestens 2 Wochen Therapie gemäss Richtlinien, gut toleriert.Compliance sicher gewährleistet, am Besten kontrollierte Einnahme.Husten nicht vorhanden oder Besserung.eindeutiges klinisches Ansprechen auf Therapie.Resistenzen unwahrscheinlich. (keine frühere Therapie oder Kontakte)weitere Therapie gewährleistet. (sozial, medizinisch, administrativ)

Patienten, bei denen der Erregernachweis nur kulturell gelingt, müs-sen nicht isoliert werden.

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5. Umgebungsuntersuchung (UU)

Die UU wird nur im Auftrag des Kantonsarztes durchgeführt. Die UUbezweckt das Suchen nach Neuinfektionen bei Kontaktpersonen vonsputum-positiver Tuberkulose und die Suche nach Infektquellen(Streuer), besonders bei an Tuberkulose erkrankten Kindern. Die UUim Kanton St.Gallen wird in der Regel von der Lungenliga durchge-führt. Das Ansteckungsrisiko hängt stark von Dauer und Intensität desKontaktes zum Indexpatienten (Streuer) ab. Zuerst gilt es, die wirklichrelevanten Kontakte zu erfassen. Als Kontaktpersonen gelten Fami -lienangehörige resp. in gleichem Haushalt lebende Personen sowieenge Kontakte am Arbeitsplatz. Falls sich bei den engsten KontaktenNeuinfizierungen finden, muss der Kreis von Kontakten sukzessiveweiter gefasst werden. Bei Kindern gelten be sondere, strengereRegeln (siehe Kap. 8).

Die UU wird in der Regel 8 Wochen nach dem letzten Kontakt durch-geführt. Zentral ist immer noch der Tuberkulintest. Ein positiver Tuber-kulintest wird durch einen Bluttest bestätigt. Ausnahmen:– Bei immunsupprimierten Personen wird sofort ein Bluttest durch -geführt. Bei negativen Resultaten er folgt eine 2. Kontrolle nach 8Wochen.

– Bei Kindern ≤ 12 Jahren wird sofort ein Tuberkulintest durch -geführt.Unabhängig vom Tuberkulinresultat muss bei Kindern ≤ 5 Jahrenzwingend eine aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden.(siehe UU-Schema Seite 13 +Algorithmus UU unter Kapitel 10Musterformulare).

Suche nach InfiziertenDie UU bei bekannter sputum-positiver Tuberkulose sollte immerdas Ziel beinhalten, die Neuinfizierten auch einer Behandlung zu -zuführen. Sonst ist die UU sinnlos.

Suche nach Streuern Diese erfolgt in erster Linie mit der Anamnese: Hustende und/oderkranke Personen in der näheren Umgebung des Neuinfizierten.

Bei klinischem Verdacht einer streuenden Tuberkulose muss eine Tho rax-Röntgenaufnahme gemacht werden. Die Indikation dazumuss vor allem bei Kontaktpersonen neuinfizierter Kleinkinder/Säug-linge grosszügig gestellt werden. Die Durchführung eines Tuberkulin-Tests hingegen ist bei der Suche nach einem Streuer nicht indiziert.Eine extrapulmonale Tuberkulose ist nicht ansteckend, eine UU nichtnötig. Da es sich meistens um Reaktivierungen nach Jahre zurücklie-gendem Infekt handelt, muss auch nicht nach einem Streuer gefahn-det werden. Eine Ausnahme bilden Kleinkinder und Säuglinge, wo injedem Fall aktiv nach einem Streuer gesucht werden muss.

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6. Tuberkulintest/Bluttest (Interferon-γ Test)

Der Tuberkulintest wird nur im Rahmen einer UU durchgeführt. Einpositiver Tuberkulintest wird mit einem Bluttest bestätigt. Einem posi-tiven Bluttest sollte eine präventive Therapie folgen, wenn eine aktiveTuberkulose ausgeschlossen ist: Keine klinischen Symp tome, Thorax-Röntgenaufnahme normal.

Praktische Durchführung: am linken volaren Vorderarm wird 0.1 mlTuberkulin (2 Einheiten PPD RT23) intrakutan mit einer Tuberkulin-spritze appliziert. Man nimmt eine feine kurze Nadel. Die Nadelöff-nung muss nach oben schauen. Eine Hautdesinfektion ist nicht nötig.Bei der Injektion muss eine weisse Quaddel entstehen, die spontanverschwindet. Die Ablesung erfolgt nach frühestens 48, besser nach72 Stunden. Der Querdurchmesser der Induration (nicht der Rötung)wird in Millimetern gemessen und notiert. Die Induration muss deut-lich palpierbar sein.

