U. Noss A. Arzberger - ivf-bbn.de · Endometrium Polyp? Cavitäres Myom? Submucöses Myom? Luteal-Insuffizienz? Kinderwunsch in der gynäkologischen Praxis Aspekte einer Standardisierung

Kinderwunsch in der gynäkologischen Praxis

U. NossA. Arzberger

DR. W. BOLLMANN | DR. T. BRÜCKNER | DR. U. NOSS

Gemeinschaftspraxis für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Zentrum für Reproduktionsmedizin München


StandardisierungClomifen

low

dos

e FS

H

Antagonist AgonistInseminatio

n

Low dose FSH

ART

IVF

ICSI

BTK

Endom

etriose

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POFAFC

rec FSH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin Heparin

Cortison

HYCOSY

Laparoskopie

Hystoro

skopie

HSG


StandardisierungClomifen

low

dos

e FS

H

Antagonist AgonistInseminatio

n

Low dose FSH

ART

IVF

ICSI

BTK

Endom

etriose

Idiopathisch

PCOOAT

Tubarer Faktor

POFAFC

rec FSH

HMG

Zyklusmonitoring

Aspirin Heparin

Cortison

HYCOSY

Laparoskopie

Hystoro

skopie

HSG

Standardisierung wozu?


Standardisierung

Benefit

Strukturiertes Konzept der Kinderwunsch-Behandlung

I

Patienten-

Anzahl

II

Therapie-

Effizienz

IV

Kinderwunsch-

Aufschieber

III

Praxis-

Wechsler


Kinderlosigkeit

I

Patienten-

Anzahl

Anzahl der definitv kinderlosen Frauen in Bayern z.Zt:

Gesamtzahl der Frauen in Bayern (30-40J) 2005: n= 902175

hiervon: 16% kinderlos in Partnerschaft: n = 144348

32% ungewollt kinderlos: n = 46191

32% „Aufschieber“ n = 46191

36% gewollt kinderlos n = 51966

(Kalkulationsmodell: Mikrozensus 2003 und Bamberger Ehepaar Paneel)


Alter der Patientin bei Erstvorstellung

2004-2006 n=3468

3,2

20,9

42,1

19,9

9,5

4,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<25 25-30 31-36 37-39 40-42 >=43

Alter

%

II

Therapie-

Effizienz

34%


Patientinnen mit und ohne Vorbehandlung

46,553,5

0102030405060708090100

%

ja nein

III

Praxis-

Wechsler


Kinderwunschdauer n=3468

IV

Kinderwunsch-

Aufschieber

0

20

40

60

80

100

<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Jahre

%

mit Vorbehandlung ohne Vorbehandlung


Kinderwunschdauer von 3 Jahren und mehr

mit und ohne Vorbehandlung n=3468

IV

Kinderwunsch-

Aufschieber

0

10

20

30

40

50

60

<31 31-36 37-39 >39

Alter

%

ohne mit


Standardisierung

Resumee : möglicher Benefit einer standardisierten Kinderwunschbehandlung

1. Die Aquisition einer (zusätzlichen) signifikanten Zahl von Patienten, die bisher nicht oder nicht genügend therapiert worden sind, ist möglich (potentiell sind genügend vorhanden)

2. Durch frühzeitige und aktive Intervention mit einem dezidierten Angebot zur Überprüfung und Therapie der „Fertilität“ führt Frauen rechtzeitiger (vor dem Alter 39) und mit größerem Erfolg in eine Kinderwunschtherapie

3. Durch Vermeidung von zu großer Inaktivität („Gleichgültigkeit, nicht Erstnehmen“) oder Verschleppung einer adäquater Therapie wird ein Wechsel der Praxis mit höherer Wahrscheinlichkeit vermieden

4. Durch ein frühzeitiges und konsequent aktives Therapieangebot könnte die Anzahl der Patienten, die sich grundsätzlich von ihrem Kinderwunsch verabschieden, verringert werden


Aspekte einer Standardisierung derKinderwunschbehandlung in der Praxis

III IV VIIII V

Vaginaler Ultraschall

Labor Zyklus-

monitoring

Gynäkologische

Untersuchung

Reproduktions-

Anamnese

Andrologische

Untersuchung

(Spermiogramm)

Therapie-Planung

•Kein path. Befund

•V.a. Endometriose

•PCO

•OAT-Befund, path SH-Test

•A/Oligomenorrhoe, CL-Insuf.


