Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert ... · Campto 100 mg 1 406.20 406.20 1218.60 29246.40 Campto 40 mg 1 177.25 177.25 177.25 4254.00 Avastin 400 mg 1 2275.95

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung

im 21. Jahrhundert

13. St.Galler IPS-Symposium 13.1.2009

Thomas Cerny

Chefarzt Onkologie/Haematologie KSSG

Präsident Krebsliga Schweiz

thomas.cerny@kssgch


Die häufigste Todesursache bis Alter 75 ist Krebs.

Krebsinzidenz nimmt altersabhängig weiter zu

Krebs wird in absehbarer Zeit die häufigste Todesursache in der westlichen Welt

Bedeutung Krebsmortalität CH


Der Krebs wird häufiger

0

100

200

300

400

500

1870 1890 1910 1930 1950 1970 1990

Mo

rta

litä

t /

10

0'0

00

Kreislauferkrankungen

Krebs

Tuberkulose

Unfall / Suizid

Lunge


4 Weiland; Deutsches Ärzteblatt 2006


5 Weiland; Deutsches Ärzteblatt 2006


Mortalität CH nach Alterskategorie

BFS 2005


Potentiell Verlorene Lebensjahre bei Frauen bis zum Alter 70

0 100 200 300 400 500 600 700

Bauchspeicheldrüssekrebs

Gebärmutterhalskrebs

Neurologischen Tumoren

Darmkrebs

Eierstockkrebs

Leberkrankheiten

Suizid

Ischemische Herzkrankheit

Lungenkrebs

Brustkrebs

Potentiell verlorene Lebensjahre bei Frauen vor 70 Jahren

pro 100„000 Frauen


Nat. Krebsprogramm, 2005 - 2010

Verlorene Lebensjahre


Der Krebs ist in der Schweiz häufiger

Fälle/100‘000/Jahr


10


Krebshäufigkeit und Altersverteilung

Edwards BK, et al. Cancer. 2002

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0

Ag

e (y

ears

)

85

75–84

65–74

50–64

<50

2030 2040 205020202000 2010Year

Cases o

f can

cer

(mil

lio

ns)


Krebs: Globale HerausforderungInzidenzraten steigen weltweit kontinuierlich an vgl 2000 v 2020

The Cancer Atlas 2006

Jährliche Rate

13.0 Mio

16.5 Mio

20.3 Mio

2002 2010 2020 2030

Weltweit neue Krebsfälle

10.1 million

Incidence chart for 5 major EU countries

Globocan 2002 & internal figures

0 50 100150200250300350400

Brust

Colo-Rectal

Prostata

Blase

Lunge

NHL

RCC

Gastroint.

Leukämie

Leber

Ovar

Mult. Myelom

Gehirn

`000

Inzidenz 2020

10.9 Mio


Peto et al. Lancet 2000; 355: 1822

Brustkrebs

Mortalität

1950-2000


Krebssterblichkeit in Ost- und Zentral Europa

Lancet Oncol 2002


Adjuvant CMF in Breast Cancer

5 1510 200

20

60

40

80

0

100

Years After Mastectomy

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l

CMF

Control

2-7%

3-4%

5-Yr:

Node +ve:

Node -ve:

Status:

G. Bonadonna et al. NEJM 332:901, 1995


Berry, D. A. et al. N Engl J Med 2005;353:1784-1792

Estimated and Actual Rates of Death from Breast Cancer among Women 30 to 79 Years of Age from

1975 to 2000 (Panel A) and under Hypothetical Assumptions about the Use of Screening Mammography and Adjuvant Treatment (Panel B)

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert 17


10.6% OR: 7.5% PR, 3.1% CR, 34% SD/MR

Death due to toxicity: 0.49% (0.26% first in human)

Horstmann E, NEJM, 2005

Ist Phase I wirksam ? Phase 1 Oncology Trial 1991 – 2002 (n = 10402 patients in 460 trials)

http://content.nejm.org/content/vol352/issue9/images/large/09f1.jpeg


Predictive gene classifiers: Why?

Genetic screening and study design



Example:

Data simulation study by Punglia and colleagues

Retrospective data have shown that early BC patients that are

CYP2D6 poor metabolizers have significantly less clinical

benefit from adjuvant endocrine tx with tamoxifen compared to

CYP2D6 extensive metabolizers

Data simulation suggests tamoxifen to be at least as active as

letrozole when excluding CYP2D6 poor metabolizers from

tamoxifen treatment1

1Punglia et al, JNCI 2008;100:642-48



1Punglia et al, JNCI 2008;100:642-48

Letrozol, unselected population

Tamoxifen, CYP2D6 wild-type

Tamoxifen, unselected population

Tamoxifen, CYP2D6 wt/*4

Tamoxifen, CYP2D6 *4/*4

Data simulation study by Punglia and colleagues


Seit 1995 ca 30 neue Krebsmedikamente

Monoklonale Antikörper: Mabthera, Heceptin, MabCampath, Avastin, Erbitux , Zevalin

Proteinkinase Hemmer: Glivec, Tarceva, Nexavar, Sutent, Tyverb, Sprycel

Antimetabolite: Gemzar, Xeloda, Alimta

Vinca-Alkaloids: Navelbine, Taxotere, Campto

Platinverbindungen: Eloxatin

Antineopl. wirkende Antibiot.: Caelix

Alkalysierende Substanzen: Temodal

Andere Antineoplastika: Revlimid, Velcade, Bendamustin, Temsirolimus, Vidaza

Cytostatische Hormontherap.: Arimidex, Femara, Aromasin

IMS 2007


„Aufbauschen minimaler Effekte“Tarceva beim Pankreas-CA und Medien

Roche schrieb anlässlich der Zulassung in der EU „Für

Patienten bedeutet diese Therapie einen langersehnten

Fortschritt“ Tarceva verlängert die Ueberlebenszeit um 25%

Ein Onkologe schrieb: Mit Tarceva wir die Dauer des

medianen Ueberlebens, also der Zeitpunkt, zu dem die

Hälfte der Patienten noch nicht verstorben ist, um 13 Tage

nach hinten verschoben. Ein Jahr nach Beginn der

Behandlung leben noch 23% der Patienten im Vergleich zu

17%. Längerfristig ist kein Unterschied mehr festzustellen.

Dem bescheidenen Nutzen stehen zusätzliche

Nebenwirkungen wie Durchfall und Hautausschlag

gegenüber. NZZ Sonntag, 3.2.2008


Erlotinib und Gemcitabine

beim metastasierenden Pankreas-CA

Moore MJ, JCO 2007

http://jco.ascopubs.org/content/vol25/issue15/images/large/zlj0150759650002.jpeg


Miksad, JCO 2007

Pankreaskarzinom: Kosten „Qualy“ Gemzar und Erlotinib


Meropol, N. J. et al. J ClinOncol; 25:180-186 2007

Cost effectiveness of colon cancer treatment

K = 1000 US$


Übrige

Medikamente

90.4%

Krebs-

medikamente

9.6%

Rx-Pharma Markt: IMS; MAT Dezember 2007

Def. Krebsmedikamente = Antineoplastika + Cytostatische Hormontherapie

Krebsmedikamente 20079.6% der gesamten Rx-Medikamentenkosten


Jährliche Ausgaben in Franken pro Person in der

Schweiz im Vergleich:

445.- Fr. für Zigaretten1

86.- Fr. für SMS2

1 Schweizerische Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme; unter

http://www.sfa-ispa.ch/index.php?IDtheme=99&IDarticle=946&IDcat41visible=1&langue=D

2. www.comparis..ch 2004

Kosten der Krebsmedikamente im VergleichKrebsmedikamente kosten < Fr. 50.– pro Person/Jahr




http://images.google.ch/imgres?imgurl=http://www.adsjob.com/media/img/bewerber/sms%2520senden.jpg&imgrefurl=http://www.adsjob.com/index.php%3Fidcatside%3D126&h=480&w=640&sz=49&hl=de&start=1&um=1&usg=__qOfqzt7E6yK1nhR7szI4HIvcLZM=&tbnid=h2Yto_DvcZYqvM:&tbnh=103&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3DSMS%26um%3D1%26hl%3Dde%26lr%3Dlang_de

http://images.google.ch/imgres?imgurl=http://www.welt.de/multimedia/archive/00185/Zigaretten_DW_Wirts_185722g.jpg&imgrefurl=http://www.welt.de/wirtschaft/article762345/Imperial_Tobacco_will_Altadis_kaufen.html&h=313&w=469&sz=17&hl=de&start=5&um=1&usg=__nfJRyNP5YnARtn1rgZHMD6DChE8=&tbnid=qsg9qZevT4NOTM:&tbnh=85&tbnw=128&prev=/images%3Fq%3DZigaretten%26um%3D1%26hl%3Dde%26lr%3Dlang_de


Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert Introduction

The Evolution of Chemotherapy for CRC

Response Rates: 35-55% 30-50% 15-30%> 2005 2004-1998 1997-earlier


SL-Packung SL-Preis pro Ampulle Kosten Kosten

Inhalt Packung Dosis pro 24

Navoban Spitalpack Amp 5 mg 50 1438.30 28.77 28.77 690.38

Leucovorin Amp 30 mg 5 102.40 20.48 491.52 11796.48

5-FU ICN 1g 5 92.05 18.41 73.64 1767.36

Campto 100 mg 1 406.20 406.20 1218.60 29246.40

Campto 40 mg 1 177.25 177.25 177.25 4254.00

Avastin 400 mg 1 2275.95 2275.95 2275.95 54622.80

Kosten / Jahr 4265.73 102377.42

Palliative Chemotherapie-Kosten

Dickdarmkrebs 1 Jahr


Survival of operated CRC patients with Stage III:

Does everyone get the best treatment? !

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

Years after Diagnosis

Su

rviv

al

Survial

Tumorspec. Survival

Adj. Chemotherapy, n=55

No adjuv. Chemotherapy n=127

%

Registre genevois des tumeurs 2006


IntroductionIncreasing the rate of

potentially curative

surgery of metastases:

A chance for cure

Tomlinson, J. S. et al. J Clin Oncol; 25:4575-4580 2007

Kaplan-Meier plot of disease-specific survival for 612 patients with potential 10-year follow-up who underwent resection of colorectal liver metastases


Non-Hodgkin Lymphom: GELA-LNH 98.5 study: median follow-up 5 years

0 1 2 3 4 5 6

Years

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 1 2 3 4 5 6 7

Years

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Event-free survival Ueberleben

R-CHOP

CHOP

R-CHOP

CHOP

P = 0.00002 P = 0.007

Feugier P, et al. J Clin Oncol 2005


Lymphoma-associated deaths:

Chemo: 42

R-Chemo: 13

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50Months

Pro

bab

ilit

y

R-Chemo

Chemo

95%

86%

MInT: DLBC NHL good prognosis < 60y overall survival

Pfreundschuh M, et al. Blood 2004; 104:40a (Abstract 157)

P = 0.0002

Median observation time: 23 months

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0


MabThera plus CHOP for DLBCL in British Columbia:

Progression-free survival

Years

0 1 2 3 4

Post-MabThera

p=0.0009

Sehn LH, et al. Blood 2003;102;29a (Abstract 88)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Post-MabThera

Pre-MabThera


Nutzen innovativer Krebs-MedikamenteBeispiel MabTheraMabThera in Kombination mit Chemotherapie im Vergleich zu

Chemotherapie

allein rettet in der Schweiz beim aggressiven NHL 127 Menschen pro

Jahr das Leben

Weltweit sogar 50„000 Patienten

Coiffier B et al., 2007

Globocan 2002 & UN year on year growth


DLBC NHL:

Genetische

SignaturRosenwald NEJM 2002


Was die Firmen kaum interessiert:

(optimieren vs maximum)

• Ist weniger mehr (Dosis) ?

• Ist kürzer besser (Dauer) ?

• ist später gleich gut ? (Zeitpunkt)

• alte Medikamente z.B. als

Kombinationspartner ?


Freie klinische

Forschung in Gefahr

• kein kommerzieller Sponsor

• notwendige Qualitätskontrolle

• setzt und überprüft Standards

• schafft EBM, kontrolliert sie und adaptiert sie

• ergänzt die pharmako-zentrische kommerzielle Forschung, hat

volkswirtschaftlich bedeutsame Endpunkte, pflegt auch

vernachlässigte orphan disease

• Academia-non-commercial-Founding

1991: 80%,

1998: 40%

heute: <20%

Remuzzi, Lancet 2004


„Wenn eine Pharmafirma eine Studie selber

finanziert, ist das Resultat 4x häufiger günstig fürs

neue Produkt als bei anderweitig finanzierten

Studien“

„Dies ist wahrscheinlich eine Folge des möglichst

schwachen Vergleichsarmes einer Studie und des

Nichtpublizierens dh Verheimlichens ungünstiger

Resultate “

Lexchin 2003, BMJ


Prioritäten NKP 2005-2010

1. Tabakprävention

2. Früherkennung (Brust, Darm, Muttermundkrebs) Methodik / Evaluation

3. Qualität der Krebsbehandlung und –Pflege

4. Krebsregister

5. Nationales Präventionsgesetz

www.oncosuisse.ch

www.swisscancer.ch

http://www.oncosuisse.ch/


Tabaktod weltweit

bei heutigem Zigarettenkonsum

• 2000 – 2025 ~~ 150 M

• 2025 – 2050 ~~ 300 M

• 2050 – 2100 > 500 M

• Total im 21. Jhd ~~ 1000 M

Vergleich zu 20. Jhd ~~ 100 M


Lungenkrebs-Prävention mit langem Atem

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert T. Cerny,

UK

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert T. Cerny,

F



Überleben nach Brustkrebs


Anteil der Brustkrebse im Stadium I

in den verschiedenen Krebsregistern

0%

10%

20%

30%

40%

50%

GE VS BS/BL

50-69 ans 0-79 ans

SG/APP

Vereinigung der schweizerischen Krebsregister


Bessere Früherkennung des Muttermund-

krebses und erst noch Geld sparen!

Bedarf: ~520‟000 Tests jährlich für die Frauen

im Alter von 26-60 Jahren

Realität: ~1.2 Millionen Tests/Jahr à 100-200

CHF/Test

aber: 20% haben nie einen Test gemacht!

Kosten: ~ 150 Millionen CHF/Jahr

Mit einem organisierten Screening könnten bei

optimalem Effekt bis 70 Millionen / Jahr

gespart werden!


Politische Entwicklungen

BAG erarbeitet bis Ende 2007 Grundlagen und Vorschläge für die Festlegung von Mindestmengen für Eingriffe im Bereich der interventionellen Krebstherapie

Zusätzlich sollen bis Ende 2007 Outcome-Indikatoren für diese Eingriffe erarbeitet werden

Die geplanten Etappen entsprechen den Zielsetzungen im Nationalen Krebsprogramm 2005-2010 (NKP 2005-10 www.swisscancer.ch)

Motion SGK-NR 04.3624: „Qualitätssicherung und Patientensicherheit im Gesundheitswesen“

Der Bundesrat wird beauftragt , Qualitätssicherung und Patientensicherheit in der medizinischen Behandlung gemäss Art. 58 KVG zu steuern, zu regeln und zu koordinieren.


Uebersicht Netzwerk Onkologie und NKP 2005-10

Politik / Gesundheitswesen

• Optimierung der Rahmen-bedingungen für Koordination und Steuerung der onko-logischen Versorgung im Kanton (Abstimmung der Leistungsaufträge)

Medizinische Fachleute

• institutionsübergreifend An-wendung von gemeinsamen Standards / State of the Art in Abklärung Behandlung und Nachsorge

• Mulitdisziplinär und insti-tutionsübergreifend up- front abgestimmte Abklärung, Be-handlung, Betreuung und Nachsorge

Bevölkerung

• Zugang zu gleicher Qualität der onkologischen Versorgung un-abhängig vom Wohnort

• Wohnortnahe Betreuung wo sinnvoll und möglich

• Institutions übergreifend bessere Kontinuität in der Behandlung und Betreuung

Kurzfristige

Ergebnisse

Mittelfristige

Ergebnisse

Langfristige

Ergebnisse

• Optimaler Einsatz der beschränkten Ressourcen (spezialisiertes Personal, Finanzen)> Motion SGK-NR 04.3624 „Qualitätssicherung und Patientensicherheit“ gemäss Art. 58 KVG)

• Verbesserung der therapeutischen Entscheide und Verbesserung der Versorgungsqualität (Netzwerkaufbau über Teilprojekte, Evaluation über Pattern of care studies)

• Senkung der Krebs Mortalität und Morbidität• Verbesserung der Lebensqualität• Verbesserung der Kosteneffizienz


komplexe “massgeschneiderte“ Therapien mit

Abstimmung aller Behandlungselemente

Diagnostik - Operation - Chemotherapie - Radiotherapie

vor – während – nach der Therapie

gut informierte Patienten fordern

detaillierte Aufklärung über alle Therapieschritte zu Beginn der Therapie

g interdisziplinäre Zentrumsmedizin

Ausgangslage: zunehmende Komplexität


Comprehensive Cancer Center (CCC) Interdisziplinär/multidisziplinär/Netzwerk:

Chirurgische Onkologie

Strahlentherapie

Medizinische Onkologie, “Disease-oriented”,

Neue Medikamente (inkl. phase 1 unit),

Palliativ Medizin

“Cancer nursing”

Epidemiologisches Register

Genetische Beratung und Prävention

Psychoonkologie


1

2 Grabs

3 Uznach

4 Wil St.Gallen/Flawil

Aktuelle externe „Konsiliar“dienste der Med. Onkologie


Zugang zu qualitativ gleichwertiger, primär interdisziplinär abgestimmter

und koordinierter onkologischer Versorgung für alle Patienten im Kanton

im Zentrumsspital wenn nötig

wohnortnahe wo möglich

Onkologie-Netzwerk - Grundlegende Zielsetzungen

Stärkung von Strukturen zur Integration aller mit Diagnostik, Therapie

und Nachsorge von Tumorpatienten betrauten Bereiche über die

Grenzen von

medizinischen Fachbereichen

Berufsgruppen

Versorgungsstrukturen


Vorteile für die Regionalspitäler

Versorgung onkologischer Patienten auch in

Zukunft

inklusive Einnahmen aus diagnostischen

Leistungen: Labor, Radiologie und weitere

diagnostische Leistungen

Know-how-Transfer

Wettbewerbsvorteil durch enge, vertraglich abge-

sicherte Verknüpfung mit dem Zentrumsspital

ergibt direkter Zugang zu interdisziplinärer

Zentrumsonkologie


Vorteile

für die Patienten

Zugang zu primär interdisziplinär abgestimmter

und koordinierter hoch stehender onkologischer

Versorgung für alle

für das Zentrumsspital

Verbesserung der Effizienz, Effektivität und

Stabilität in der Zusammenarbeit

grössere Patientenzahlen für standardisierte

Qualitätskontrollen und klinische Studien

vielfältige, interessante Tätigkeit für Kaderärzte

des KSSG


Kein klassischer Konsiliardienst sondern

umfassende onkologische Dienstleistung

Fallbesprechungen an Tumorboard vor Ort oder im KSSG

ambulante onkologische Sprechstunde vor Ort

durchgehende Beratung telefonisch und per E-Mail

Aktenkonsilien

Aktuelles Dienstleistungsspektrum der Medizinischen Onkologie

KSSG in den Regionalspitälern


Aufbau Onkologie-Netzwerk: Etappenziele

Aufbau eines stabilen onkologischen Dienstes für die

Regionalspitäler auf einheitlich hohem Qualitätsniveau

als Basis und tragender Grundstruktur zur weiteren Entwicklung und

Etablierung eines regionalen Onkologie-Netzwerks in der Ostschweiz.

Ausbau der Vernetzung im Bereich Diagnostik (Pathologie, Radiologie)

Weitere Kooperationen mit den niedergelassenen Onkologen

Aufbau einer Struktur übergreifenden Weiter- und Fortbildung für

onkologisch tätiges Personal

Ausbau der Zusammenarbeit Bereich Palliativ Care und spitalexternen

Diensten (PNO)

Ausbau der Zusammenarbeit mit den Grundversorgern


Documents

Tumorleiden und Therapien: Entwicklung im 21. Jahrhundert ... · Campto 100 mg 1 406.20 406.20 1218.60 29246.40 Campto 40 mg 1 177.25 177.25 177.25 4254.00 Avastin 400 mg 1 2275.95