Musterpflegeplanung 2 Frau Weber 1 - thieme.de · die Anfertigung einer Pflegeplanung für einen alten Menschen mit einer pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)

Musterpflegeplanung 2 – Frau Weber 1

Michael Haas in: Köther, Ilka: Altenpflege © Georg Thieme Verlag KG 2016

Es bereitet immer wieder Schwierigkeiten, die vorliegende(n) Erkrankung(en) eines alten Menschen pflegefachlich korrekt zu berücksichtigen. Im Folgenden soll daher anhand eines einfachen Beispiels dargestellt werden, wie eine, dem Krankheitsbild der betreffenden Person angemessene, Planung der Pflege erfolgen kann.

Genau genommen bewegen wir uns hierbei an der Schnittstelle zwischen Medizin und Pflege:

Während es die Aufgabe der Medizin ist, Erkrankungen zu therapieren, richtet die Pflege ihren Blick auf die durch eine Erkrankung verursachten Probleme, Defizite und Bedürfnisse in den Lebensaktivitäten!

Um dies zu verdeutlichen, werden (in den orange hinterlegten Textabschnitten) die Handlungs- und Überlegungsschritte der Pflegeprozessphasen 1–4 dargestellt, die für die Anfertigung einer Pflegeplanung für einen alten Menschen mit einer pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) erforderlich sind.

Um dabei den Fokus auf die krankheitsbild-bezogene Pflegeplanung zu konzentrieren, wird an dieser Stelle bewusst auf weitere „Detailinformationen zum Fall“ verzichtet.

Fallbeispiel Frau Weber

Ihnen wird mitgeteilt, dass am folgenden Tag Frau Weber als neue Bewohnerin zu Ihnen in die Einrichtung kommt. Frau Weber wurde zuvor in einem Krankenhaus an einer bestehenden pAVK (Stadium IIa [nach Fontaine]) konservativ behandelt.



Pflegeprozessphase 1: Informationssammlung

Weitere Informationen als die oben genannten, stehen Ihnen nicht zur Verfügung. Daher ist nun zunächst Ihr medizinisches Wissen hinsichtlich des Krankheitsbildes gefragt!

Eigene Notizen:

Was ist zu tun?

1. Zunächst ist eine Zusammenstellung aller Ihnen bekannten (medizinischen) Informationen zum Krankheitsbild der pAVK (Stadium IIa [nach Fontaine]) anzufertigen (s. u.).

Denken Sie daran: Die Medizin ist für die Pflege lediglich eine Bezugswissenschaft – die Fachwissenschaft der Pflege ist die Pflegewissenschaft (s. Kap. 3)! Allein mit der Aufstellung der medizinischen Fakten zum Krankheitsbild sind keine Konsequenzen für Ihr pflegerisches Handeln abzuleiten – es bedarf jetzt vielmehr eines wichtigen Überlegungsschrittes:

2. Zu überlegen ist in diesem Schritt, welche pflegerelevanten Fragen oder Konsequenzen sich aus den medizinischen Fakten ergeben können!

Besonders deutlich wird an dieser Stelle, dass Pflege – in Abgrenzung zur Medizin – einen eigenen Schwerpunkt hat: Nicht die Krankheit, sondern das Kransein der betroffenen Person steht im Mittelpunkt des pflegerischen Interesses (s. Kap. 3)!




Zusammenstellung relevanter Informationen zum Krankheitsbild pAVK (Stadium IIa [nach Fontaine])

Medizinisches Wissen zum Krankheitsbild

Pflegerelevante Aspekte

Worauf ist zu achten?

Welche Einschränkungen/Fähigkeiten ergeben sich möglicherweise daraus?

Betroffene ABEDLs?

Ursache:

Arteriosklerose (i.d.R.: generalisiert)

Welche Faktoren begünstigen die Arteriosklerose, z. B.

im Rahmen der Ernährung?

Genuss von Nikotin?

Hypertonie?

Diabetes mellitus?

Verzicht auf Genussmittel (Nikotin) geboten

Senkung des Cholesterinwertes erforderlich

Einstellung einer evtl. Hypertonie

Einstellung eines evtl. Diabetes mellitus

evtl. erektile Probleme?