Aspekte einer Standardisierung

I

Reproduktions-

Anamnese

I Alter der Patientin

Wie hoch sind die Empfängnis-Chancen pro Zyklus?



30

25,6

16,2

5,3

40,5 39,6

24,9

15,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

<31 31-36 37-39 >39

Alter

%alle

Blastozyste

Geburtenrate bei 1 ET < 31.12.06, altersabhängig



I

Reproduktions-

Anamnese



II Dauer des Kinderwunsches

Schweregrad der Reproduktionsstörung?



I

Reproduktions-

AnamnesePhysiologische Wartezeit auf eine Schwangerschaft-altersabhängig

Alter (Jahre): < 32 32-36 > 36

Wartezeit (Jahre): 1 1-2 > 2



I

Reproduktions-

Anamnese



II Dauer des Kinderwunsches

Schweregrad der Reproduktionsstörung?

III primäre o. sekundäre Sterilität

Unterschiedliche Prognose der Kinderwunschbehandlung?



I

Reproduktions-

Anamnese

IV Zyklus

Zykluslänge:

Sehr kurz (< 24 Tage): premature ovarian failure? (POF)

Sehr lang (>35 Tage): polycystische Ovarien? (PCO)

Sehr unregelmäßig: Anovulation?, PCO?



I

Reproduktions-

Anamnese

IV Zyklus

Dysmenorrhoe:

keine

leichte (DM I°) (keine Antiphlogistica)

mittel schwere (DM II°) (Antiphlogistica)

sehr schwere (DM III°)

(DM II/III° eventuell Symptom einer Endometriose)



I

Reproduktions-

Anamnese

IV Zyklus

„Mittelschmerz“

links / rechts lokalisiert?

(eventuell Symptom einer Ovar-Endometriose)



I

Reproduktions-

Anamnese

IV Zyklus

Vorschmierblutungen

Nachschmierblutungen

Zwischenblutungen

Endometrium Polyp? Cavitäres Myom?

Submucöses Myom?

Luteal-Insuffizienz?



I

Reproduktions-

Anamnese

V Bisherige Schwangerschaften

� Nach welcher Wartezeit eingetreten?

� Nach bestimmter Therapie eingetreten?

� Bei Aborten:

• Ursache?

• Genetik?

• Uteriner Faktor?



I

Reproduktions-

Anamnese

VI Bisherige pelvine Infektionen

� Appendizitis (v.a. perforierten Appendix)

� Pelveoperitonitis (z.B. unter Spirale)

� rez. „Cystitiden“ (evtl. Endometriose?)



I

Reproduktions-

Anamnese

VII Sexualanamnese

� Häufigkeit Verkehr

� (wie häufig wurde in der angegeben Zeitdauer des Kinderwunsches der Ovulationszeitpunkt genutzt?)

� Wochenend-Partnerschaften?

� Verkehr zum Zyklus-Optimum immer möglich?

� Beschwerden beim Verkehr

� Möglicherweise Endometriose?



II

Gynäkologische

Untersuchung

Gynäkologische Palpation

reproduktionsmedizinisch relevant ist nur die tiefe Palpation (für die Patientin manchmal unangenehm!)

� Douglas (hinteres Scheidengewölbe!) dolenter Knoten oder „strangige Narbe“

� Re/li Sacrouterin-Ligament dolent

� Ligamenta lata dolent

� Spatium vesico uterinum narbig

V.a. Endometriose



III

Vaginaler

Ultraschall

Der vaginale Ultraschall mit der reproduktions-medizinischgrößten Relevanz muss unmittelbarpräovulatorisch vorgenommen werden!

� Optimal östrogenisierter Endometriums-Aufbau

� Polypen/submucöse Myome am besten demarkiert!

� Hydrosalpingen stellen sich dar!

