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Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung
im 21. Jahrhundert
13. St.Galler IPS-Symposium 13.1.2009
Thomas Cerny
Chefarzt Onkologie/Haematologie KSSG
Präsident Krebsliga Schweiz
thomas.cerny@kssgch
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Die häufigste Todesursache bis Alter 75 ist Krebs.
Krebsinzidenz nimmt altersabhängig weiter zu
Krebs wird in absehbarer Zeit die häufigste Todesursache in der westlichen Welt
Bedeutung Krebsmortalität CH
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Der Krebs wird häufiger
0
100
200
300
400
500
1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990
Mo
rta
litä
t /
10
0'0
00
Kreislauferkrankungen
Krebs
Tuberkulose
Unfall / Suizid
Lunge
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
4 Weiland; Deutsches Ärzteblatt 2006
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
5 Weiland; Deutsches Ärzteblatt 2006
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Mortalität CH nach Alterskategorie
BFS 2005
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Potentiell Verlorene Lebensjahre bei Frauen bis zum Alter 70
0 100 200 300 400 500 600 700
Bauchspeicheldrüssekrebs
Gebärmutterhalskrebs
Neurologischen Tumoren
Darmkrebs
Eierstockkrebs
Leberkrankheiten
Suizid
Ischemische Herzkrankheit
Lungenkrebs
Brustkrebs
Potentiell verlorene Lebensjahre bei Frauen vor 70 Jahren
pro 100„000 Frauen
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Nat. Krebsprogramm, 2005 - 2010
Verlorene Lebensjahre
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Der Krebs ist in der Schweiz häufiger
Fälle/100‘000/Jahr
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
10
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Krebshäufigkeit und Altersverteilung
Edwards BK, et al. Cancer. 2002
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Ag
e (y
ears
)
85
75–84
65–74
50–64
<50
2030 2040 205020202000 2010Year
Cases o
f can
cer
(mil
lio
ns)
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Krebs: Globale HerausforderungInzidenzraten steigen weltweit kontinuierlich an vgl 2000 v 2020
The Cancer Atlas 2006
Jährliche Rate
13.0 Mio
16.5 Mio
20.3 Mio
2002 2010 2020 2030
Weltweit neue Krebsfälle
10.1 million
Incidence chart for 5 major EU countries
Globocan 2002 & internal figures
0 50 100150200250300350400
Brust
Colo-Rectal
Prostata
Blase
Lunge
NHL
RCC
Gastroint.
Leukämie
Leber
Ovar
Mult. Myelom
Gehirn
`000
Inzidenz 2020
10.9 Mio
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Peto et al. Lancet 2000; 355: 1822
Brustkrebs
Mortalität
1950-2000
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Krebssterblichkeit in Ost- und Zentral Europa
Lancet Oncol 2002
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Adjuvant CMF in Breast Cancer
5 1510 200
20
60
40
80
0
100
Years After Mastectomy
Pro
ba
bil
ity o
f S
urv
iva
l
CMF
Control
2-7%
3-4%
5-Yr:
Node +ve:
Node -ve:
Status:
G. Bonadonna et al. NEJM 332:901, 1995
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Berry, D. A. et al. N Engl J Med 2005;353:1784-1792
Estimated and Actual Rates of Death from Breast Cancer among Women 30 to 79 Years of Age from
1975 to 2000 (Panel A) and under Hypothetical Assumptions about the Use of Screening Mammography and Adjuvant Treatment (Panel B)
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert 17
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
10.6% OR: 7.5% PR, 3.1% CR, 34% SD/MR
Death due to toxicity: 0.49% (0.26% first in human)
Horstmann E, NEJM, 2005
Ist Phase I wirksam ? Phase 1 Oncology Trial 1991 – 2002 (n = 10402 patients in 460 trials)
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Predictive gene classifiers: Why?
