Update Innere Medizin 2012 - Kreiskliniken Reutlingen · PDF fileHypo-ventilation Schlafapnoe COPD, Fibrose Kollagenose Sklerodermie IPAH FPAH LE/CTEPH Sonstige z.B. HIV Bilharziose

Update Innere Medizin 2013


PneumologieDr. J. Weber

Chefarzt

Ermstalklinik Bad Urach

COPD und CAP


Restrepo et al ERJ

Rheumatoide Arthritis und

Pneumokokken

Update Innere Medizin 2013Franklin et al Ann Rheum Dis. 66 : 305 ff

RA-Therapie und

Pneumokokken

Update Innere Medizin 2013Wolfe et al Arthritis Rheum 54:628-634

Pneumokokken-

Vakzinierung


Pneumokokken-Vakzinierung


Ludwig et al Drugs in Context

2013

Impfsurvey RKI Bundesgesundheitsbl 2013 · 56:845–857 DOI 10.1007/s00103-013-1693-6

In D bei 939 Frauen und 999 Männern ca. 25-30%

Vakzinierungsquote im Alter zwischen 65 und 79 Jahren

Chronischer Husten

• Pertussis

– Inzidenz 27- 40 /10000 Einwohner

– Erwachsene im Alter > 20 Jahren = 70 % d.

Fälle

– Selten Hospitalisierungen bei Erwachsenen

– Säuglinge ca. 50 Hospitalisierungen/100000


Böhmer et al DMW

2013;138:1451-1457

Pertussis-Vakzinierung

GEDA 2010

Umfrage

Impfquote

18-39 Jahre 10,8

> 60 Jahre 1,8

Kinder < 1Jahr 10,1

Medizinisches

Personal

16,4

Personal in

Heimen

10,1

Gebärfähiges Alter 11,1


Böhmer et al DMW

2013;138:1451-1457

Aktueller Fall

Tuberkulose

• Problem Medikamenten-Resistenz– MDR weltweit lt. WHO ca. 630.000 Fälle

• In D ca. 2% der Fälle

– 0.6% bei in D Geborenen

– 11.5% bei Zuwanderer aus den GUS

– XDR weltweit ca. 55.000 Fälle

• Im eigenen Patientengut bislang weder MDR noch XDR-

Fälle


RKI: TB in D Stand März 2013


COPD

Bronchitis-Typ oder Emphysemtyp

COPD GOLD 2013


Aktuelle Therapien

• Vermeidung von Exazerbationen

– PDE 4 Hemmer

– Impfungen • neues Pneumokokken-Vakzin (Prevenar 13®)

– Antibiotika Pulstherapie (Makrolide und Moxifloxacin) ?

• Physiotherapie / Rehabilitation

• Neue Medikamente LABA/LAMA

• Antiinflammatorische Therapie

– Steroide - wie lange ?

• Volumenreduktion (zum 3. seit 1957)

• Spiralen

• Ventile

• Schaum

GOLD-Stadien und Therapie


Keine inhalativen Steroide


Neue Bronchodilatatoren

• Anti-Muskarinerge langwirksam

– Thiotropium ca. 17-20 Std. 1x/Tag

– Aclidinium ca. 12-14 Std 2x/Tag

– Glycopyrronium-Bromid (Robinul® als Anticholinergikum)

• Beta-Mimetaika langwirksam

– Indacaterol 20 Std 1x/Tag

• Kombinationspräparate

– Ultibro ® (Indacaterol 110µg+Glycopyrronium-Br 50 µg)

• Doppelter Wirkansatz (MABA)

– LAS190792 ( Fa. Almirall > 2014)

LABA-LAMA-

Kombinationstherapie

Studienlage

• 2,667 Pt. mit COPD. FEV1 nach 26 Wochen Behandlung

– Gegenüber Placebo: + 200ml

– Gegenüber Indacaterol + 70 ml oder Glycopyrronium +90ml

– Gegenüber Fluticason plus Salmeterol +140ml

• Exazerbationsrate innerhalb von 64 Behandlungswochen

– Rückgang um 10 bzw. 12% höher als mit Tiotropium und Glycopyrronium

alleine


Zulassungserteilung EMA für Ultibro®

COPD – Exazerbation

Steroidstoß – wieviel Tage ?

• 314 Patienten in 5 Schweizer

Universitätsspitalen über 5 Jahre

– Kein Unterschied zwischen 5 Tage 40mg

Prednisolon versus 14 Tage 40mg im Hinblick

auf die nächste Exazerbation


Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel

M, Drescher T. Short-term vs Conventional

Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations

of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: The

REDUCE Randomized Clinical Trial.

JAMA 2013; 309: 2223-2231


COPD Emphysem-Typ


Aktueller Fall


– Überblähung

– Atemwegswiderstand • Verbesserung der

Atemmechanik

• Verbesserung der Belastbarkeit

• Verminderung der Dyspnoe

Therapieziele


LV Spiralen - Wirksamkeit

6-Min-Gehtest + 25 m

nach 1 JahrLebensqualität SGRQ

Fragebogen - 4 Punkte 1 Jahr

74 % 96 %

Slebos et al ATS 2012

Asthma bronchiale

• Leitlinien und Realität

– Was kommt in der hausärztlichen Versorgung

an ?