� Ovar mit dominantem Follikel und antralen Follikeln optimal sichtbar


Polyp


III

Vaginaler

Ultraschall


Ovarialzysten


III

Vaginaler

Ultraschall


Endometriom


III

Vaginaler

Ultraschall


HYCOSY


III

Vaginaler

Ultraschall


HYCOSY


III

Vaginaler

Ultraschall


HYCOSY


III

Vaginaler

Ultraschall


HYCOSY


III

Vaginaler

Ultraschall


HYCOSY Myom


III

Vaginaler

Ultraschall



III

Vaginaler

Ultraschall

HYCOSY Myom



III

Vaginaler

Ultraschall

HYCOSY Myom



III

Vaginaler

Ultraschall

HYCOSY Polyp



III

Vaginaler

Ultraschall

HYCOSY Polyp



IV

Labor

�Welche Laboruntersuchungen sind in der Praxisfür die Behandlung des Kinderwunsches relevant?

�Welche sind unabdingbar?

�Welche sind optional?



IV

Labor

Serologische Untersuchungen (unabdingbar)

�Röteln-Antikörper o. HAH

�(Falls vergessen und dann Überweisung zur ART u.U. für die Patientin ärgerliche Verzögerung der Behandlung durch Impfung, Kontrolle etc bei nicht vorhandenem Röteln-Schutz)



IV

Labor

Serologische Untersuchungen (optional)

�Hepatits-Screening (Hep. B und C) beider Partner

�HIV-Test beider Partner

(eigentlich nur für assistierte Reproduktion?)



IV

Labor

Serologische Untersuchungen (optional)

�Chlamydien-Antikörper (bei beiden Partnern)

Unbedingt bei V.a. tubaren Sterilitätsfaktor

�Bei positivem Antikörperbefund:

•Kontrolle PCR Urin/Cervix

•Falls PCR neg: keine Therapie

•Therapie mit Doxycyclin bei pos. Befund oder

•statt PCR



IV

Labor

Hormon-Untersuchungen (unabdingbar)

�LH

�FSH

LH nicht höher als FSH (nur als Ovulations-LH), sonst immer Hinweis auf PCO? Sonographisch klären

FSH Frühnachweis einer beginnenden Ovarial-Insuffizienz (POF)

bei grenzwertig hohem oder erhöhtem FSH zusätzlich AMH



V

Andrologische

Untersuchung

Spermiogramm

Anamnestische Fragen während des 1. Kinderwunschgespräches:

(Einbeziehung des männlichen Partners)

�Vorerkrankungen des Hodens bekannt?

•Hodenhochstand

•Pendelhoden

•operierter Hoden

•Hoden-Trauma

•Mumps-Orchitis

�Libido

�Schwangerschaften aus anderer Beziehung



V

Andrologische

Untersuchung

Spermiogramm

Spermiogramm (urologische Untersuchung) früh veranlassen:

�Hauptkriterium des Spermiogramms: WHO A Motilität

(sollte über 20% betragen -Normwert über 25%)

�Anzahl der Spermien bei Zahlen unter 10Mio zusätzlich relevant!

(sollte über 20Mio betragen )

�Morphologie: meist als Befund nicht verwertbar, da sehr aufwendige Untersuchung!

(sollte über 10% normale Morphologie sein)



V

Andrologische

Untersuchung

Spermiogramm

Spermiogramm (urologische Untersuchung) früh veranlassen:

2. Spermiogramm innerhalb von 8 bis 12 Wochen zur Kontrolle

(hat auch Bedeutung für Versicherungen!)

�Bei 2x Unterschreiten der Normwerte nach WHO zur Weiterbehandlung an ART Zentrum empfehlen

Wer führt das Spermiogramm durch?

Ideal wäre eine externe Kontrolle durch Ringversuche „Spermiogramm“

(wird bei Urologen nur selten berücksichtigt, eventuell Nachfrage?)