Essen und trinken können

Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten können

Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können

Die eigene Sexualität leben können

Symptome: Claudicatio intermittens bei

einer Gehstrecke > 200 m

Schmerzen bei Belastung

eingeschränkte Belastbarkeit beim Gehen aber:

zur Ausbildung von Kollateralen ist angepasstes Gehtraining in diesem Stadium sinnvoll!

eingeschränkte Gehfähigkeit und damit: ggf. Einschränkungen in Beschäftigungsaktivitäten

Notwendigkeit eines angepassten Gehtrainings (trotz Angst vor dabei entstehenden Schmerzen)

Sich bewegen können

Sich beschäftigen, lernen, sich entwickeln können

Verlauf/Komplikationen:

erhöhtes Risiko für einen tödlichen Myokardinfarkt oder Apoplex

Fortschreiten der pAVK: Nekrose und Gangrän von Körpergewebe

gesteigerte Infektionsgefahr in minderdurchblutetem Gewebe

Kreislaufsituation

Entwicklung der Durchblutung (insbesondere in der Peripherie)

Gefahr von Hautinfektionen und

daraus resultierenden systemischen Infektionen (Sepsis!)

Erforderlich sind eine kontinuierliche

Kontrolle (und ggf. medizinische Therapie) des Blutdrucks

Inspektion der Haut

Überprüfung der peripheren Durchblutung


Sich pflegen können



Medizinisches Wissen zum Krankheitsbild

Pflegerelevante Aspekte

Worauf ist zu achten?

Welche Einschränkungen/Fähigkeiten ergeben sich möglicherweise daraus?

Betroffene ABEDLs?

Therapie: medikamentös

(z. B. Thrombozyten-aggregationshemmer, vasoaktive Substanzen, Antikoagulatien)

gesteigerte Blutungsneigung nicht auszuschließen

Gefahr lebensbedrohlicher Blutverluste

Gefahr von hämorrhagischen Komplikationen (z. B. intrazerebralen Blutungen)


physikalisch (z. B. lokale Wärme-anwendung zur Förderung der Vasodilatation)

Beine dürfen nicht (kompressiv) gewickelt werden

Kälte ist zu vermeiden (→ Vasokonstriktion)

beengende Kleidung vermeiden

Kälteeinwirkungen vermeiden

Sich pflegen können

Sich kleiden können

operativ (z. B. PTA, Bypas-Op o. Ä.)

Im Fall einer operativen Versorgung ist eine erweiterte/ergänzte Pflegebedarfserhebung erforderlich!




Die so aufgrund des medizinischen Bezugswissens abgeleiteten pflegerelevanten Aspekte können dann wie gewohnt in eine Pflegeanamnese für den betroffenen Menschen überführt werden.

Sollte Ihnen dieser Arbeitsschritt Schwierigkeiten bereiten, so hilft evtl. ein einfaches Arbeitsblatt (s. Anlage) weiter, um die komplexen und „unsortierten“ Gedanken über mögliche Pflegeinschränkungen zu systematisieren: Dabei überlegen Sie für jede ermittelte Einschränkung, welche möglichen Auswirkungen auf die einzelnen ABEDLs resultieren können! Zur Orientierung dient Ihnen dabei das Beispiel auf der nächsten Seite.

Anmerkung:

Auf die Erstellung einer krankheitsbildbezogenen Pflegeanamnese wird an dieser Stelle verzichtet. Aufgrund der bereits vorgenommenen Überlegungen (s. o.) dürfte Ihnen dieser Arbeitsschritt aber nun nicht mehr schwer fallen!

Eigene Notizen:

Was ist zu tun?

1. Ordnen Sie die gewonnenen Informationen systematisch, z. B. anhand der ABEDLs.

2. Ihrem Pflegeverständnis (z. B. Krohwinkel) entsprechend ist dabei nicht nur die Erfassung vorhandener Bedürfnisse, Probleme und Defizite ausreichend; vielmehr müssen auch die Fähigkeiten und persönlichen Ressourcen in den Blick genommen werden, um eine fördernde Pflege gewährleisten zu können.