Messung der Induration:

Ablesekriterien des Tuberkulintests: Als positives Testresultat gilt für alle Personen eine Induration von ≥ 5 mm.

Durchmesser(transversal)

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Bluttest (Interferon-γ Test)

Die neuen Bluttests (in-vitro Interferon-γ Tests: QuantiFERON-TB-Gold® oder T-Spot TB®) basieren auf der Sekretion von Interferon-γdurch spezifische T-Lymphozyten im Testblut, nachdem diese mit spe-zifischen Antigenen von M. tuberculosis (ESAT-6, CFP-10) stimuliertwurden. Interferon-γ spielt eine wichtige Rolle in der Abwehr von M. tuberculosis. Der Tuberkulintest hingegen verwendet als AntigenPPD (purified protein derivative). Dieses enthält Antigene von M.tuberculosis, M. bovis, Bacillus Calmette Guerin (BCG) und verschie-dene nichttuberkulöse Mykobakterien (vgl. Abbildung).

Der grosse Vorteil der Interferon-γ Tests gegenüber dem Tuberkulin-test ist die höhere Spezifität: Die Tests reagieren weder auf die BCG-Impfung noch auf die häufigsten Umweltmykobakterien (atypischeMykobakterien wie z.B. M. avium, M. abscessus usw.) womit falschpositive Resultate vermindert werden. Die Interferon-γ Tests sinduntersucher unabhängiger als der Tuberkulintest. Sie sind aber we -sentlich teurer, erfordern eine beim Kleinkind nicht alltägliche venöseBlutentnahme und eine Analyse in einem Speziallabor (siehe spezielleAnleitung des Labors). Der Stellenwert des Bluttests bei Kindern istnoch nicht definitiv geklärt, weshalb seine breite Anwendung bei Kin-dern noch nicht empfoh len wird.

Durchführung sieheMusterformular Kapitel 10www.zlmsg.ch

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Durchführung einer Umgebungsuntersuchung

8 Wochen nach Kontakt

Tuberkulintest2 IE PPD RT 23

BluttestQuantiFERON TB-Gold TestT-Spot. TB Test

Thorax RöntgenAktive Tuberkulose ausschliessen

Tuberkulintest:Ablesekriterien siehe Seite 11

Keine weiteren Untersuchungen Bluttest nach BCG Impfung oder bei unbekanntem Impfstatus

Keine weiteren Untersuchungen Thorax Röntgenbild

Präventive Behandlungder latenten Tuber -kuloseinfektion mit INHfür 9 Monateweitere Unter suchungenBehandlung wenn notwendig

(Inkubationszeit)

Resultat negativ

Resultat positiv

Resultat negativ

Resultat positiv

Befund: normal

Befund: pathologisch

�

�

�

�

�

�

�

AusnahmenKinder bis 12 Jahre– Ein Tuberkulintest wird sofort ohne Wartezeit durchgeführt.– Alle Kinder, die beim 1. Tuberkulintest negativ waren, erhalten einen 2. Tuberkulintest nach 8 Wochen.

– Eine Serokonversion im Tuberkulintest muss nicht zwingend mit einem Interferongammatestkontrolliert werden.

– Ein positiver 1. Tuberkulintest wird – nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose – nur beiBCG-geimpften Kindern 8 Wochen nach dem letzten Kontakt mit einem Interferongamma-test bestätigt.Kinder unter 5 Jahrenerhalten sofort eine medizinische Untersuchung (inkl. Thorax Röntgen). Bei negativem 1. Tuber-kulintest und nach Ausschluss einer aktiven Tuberkulose erhalten alle eine präventive Therapiemit INH. Ist der 2. Tuberkulintest nach 8 Wochen negativ, kann die INH-Therapie gestopptwerden.Neugeborene unter 1 Monat gehören in die Hände eines Spezialisten.

Immunsupprimierte PersonenBei immunsupprimierten Personen (Immunsuppressive Medikamente, HIV Infektion, Transplan -tation, schwere Niereninsuffizienz etc.) wird sofort ein Bluttest durchgeführt. Bei negativenResultaten erfolgt eine weitere Kontrolle nach 8 Wochen. Bei positivem Bluttest: Nach Aus-schluss einer aktiven Tuberkulose (Klinik, Thorax-Röntgen) prophylaktische Behandlung mitINH für 9 Monate.

Erste Untersuchung 8 Wochen nach letztem Kontakt bei Personen ab 12 Jahren

14

7. Präventive Therapie

Das Ziel der präventiven Therapie ist es, Tuberkulose-Erreger, die nacheiner Infektion unbemerkt im Organismus überleben können, zu eli-minieren. Nach einer Infektion beträgt das Risiko einer Tuberkulose-Erkrankung etwa 10%. Das Risiko einer Erkrankung ist in den ersten2 Jahren nach erfolgter Infektion am grössten. Die konsequent durch-geführte präventive Therapie ist effizient und kann 90% der späterenErkrankungen vermeiden. Aus epidemiologischer Sicht ist sie in Län-dern mit tiefer Tuberkulose-Prävalenz gerechtfertigt.

Eine präventive Therapie ist indiziertim Rahmen der UU bei Personen mit positivem Testresultat.im Rahmen der UU bei Kindern ≤ 5 Jahren, unabhängig vom Resul-tat des ersten Tuberkulintestes, da in dieser Altersgruppe ein hohesRisiko für eine schwere Tuberkulose besteht. Ist der zweite Tuber-kulintest positiv, soll die präventive Therapie – nach Ausschlusseiner aktiven Tuberkulose – zu Ende geführt werden. Ist der zweiteTuberkulintest negativ, kann die Therapie gestoppt werden.bei Personen mit erhöhtem Risiko für Tuberkulose-Erkrankung nach Infektion: HIV, Immunsupprimierte, fibrotische Residuen imThorax-Röntgenbild.

Das Mittel der Wahl für eine präventive Therapie ist Isoniazid (INH):Dosierung: bei Erwachsenen: 5 mg/kg/Tag bis max. 300mg/Tag.

bei Kindern: 5-10mg/kg/Tag.Dauer: In der Regel 9 Monate.

Bei INH-Resistenz muss die präventive Therapie mit dem Facharztgeplant werden.

Eine anfangs monatliche klinische Kontrolle, ob die Therapie toleriertwird, ist wichtig. Eine monatliche Bestimmung der Transaminasen, dieman bisher empfohlen hat, ist nicht nötig, wenn keine klinischen Zei-chen von Nebenwirkungen vorliegen.

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8. Was ist anders bei Kindern?

Die Tuberkulose bei Kindern unterscheidet sich in einigen Punktenwesentlich zum Erwachsenen:

Im Gegensatz zum Erwachsenen wird die Diagnose einer Tuberku-lose bei den meisten Kindern anlässlich eines positiven Tuberkulin-tests und/oder Bluttests während einer Umgebungsuntersuchunggestellt.

Die Gefahr einer Disseminierung ist bei Kleinkindern in den erstenfünf Lebensjahren besonders gross. Aus diesem Grund werden Kin-der unter 5 Jahren, die einem hohen Infektionsrisiko ausgesetztwaren, auch bei negativem Tuberkulintest nach Ausschluss eineraktiven Tuberkulose (inkl. Thorax-Röntgen) sofort mit einer prä -ventiven Therapie behandelt: Ist der zweite Tuberkulintest nach 2 Monaten negativ, kann diese gestoppt werden.

Die Tuberkulose ist im Kindesalter selten ansteckend, da Kinder miteiner Tuberkulose-Erkrankung in der Regel einen geringen Bazil-lenload haben und Kinder unter 10 Jahren selten Kavernen auf-weisen. Jugendliche hingegen entwickeln gelegentlich Kavernenund sind dann – wie die Erwachsenen – potentiell ansteckend.

Symptome

Röntgenbefund

Kavernen

Lymphknoten(hilär bzw. mediastinal)

Disseminierung

Heilung

Infektiosität

Medikamententoxizität

Husten, Fieber, Thorax -schmerz, Gewichts -verlust, Hämoptoe

apikal, v.a. Oberlappen

häufig

ungewöhnlich

ungewöhnlich

Fibrose<_ 1/3 heilen spontan

hoch, wenn Sputumpositiv

häufig

Erwachsene

Geringfügige Allge-meinsymptome zur Zeitder Primärinfektion

peripher, v.a. Mittel- und Unterlappen

selten

häufig

häufig, v.a. Kinder <_ 5 Jahren

Kalzifizierung meistensspontane Heilung

gering, da geringerBazillenload und seltenKavernen

selten

Kinder

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Die Behandlung einer Tuberkulose-Erkrankung geschieht in derRegel wie beim Erwachsenen, die Dosis der Medikamente wirdaber dem Gewicht angepasst. Die Initialtherapie bei Kindernbesteht meistens nur aus einer 3er-Kombination mit Isoniazid,Rifampicin und Pyrazinamid für 2 Monate. Der Grund dafür ist dieallgemein günstige Resistenzlage in der Schweiz und die meistensbekannte Resistenzlage des Indexpatienten bei Therapiebeginndes Kindes. Bei Kindern im Vorschulalter ist man mit der Gabe vonEthambutol eher zurückhaltend, da in diesem Alter das Gesichts-feld nicht zuverlässig untersucht werden kann. Bei unklarer Situa-tion beinhaltet die Initialtherapie jedoch auch eine 4er-Kombina-tion.

17

9. BCG Impfung

Im Säuglingsalter verleiht die BCG-Impfung einen guten Schutz gegenmiliare und meningeale Tuberkulose. Bei Erwachsenen ist kein rele-vanter Impfschutz zu erreichen. Deshalb wird eine BCG-Impfung inder Schweiz nur noch bei Kindern <1Jahr empfohlen, wenn die Kin-der in einem Land mit vielen Tuberkulosekranken leben werden. Dieroutinemässige BCG-Impfung ist nicht indiziert. Bei Patienten mitImmunschwäche sollte man generell von einer BCG-Impfung ab -sehen. Tuberkulintests zur Dokumentation eines Impferfolges sind sinnlos.

0–24

25–49

50–99

100–299

≥300

No estimate

Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population

0–4

5–19

20–49

≥50

No estimate

HIV prevalence in new TB cases, all ages (%)

Geschätzte Tuberkulose Inzidenzen

50 - < 100

100 - < 300

< 10

10 - < 50

pro 100 000 Einw.

> 300

The designations employed and the presentation of material on this map do not im ply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World HealthOrganization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delim itation of its frontiers or boundaries.W hite lines on maps represent approxim ate border lines for which there may not yet be full agreement.

© WHO 2005

18

19

10. Musterformulare

Arzt-Erstmeldungwww.bag.admin.ch/infreporting/forms/d/index.htmMeldeformular Tuberkulose (Spalte Erstmeldungen)

Ergänzungsmeldungwww.bag.admin.ch/infreporting/forms/d/index.htmMeldeformular Tuberkulose (Spalte Ergänzungsmeldungen)

Algorithmus (Durchführung einer Umgebungsuntersuchung)

Rückmeldeformular-Umgebungsuntersuchung Personen über 12 Jahre

Rückmeldeformular-Umgebungsuntersuchung für Kinder unter 12 Jahre

Rückmeldeformular-Umgebungsuntersuchung Immunsupprimierte Personen

Zwischenkontrolle

Abschluss der Behandlung

Behandlung DOT

Immundiagnose der Tuberkulose mit QuantiFERON-TB-Gold® In-Tube Bluttestwww.ikmi.ch �

Eidgenössisches Departement des Innern EDI

Bundesamt für Gesundheit BAGDirektionsbereich Öffentliche Gesundheit

Arzt-Erstmeldung 2010

2010V2, Form. ARZT

Bitte ausfüllen und Kopien an den/die Kantonsarzt/-ärztin und nicht direkt ans BAG sendena.

Innerhalb 2 Stunden telefonisch melden

________________________________________________

Weitere Angaben:_________________________________________________________________________________________________________

Patient/in:

Name und Vorname: __________________________________________________________ oder Initiale Name:Initiale Vorname: __________

___/___/______Geburtsdatum: Geschlecht: w m

Kanton: _____PLZ/Wohnort: ________________________________________________________________________________________

Arzt/Ärztin: Name, Adresse, Tel.,Fax (oder Stempel): Name, Adresse, Tel.:

___/___/______Datum: Unterschrift:

a Aktuelle Formulare abrufbar unter http://www.bag.admin.ch/infreporting

Evtl. nachbehandelnder Arzt/Ärztin:

Innerhalb eines Tages melden Meldekriterien und benötigte weitere Angaben

Anthrax

Botulismus

Diphtherie

Virale Hämorrhagische Fieber, vektorübertragen

Poliomyelitis

Tollwut

Verdacht auf invasive Meningokokkenerkrankung

Innerhalb einer Woche melden

Antitoxingabe

Klinischer Verdacht, besuchte Länder angeben

Epiglottitis

voller Name

voller Name

Initialen Meldekriterien und benötigte weitere Angaben

Trias: 1. Fieber, 2. Halsweh, 3. inspiratorischer Stridor (Pseudokrupp nicht melden)

Pocken

Klinischer Verdacht

Klinischer Verdacht

Meningismus oder Störung der Gerinnung (insbesondere Hautblutungen) oder anderer Organsysteme (z.B. Bewusstseinstrübung, Blutdruckabfall)

Malaria Fieber und pos. Malariatest: Mikroskopie Schnelltest

Masern Trias: 1. Fieber, 2. makulopapulöses Exanthem, 3. Husten, Rhinitis oder Konjunktivitis

Tetanus Klinische Diagnose

Tuberkulose

Klinischer Verdacht: stationär-neurologisch in Abklärung gemäss Eurokriterien für sporadische / weitere CJD-Formen (z.B. sporadische CJD: 1. progressive Demenz, 2. >2 von 4 klinischen Zeichen, 3. Dauer <2 Jahre)Creutzfeldt-Jakob-Krankheit

Beginn einer Behandlung mit >3 verschiedenen Antituberkulotika oder kultureller Nachweis von Mykobakterien des M. tuberculosis-Komplexes (präventive Chemotherapie oder pos. Tuberkulinreaktion nicht melden)

Tularämie Klinischer Verdacht

SARS (Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom)

Meldekriterien

Virale Hämorrhagische Fieber: Ebola, Marburg, Krim-Kongo, Lassa- und andere Arenaviren

Klinischer Verdacht nach Rückspracheb und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

Klinischer Verdacht nach Rückspracheb und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik;Epidemiologischer Link (vgl. Supplementum XIX: Überwachung, Prävention und Kontrolle des schweren akuten respiratorischen Syndroms (SARS), Oktober 2005)


Pest Klinischer Verdacht nach Rückspracheb und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik

Influenza A(HxNy) neuer SubtypKlinischer Verdacht nach Rückspracheb und Veranlassung einer erregerspezifischen Labordiagnostik; Epidemiologischer Link (vgl. Bull BAG 2006, Nr. 12: 205-210)

Klinischer Verdacht mit Veranlassung einer Labordiagnostik bei hospitalisierten Patienten(kein Wund- oder Säuglingsbotulismus)


voller Name

b mit einer Kollegin/einem Kollegen mit einem FMH Facharzt-Titel in Infektiologie (oder Tropen- und Reisemedizin)

leer lassen

Gelbfieber Klinischer Verdacht mit Angabe der Symptome und besuchten Länder

Dengue Hanta Rift Valley anderes: _________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Kantonsarzt/-ärztin:

___/___/______Datum: ________________________________________________Unterschrift:

Häufung von Beobachtungen oder besonderes Ereignis

Bitte spezielles Formular verwenden

c in Spitälern tätige Ärztinnen und Ärzte melden hospitalisierte Personen

Musterformular

2011

Eidgenössisches Departement des Innern EDI

Bundesamt für Gesundheit BAGDirektionsbereich Öffentliche Gesundheit

Tuberkulose 2010

2010V1, Form. Nr. 14

Diese Ergänzungsmeldung* bitte ausfüllen und innerhalb einer Woche an den/die Kantonsarzt/-ärztin und nicht direkt ans BAG senden (massgeblich ist der Wohnkanton des/der Patienten/in, bei fehlendem Wohnkanton der Ort der Behandlung).Bitte melden Sie alle kulturell bestätigten Tuberkulosefälle sowie alle anderen Fälle, bei denen eine Behandlung mit mindestens drei Medikamenten begonnen wurde.