VI

Zyklus-

monitorung


Zyklusmonitoring

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

⇑⇑⇑⇑SonographieSonographieSonographieSonographie

Zyklustag


Zyklusmonitoring

Präovulatorisches Endometrium Präovulatorischer Follikel


Zyklusmonitoring

LH-Test (Urin) - Ovulationstest

Ovu-LH-TestClearplanOvuquicketc.(ca. 3 € pro Stück)


Zyklusmonitoring

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

⇑Sonographie

1 2 3 4 5 6 7 8

Ovulation

LH urinär



Zyklusmonitoring

Rupturierter Follikel


Zyklusmonitoring

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

⇑Sonographie

1 2 3 4 5 6 7 8


Ovulation

Postcoital-TestSims Huhner

LH urinär


Zyklusmonitoring

Postcoitaltest (Sims-Huhner)

�Geschlechtsverkehr in der Nacht der Ovulation

�Am nächsten Morgen: Sekret-Gewinnung aus der Zervix

�Sekretbeurteilung (Insler-Index)

�Mikroskopische Untersuchung: Spermien vorhanden, (quantitative Schätzung) Motilitäts-Qualität


Zyklusmonitoring

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

⇑Sonographie

1 2 3 4 5 6 7 8


Ovulation

Postcoital-Test(SH)

Progesteron-Bestimmung

D+6 D+9

LH urinär


Zyklusmonitoring

�1. Bestimmung (D+6) 6 Tage postovulatorisch ( > 10 ng/ml)

�2. Bestimmung (D+9) 9 Tage postovulatorisch ( > 10 ng/ml)

LutealphasenLutealphasenLutealphasenLutealphasen----Diagnostik:Diagnostik:Diagnostik:Diagnostik:

Progesteron-Bestimmung aus dem Blut



Therapie-Planung

•Kein path. Befund

•V.a. Endometriose

•PCO

•OAT-Befund, path. SH-Test

•A/Oligomenorrhoe, CL-Insuffizienz



Kein

pathologischer

Befund

Therapieplanung

<32J 1-6x Ovulationstest + GV

dann: Laparoskopie (evtl. vorab HYCOSY)

dann: individuell: bald ART oder weiter GV

32-36J 3x Ovulationstest + GV

dann LSK (evtl. vorab HYCOSY)


>36J HYCOSY, Laparoskopie falls ambivalent gegenüber ART

bald ART



V.a.

Endometriose

Therapieplanung

<32J bald Laparoskopie

dann: 1-6x Ovulationstest + GV


32-36J bald Laparoskopie

dann 1-3x Ovulationstest + GV


>36J bald Laparoskopie

bald ART



V.a.

PCO

Therapieplanung

<32J HYCOSY

falls Ameno/Oligmenorrhoe: Insulinresistenz

Stimulation: 3-6x Clomifen oder low-dose FSH

falls normozyklisch: Insulinresistenz

1-6x Ovulationstest+ GV dann bald ART

32-36J HYCOSY und wie oben

>36J HYCOY, Insulinresistenz

bis zu 3x Ovulationstest+GV oder Stimulation

dann bald ART



OAT-Befund

Path. SH-Test

Therapieplanung

<32J HYCOSY (optional Laparoskopie v.a. bei path. SH)

bis zu 6x Insemination

Stimulation nur bei Indikation

dann: ART

32-36J HYCOS (optional Laparoskopie v.a. bei path. SH)

3 bis max. 6x Insemination

dann: ART

>36J HYCOSY

3x Insemination, bald ART



Oligo /

Amenorrhoe

CL-Insuff.

Therapieplanung

<32J Cl-Insuff: 1-6x Ov-Test+GV + Utrogest luteal

dann: Laparoskopie (evtl. vorab HYCOSY)

Ameno/Oligomenorrhoe:

3-6x Clomifen (nur bei PCO) oder low-dose FSH

32-36J 3x Utrogest luteal oder Stimulationszyklen

dann: HYCOSY (oder Laparoskopie)

dann: ART

>36J 3x Stimulation

dann HYCOSY, bald ART



V.a.

Tubaren Faktor

Therapieplanung

<32J bald Laparoskopie

ART-Zentrum evtl. einschalten

(wegen Procedere bei Sactosalpingen etc z.B. Salpingektomie?)

32-36J wie oben

>36J wie oben



I.

1. Kinderwunschgespräch mit dem Paar

• Reproduktionsanamnese

• Auflistung reproduktionsrelevanter Details

• Status: Gyn. Untersuchung, Sonographie, Endokriner Status, Serologie

• Information zum Gesamtkonzept: Zeitrahmen, Procedere, Einbezug ART-Zentrum



II.

� Exaktes Zyklusmonitoring

� Postkoitaltest nach Sims Huhner (SH)

� Kontrolle/Verifizierung der pathologischen Befunde bei Erstvorstellung:



III.