Beispiel:

Beobachtete/ermittelte

Einschränkungen & Fähigkeiten

Bei Frau Weber liegen vor:

Eingeschränkte Gehfähigkeit durch Schmerzen

dadurch:

Einschränkungen in gewohnten Beschäftigungen

Auswirkungen auf die ABEDL

Sich bewegen können

Gefahr der zunehmenden

Minderdurchblutung

(da sich ohne Gehtraining keine

Kollateralkreisläufe entwickeln

können)

erhöhte Dekubitusgefahr

(da Bewegungen vermieden

werden und Fr. Weber

überwiegend liegt/sitzt)

erhöhte Kontrakturgefahr in den

Beinen

(da Fr. Weber aufgrund der Angst

vor Schmerzen die Beine nicht

ausreichend bewegt)

Auswirkungen auf die ABEDL

Sich beschäftigen, lernen, sich

entwickeln können

Gefahr der geistigen und

körperlichen Unterforderung:

Langeweile

(da Fr. Weber aufgrund der

eingeschränkten Beweglichkeit

mögliche körperliche

Belastungen vermeidet, die bei

früher gewohnten

Beschäftigungen – z. B.

Spaziergänge - auftreten)



Pflegeprozessphase 2–4: Pflegeplanung

Ausgehend von der Pflegeanamnese (die ja nichts weiter als die nach ABEDLs systematisierte Zustandsbeschreibung ist) wird nun die Pflegeplanung erstellt.

Da diese Planung eine in sich schlüssige und überprüfbare Interventionsplanung ist, ist auf korrekte und nachvollziehbare Formulierungen zu achten!

Abweichend vom Krohwinkel’schen Pflegeverständnis wird nachfolgend zur besseren Verdeutlichung auf die Aufstellung aller denkbaren Fähigkeiten und persönlichen Ressourcen verzichtet und der Fokus auf die korrekte Formulierung, der sich durch die Krankheit ergebenden Bedürfnisse, Probleme und Defizite gerichtet, denn:

Krankheitssituationen gehören (lt. Krohwinkel) zu den Lebens- und Entwicklungsprozessen, die als primäre Einflussfaktoren auf die Unabhängigkeit und das Wohlbefinden eines Menschen in den ABEDLs einwirken (Kap. 3.6.2).

Die Angabe „Zum Evaluationszeitpunkt“ ist für eine konkret vorgenommene Pflegeplanung selbstverständlich durch die Angabe eines konkreten Überprüfungs-zeitpunktes (Evaluation der Pflegeplanung) zu konkretisieren! Auf diese Datumsangaben wurde hier verzichtet.

Wichtige Hinweise und Anmerkungen!

Bei der hier dargestellten Pflegeplanung handelt es sich lediglich um eine beispielhafte Aufstellung derjenigen krankheitsbedingten Pflegeprobleme, Defizite und Bedürfnisse, mit denen bei einem Menschen, der an dieser Erkrankung leidet, generell gerechnet werden kann.

Ob und in welcher Ausprägung die hier genannten Pflegeprobleme, Bedürfnisse und Defizite tatsächlich vorliegen, muss im individuellen Einzelfall geklärt werden.

Auf keinen Fall dürfen – wie hier der Anschaulichkeit halber geschehen – die individuell vorhandenen Fähigkeiten und persönlichen Ressourcen vernachlässigt werden, denn nur, wenn diese in die Pflege einbezogen werden, ist eine fördernde Pflege zu gewährleisten!

Pfle

ge

pla

nu

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Z

usta

nd

be

schre

ibu

ng

Beobachtung

Informationssammlung

Pflegeanamnese

Benennen der konkreten Pflegeprobleme

Was genau macht diesen Zustand in den

einzelnen ABEDLs eigentlich problematisch?

Festlegung realistischer + überprüfbarer Pflegeziele

Planung von Pflegemaßnahmen, die zur Zielerreichung geeignet sind



Pflegeprozessphase 2–4: Pflegeplanung

Vielleicht fällt Ihnen bei der Betrachtung der nachfolgend dargstellten Pflegeplanung auf,

wie anspruchsvoll es ist, vorhandenes medizinisches Wissen zur Optimierung der Pflege aufzubereiten/zu nutzen, sodass deutlich wird, dass neben pflegerischem Fachwissen umfassende Kenntnisse des medizinischen Bezugswissens erforderlich sind;

wie in der Pflegeplanung der pflegerische Aufgabenbereich „Mitwirkung bei

ärztlicher Diagnostik und Therapie“ zum Ausdruck kommt.

Beispiel aus Pflegeplanung Frau Weber:

Als Pflegeproblem (P1) in der ABEDL „Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten können“ finden Sie z. B. „Gefahr einer hypo- oder hyperglykämischen Entgleisung aufgrund des Diabetes mellitus“.

Das Pflegeziel kann nun nicht sein, hypo- oder hyperglykämische Entgleisungen zu vermeiden – streng genommen ist dies ja das Therapieziel des Mediziners! Da die pflegerischen Aufgaben im Rahmen der Mitwirkung bei ärztlicher Diagnostik und Therapie darin bestehen, therapeutische Anordnungen des Arztes (z. B. Insulin- oder Antidiabetikagaben) umzusetzen und eine gezielte Krankenbeobachtung durchzuführen, können in der Pflegeplanung selbstredend nur solche Ziele formuliert werden, die durch Pflege zu erreichen sind – in diesem Fall eben das rechtzeitige Erkennen hypo- oder hyperglykämischer Entgleisungen (= Krankenbeobachtung).

Daher werden in der Planung der Pflegemaßnamen auch nicht die medizinischen Therapiemaßnahmen aufgeführt, sondern die spezifischen Tätigkeiten der Pflegenden!

Nehmen wir einmal an, bei Fr. Weber im Beispiel läge ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 vor, so wäre es

falsch, als Pflegeproblem zu formulieren: „Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 aufgrund einer Insulinresistenz“ (dies wäre ja die medizinische Diagnose und nicht die Beschreibung der Auswirkungen dieser medizinischen Diagnose auf die Lebensaktivitäten!)

falsch, als Pflegeziel zu formulieren: „Eine Hyper- oder Hypoglykämie ist vermieden“ (dies wäre ja streng genommen das medizinische Therapieziel, das der Arzt durch die von ihm angeordnete Insulintherapie anstrebt!)

richtig, als Pflegemaßnahme zu formulieren: „s.c. Verabreichung der angeordneten Insulinmenge – s. ärztl. Verordnungsbogen – zu den angegebenen Tageszeiten“ (denn dadurch wird deutlich, dass der Arzt weiterhin die Verantwortung für die korrekte Anordnung der medizinischen Therapie trägt, die Pflegefachkraft jedoch die Verantwortung für die korrekte Umsetzung dieser vom Arzt angeordneten Therapie hat!)



ABEDL: Sich bewegen können

Pflegeprobleme (P = Problem; R = Ressource)

Pflegeziele (Z = Ziel)

Pflegemaßnahmen (M = Maßnahme)

P:

Frau Weber vermeidet körperliche Belastungen (insbesondere das Gehen) aus Angst vor Schmerzen, die beim Gehen von längeren Strecken (> 200 m) auftreten. Es besteht daher die Gefahr

einer Zunahme der Minderdurchblutung in den Beinen

eines Dekubitus (□ Pkt. lt. Braden-Skala)

von Kontrakturen

Z1: (Fernziel: Förderung)

Die Durchblutung in den Beinen ist verbessert; Kollateralen bilden sich aus.

Nahziel:

Zum Evaluationszeitpunkt geht Frau Weber in Begleitung 250 m ohne Schmerzen.

M1:

Die Bezugspflegekraft und der behandelnde Hausarzt führen ein Informationsgespräch mit Frau Weber und erläutern die Notwendigkeit eines angepassten Gehtrainings.

Frau Weber wird zur morgendlichen Körperpflege mit Unterstützung durch die anwesende Pflegeperson mobilisiert; die Körperpflege findet im Bad statt (Gehstrecke: ca. 20 m)

Beim Sitzen im Bad wird eine perfusionsmindernde Sitzhaltung (Abknicken der Beine in den Kniegelenken) vermieden.

1 Stunde nach der Körperpflege wird Frau Weber mit Unterstützung durch die anwesende Pflegeperson

o auf die Bettkante mobilisiert

o beim Hinstellen angeleitet

o beim Gehen begleitet;

dabei wird auf Schmerzanzeichen geachtet.

Treten Schmerzen auf, so wird das Gehen unterbrochen.

Die täglich bewältigte Gehstrecke sowie der Zustand von Frau Weber beim Gehtraining werden dokumentiert.