Genetic screening and study design
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Genetic screening and study design
Example:
Data simulation study by Punglia and colleagues
Retrospective data have shown that early BC patients that are
CYP2D6 poor metabolizers have significantly less clinical
benefit from adjuvant endocrine tx with tamoxifen compared to
CYP2D6 extensive metabolizers
Data simulation suggests tamoxifen to be at least as active as
letrozole when excluding CYP2D6 poor metabolizers from
tamoxifen treatment1
1Punglia et al, JNCI 2008;100:642-48
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Genetic screening and study design
1Punglia et al, JNCI 2008;100:642-48
Letrozol, unselected population
Tamoxifen, CYP2D6 wild-type
Tamoxifen, unselected population
Tamoxifen, CYP2D6 wt/*4
Tamoxifen, CYP2D6 *4/*4
Data simulation study by Punglia and colleagues
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Seit 1995 ca 30 neue Krebsmedikamente
Monoklonale Antikörper: Mabthera, Heceptin, MabCampath, Avastin, Erbitux , Zevalin
Proteinkinase Hemmer: Glivec, Tarceva, Nexavar, Sutent, Tyverb, Sprycel
Antimetabolite: Gemzar, Xeloda, Alimta
Vinca-Alkaloids: Navelbine, Taxotere, Campto
Platinverbindungen: Eloxatin
Antineopl. wirkende Antibiot.: Caelix
Alkalysierende Substanzen: Temodal
Andere Antineoplastika: Revlimid, Velcade, Bendamustin, Temsirolimus, Vidaza
Cytostatische Hormontherap.: Arimidex, Femara, Aromasin
IMS 2007
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
„Aufbauschen minimaler Effekte“Tarceva beim Pankreas-CA und Medien
Roche schrieb anlässlich der Zulassung in der EU „Für
Patienten bedeutet diese Therapie einen langersehnten
Fortschritt“ Tarceva verlängert die Ueberlebenszeit um 25%
Ein Onkologe schrieb: Mit Tarceva wir die Dauer des
medianen Ueberlebens, also der Zeitpunkt, zu dem die
Hälfte der Patienten noch nicht verstorben ist, um 13 Tage
nach hinten verschoben. Ein Jahr nach Beginn der
Behandlung leben noch 23% der Patienten im Vergleich zu
17%. Längerfristig ist kein Unterschied mehr festzustellen.
Dem bescheidenen Nutzen stehen zusätzliche
Nebenwirkungen wie Durchfall und Hautausschlag
gegenüber. NZZ Sonntag, 3.2.2008
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Erlotinib und Gemcitabine
beim metastasierenden Pankreas-CA
Moore MJ, JCO 2007
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Miksad, JCO 2007
Pankreaskarzinom: Kosten „Qualy“ Gemzar und Erlotinib
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Meropol, N. J. et al. J ClinOncol; 25:180-186 2007
Cost effectiveness of colon cancer treatment
K = 1000 US$
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Übrige
Medikamente
90.4%
Krebs-
medikamente
9.6%
Rx-Pharma Markt: IMS; MAT Dezember 2007
Def. Krebsmedikamente = Antineoplastika + Cytostatische Hormontherapie
Krebsmedikamente 20079.6% der gesamten Rx-Medikamentenkosten
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Jährliche Ausgaben in Franken pro Person in der
Schweiz im Vergleich:
445.- Fr. für Zigaretten1
86.- Fr. für SMS2
1 Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme; unter
http://www.sfa-ispa.ch/index.php?IDtheme=99&IDarticle=946&IDcat41visible=1&langue=D
2. www.comparis..ch 2004
Kosten der Krebsmedikamente im VergleichKrebsmedikamente kosten < Fr. 50.– pro Person/Jahr
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert Introduction
The Evolution of Chemotherapy for CRC
Response Rates: 35-55% 30-50% 15-30%> 2005 2004-1998 1997-earlier
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
SL-Packung SL-Preis pro Ampulle Kosten Kosten
Inhalt Packung Dosis pro 24
Navoban Spitalpack Amp 5 mg 50 1438.30 28.77 28.77 690.38
Leucovorin Amp 30 mg 5 102.40 20.48 491.52 11796.48
5-FU ICN 1g 5 92.05 18.41 73.64 1767.36
Campto 100 mg 1 406.20 406.20 1218.60 29246.40
Campto 40 mg 1 177.25 177.25 177.25 4254.00
Avastin 400 mg 1 2275.95 2275.95 2275.95 54622.80
Kosten / Jahr 4265.73 102377.42
Palliative Chemotherapie-Kosten
Dickdarmkrebs 1 Jahr
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Survival of operated CRC patients with Stage III:
Does everyone get the best treatment? !
