1 9 4 H. FICANKE :

PleurahShle eingenommen h~tte. Auch in der Nachbehandlung vol]zog sieh die Ausdehnung der Lunge nut sehr langsam und war erst nach 4~/~ ~onaten voll- st~ndig (Abb. 3 und 4).

Nach E~GEL zeichnen sich das Schulalter und die Pubert~tszeit im Wachstum der Lunge dadurch aus, dab der einzelne Lungenacinus be- tr~chtlich an GrSBe zunimmt. Dieser GrSBenzunahme wurden hier Grenzen gesetzt. Die linke Lunge konnte sich nicht voll ausdehnen und entwickeln, weft es ihr durch den Enterothorax am nStigen Raum dazu fehlte. Die wechselseitige Beziehung von Thorax und Lunge, die ffir das Wachstum beider Teile so wiehtig ist, war ebenso gestSrt wie die Funk- tion des Zwerchfells, dessen thoraxerweiternder Effekt dem Lungen- wachstum ebenfalls zugute kommt.

Vorsitzender: Ich danke Herrn K~0MME~LE und bitte Herrn FRANKE.

39. f i b e r die Sp~i tenf fernung i n t r a p u l m o n a l e r F r e m d k i i r p e r

Von H. Fm~NI(E-Nfirnberg

Mit 1 Textabbildung

Die Beobachtung ThoraxschuBverletzter zeigt, dab die Trgger intra- pulmonal gelegener Stecksplitter nicht selten noch Jahre nach der Verwundung yon ernsten Sp~tkomplikationen bedroht werden kSnnen. Zu ihnen z~hlen das wiederholte Lungenbluten, die Lungenabscedierung und Gangr~n, die Bronchusstenose mit Atelektase und Bronchiektase, die chronische Pneumonie und die Lungen/istel. Sie werden zwingender AnlaI~ zum operativen Vorgehen. Das gleiehe gilt fiir aspirierte Fremd- kSrper, soweit sie endobronchial nicht entfernbar sind.

Als Operationsver~ahren der Wahl gilt bisher die Pneumotomie. SAUERB~VCH betonte, daI~ der EingTiff nicht schwierig und fast gefahrlos sei. Seine Erfolge mit einer Mortalit~t yon 6 % legen hierffir Zeugnis ab. Zweifelsohne treffen diese Ergeh~xisse ffir die Entfernung pleuranah gelegener FremdkSrper zu. Erfahrungen an der Dfisseldorfer Klinik zeigien abet, dab sich die Situation grundlegend andern kann, wenn der FremdkSrper in der Tiefe des Lungenparenchyms sitzt und die oben- genannten begleitenden sekund~ren Lungenver~nderungen in gr6fterem Ausmai~e vorhanden sind. So stellten wir aus der Zeit yon 1939--1949 bei 14 Pneumotomien zwecks FremdkSrperentfernung 5mal einen tSd- lichen Ausgang lest, zweimal dutch eine massive Nachblutung aus dem tiefen Splitterbett infolge eines arrodierten Gefgi]es, zweimal durch eine Septicopygmie ausgehend yore angeschnittenen Infektionsherd und einmal durch Entwicklung eines ttirnabscesses am 8. postoperativen Tag. Ans diesen Enttguschungen heraus gingen wir ab 1949 dazu fiber,

l~ber die Sp/itentfernung intrapulmonaler FremdkSrper 195

gMehzeitig mit dem FremdkSrper dureh Lungenresektion den erkrankten und sekund~r ver~nderten Lungenbezirk mit zu entfernen, mit Ausnahme der t~i~lle, bei denen die Splitter unmittelbar subpleural inmitten nur gering ver~nderten Gewebes sagen. Folgende Uberlegung bestimmte unser Vorgehen:

1. Je tiefer der Splitter im Lungengewebe sitzt, desto grSBer wird der Pneumotomieweg, desto gr6Ber wird abet aueh die Gefahr einer intrapulmonalen Gef/iBverletzung, die Sehwierigkeit der Blutstillung, die M6gliehkeit einer Luftembolie und das Gespenst der Nachblutung.

