Umgang mit MRSA in der Arztpraxismit+… · Maßnahmeplan für MRSA in Gesundheitseinrichtungen 07/2009 MRSA in der Arztpraxis Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina

Umgang mit MRSA in der Arztpraxis

MRSA in der Arztpraxis Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer

Hygieneplan MRSA

Hygienemaßnahmen bei MRSA positiven

Patienten / Sanierung

Maßnahmen für Niedergelassene Praxisorganisation

• Organisation in der Arztpraxis

– Alle Mitarbeiter müssen in die Regeln der Standardhygiene eingewiesen sein und diese beachten.

– Darüber hinaus sind grundsätzlich keine weiteren besonderen Vorkehrungen im niedergelassenen Bereich zu treffen.

– Ausnahme: Furunkulose, bei denen auch an caMRSA gedacht werden muss.


Gesetzliche Grundlagen und Richtlinien

• Berufsgenossenschaftliche Regeln BGR 250/TRBA 250 Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege

• Medizinproduktegesetz (MPG), -betreiberverordnung

• Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (KRINKO), DGKH

• Biostoffverordnung, Gefahrstoffverordnung

• Infektionsschutzgesetz (IfSG) seit 2001

• Gesetz zur Änderung des IfSG (neues Hygienegesetz) seit Juli 2011

• Landesverordnung über die Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (Medizinische Infektionspräventionsverordnung – MedIpVO) vom 8. September 2011


Hygieneplan

TRBA 250 Punkt 4.1.2.3. und Anlage 4. sowie nach BGR 206

§36, §23 IfSG, Gesetz zur Änderung des IfSG

Pflicht zur Erstellung eines Hygieneplanes


DGKH Maßnahmeplan für MRSA in

Gesundheitseinrichtungen 07/2009


3.C Ambulante Behandlung in medizinischen Einrichtungen (z.B. ärztliche Praxis, therapeutische Einrichtung)


1. Räumlich funktionelle Anforderungen an die ambulante Behandlung in medizinischen Einrichtungen

2. Schutz vor Kontamination

3. Desinfektion und Reinigung

4. Abfallentsorgung

5. Screening

6. Sanierung

3.C Ambulante Behandlung in medizinischen Einrichtungen (z.B. ärztliche Praxis,

therapeutische Einrichtung)

1. Räumlich funktionelle Anforderungen an die

ambulante Behandlung in medizinischen Einrichtungen

• Nach Möglichkeit

– Betreuung der MRSA-Kolonisierten oder Infizierten am Ende des Tagesprogramms

– Einzeltherapie

– Distanzierung von Säuglingen und Abwehrgeschwächten


2. Schutz vor Kontamination 1.Information (und Schulung)


§ 11 Weitergabe von infektionsschutzrelevanten Informationen

Bei Verlegung, Überweisung oder Entlassung von Patientinnen und Patienten sind Informationen, die zur Verhütung und Bekämpfung von nosokomialen Infektionen und von Krankheitserregern mit Resistenzen erforderlich sind, in unmittelbarem Zusammenhang mit der Maßnahme an Einrichtungen, die Notfallrettung und Krankentransport betreiben, die aufnehmende Einrichtung oder an die weiterbehandelnde niedergelassene Ärztin oder den weiterbehandelnden niedergelassenen Arzt weiterzugeben.

SH-Landesverordnung über die Infektionsprävention in medizinischen Einrichtungen (MedIpVO)

MRSA-Status und angeordnete Schutzmaßnahmen dokumentieren Behandlungsteam über die Hygiene- und Vorsichtsmaßnahmen informieren und evtl. schulen

Es sind Routinemaßnahmen strikt anzuwenden! Händehygiene Hygienische Händedesinfektion (auch nach Ausziehen von Einmalhandschuhen) Patienten zur Händedesinfektion anweisen PSA (individualisiert/risikoadaptiert) Einmalhandschuhe bei Behandlungspflege sowie möglichem Kontakt mit

MRSA-kontaminiertem Material/Sekret MNS zum Eigenschutz bei nasal besiedelten, hustenden oder stark

schuppenden Patienten Schutzkittel wenn Kontakt mit erregerhaltigem Material zu erwarten ist


2. Schutz vor Kontamination 2.Hygienemaßnahmen

1 = VOR Patientenkontakt

2 = VOR einer aseptischen

Tätigkeit

3 = NACH Kontakt mit

potentiell infektiösen

Materialien

4 = NACH Patientenkontakt

5 = NACH Kontakt mit der

unmittelbaren Patienten-

umgebung

www.aktion-sauberehaende.de


1 VOR Patientenkontakt

Die Händedesinfektion erfolgt, bevor das medizinische Personal den Patienten direkt berührt, z. B.: • VOR intensivem Hautkontakt, z. B. körperliche Untersuchung • VOR dem Entfernen des Verbandes

• ZWISCHEN zwei Patienten: VOR bzw. NACH Patientenkontakt ist bei unmittelbar aufeinanderfolgenden Patienten als „ZWISCHEN zwei Patienten“ zu interpretieren.