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5
Years after Diagnosis
Su
rviv
al
Survial
Tumorspec. Survival
Adj. Chemotherapy, n=55
No adjuv. Chemotherapy n=127
%
Registre genevois des tumeurs 2006
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
IntroductionIncreasing the rate of
potentially curative
surgery of metastases:
A chance for cure
Tomlinson, J. S. et al. J Clin Oncol; 25:4575-4580 2007
Kaplan-Meier plot of disease-specific survival for 612 patients with potential 10-year follow-up who underwent resection of colorectal liver metastases
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Non-Hodgkin Lymphom: GELA-LNH 98.5 study: median follow-up 5 years
0 1 2 3 4 5 6
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 1 2 3 4 5 6 7
Years
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Event-free survival Ueberleben
R-CHOP
CHOP
R-CHOP
CHOP
P = 0.00002 P = 0.007
Feugier P, et al. J Clin Oncol 2005
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Lymphoma-associated deaths:
Chemo: 42
R-Chemo: 13
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50Months
Pro
bab
ilit
y
R-Chemo
Chemo
95%
86%
MInT: DLBC NHL good prognosis < 60y overall survival
Pfreundschuh M, et al. Blood 2004; 104:40a (Abstract 157)
P = 0.0002
Median observation time: 23 months
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
MabThera plus CHOP for DLBCL in British Columbia:
Progression-free survival
Years
0 1 2 3 4
Post-MabThera
p=0.0009
Sehn LH, et al. Blood 2003;102;29a (Abstract 88)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Post-MabThera
Pre-MabThera
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Nutzen innovativer Krebs-MedikamenteBeispiel MabTheraMabThera in Kombination mit Chemotherapie im Vergleich zu
Chemotherapie
allein rettet in der Schweiz beim aggressiven NHL 127 Menschen pro
Jahr das Leben
Weltweit sogar 50„000 Patienten
Coiffier B et al., 2007
Globocan 2002 & UN year on year growth
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
DLBC NHL:
Genetische
SignaturRosenwald NEJM 2002
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Was die Firmen kaum interessiert:
(optimieren vs maximum)
• Ist weniger mehr (Dosis) ?
• Ist kürzer besser (Dauer) ?
• ist später gleich gut ? (Zeitpunkt)
• alte Medikamente z.B. als
Kombinationspartner ?