Z2: (Fernziel: Erhaltung)

Die Haut an dekubitusgefährdeten Körperstellen ist intakt.

Nahziel:

Zum Evaluationszeitpunkt ist die Haut an gefährdeten Körperstellen intakt.

M2:

Die Bezugspflegekraft informiert Frau Weber über die Notwendigkeit kontinuierlicher Positionswechsel und gibt Anregungen zur Durchführung dieser Positionswechsel.

Beobachtung der Eigenbewegungen von Frau Weber durch die jeweils anwesende Pflegeperson: Werden im Sitzen (bei der Körperpflege und den Mahlzeiten) und im Liegen (mittags bzw. während der Nacht) Mikropositionierungen selbstständig vorgenommen?

wenn nein:

o Info an Bezugspflegekraft und Dokumentation

o Neubewertung des Dekubitusrisikos anhand der Braden-Skala



Pflegeprobleme (P = Problem; R= Ressource)



die anwesende Pflegeperson kontrolliert – verdeckt – bei der täglichen Körperpflege alle dekubitusgefährdeten Körperstellen.

bei Rötungen: Fingerdrucktest

bei Hautdefekten oder Dekubitus Grad 1: Info an Bezugspflegekraft und Dokumentation.

eine Einschätzung des Dekubitusrisikos mittels Braden-Skala erfolgt ansonsten turnusgemäß alle 2 Monate.


Alle Gelenke sind in vollem Umfang ohne Schmerzen frei beweglich.

Nahziel:

Zum Evaluationszeitpunkt sind die Bein- und Fußgelenke in vollem Umfang aktiv beweglich.

M3:

Die Bezugspflegekraft informiert Frau Weber über die Notwendigkeit kontinuierlicher Gelenkbewegungen und erläutert ihm einfache Übungen.

Nach der Körperpflege (morgens) und vor dem Umkleiden zur Nachtruhe (abends) fordert die anwesende Pflegeperson Frau Weber auf, diese Übungen selbstständig durchzuführen.

der Grad der schmerzfreien Gelenkbeweglichkeit wird dabei verdeckt beobachtet.

Bezugspflegekraft kontrolliert und dokumentiert 1-mal wöchentlich (freitags) den Umfang der Gelenkbeweglichkeit.



ABEDL: Vitale Funktionen des Lebens aufrecht erhalten können




Je nach Ursache der pAVK bzw. Arteriosklerose ist/sind folgende/s Problem/e denkbar:

P1:

Gefahr einer hypo- oder hyperglykämischen Entgleisung aufgrund des Diabetes mellitus.

Je nach definiertem/definierten Pflegeproblem/en lautet/lauten dann das/die Pflegeziel/e:


Hypo- und hyperglykämische Entgleisungen werden rechtzeitig erkannt; Komplikationen treten nicht auf.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine weiteren vital-bedrohlichen Komplikationen aufgrund unbemerkter/verspätet erkannter Anzeichen einer Hypo- oder Hyperglykämie auf.

Entsprechend der jeweiligen Zielsetzung sollten dann mindestens folgende Maßnahmen geplant und durchgeführt werden:

M1:

die Pflegefachkraft kontrolliert 1-mal wöchentlich (freitags vor dem Frühstück) den Nüchtern-BZ-Spiegel.

alle Pflegenden achten jederzeit auf mögliche Anzeichen

o einer hyperglykämischen Entgleisung (Polydipsie, Polyurie, Verwirrtheit usw.)

o einer hypoglykämischen Entgleisung (Verwirrtheit, Heißhunger, vermehrtes Schwitzen usw.)

treten Anzeichen einer Hypo- oder Hyperglykämie auf:

o sofortige BZ-Kontrolle

bei hyperglykämischen Zuständen:

o sofortige Info an behandelnden Hausarzt

o Anordnung über medizinische Erstversorgung mit Hausarzt klären

o Dokumentation

bei hypoglykämischen Zuständen:

o Erstmaßnahme: Glucosezufuhr

o sofortige Info an behandelnden Hausarzt durch 2. Pflegekraft

o Anordnung über weitere medizinische Versorgung mit Hausarzt klären

o Dokumentation






Selbstverständlich sind weitere Maßnahmen unbedingt zu berücksichtigen, sofern sie in einem konkret vorliegenden Fall erforderlich sind, z. B.

häufigere Frequenz der BZ-Kontrollen nach ärztlicher Anordnung

Durchführung der bereits ärztlich angeordneten Therapie (orale Antidiabetika, Insulin …)

Beobachtung des Ernährungsverhaltens und ggf. Beratung

(sollte dann in der ABEDL „Essen und trinken können“ aufgegriffen werden)

usw.

oder:

P1:

Gefahr einer hypertensiven Krise (und damit: Gefahr eines Apoplex oder Myokardinfarktes) aufgrund des vorliegenden Hypertonus.

oder:


Hypertone Entgleisungen werden rechtzeitig erkannt; Komplikationen treten nicht auf.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine weiteren vital-bedrohlichen Komplikationen aufgrund unbemerkter/verspätet erkannter Anzeichen einer hypertensiven Krise auf.

oder:

M1:

die Pflegefachkraft kontrolliert 1-mal wöchentlich (freitags vor Körperpflege morgens) die RR-Werte.

alle Pflegenden achten jederzeit auf mögliche Anzeichen einer hypertonen Entgleisung (Gesichtsrötung, Ohrensausen, Kopfschmerzen o. Ä.)

treten Anzeichen auf: sofortige RR-Kontrolle

bei hypertonen Zuständen:

o sofortige Info an behandelnden Hausarzt


o Dokumentation

Auch hier müssen weitere Maßnahmen unbedingt berücksichtigt werden, sofern sie in einem konkret vorliegenden Fall erforderlich sind, z. B.

häufigere Frequenz der RR-Kontrollen nach ärztlicher Anordnung

Durchführung der bereits ärztlich angeordneten Therapie (Antihypertonika, Beta-Blocker, Diuretika …)

usw.






P2:

Gefahr lebensbedrohlicher Blutverluste oder anderer hämorrhagischer Komplikationen (z. B. intrazerebralen Blutungen) aufgrund der erhöhten Blutungsneigung infolge der medikamentösen Therapie (Antikoagulantien, Thrombozyten-aggregationshemmer, Marcumar o. Ä.).

Dieses Problem ist natürlich nur dann aufzunehmen, wenn eine solche Therapie auch tatsächlich ärztlich angeordnet wurde.


Lebensbedrohlicher Blutverluste oder andere hämorrhagische Komplikationen werden rechtzeitig erkannt; die Schwere möglicher Komplikationen wird durch sofortige Intervention auf das geringst-mögliche Ausmaß reduziert.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine vital-bedrohlichen Komplikationen aufgrund unbemerkter/verspätet erkannter Anzeichen eines Blutverlustes auf.

M2:

Alle Pflegenden achten jederzeit auf mögliche Anzeichen eines äußeren oder inneren Blutverlustes, z. B.

o sichtbare Blutung

o Apoplex-Symptome

o plötzliche Blässe

o Schockzeichen (Volumenmangelschock)

o akute Bauchschmerzen (akutes Abdomen)

o usw.

treten Anzeichen auf:

o sofortige RR- und Pulskontrolle;

o Pflegekraft bleibt bei betroffener Person

o sofortige Info an Notarzt durch 2. Pflegeperson

o Anordnung über medizinische Erstversorgung mit Notarzt klären

o Dokumentation

Alle Pflegenden achten jederzeit auf Anzeichen einer erhöhten Blutungsneigung, z. B. vermehrtes Auftreten von Hämatomen, Zahnfleischbluten o. Ä.


o Rücksprache mit behandelndem Hausarzt

o Abklärung der weiteren medizinischen Therapie

o ggf. Planung einer Blutuntersuchung (Kontrolle der Blutgerinnungswerte)

durch die zuständige Bezugspflegekraft.






P3:

Gefahr peripherer Gewebeverluste (Nekrosen) aufgrund akuter arterieller Gefäßverschlüsse in der Körperperipherie (Beinarterien), da bereits eine ausgeprägte arteriosklerotische Veränderung vorliegt.


Akute arterielle Gefäßverschlüsse in der Körperperipherie (Beine) werden rechtzeitig erkannt; Gewebenekrosen aufgrund dieser akuten Verschlüsse treten nicht auf.

Nahziel:

Zum Evaluationszeitpunkt liegen keine Nekrosen vor.

