Typ 2 Diabetes mellitusTyp 2 Diabetes mellitus – …...(Amaryl, Euglucon) Gde (NovoNorm, Starlix) ↑Insulinausschüttung unabhängig vom Blutzucker ↑Insulinausschüttung Blutzucker-

RUHR-UNIVERSITÄTBOCHUM

MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUS

Typ 2 Diabetes mellitusTyp 2 Diabetes mellitus –

Was hilft wie ?

Dr. Anja Figge

Was hilft wie ?



Typ 2 DiabetikerTyp 2 DiabetikerInsulin-Resistenz

Pankreas = Insulinfabrik des KörpersFettdepots

Insulin Insulin Gewicht Gewicht

Muskel Fett-Leber

gewebe



„der Doktor hat gesagt, ich soll abnehmen !... ich hab‘ nämlich jetzt Zucker“

bringt das

30 kg ??

gdennwas???5 kg senken:

HbA1c um 1 % (32 mg/dl)

Blutdruck um 10/5 mmHgg

Triglyceride um 35 %

LDL um 10-15 %



Insulin ? Ja / nein?!?Ja / nein?!?

Ja !Ja !Nein !



Metformin(Glucophage Siofor)(Glucophage, Siofor) Insulinsensitivität ↑

drosselt Zuckerbildung der Leberweniger Zuckeraufnahme aus dem Darm

HbA1c – Senkung 1%Keine Unterzuckerung bei alleiniger Gabe !!Gewichtsneutral, oft eher günstig (- 2 kg), g g ( g)

Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall 25% EINSCHLEICHEN !!Nebenwirkungen: Übelkeit, Durchfall 25% EINSCHLEICHEN !!

ABER: eingeschränkter Nierenfunktion (Krea-Cl < 60 ml/min)schwere Herzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankungschwere Herzinsuffizienz, schwere Lungenerkrankung Alkoholabusus

48 h vor und 48 h nach Operation oder Kontrastmittel ab !!

NEU: Hinweise auf Verringerung des Krebsrisikos bei Typ 2 DiabetikernMetaanalyse 108.161 Pat., Diabetes Care 2011



Die Insulin-Ausschüttung bei Diabetes Typ 2

verspätete starreverspätete, starre Insulinsekretion



SHST Glinide 29% aller Diab. (Amaryl, Euglucon)

G de(NovoNorm, Starlix)

↑ Insulinausschüttungunabhängig vom Blutzucker

↑ InsulinausschüttungBlutzucker- abhängig !!

HbA1c – Senkung 1%

ABER

1 %

ABER:Gewichtszunahme 2-4 kg

H l kä i 2 6 f h höh

1 kg

sehr seltenHypoglykämie: 2.6 fach höher jeder 4. Pat. 1 x/Jahr (DiaRegis 2011)

Älteren Pat.: weniger Essen, schlechtere Niere...

sehr selten

Älteren Pat.: weniger Essen, schlechtere Niere...



Therapie des Typ 2 DiabetesTherapie des Typ 2 Diabetes

Diät, Bewegung

Metformin

SHST(Amaryl, Euglucon)

Glinide INSULIN+?(NovoNorm, Starlix)

Glitazone (Actos nicht mehr GKV fähig 4/11)(Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11)



Typ 2 Diabetes

steigert das Sättigungsgefühlvermindert den Appetitverzögert die Magenentleerung

Leber drosselt Glucose

verzögert die Magenentleerung

schwache und starre

Insulin ↑

Glucose-neubildung

Insulinausschüttung

M l GLP 1

Darmhormon

ab einem BZ von 70 mg/dl

Glucagon ↓ bis BZ von 50 mg/dl

Mangel an GLP-1

GLP-1veränderte Gucagon-

antwort



Li l tidLiraglutide (1 x tgl. s.c.)

Gila-Krustenechse

Exenatide (2 x tgl. s.c.) seit Juli 2009

seit April 2007seit April 2007

Wirkstoff ähnelt dem menschlichen Darmhormonen Gucagon-like-Peptid (GLP-1) und

Glucosabhängiges insulinotropes Peptid (GIP)



Liraglutid (Victoza®))

1 x tgl. 0.6 mg, 1.2 mg, 1.8 mg1 x tgl. 0.6 mg, 1.2 mg, 1.8 mg

24 Stunden

-0.6 – 2.3 % HbA1c-Senkung, abhängig von der Höhedes Ausgangs-HbA1c

BMI < 25: 2.0 kg GewichtsabnahmeBMI > 35: 4.5 kg

Blutdruck: bis zu 9 mmHg syst.