Die Händedesinfektion erfolgt unabhängig davon, ob Handschuhe getragen werden.

Alle verwendeten Fotos © ASH 2008-2013

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2 VOR einer aseptischen Tätigkeit (1)

• VOR Konnektion / Diskonnektion jeder Art von Kathetern, Drainage- und Infusions- systemen • VOR der Zubereitung von parenteral, intramus- kulär oder subcutan zu verabreichenden Medikamenten und Infusionslösungen • VOR dem Absaugen (z. B. HNO-Bereich)



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• VOR der Durchführung von Injektionen • VOR jedem Kontakt mit nicht intakter Haut und Schleimhaut • VOR jedem Kontakt mit Wunden • ZWISCHEN dem Entfernen des alten Verbandes und dem Anlegen des neuen, sterilen Verbandes

2 VOR einer aseptischen Tätigkeit (2)



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3 NACH Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien Die Händedesinfektion erfolgt unmittelbar nach Kontakt mit potentiell infektiösem Material, z. B.: • NACH Kontakt mit Schleimhaut, z. B. HNO-Bereich • NACH Kontakt mit nicht intakter Haut (Wunden, Hautläsionen) • NACH Kontakt mit Körperflüssigkeiten, Sekreten, Exkreten, z. B. Blut, Erbrochenem, Stuhl, Urin, Wundsekret, Nasensekret, Sputum etc.

Die Händedesinfektion erfolgt unabhängig davon, ob Handschuhe getragen wurden.


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4 NACH Patientenkontakt Die Händedesinfektion erfolgt, nachdem das medizinische Personal den Patienten direkt berührt hat, z. B.: • NACH intensivem Hautkontakt, z. B. körperliche Untersuchung • NACH Anlegen des Verbandes

• ZWISCHEN zwei Patienten: VOR bzw. NACH Patientenkontakt ist bei unmittelbar aufeinanderfolgenden Patienten als „ZWISCHEN zwei Patienten“ zu interpretieren.

Die Händedesinfektion erfolgt unabhängig davon, ob Handschuhe getragen wurden.


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Einreibemethode


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Besondere Aufmerksamkeit gilt der Einreibung von Fingerkuppen, Nagelfalz und Daumen





Was muss bei der Händedesinfektion beachtet werden?

• Kein Schmuck an Händen und Unterarmen

• Kurze, unlackierte Fingernägel

• Trockene Hände vor Beginn der Desinfektion

• Benutzung einer ausreichenden Menge an Desinfektionsmittel (die ganze Hand soll benetzt sein)

• Einreibezeit 30 Sekunden

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Nach Händedesinfektion Vor Händedesinfektion


Mögliche Übertragungswege






4. Abfallentsorgung

5. Screening

6. Sanierung



3.Desinfektion und Reinigung (Desinfektionsmittelliste des VAH)


• Nach jeder Behandlung Desinfektion der patientennahen Flächen

• Pflegeutensilien, Instrumente, Geräte nach Anwendung desinfizieren

• Benutzte Wäsche/Textilien oder desinfizierend waschen

4. Abfallentsorgung


• Entsorgung als normaler Hausmüll

(kein Sondermüll)

5. Screening


• Bei geplanter Aufnahme ins Krankenhaus sollte eine Abstrichuntersuchung von Patienten mit Risikofaktoren für MRSA durch den Hausarzt oder den einweisenden Arzt erfolgen.

• Eine routinemäßige Untersuchung von Personal ist nicht notwendig.

NEU zum 1.4.2012: Abrechnung und Vergütung (EBM)

Ein MRSA-Risikopatient muss in den letzten sechs Monaten stationär behandelt worden sein

(mindestens 4 zusammenhängende Tage Verweildauer) und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen:

Patient mit positivem MRSA-Nachweis in der Anamnese und/oder Patient mit zwei oder mehr der nachfolgenden Risikofaktoren:

- chronische Pflegebedürftigkeit (mindestens Stufe 1), - Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten, - liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde), - Dialysepflichtigkeit, - Hautulcus, Gangrän, chronische Wunden, tiefe Weichteilinfektionen.