M3:

Überprüfung der peripheren Durchblutung durch die anwesende Pflegefachkraft: s. ABEDL „Sich pflegen können“

treten Anzeichen einer akuten Ischämie auf:

o sofortige Info an Hausarzt durch die Pflegefachkraft


o Dokumentation

bei Pulslosigkeit, Kälte/Blässe und Schmerzen in der betroffenen Extremität:

o sofortige Info an Notarzt durch die Pflegefachkraft

o Anordnung über medizinische Erstversorgung mit Notarzt klären

o Dokumentation



ABEDL: Sich pflegen können




P1:

Gefahr von arteriellen Vasokonstriktionen – und somit: zunehmender Minderdurchblutung - aufgrund möglicher Kälteeinwirkungen bei der Körperpflege.


Minderdurchblutungen aufgrund fehlerhafter Pflege treten nicht auf bzw. werden rechtzeitig erkannt.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine akuten Minderdurchblutungen im Zusammenhang mit der Körperpflege auf.

M1:

Die jeweils anwesende Pflegefachkraft überprüft vor und nach der morgendlichen Körperpflege die periphere Durchblutung (Palpation der peripheren Pulse an den Füßen, Knöcheln usw.) und achtet auf

o Seitenunterschiede

o merkbare Veränderungen im Vergleich zum engmaschig dokumentierten Durchblutungsstatus




o Dokumentation

Die jeweils anwesende Pflegefachkraft

o achtet auf die Raumtemperatur im Zimmer und im Bad

o kontrolliert die Temperatur des zur Körperpflege verwendeten Wassers mittels Thermometer (ideal: Wassertemperatur liegt bei 37°C)

o vermeidet ein Auskühlen der Beine, indem die Beine kontinuierlich mit einem weichen, angewärmten Badehandtuch abgedeckt werden.

P2:

Potenzielle Gefahr von Hautinfektionen und daraus resultierenden systemischen Infektionen (Sepsis!) aufgrund der gesteigerten Infektionsgefahr in minderdurchblutetem Gewebe.


Hautverletzungen, infektiöse Hautveränderungen oder gar systemische Infektionen treten nicht auf.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine Hautverletzungen und infektiöse Hautveränderungen auf.

M2:

Alle Pflegenden führen bei jedem Kontakt im Rahmen körperpflegerischer Maßnahmen eine Inspektion der Haut an den Füßen/Beinen durch; dabei achten sie auf

o Verletzungen der Haut

o mögliche Anzeichen entzündlicher Veränderungen (Hautrötung usw.)






treten Verletzungen/Anzeichen einer Hautinfektion auf:



o Dokumentation

Die Fußpflege erfolgt durch eine/einen professionelle/n Fußpfleger/in

ABEDL: Sich kleiden können




P1:

Potenzielle Gefahr fortschreitender Gewebeminderdurchblutung aufgrund beengender oder unzweckmäßiger Kleidung.


Minderdurchblutungen aufgrund fehlerhafter Kleidungsauswahl treten nicht auf.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt treten keine Anzeichen arterieller Minderdurchblutungen im Zusammenhang mit der Kleidungsauswahl auf.

M1:

Die jeweils anwesende Pflegeperson achtet bei der Kleidungsauswahl auf

o lockeren Sitz der Unterwäsche (> Kompression der Beckenarterien)

o lockeren Sitz der Strümpfe (> Kompression der Bein-/Fußarterien)

o der Umgebungstemperatur angemessene Bekleidungsauswahl (Fr. Weber darf nicht frieren!)



ABEDL: Essen und Trinken können




P1:

Gefahr der fortschreitenden arteriosklerotischen Veränderungen aufgrund der bestehenden Hypercholesterinämie.

Dieses Problem ist natürlich nur dann aufzunehmen, wenn eine Hypercholesterinämie als Ursache der Arteriosklerose vorliegt.


Der Cholesterinwert liegt im alterstypischen Normbereich.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt ist der aktuelle Cholesterinwert ermittelt. Ein in Absprache mit dem behandelnden Hausarzt, der Diätberatung (Hauswirtschaft) und Fr. Weber erstellter Diätplan liegt vor.