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Freie klinische
Forschung in Gefahr
• kein kommerzieller Sponsor
• notwendige Qualitätskontrolle
• setzt und überprüft Standards
• schafft EBM, kontrolliert sie und adaptiert sie
• ergänzt die pharmako-zentrische kommerzielle Forschung, hat
volkswirtschaftlich bedeutsame Endpunkte, pflegt auch
vernachlässigte orphan disease
• Academia-non-commercial-Founding
1991: 80%,
1998: 40%
heute: <20%
Remuzzi, Lancet 2004
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
„Wenn eine Pharmafirma eine Studie selber
finanziert, ist das Resultat 4x häufiger günstig fürs
neue Produkt als bei anderweitig finanzierten
Studien“
„Dies ist wahrscheinlich eine Folge des möglichst
schwachen Vergleichsarmes einer Studie und des
Nichtpublizierens dh Verheimlichens ungünstiger
Resultate “
Lexchin 2003, BMJ
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Prioritäten NKP 2005-2010
1. Tabakprävention
2. Früherkennung (Brust, Darm, Muttermundkrebs) Methodik / Evaluation
3. Qualität der Krebsbehandlung und –Pflege
4. Krebsregister
5. Nationales Präventionsgesetz
www.oncosuisse.ch
www.swisscancer.ch
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Tabaktod weltweit
bei heutigem Zigarettenkonsum
• 2000 – 2025 ~~ 150 M
• 2025 – 2050 ~~ 300 M
• 2050 – 2100 > 500 M
• Total im 21. Jhd ~~ 1000 M
Vergleich zu 20. Jhd ~~ 100 M
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Lungenkrebs-Prävention mit langem Atem
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert T. Cerny,
UK
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert T. Cerny,
F
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Überleben nach Brustkrebs
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Anteil der Brustkrebse im Stadium I
in den verschiedenen Krebsregistern
0%
10%
20%
30%
40%
50%
GE VS BS/BL
50-69 ans 0-79 ans
SG/APP
Vereinigung der schweizerischen Krebsregister
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Bessere Früherkennung des Muttermund-
krebses und erst noch Geld sparen!
Bedarf: ~520‟000 Tests jährlich für die Frauen
im Alter von 26-60 Jahren
Realität: ~1.2 Millionen Tests/Jahr à 100-200
CHF/Test
aber: 20% haben nie einen Test gemacht!
Kosten: ~ 150 Millionen CHF/Jahr
Mit einem organisierten Screening könnten bei
optimalem Effekt bis 70 Millionen / Jahr
gespart werden!
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Politische Entwicklungen
BAG erarbeitet bis Ende 2007 Grundlagen und Vorschläge für die Festlegung von Mindestmengen für Eingriffe im Bereich der interventionellen Krebstherapie
Zusätzlich sollen bis Ende 2007 Outcome-Indikatoren für diese Eingriffe erarbeitet werden
Die geplanten Etappen entsprechen den Zielsetzungen im Nationalen Krebsprogramm 2005-2010 (NKP 2005-10 www.swisscancer.ch)
Motion SGK-NR 04.3624: „Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen“
Der Bundesrat wird beauftragt , Qualitätssicherung und Patientensicherheit in der medizinischen Behandlung gemäss Art. 58 KVG zu steuern, zu regeln und zu koordinieren.
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Uebersicht Netzwerk Onkologie und NKP 2005-10
Politik / Gesundheitswesen
• Optimierung der Rahmen-bedingungen für Koordination und Steuerung der onko-logischen Versorgung im Kanton (Abstimmung der Leistungsaufträge)
Medizinische Fachleute
• institutionsübergreifend An-wendung von gemeinsamen Standards / State of the Art in Abklärung Behandlung und Nachsorge
• Mulitdisziplinär und insti-tutionsübergreifend up- front abgestimmte Abklärung, Be-handlung, Betreuung und Nachsorge
Bevölkerung
• Zugang zu gleicher Qualität der onkologischen Versorgung un-abhängig vom Wohnort
• Wohnortnahe Betreuung wo sinnvoll und möglich
• Institutions übergreifend bessere Kontinuität in der Behandlung und Betreuung
Kurzfristige
Ergebnisse
Mittelfristige
Ergebnisse
Langfristige
Ergebnisse