2. Die alMnige FremdkSrperentfernung vermag, trotz Beseitignng der eigentliehen Ursaehe, die Krankheit nur bedingt zu heilen, wenn die dutch den FremdkSrper veranlaI~ten sekmad~ren Lungenvers rungen im KSrper belassen blei- ben. Die zuriiekgebliebene, starr- wandige Abseel3hShle inmitten eines karnifizierten Gebietes, der ehroniseh-pneum onisehe Prozeg, der Atelektasenherd mit Bron- ehiektase, das Sehwielenbett und ein verbliebener Lungenfistelgang sind Herde latenter, stets auf- flammbereiter Entziindungen in- mitten yon Gewebeabschnit~en, die funktionell fiir den Gasaus- tausch meist vollkommen wertlos

@

~kbb. 1. F r e m d k 6 r p e r v e r t e i l u n g a~lf die e inzelnen L u n g e n l a p p e n

geworden sind. Diese Ver/inderungen kSnnen naeh der Pneumotomie mit alleiniger Fremdk6rperentfernung nieht ohne weiteres ausheilen. Sie bedeuten ftir ihre Trager eine stiindige Belastung und Gef~hrdung.

Es war daher naheliegend, ]Premdk6rper und sekund~ren Lungen- prozeg dutch eine Lungenresektion zu entfernen. An den auf diese Weise behandelten F/~llen demonstriere ieh Ihnen unsere Erfahrungen.

Es wurden 73 intrapulmonale ]~remdk6rper entfernt. 63real wurde eine Lungenresektion, 10ram eine Pneumotomie durehgefiihrt. 62mal handelte es sieh um Granatsplitter, 4real nm ein I.-G.-Gesehol~, 2mal um Knochensplitter und 5real um aspirierte Gegenst~nde wie Sehrauben, N~gel und Nadeln. Abb. 1 zeigt Ihnen deren Lokalisationsverteilung. Bemerkenswert ist hierbei der haufige Befall beider Unterlappen gegem fiber der seltenen Lokalisation im Hilusgebiet, Mittellappen oder Lingula. Unter den klinisehen Symptomen (Tabe]le 1) dominierte die rezidL vierende Hiimoptyse. Sie war immer unmittelbarer Anlal3 zur Klinik- aufnahme. Sehmerzen, Husten, eitriger Auswurf, Atemnot, Gewiehts- abnahme und Fieberattaken fiihrten den Kranken wohl zum Arzt, waren aber erst in zweiter Linie Grund ffir station~re Einweisung.

13"

196 H. FRA~CK~: ~ber die Sp/~tentfernung intrapulmonaler FremdkSrper

Bemerken mSchte ieh, dab sieh uns zur Lagebes t immung der Fremd- k6rper und Beur te i lung der sekundgren Lungenver i inderungen Ms am zweekmgBigsten die Bronehographie erwiesen hat.

Tabelle 1. Hiiu/igkeit tier einzelnen klinischen Symftome

Rezidivierende I-I/~moptoe . . . 50 Sehmerzen . . . . . . . . . . 30

Husten . . . . . . . . . . . . 30

Eitriger Auswuri . . . . . . . 28

Gewichtsabnahme . . . . . . . 14

Atemnot . . . . . . . . . . . 9

Fieber . . . . . . . . . . . . 6

Tabelle 2 zeigt die pathologisch-anatomischen Ver/inderungen, soweit sie erfagbar waren. ~berwiegend fanden sich mehr oder weniger groBe AbsceghShlen mi t umgebenden karnil izierten, pneumonisehen Prozessen,

Tabelle 2. Hiiu/igkeit der pathologisch-anatomischen Be/unde

Lungenabscel~ mit karniiizierender Pneumonie . . . . . . . . 38 Schwielig-narbiges Splitterbett und ehronische Pneumonie . . . 21 Bronchusstenose mit Atelektase und Bronchiektasen . . . . . 11 Schwieliges Sp]itterbett ohne weitere Lungenvergnderungen . . 10 Lungenfistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

hgufig aueh eine chronisehe Pneumonie um ein sehwieliges Spli t terbet t , w~thrend Bronchusstenose und LungeMiste ln seltener zur Beobaehtung

kamen.