Patient/in

Name/Vorname:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum: Geschlecht: w m

Kanton: Tel.:

Nationalität:CH andere: Geburtsland:

Klinik

_______________________________

___________________________________________

______ _________________

_______________________________________

Bemerkungen

Arzt/Ärztin

Kantonsarzt/-ärztin

Name, Adresse, Tel.,Fax (oder Stempel):

Datum: Unterschrift: ___________________________________________/___/______

___/___/______

Aktuelle Formulare abrufbar unter http://www.bag.admin.ch/infreporting*

Strasse: _______________________________

________________________________________________________

Falls Ausländer/in, Datum Einreise in die Schweiz:

Asylsuchende/r, Flüchtling, N-Nummer BFM:

Ausl. Arbeitnehmer/in und Angehörige Andere Kategorie Ausländer/innen:

___/___/______

________________________________________

Befallene Organe: Lunge

Meningen

disseminierte Form

Pleura

intrathorakale Lymphknoten extrathorakale Lymphknoten

ZNS (nicht meningeal)

urogenital Peritoneum/Verdauungstrakt

Wirbelsäule Knochen/Gelenke (ausser Wirbelsäule) andere Lokalisationen:__________________________________________

Diagnostik

Labor (Name, Ort): ________________________________________________________________________________________________________

Direkte Mikroskopie:

Kultur:

Material:

Material:

positiv negativ ausstehend nicht durchgeführt________________________________________

positiv negativ ausstehend nicht durchgeführt________________________________________

Frühere Tuberkulose-Diagnose ja nein unbekannt

Falls frühere Tuberkulose:Datum der Diagnose: Monat: _____________ Jahr: _______ unbekannt

Wurde die Person bereits früher einmal mit Antituberkulotika behandelt? ja nein unbekannt

ja nein unbekanntWar die Behandlungsdauer mind. 1 Monat?Falls früher behandelt:

Aktuelle Behandlung

Datum des Therapiebeginns oder der Diagnose (falls keine Behandlung begonnen): ___/___/______

Medikamente bei Beginn der aktuellen Behandlung: INH Rifampicin Pyrazinamid

Ethambutol Streptomycin anderes Antituberkulotikum:

Falls keine Behandlung: Tod vor Therapiebeginn? ja nein

Behandelnde/r Arzt/Ärztin Name, Adresse

____________________________________

___________________________Kategorie:

Datum: Unterschrift: __________________Massnahmen: nein ja: ____________________________________________ ___/___/______

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2011

1. Tuberkulintest ohne Wartezeit

2. Tuberkulintest (8 Wo später) 2. Tuberkulintest (8 Wo später) 8 Wochen nach letztem Kontakt8 Wo nach letztem Kontakt*


8 Wo nach letztem Kontakt*





*Impfstatus unbekannt = BCG-geimpft





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Immunsupprimierte siehe Seite 13

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Florastrasse 4, Postfach9006 St.GallenTel. 071 228 47 47Fax 071 228 47 48Postcheck 90-548-5MWSt.-Nr. 366 901info@lungenliga-sg.chwww.lungenliga-sg.chwww.rauchfreiessen.ch

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Abschlussmeldung der TuberkulosebehandlungBitte der Lungenliga St. Gallen zurücksenden

Name und Adresse des meldenden Arztes (Stempel)

......................................................

......................................................

...................................................... Tel............................................

....................................................... Fax...........................................

Patientendaten

Name: ........................................... Vorname:..................................

Geburtsdatum: ........../........./......... Wohnort:...................................

Abschluss der Behandlung am: ............................................................

Verabreichte Antituberkulotika und Dauer der Behandlung

Isoniazid ............ MonateRifampicin ............ MonatePyrazinamid ............ Monate Ethambutol ............ MonateAnderes: ............ Monate, Antituberkulotikum:.............................................................

Behandlungsergebnis (Europäische WHO-Kriterien)

Dokumentierte, vollständig durchgeführte Behandlung mit kultureller Konversion

Dokumentierte, vollständig durchgeführte Behandlung ohne Dokumentation einer kulturellen Konversion

Unterbrechung der Behandlung für mindestens zwei Monate oder kein Therapieabschluss innerhalb vonneun Monaten für ein Sechs-Monatsregime (bzw. innerhalb von zwölf Monaten für ein Neun-Monats-Regime oder Einnahme von <80% der Medikamentendosis)

Nach 5 Monaten Behandlung andauernd oder erneut positive M.tuberculosis-Kulturen

Tod an Tuberkulose vor Beginn oder während der Tuberkulosebehandlung

Tod an einer anderen Erkrankung (als der TB) vor Beginn oder während der Tuberkulosebehandlung

Überweisung an eine andere Stelle und kein Therapieresultat vorhanden

Trotz Nachforschungen unbekanntes Behandlungsergebnis, z.B. infolge Wegzuges oder Daten wurdennicht erhoben

Anderes Resultat, z.B. weitere Behandlung eines MDR-Falles

Bemerkungen:

Datum: ........./........./......... Unterschrift:................................................