• Optimaler Einsatz der beschränkten Ressourcen (spezialisiertes Personal, Finanzen)> Motion SGK-NR 04.3624 „Qualitätssicherung und Patientensicherheit“ gemäss Art. 58 KVG)
• Verbesserung der therapeutischen Entscheide und Verbesserung der Versorgungsqualität (Netzwerkaufbau über Teilprojekte, Evaluation über Pattern of care studies)
• Senkung der Krebs Mortalität und Morbidität• Verbesserung der Lebensqualität• Verbesserung der Kosteneffizienz
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
komplexe “massgeschneiderte“ Therapien mit
Abstimmung aller Behandlungselemente
Diagnostik - Operation - Chemotherapie - Radiotherapie
vor – während – nach der Therapie
gut informierte Patienten fordern
detaillierte Aufklärung über alle Therapieschritte zu Beginn der Therapie
g interdisziplinäre Zentrumsmedizin
Ausgangslage: zunehmende Komplexität
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Comprehensive Cancer Center (CCC) Interdisziplinär/multidisziplinär/Netzwerk:
Chirurgische Onkologie
Strahlentherapie
Medizinische Onkologie, “Disease-oriented”,
Neue Medikamente (inkl. phase 1 unit),
Palliativ Medizin
“Cancer nursing”
Epidemiologisches Register
Genetische Beratung und Prävention
Psychoonkologie
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
1
2 Grabs
3 Uznach
4 Wil St.Gallen/Flawil
Aktuelle externe „Konsiliar“dienste der Med. Onkologie
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Zugang zu qualitativ gleichwertiger, primär interdisziplinär abgestimmter
und koordinierter onkologischer Versorgung für alle Patienten im Kanton
im Zentrumsspital wenn nötig
wohnortnahe wo möglich
Onkologie-Netzwerk - Grundlegende Zielsetzungen
Stärkung von Strukturen zur Integration aller mit Diagnostik, Therapie
und Nachsorge von Tumorpatienten betrauten Bereiche über die
Grenzen von
medizinischen Fachbereichen
Berufsgruppen
Versorgungsstrukturen
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Vorteile für die Regionalspitäler
Versorgung onkologischer Patienten auch in
Zukunft
inklusive Einnahmen aus diagnostischen
Leistungen: Labor, Radiologie und weitere
diagnostische Leistungen
Know-how-Transfer
Wettbewerbsvorteil durch enge, vertraglich abge-
sicherte Verknüpfung mit dem Zentrumsspital
ergibt direkter Zugang zu interdisziplinärer
Zentrumsonkologie
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Vorteile
für die Patienten
Zugang zu primär interdisziplinär abgestimmter
und koordinierter hoch stehender onkologischer
Versorgung für alle
für das Zentrumsspital
Verbesserung der Effizienz, Effektivität und
Stabilität in der Zusammenarbeit
grössere Patientenzahlen für standardisierte
Qualitätskontrollen und klinische Studien
vielfältige, interessante Tätigkeit für Kaderärzte
des KSSG
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Kein klassischer Konsiliardienst sondern
umfassende onkologische Dienstleistung
Fallbesprechungen an Tumorboard vor Ort oder im KSSG
ambulante onkologische Sprechstunde vor Ort
durchgehende Beratung telefonisch und per E-Mail
Aktenkonsilien
Aktuelles Dienstleistungsspektrum der Medizinischen Onkologie
KSSG in den Regionalspitälern
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert
Aufbau Onkologie-Netzwerk: Etappenziele
Aufbau eines stabilen onkologischen Dienstes für die
Regionalspitäler auf einheitlich hohem Qualitätsniveau
als Basis und tragender Grundstruktur zur weiteren Entwicklung und
Etablierung eines regionalen Onkologie-Netzwerks in der Ostschweiz.
Ausbau der Vernetzung im Bereich Diagnostik (Pathologie, Radiologie)
Weitere Kooperationen mit den niedergelassenen Onkologen
Aufbau einer Struktur übergreifenden Weiter- und Fortbildung für
onkologisch tätiges Personal
Ausbau der Zusammenarbeit Bereich Palliativ Care und spitalexternen
Diensten (PNO)
Ausbau der Zusammenarbeit mit den Grundversorgern
Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert