Untersuchungen des Myokards

Ennio Müller

Department of Nuclearmedicin

Kantonsspital Graubünden

Switzerland

Swiss Congress of Radiology May 2016

Krankheitsformen des Herzens

• Koronarstenosen (KHK)

• Klappendysfunktion

• Wandbewegungsstörung

• Störungen des

Reizleitungssystems

– Vorhofflimmern

– Kammerflimmern

– Herzrhythmusstörung

• Diabetes Mellitus

• Herzinsuffizienz

• Herzinfarkt

• Myokarditis

• Kardiomyopathie

• Bluthochdruck

• Aortenaneurysma

• Muskelbrücke

• etc.

Koronare Herzkrankheit (KHK)

• KHK häufigste Todesursache in den westlichen

Industrienationen

• KHK resultiert aus einer

Koronarinsuffizienz, resultierend

aus der Arteriosklerose

der Herzkranzarterien

• Zunehmende Einengung der

Gefäße über Jahre asymptotisch

• Manifestation erfolgt erst bei einer Stenose über 75% als

klassischer akuter Herzinfarkt (Notfall)

Koronare Herzkrankheit (KHK)

• Risikofaktoren für KHK:

• Genetische Faktoren Nikotinmissbrauch

• Hypertonie Adipositas, Diabetes

• Erhöhtes Cholesterin Ernährungsgewohnheiten

• Bewegungsmangel

• Zunehmende Sensibilisierung der Ärzte gegenüber der KHK

• Überweisung erfolgt schon bei Verdachtsmomente

• Frühere Diagnostik möglich

Der ambulante/stationäre Patient

• Akuter Herzinfarkt steht hier nicht im primären Fokus

– Akuter Herzinfarkt = Notfall → Koronarangio (Herzkatheter)

• Sekundär Symptomatik:

– Belastungsabhängige Dyspnöe

– Merkbare Herzrhythmusstörungen

– Leistungsmangel

• Unklares EKG, Befundsicherung/Verlaufskontrolle

Der ambulante/stationäre Patient

• Untersuchungsmethoden:

– EKG

– Auskultation

– Herz Ultraschall

– Koronarangiographie (Goldstandard)

– Coronarangio CT

– Herz MRI

– Myokardszintigraphie

– Positronen Emissions Tomographie (PET)

Magnet Resonanz Tomographie

EKG- und Atemgetriggerte Gradienten Echo Sequenzen

«Keine Strahlung»

Kontrastmittelproblematik, Metallimplantate

© Unispital Zürich

Cardio MRI

• Funktionstest Herz ohne KM Gabe:

Klappenfkt., Shortaxis, 2 Kammer, 4 Kammer, 3

Kammer mit Aorta, Jet-Bestimmung, Anatomie, RVOT

• Perfusionsuntersuchung Ruhe oder Stress mit KM

Gabe bei Bedarf

• „Late-Enhancement“ Aufnahmen (Infarktdiagnostik)

Magnet Resonanz Tomographie

Platzangstproblematik

Sehr zeitaufwendig (20 – 60 min.)

Planungsintensiv

Geringer Patientendurchsatz

Erfordert besondere Anforderung an MTRA

© Unispital Zürich Late Enhancement

Computertomographie

Schnelle Untersuchung

Relativ einfach durchzuführen

Sehr geringe Strahlenbelastung möglich (0.2 mSy -0.5 mSy)

Sehr geringe KM Mengen möglich (40 – 60 ml)

Auswertung KM Bilder

Komplette Plaqueanalyse der Riva , RCX , LCX

Unterscheidung zw. kalzifizierten und Lipidplaque

Differenzierungsmöglichkeit der Stenosenlage

Durchlässigkeit von Stents und Bypässen

PVI und TAWI (Mitralklappe)

Aortenanurismen

Grenzen des CT’s und MRI’s

• Folgende Fragestellungen können noch nicht

durch CT und MRI Bildgebung beantwortet

werden:

• Hämodynamische Relevanz eine Stenose

• Frage nach der Viabilität eines Ischämieareals

Molecular Imaging

SPECT / CT PET / CT

© GE Healthcare

Tc99m-Myoview 6h

Tc99m-Sestamibi 6h

FDG 108 min

NH3 10 min

Rb-82 75 s

Myokarduntersuchungen in der

Nuklearmedizin

• Injektion von organspezifischen offenen radioaktiven

Tracern mit relativ kurzen Halbwertzeiten

• Zeigen Funktion des Herzens im Injektionszeitpunkt an

• Können problemlos mit medikamentöser Belastung

oder Ergometrie kombiniert werden

• Einsatz hochmoderner Technologien gewährleisten

geringe Strahlendosen

Myokardszintigrafie mit Tc99m-

Myoview / -Sestamibi

• Belastungstest bei Abgrenzung Ischämie vs. Narbe

• Injektion Tracer im Belastungs- / Perfusionsmaximum

(130 MBq netto)

• Ca. 60 Min Pause (Institutsabhängig)

• Stressaufnahmen 8 Min (UFC)

• Injektion Ruhedosis (480 MBq netto)

• Ruheaufnahmen 4 MIN (UFC)

• Ca. 3 – 5 mSv

Auswertung Myokardszintigraphie

Stress-gated Rest-gated

Darstellung größerer Minderperfusionsareale

Abgrenzung stressinduzierte Ischämie vs. Narbe

Berechnung wichtiger Herzparameter: ESV / EDV

NH3 Konkurrenz zum SPECT?

Bestimmung der Flussreserve als Indikator für Mikrozirkulationsstörung:

Verhältnis von koronarem Blutfluss unter maximaler Vasodilatation zum

koronaren Blutfluss in Ruhe

Gesunder Patient: Anstieg des Belastungsblutflusses : 2 – 5 fache

Mikrovaskuläre Erkrankung erkennbar (Diabetiker)

Nachteil: N-13 Amonia nur lokal herstellbar; Alternativen : Generatoren Rb-82

Quantitative Analyse der Herzgefässe

und Herzareale

Ca. 3 mSv

400 MBq Stress / 600 MBq Ruhe

Mehrere Läsionen sind vorhanden

Welche ist relevant ?

Cardiac CT

MRIMyokardszintigrafie

N13-NH3 PET

Hybriduntersuchung

Multimodale Bildgebung

FDG PET

• Goldstandard bei Patienten mit:

– Bekannter Koronarerkrankung

– Schwer eingeschränkte EF

– Ausgedehnte, unbewegliche Herzareale

• Verschiebung des Stoffwechsels von Sauerstoff

auf Glukose → Hybernating

• Fragestellung der Reparabilität des

Ischämieareals durch Bypass oder Stent

FDG PET

SPECT FDG PET

Ausgedehntes Narbenareal erhaltene Viabilität

Strahlenbelastung ca. 3 mSv bei 100 MBq F18-FDG

Therapien

Stent gehen wieder zu

Abstossungsreaktion möglich

Aspirin, Plavix (Trombozytenaggregationshemmer)

Selbstauflösende Stents schon in der klinischen Anwendung

© vitapublic GmbH

Therapien

• Bypass bei FDG PET positiv

• Diffuse 3 Gefässerkrankung

• Verbesserung der Herzfunktion um

30% möglich

• Arterieller Bypass mit

Brustwandarterien bevorzugt

Subclavia od. ven. art. Graft von

Aorta

• venöse Gefässe und verschliessen

schneller

© W&B/Martina Ibelherr

Therapien

• Medikamente zur

Plaquestabilisierung :

• Statine

• Stammzellen:

– Noch nicht klinisch einsetzbar

– Pluripotente Stammzellen

vielversprechend

– Noch in der Erforschung

• Danke für Ihre Aufmerksamkeit