M1:

Die zuständige Pflegefachkraft klärt mit Einverständnis von Fr. Weber mit dem behandelnden Hausarzt einen Termin zur Blutentnahme

Sobald die aktuellen Blutwerte vorliegen koordiniert die zuständige Pflegefachkraft einen Beratungstermin mit Fr. Weber, dem behandelnden Hausarzt sowie der Diätberatung (Hauswirtschaft).

Der gemeinsam entwickelte Diätplan (cholesterinarme Ernährung) wird in die Pflegedokumentation aufgenommen und allen Pflegenden im Rahmen der Dienstbesprechung vorgestellt.

Nach □ Wochen der diätetischen Ernährung erfolgt eine erneute Kontrolle des Cholesterinwertes durch den behandelnden Hausarzt.

ABEDL: Sich beschäftigen, lernen, sich entwickeln können




P1:

Es besteht die Gefahr der geistigen und körperlichen Unterforderung bzw. von Langeweile, da Fr. Weber früher gewohnte – mit körperlicher Belastung verbundenen – Betätigungen aufgrund der Angst davor, bei Belastung Schmerzen zu empfinden, vermeidet.


Fr. Weber langweilt sich nicht; sie fühlt sich körperlich und geistig ihren Kräften entsprechend gefordert.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt ist Fr. Weber über die Notwendigkeit angepasster Belastung informiert; eine Planung regelmäßiger täglicher Betätigungen liegt vor.

M1:

Die zuständige Pflegefachkraft informiert Fr. Weber über die Notwendigkeit der angepassten körperlichen Betätigung (> Ausbildung von Kollateralkreisläufen) s. M1 in der ABEDL „Sich bewegen können“

In Absprache mit Fr. Weber stellt die zuständige Pflegefachkraft einen Wochenplan auf, in dem die in den jeweiligen Tagesablauf zu integrierenden Betätigungen (inkl. Uhrzeit/Dauer und Art der Betätigung) erfasst werden.

Zwischen einzelnen Betätigungen werden ausreichende Ruhephasen eingeplant, um eine Gewebeminderdurchblutung durch Erhöhung des muskulären Grundumsatzes zu vermeiden.

Der erstellte Wochenplan wird am Evaluationszeitpunkt in die Pflegeplanung integriert!



ABEDL: Die eigene Sexualität leben können




Mögliche erektile Probleme können hier ausgeschlossen werden, da es sich um eine alte Dame handelt!

ABEDL: Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können




P1:

Fr. Weber leidet darunter, dass sie den Konsum gewohnter Genussmittel (z. B. Nikotin, Lebensmittel mit hohem Cholesterinwert usw.) einstellen soll, da diese ein Fortschreiten der arteriosklerotischen Gefäßveränderung bewirken können.

Dieses Problem ist natürlich nur dann aufzunehmen, wenn tatsächlich ein Genussmittelkonsum vorliegt, der sich negativ auf den Gefäßzustand auswirkt.


Fr. Weber akzeptiert den Verzicht auf gewohnte Genussmittel und erkennt die sich daraus ergebenden Vorteile für ihre gesundheitliche Verfassung.

Nahziel:

Bis zum Evaluationszeitpunkt liegt eine mit Fr. Weber abgestimmte schriftlich dokumentierte Strategie zur Reduktion – idealerweise: vollständigen Vermeidung – von Genussmitteln vor.

M1:

Die zuständige Pflegefachkraft koordiniert mit dem behandelnden Hausarzt und Fr. Weber einen Beratungstermin zum Thema „Genussmittelkonsum und Auswirkungen auf den Gefäßstatus“.

Im intensiven Austausch mit Fr. Weber wird dabei überlegt, in welchem Umfang und in welchen Schritten eine Reduktion des Genussmittelkonsums erfolgen kann, sodass Fr. Weber weiterhin keine gravierenden Einschränkungen in der subjektiv erlebten Lebensqualität erleidet, z. B. Festlegung der pro Tag maximal konsumierten Zigaretten.

Die Vereinbarungen werden

o schriftlich festgehalten,

o allen Pflegekräften im Rahmen der Dienstbesprechung vorgestellt,

o am Evaluationszeitpunkt in die Pflegeplanung integriert!

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Musterpflegeplanung 2 Frau Weber 1 - thieme.de · die Anfertigung einer Pflegeplanung für einen alten Menschen mit einer pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)