Definition eines Risikopatienten






4. Abfallentsorgung

5. Screening

6. Sanierung



Standardsanierung (5 Tage)

• 3 x tägl. z.B. Turixin-Nasensalbe, je ein erbsengroßes Stück in beide Nasenvorhöfe geben und verreiben (oder Prontoderm NasenGel)

• 3 x tägl. Rachenspülung mit antiseptischer Lösung

• Bei positiven Befunden von anderen Körperstellen 1 x tägl. Hautwaschungen, einschl. Haare mit antiseptischer Seife:

– dabei muss die Seife vor dem Abduschen mind. 3 Minuten unverdünnt auf der Haut verbleiben (Herstellerangaben beachten),

– Während der Sanierungsphase Einmalzahnbürsten benutzen, persönliche Kosmetikartikel nicht vergessen (z.B. Zahnprothese, Haarbürste, Rasierapparat, Cremes…) und

– täglich die Körperwäsche und die Bettwäsche wechseln (staubarm).

– Vor Durchführung eines Kontrollabstriches mind. 6 Tage ohne systemische/lokale Sanierung/ Antibiotikatherapie abwarten.


Standardsanierung (5 Tage)

Sanalind®, Lavasept®, Frekamed®, Hexoral® Polyhexanid 0,04% Nasenspray, Gurgellösung Duschdekontamination, Körperwaschung

Prontoderm® Nasal Gel

Octenidin zur Wundantiseptik, Dekontamination des Nasen-Rachenraumes oder als Gel für den Nasenvorhof

Octenisept® Octenidinseife zum Waschen

Skinsan® Triclosan Spüllösung Körperwaschung und Duschdekontamination

Hibiscrub® Chlorhexidin als Antiseptikum

Undecylen/Penoxyethanol Spüllösung

PVP-Jod Antiseptikum cave Jodallergie und Schilddrüsenerkrankungen

Komplett-Sets: Firma Braun: Prontoderm®MRSA Kit Firma Schülke & Mayr: Anti-MRSA-Kit


Standardsanierung (5 Tage) 3 x tägl. Turixin-Nasensalbe, je ein erbsengroßes Stück in beide Nasenvorhöfe geben und verreiben 3 x tägl. Rachenspülung mit antiseptischer Lösung Bei positiven Befunden von anderen Körperstellen 1 x tägl. Hautwaschungen, einschl. Haare mit antiseptischer Seife: -dabei muss die Seife vor dem Abduschen mind. 3 Minuten unverdünnt auf der Haut verbleiben (Herstellerangaben beachten), während der Sanierungsphase Einmalzahnbürsten benutzen, persönliche Kosmetikartikel nicht vergessen (z.B. Zahnprothese, Haarbürste, Rasierapparat, Cremes…). Während der Sanierungsphase täglich die Körperwäsche und die Bettwäsche wechseln (staubarm). Vor Durchführung eines Kontrollabstriches mind. 6 Tage ohne systemische/lokale Sanierung/ Antibiotikatherapie abwarten. PatientInnenname: Geb. am:

MRSA wurde nachgewiesen am:

Lokalisation: Nasenvorhöfe Rachen Wunde Anus

Eintrittstelle von Fremdkörpern, z.B.: Sonstiges:

Zyklus Nr.:

Name 3 x tägl.

Nasensalbe 3 x tägl.

Mundspülung

1 x tägl. Haut/Haar-waschung

bewohnernahe Flächen desinf. z.B. Nachtschrank, Bettgestell

Präparatename:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Kontrollabstriche

Nach 6 Tagen nach Sanierung / Datum Ergebnis:

Nach 3-6 Monaten nach Sanierung / Datum Ergebnis:


Durchführung der MRSA-Sanierung


Sanierungskontrolle

– Kontrollabstriche

• Da innerhalb eines Jahres in 50% der Fälle eine Rekolonisation festzustellen ist, sind Kontrollabstriche notwendig.

• Abstriche bei stationärer Behandlung im Krankenhaus – Nach dem 1. Monat

– Zwischen dem 3.-6. Monat

– Nach 12 Monaten

• Abstriche bei ambulanter Behandlung in der Arztpraxis – Frühestens 3 Tage bis zu 4 Wochen nach abgeschlossener

Eradikationstherapie

– Zwischen dem 3.-6. Monat nach abgeschlossener Sanierung

– 12 (11-13) Monate nach abgeschlossener Sanierung


• § 11 Weitergabe von

infektionsschutz-relevanten Informationen

Standardsanierung (5 Tage) 3 x tägl. Turixin-Nasensalbe, je ein erbsengroßes Stück in beide Nasenvorhöfe geben und verreiben 3 x tägl. Rachenspülung mit antiseptischer Lösung Bei positiven Befunden von anderen Körperstellen 1 x tägl. Hautwaschungen, einschl. Haare mit antiseptischer Seife: -dabei muss die Seife vor dem Abduschen mind. 3 Minuten unverdünnt auf der Haut verbleiben (Herstellerangaben beachten), während der Sanierungsphase Einmalzahnbürsten benutzen, persönliche Kosmetikartikel nicht vergessen (z.B. Zahnprothese, Haarbürste, Rasierapparat, Cremes…). Während der Sanierungsphase täglich die Körperwäsche und die Bettwäsche wechseln (staubarm). Vor Durchführung eines Kontrollabstriches mind. 6 Tage ohne systemische/lokale Sanierung/ Antibiotikatherapie abwarten. PatientInnenname: Geb. am:

MRSA wurde nachgewiesen am:

Lokalisation: Nasenvorhöfe Rachen Wunde Anus

Eintrittstelle von Fremdkörpern, z.B.: Sonstiges:

Zyklus Nr.:

Name 3 x tägl.

Nasensalbe 3 x tägl.

Mundspülung

1 x tägl. Haut/Haar-waschung

bewohnernahe Flächen desinf. z.B. Nachtschrank, Bettgestell

Präparatename:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Datum:

Kontrollabstriche

Nach 6 Tagen nach Sanierung / Datum Ergebnis:



Durchführung der MRSA-Sanierung


www.mrsaplus.de

Hygieneplan: Stand 30.11.2010/Version 1 Maßnahmen bei MRSA-Trägern in Alten- und Pflegeeinrichtungen

Ziel: Ziel der Maßnahmen ist eine barrierearme Integration des MRSA-besiedelten Bewohners in die Heimgemeinschaft, ohne für Mitbewohner und Pflegende ein Risiko dazustellen. Die notwendigen Hygienemaßnahmen dürfen nicht zur Isolierung und sozialen Vereinsamung des Bewohners führen.

Händehygiene: Händedesinfektion ist die wichtigste und effektivste Hygienemaßnahme bei MRSA! Jede Pflegekraft, jeder Arzt, jede Reinigungskraft etc. muss beim Verlassen des Zimmers eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Händewaschen nur bei sichtbarer Verschmutzung der Haut und in Kombination mit vorher durchgeführter Händedesinfektion. Vor dem Verlassen des Zimmers sollte der Bewohner eine Händedesinfektion durchführen.

Wer darf MRSA-Bewohner pflegen oder betreuen? Pflegen oder betreuen darf nur gut geschultes Personal, solange keine Risikofaktoren bestehen. Begründung: Das Risiko, selbst MRSA-Träger zu werden und eine MRSA-Infektion zu bekommen und diese dann weiter zu verbreiten, ist bei gut geschultem Personal geringer. Bei Fragen sprechen Sie mit Ihrem Betriebsarzt oder dem Gesundheitsamt.

Unterbringung: In Mehrbettzimmern dürfen keine Mitbewohner mit schwerer Immunsuppression sein, die an Hautkrankheiten oder offenen Wunden leiden (z. B. Ulcus cruris), Katheter, Sonden oder ein Tracheostoma haben. Zusammenlegen mit anderen MRSA-Trägern ist möglich. Eine strikte Isolation ist nicht erforderlich. Kennzeichnung des Zimmers: Keine öffentlich interpretierbare Kennzeichnung. Aber folgender Hinweis: „Vor dem Betreten des Zimmers melden Sie sich bitte beim Pflegepersonal!“

Soziale Kontakte: Keine Besuche sind uneingeschränkt gestattet. Die Teilnahme an gemeinsamen Mahlzeiten und gemeinsamen Aktivitäten ist möglich, solange vorher eine hygienische Händedesinfektion durchgeführt wurde und evtl. nässende Wunden oder Sekret-, Exkretaustrittsöffnungen keimdicht abgedeckt oder verschlossen wurden.

Einmalhandschuhe: Wenn eine Verschmutzung der Hände bei durchzuführenden Arbeiten droht, Einmalhandschuhe tragen. Das Tragen von Einmalhandschuhen ersetzt auf keinen Fall die Händedesinfektion nach dem Ausziehen der Handschuhe, sondern verhindert die Notwendigkeit der Händewaschung.

Schutzkittel: Bei Maßnahmen der Grundpflege, beim Betten oder sonstigen Handlungen bei Bewohnern Schutzkittel/Schürze tragen. Dies gilt auch für medizinische Tätigkeiten mit Körperkontakt zum Bewohner. Bei kurzärmeliger Dienstkleidung kann auch eine Einmalschürze getragen werden, solange nach dem Ablegen der Schürze die Unterarme desinfiziert werden.