Übelkeit,Erbrechen 11-40 %ErbrechenDiarrhoe

Nieren

11 40 %über 1-4 Wochen, Abbruch 7.8%

Nicht bei mittlerer und schwerer NINieren-insuffizienz

Nicht bei mittlerer und schwerer NI(<50 ml/min)



Byetta® / Victoza®Byetta® / Victoza®

WER ? ABER:

als Zusatztherapie beiunzureichender Einstellung unter

Noch keine Studien zur Langzeitsicherheit

Metf., SHST, Glitazonen

In Einzelfällen:

gFolgeerkrankungen

LEAD-3 Studie (52 Wochen): BMI von > 30 kg/m2

6 k G i ht h i 6 M t

LEAD 3 Studie (52 Wochen):

Pankreatitis (2 Fälle)Schildrüsen Erkrankungen 6 kg Gewichtszunahme in 6 Monaten

nach Einleitung einer Insulintherapie

klinisch inakzeptable Hypoglykämien

Schildrüsen-ErkrankungenCalcitonin-Erhöhungen

Kosten: 118 Euro im Monat klinisch inakzeptable Hypoglykämienunter Insulintherapie

KVWL 1/2011

Kosten: 118 Euro im Monat

Mischinsulin 27 Euro/Mon.KVWL 1/2011


MEDIZINISCHE UNIKLINIK KNAPPSCHAFTSKRANKENHAUSDPP-4 – Hemmer

Sitagliptin VildagliptinSaxagliptin (Onglyza®)Saxagliptin (Onglyza®)Linagliptin (Trajenta®)

1 x tgl als Tablette

seit 2007 seit 20081 x tgl. als Tablette

hemmen den Abbau der Darmhormone GLP-1 und GIP,,

auch hier Insulinausschüttung nur bei Nahrungsaufnahme

Bisher nur zugelassen in Kombination mit Metformin, SHST, GlitazoneNEU: Januvia Monotherapie; seit 2/2012 Galvus Monotherapie

HbA1c Senkung liegt im Bereich der herkömmlichen OAD mit 1%weniger effektive Zuckersenkung als GLP-1-Analoga



DPP-4 – HemmerSitagliptin VildagliptinSaxagliptin (Onglyza®)Linagliptin (Trajenta®)

1 x tgl. als Tablette

seit 2007 seit 2008

WER ? Übelkeit, Erbrechen, DurchfallMetformin 20 7%

wenn keine ausreichendeBZ-Kontrolle unter Metforminoder SHST oder beiden

Metformin 20.7%Sitagliptin 11.6%

Hypoglykämienoder SHST oder beiden

bei Unverträglichkeit oderGegenanzeigen dieser

HypoglykämienKeine(Ausn.: Kombination mit SHST)

Gegenanzeigen dieserauch allein Gewicht: Neutral !

Keine Zunahme, aber auch keine Abnahme!



Therapie des Typ 2 DiabetesTherapie des Typ 2 Diabetes

Diät, Bewegung

Metformin

??SHST

??

(Amaryl, Euglucon)

GlinideDPP-4-Hemmer

GLP Analoga+ INSULIN+

(NovoNorm, Starlix)

Glitazone (Actos nicht mehr GKV fähig 4/11)

GLP-Analoga

Effekt der Glucagon Hemmung!(Actos, nicht mehr GKV-fähig 4/11) Effekt der Glucagon-Hemmung!auch noch nach 15-20jähriger Diabetesdauer

Hinauszögern der kompletten Insulinpflicht gum ca. 5-10 Jahre

Bierwirth 2011



Was tun bei Pat. mit Übergewicht und sehr hohem Insulinbedarf ?

R d kti d I li d i 10 20 % ( 30%)

DPP-4- Hemmer oder GLP-1 zur bestehenden Insulintherapie

Reduktion der Insulindosis um 10-20 % (-30%) weniger BZ-Schwankungen weniger Hypoglykämien reduzierte Gewichtskurve reduzierte Gewichtskurve

NEU: Levemir® + Victoza ® zugelassen

NEU: Insulin + Sitagliptin (Januvia) zugelassen

NEU: Levemir® Victoza ® zugelassen

Lane et al. Diab Tech Ther 2011;



Vielen Dank !



Akt llAktuell:

GLP-1-AnalogaBydureon ® Exenatide 1 x wöchentlichBydureon ® Exenatide 1 x wöchentlich

DPP-4-HemmernTrajenta® von Lilly für Pat. mit schwerer NiereninsuffizienzGalvus ® von Novartis



Gewichtszunahme unter Insulin hängt vom Insulin und der Dosis abGewichtszunahme unter Insulin hängt vom Insulin und der Dosis ab

Levemir Metaanalyse 13 klinischer Studien

Gewichtszunahme (3-5 kg max.)Gewichtszunahme (3 5 kg max.)1 x tgl.

Levemir < Lantus < Protaphane+1 7 k + 1 9 k + 2 7 k

Rosenstock. Diabetes 2006

+1.7 kg + 1.9 kg + 2.7 kg

Körpereigener Bedarf an Insulin pro Tag 0.5-1.0 IE Insulin pro kgKGKörpereigener Bedarf an Insulin pro Tag 0.5 1.0 IE Insulin pro kgKG

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