•Komplette andrologische Untersuchung inkl. Spermiogramm

•Kontrollspermiogramm einplanen

•Therapieplan für das Paar wie oben angegeben



IV.

• Gespräch und Entscheidung über ART



�Gesamtkonzept zur Behandlung des Kinderwunsches

�Sinnvolle und umfangreiche Abklärung der Sterilitäts-kausalität

�Definiertes Zeitfenster der Kinderwunschbehandlung

�Streng indikationsabhängige Kinderwunschbehandlung

Das Modell der Standardisierung erfüllt folgende Kriterien:


Perspektiven

Mit einem standardisierten Vorgehen bei der Kinderwunsch-Behandlung in der Praxis ließen sich Kooperationsformen von Integrierter Versorgung zwischen gynäkologischen Praxen und ART-Zentren realisieren.

Ein Gesamtkonzept hierzu (inkl. Modalitäten der Finanzierung) sollte in Bayern zwischen dem Berufsverband der Frauenärzte und dem Berufsverband Reproduktionsmedizin Bayern (BRB) im Bereich IVF/ICSI-Behandlung diskutiert werden.


Perspektiven

Kann man mit der Kinderwunsch-Behandlung in der Praxis Geld verdienen?


Kinderwunschgespräch

28,05143.58∑

400

420

Punkte

14,530821146,943,5849Ordinationskomplex

1,15

2,3

2,3

1,8

2,3

2,3

2,3

Faktor Betrag EBM €EBMBetrag GOÄ €GOÄBestimmung

5,363508Mikroskopie Nativpräparat

6,031075Vag. Behandlung

21,467Untersuchung

15,73403Transcavitärzuschlag

10,72420 Sonographie Ovar li

10,72420Sonographie Ovar re

13,523304426,82410 Sonographie Uterus



42,80167,58∑

3,0003210116,761,154030TSH

0

0

0

0

0

0

0

Punkte

1,15

1,15

1,15

1,15

1,15

1,15

1,15


8,203236923,464038DHEAS

6,103235823,464042Testosteron

5,103235523,464041Prolaktin

4,603235723,464040Progesteron

5,103235623,464039E2

5,103235316,764021FSH

5,603235416,764026LH



55,00122,17∑

0

0

0

0

0

0

Punkte

4,191,8250Blutentnahme Vene

1,15

1,15

1,15

1,15

1,15

1,15


10,703257416,094387Röteln (IgG)

11,203258919,444253Chlamydia trachomatis AK, IgG

11,203258919,444253Chlamydia trachomatis AK, IgA

4,603257520,114395HIV

11,203261826,814406HCV- AK

6,103278116,094381HBS-AG


Follikulometrie

42,12225,02∑

4,191,15250Blutentnahme Vene

0

0

0

0

400

0

0

Punkte

5,603235438,201,154083 LH Urin morgens

1,15

1,15

1,15

1,15

1,8

2,3

2,3

2,3

1,15


4,603235723,464040 Progesteron

5,103235623,464039E2

5,103235316,764021FSH

5,603235416,764026LH

15,73403 Transcavitärzuschlag


10,72420 Sonographie Ovar re


5,603235438,204083 LH Urin abends


Hycosy und Beratung

182.69∑

Punkte


2,3

2,3

2,3

1,0

1,0

1,8

3,5

3,5

3,5


26,82370 Kontrastmittel-einbringung

6,031075 Vag. Behandlung

6,69321 Sonde, Katheter

14,57404 Frequenzanalysezu-schlag

23,31401 Duplexzuschlag

15,73403 Transcavitärzuschlag

16,31420 Folgesonographie Douglas


16,31420 Sonographie Ovar re


Hycosy und Beratung

0

0

315

Punkte

10,650834141,961,8A5250Eileiterkontrastunter-suchung

2,3

1,0

1,0

1,0

2,3

2,3


10,65395.69∑ ges.

10,65213,51∑

10,721Beratung

25,0040,90Sachkosten Katheterset

46,559605046,02Sachkosten Echovist

23,31442 Ambulanzzuschlag OP<500 Punkte

39,681112 Tubendurchblasung

10,725Untersuchung symptombezogen


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