Mundschutz: Kein Mundschutz. Ausnahmen: Bei Tröpfchenflug, z.B. Tracheostomapflege oder Absaugen. Haube: Keine Haube notwendig. Überziehschuhe: Keine Überziehschuhe notwendig.

Umgang mit Wäsche: Wäsche wird sofort in einen Wäschesack gegeben. Es wird staubarm gearbeitet. Wäsche muss grundsätzlich desinfizierend gewaschen werden. Beim Betten machen Schutzkittel tragen. Immer anschließend Hände und evtl. Unterarme desinfizieren.

Flächendesinfektion: Alle horizontalen Flächen, vor allem aber der Sanitärbereich des Bewohners, müssen täglich mit einem Flächendesinfektionsmittel desinfizierend gereinigt werden. Dafür gesonderte Putzutensilien benutzen.

Hilfsmittel: bewohnerbezogen verwenden und täglich desinfizieren (z.B.Rollator). Abfall: wird im Zimmer im geschlossenen Behälter gesammelt. Keine Wertstofferfassung aus diesem Zimmer.

Geschirr: Eine desinfizierende Reinigung soll gewährleistet sein.

Krankenhauseinweisung,-rückverlegung: Dem Krankenhaus oder einer anderen Zieleinrichtung und dem Krankenfahrdienst so rechtzeitig wie möglich die MRSA-Trägerschaft des Patienten mitteilen.

Maßnahmeplan beim Auftreten von MRSA in der Arztpraxis I


Hygieneplan in Anlehnung an §36 IfSG und BGR 250/TRBA 250, Anhang 4 Stand 14.09.2012

Was? Wann? Wie? Womit? Wer?

Allgemeine Hinweise

Räumlich-funktionelle Anforderungen

bei Verdacht auf oder Nachweis von/auf MRSA-Besiedlung oder Infektion

Nach Möglichkeit: Betreuung am Tagesende Einzeltherapie Türen geschlossen halten

Med. Personal

Kontaktpersonen Beschränken! Geschultes Personal

Aufhebung der Schutzmaßnahmen

Nach Sanierungserfolg

Sanierungserfolg wird durch MRSA-negative Abstriche bestätigt

Arzt

Maßnahmeplan beim Auftreten von MRSA in der Arztpraxis II


Hygieneplan in Anlehnung an §36 IfSG und BGR 250/TRBA 250, Anhang 4 Stand 14.09.2012


Schutz vor Kontamination

Hygienische Hände- desinfektion

Nach jedem Kontakt im Umfeld eines MRSA-Patienten, auch bei bzw. nach der Benutzung von Einmalhandschuhen

In die trockenen Hände (volle Hohlhand) einreiben bis zur völligen Auftrocknung; Fingerkuppen und –zwischenräume nicht vergessen, für die Dauer der EWZ feucht halten (s. Standardeinreibemethode, Anlage Nr.?)

z.B.? Arzt Med. Personal

Maßnahmeplan beim Auftreten von MRSA in der Arztpraxis III



Umgang mit Berufs- und Schutzkleidung

Beim Betreten des Behandlungsraumes Bei mögl. Kontakt mit kontaminierten Gegenständen Bei anzunehmender Kontamination/ Durchfeuchtung der Kleidung z.B. beim Betten, stark schuppender Haut, Auswurf oder Husten (nasale Besiedlung) Beim Verlassen des Behandlungsraumes

Ggfs. Einmal-Schürze anziehen Anlegen medizinischer Einmaluntersuchungs-handschuhe Flüssigkeitsdichte Schürze anziehen Mund-Nase-Schutz Schutzkleidung in den Abfall entsorgen (kein Sondermüll) Nach Entsorgung Durchführung der hygienischen Händedesinfektion (s.dort)

Einmal-Schürzen Handschuhe Einmal-Schürze MNS z.B….

Arzt Med. Personal


Was kann der Niedergelassene noch tun?

Rationale Antibiotikatherapie senkt den Selektionsdruck auch für andere

multiresistente Erreger


Antibiotikaverbrauch in der Humanmedizin insgesamt 250 - 300 t pro Jahr (2007)

Antibiotikaverbrauch in der Veterinärmedizin insgesamt 780 t pro Jahr (2005)


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Vor Antibiotika-

Anwendung Nach Antibiotika-

Anwendung

Nach Antibiotika-

Anwendung und erneuter

Bakterienvermehrung

• Antibiotika-Selektionsdruck

MSSA (sensibel)

MRSA (resistent)



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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