Diese sekundgren Vergnderungen (Tabelle 3) waren bes t immend fiir die GrSge des l ungenve rkMnernden Eingriffes, n icht dagegen die Art,

Tabelle 3. Beziehung zwischen tZremdkSrl)erlokalisation und Art des Eingri/]es

Lokalisation Pneumektomie Lobektomie Seg-mentresektion I Pneumotomie

OL . . . . 20 2 10 5 3 ML Lingula 6 --- 5 - - 1 UL . . . . 46 1 27 12 I 6 ~ilus . . . 1 1 - - - - i - - Insges~mt . 73 42 17 I 10

GrgBe oder Lage der Fremdk6rper . 4mal mugte wegen iabergrol3er AbseeBhShlen mi t Atelektasen, Bronehiektasen u n d Karn i f ika t ion pneumonektomier t werden, 42real erwiesen sieh Lobektomien und 17mal Segmentresekt ionen als erforderlieh. N u t in 10 Fgllen sehien bei subpleuralem Splittersitz die Pneumotomie gereehtfertigt.

WOLFGA~G SCHiSTZ: Narbenkrebs der Lunge nach ThoraxschuBverletzung 197

T~belle 4. Operationsergebnisse

Pneumektomie . . . . 4 Lobektomie . . . . . 42 Segmentresektion . .. 17 Pneumotomie ab (1949) 10 Insgesamt . . . . . . 73 Pneumotomie . . . . 14

(als aussehlieBliche Op.-Methode 1939--1949)

Heilung

ohneI~omplikation mit Komplikation

4 33 5 15 2 10 62 7

8 1

Exitus

4

Die Pneumonektomierten (Tabelle 4) heilten primer. Von den 42 Lobektomierten kam es 5m~l zu kleinen ResthShlen, die eine Te l l pl~stik erforderten. Vier Kranke kamen ad exitum, lma] wegen einer Ur~mie, 3real wegen Herzinsuffizienz, bei dem einen Kranken 5 Monate naeh dem Eingriff. Bei den 17 Segmen~resektionen kum es einrnal zu einer unbedeutenden Bronchusfistel, die sich spontan schlol], einmul zu einer kleinen ResthSMe, die durch Teilplastik verSdet wurde. Die nur bei subp]euralem Splittersitz seit 1949 ausgeffihrten Pneumotomien hei]ten komplikutionslos, im Gegensutz zu den ]4 Pneumotomien in der Zeit yon 1939--1949, bei welchen es sich meist nm tiefsitzende Fremd- kSrper gehundelt hat.

Der Vergleich der Ergebnisse beweist, dal~ fiir die Entfernung tief- sitzender intrapulmonaler FremdkSrper mit begleitender sekund~rer Lungenvers der Resektionsbehandlung gegenfiber der Pneumo- tomie der Vorzug gebfihrt, zum~l neben der Eleminierung funktionell wert]osen Lungenparenchyms der Infektionsherd endgflt ig beseitigt wird.

Vorsitzender: Ieh danke Herrn F~A~x~ ffir seine Ausfiihrungen, die eine wert- volle Erg~nzung zum I-Iauptreferat yon Herrn Z~K~R gebildet haben.

Ich bitte Herrn ScgffTZ.

40. N a r b e n k r e b s de r L u n g e n a c h T h o r a x s c h u • v e r l e t z u n g Von

WOLFGANG ScHt~Tz-Berlin

Mit 3 Textabbildungen

Der Narbenkrebs nach perforierenden Schul~verletzungen des Thorax und der Lunge stellt das EndgliecI eines gestultlichen Ablauis d~r, der mit tier Schui~ver]etzung beginnt und im Sinne tier Syncarcinogenese K. I-I. BAVERS durch cIas Zusummentreffen einer Reihe exogener und