\\Best5500\transfer\1-EMail Fremddaten\eingang 2005\Dezember\lungenliga Broschüre\FormularTherapieabschlussmeldung.doc


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Abschlussmeldung der präventiven Therapie

Bitte der Lungenliga St. Gallen zurücksenden

Name und Adresse des meldenden Arztes (Stempel)

.........................................................

.........................................................

......................................................... Tel. ...............................

.......................................................... Fax ...............................

Patientendaten

Name: ...................................... Vorname: ...............................

Geburtsdatum: ......../......../....... Wohnort: ...............................

Abschluss der Behandlung am: ....................................................

Verabreichtes Antituberkulotikum und Dauer der Behandlung

Isoniazid ............ Monate

Anderes: ............ Monate ............................................................

.................................................................

Fortsetzung der Behandlung durch einen anderen Arzt:

Name und Adresse:

…………………………………………… Tel. ………………………..

…………………………………………… Fax ………………………..

……………………………………………

Bemerkungen:

Datum: ......../......../........ Unterschrift: ...........................

\\Best5500\transfer\1-EMail Fremddaten\eingang 2005\Dezember\lungenliga Broschüre\Formular Therapieabschluss Präventive Therapie.doc


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Immundiagnose der Tuberkulose QuantiFERON-TB-Gold In-Tube‚im Röhrchen’

Vorteile zu QuantiFERON-TB-Gold

- Antigen TB7.7(p4) zur Lymphozyten Stimulation, zusätzlich zu ESAT-6 und CFP-10 im Röhrchen enthalten

- längere Transportzeit möglich

- weniger nicht-stimulierbare Proben

Blutentnahme Wichtig alle drei Röhrchen füllen - bis zur schwarzen Markierung an Röhrchen-Etikette (1 ml), nach Füllung jedes Röhrchen noch 3 sec an Nadel belassen

Falls Butterfly erst Schlauch mit Vacutainer-Röhrchen füllen, dann Quantiferon-Röhrchen aufsetzen

Röhrchen 5 sec kräftig schütteln

Röhrchen nicht in Kühlschrank oder Gefrierfach Alternative wählen

Rascher Transport ins IKMI bei 17-27°C nach Blutentnahme muss innert 16 Stunden im IKMI inkubiert werden

Inkubation vor Ort im Wärmeschrank 37°C:

- Röhrchen vorher nochmal kräftig mischen

- Röhrchen stehend, Kappe oben

- Dauer 16-24 Stunden

Option für auswärtige Einsender per Swiss Kurier Intercity. Probe wird durch Kurier abgeholt. Anmeldung mit Vorteil bereits am Vortag, jedoch spätestens bis 09.00 h des Versandtages unter Tel. 0800 888 888. Zustellung im IKMI garantiert bis 17.00 h. Auf Kosten des Auftraggebers!

Transport ins IKMI - innert 72 h - Umgebungstemperatur 2°- 27°C

Option für längere Transportzeiten: 10 min. Zentrifugation bei 1'500 – 2'200 g nach 37°C Inkubation. Dadurch Haltbarkeit der Probe 8 Wochen bei 2-8°C

Annahme IKMI Montag – Donnerstag 08:00 – 17:30 Uhr

Annahme IKMI Montag – Freitag 08:00 – 17:30 Uhr Samstag 08:00 – 11.30 Uhr

Befundmitteilung : Mittwoch und Donnerstag, häufiger bei hohem Probenaufkommen

Abrechnung: 140 Taxpunkte (Positionen 8425.01, 2x 8425.02); = CHF 126 (EAL 1.1..2006)

Nr.19 - Stand 20/04/06- Fly19_01_pdf.docVerfasser: Dres. D. Schultze/G.Dollenmaier Redaktion: Dr. med. Detlev Schultze

IKMI Frohbergstrasse 3, CH-9001 St.Gallen Akkreditiert ISO/IEC 17025 (STS 168)Zertifiziert ISO 9001 (SQS 12875)

Tel: +41 (0)71 494 3700, Fax: (0)71 494 3785 http://www.ikmi.ch/ Email: [email protected] Copyright: Unter Angabe der Quelle sind ein-zelne Kopien erlaubt.

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Tuberkulose · Tuberkulose-Hotline für Ärzte Telefon 0800 388 388 Das «Kompetenzzentrum Tuberkulose» der Lungenliga Schweiz ist für den Bereich Tuberkulose die Informations-