• Schwierig zu behandelndes Asthma

– Therapie mit monoklonalen Antikörpern



Asthma-Therapie

Evaluation des TherapieerfolgsBeschwerde Kontrolliert Teilweise

kontrolliert

Nicht

kontrolliert

Symptome am

Tag

Nein Mehr als 2x pro

Woche

3 oder mehr

Kriterien des

teilw.

Kontrollierten

Asthma pro

Woche

Einschränkung

der körperlichen

Aktivität

Nein jedwede

Nächtliche

Symptome

Erwachen

Nein jedwedes

Gebrauch von

Spasmolytika

Nein = <

2x/Woche

> 2x / Woche

FEV1 oder PEF > 80% Soll < 80% Soll

Exazerbationen Keine >/= 1x/ Jahr 1 x / Woche

Asthma -

Versorgungswirklichkeit

Rabe et al.

ERJ 16:802-

807

Versorgungshindernis –

Inhalationsgerät

Johal B et al Comb Prod Ther

2013 ; dois13556-013-0003-9

Dosieraerosol oder Autohaler? Ein

Wechsel des Inhalationssystems

kann beim Patienten für Irritation

und Anwendungsfehler sorgen.

(Foto: DAZ/jb)

Handhabung durch Ältere


Asthma-Therapie 2013

1.Stufe 2.Stufe 3.Stufe 4.Stufe 5.Stufe

Asthma-Schulung und Elimination von Auslösern in der Umwelt des Patienten

Vor Eskalation Adhärenz und korrekte Handhabung der Inhalationstherapie prüfen

SABA nach Bedarf

Kontroll-

Therapie

Optionen

Auswahl Auswahl Stufe 3

plus

Stufe 4

plus

Niedrig dosierte

ICS

Niedrig dosierte

ICS plus LABA

Mittel-hochdos.

ICS plus LABA

Orales Steroid

Mögl. niedrig

LT 4-

Antagonisten

Mittel-

hochdosert ICS

LT 4 Antagonist Anti-IgE

Antikörper

Niedrig dos. ICS

plus LT

Retardiertes

Theophyllin

Niedrig dos. ICS

plus retardiertes

Theophyllin

www.ginasthma.org

Schwierig zu behandelndes

Asthma

• Monoklonale

Antikörper bei

eosinophilem Asthma

– Gg. IgE

• Omalizumab (Xolair ®)

– Gg. Interleukin 4-

Rezeptor

• Dupilumab (SAR

231893)

Update Innere Medizin 2013Wenzel et al. NEJM 2013;368: 2455-2466

Kovalchik SA et al. N Engl J Med 2013;369:245-254.Update Innere Medizin 2013

BronchialcarcinomScreening mit Low dose CT

Bronchialcarcinom

PET-CT bei NSCLC

• Indikation: primäres Staging

• Sensitivität: 89-100%; Spezifität : 78-95%

• Zusätzliche Fernmetastasen: 12-15%– Höherstufung in der Stadiengruppe

– Mehr Patienten in Stadium IV• Verbesserung der Prognose in Stadium IV

• Mehr jüngere Patienten in Stadium IV

• Änderung des therapeutischen Procedere bei ca. 20% der Patienten

Verhagen et al. Lung Cancer 2004:175-181

Hellwig et al. Pneumologie 2001:55: 3667-377


Rauchstopp und Überlebenszeit

beim Bronchialcarcinom

Tabakentwöhnung

beim Lungenkrebs –

durchführbar und

wirksam

DÄB

2013;110(43):719-24


Bronchialcarcinom –

„targeted therapy“


Erlotinib - Lebensqualität


Aktueller Fall

Aktueller Fall



Pleuramesotheliom -

Therapieoptionen

Extrapleurale Pneumonektomie +

adj.Chemotherapie+Radiotherapie

Sugarbaker DJ, Flores R, Jacklitsch M, et al: Resection margins,

extrapleural nodal status, and cell type determine postoperative long-term

survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma: Results in

183 patients J Thorac Cardiovasc Surg 117:54-65, 1999

Vogelzang NJ et al. Phase III study of pemetrexed

in combination with cisplatin versus cisplatin alone

in patients with malignant pleural mesothelioma. J

Clin Oncol. 2003;21:2636-2644

Polychemotherapie mit Pemetrexed

und Cisplatin

Aktueller Fall

Pleuraerkrankungen


Aktueller Fall



Interstitielle Lungenerkrankungen

und Sekundärkarzinom

• Honigwaben

• Traktions-

bronchiektasen

• Subpleurale

Verdichtungen


Lungenkreislauf

Diastolische

Links-

InsuffizienzVitium cordis

Hypo-

ventilation

Schlafapnoe

COPD,

Fibrose

Kollagenose

SklerodermieIPAH

FPAH

LE/CTEPH

Sonstige

z.B. HIV

Bilharziose

Sichelzellanämie

PNH

Porto-

pulmonale

Hypertonie

PH


Aktuelle und zukünftige

medikamentöse Therapie- Ansätze

Endothelin-

antagonisten

Prostanoide

Guanylatzyklase-

Stimulatoren

Tyrosinkinase-

InhibitorenNO

PDE- 5 -

Hemmer

Ca-Antagonisten

Riociguat

• Therapie der

pulmonalarteriellen

Hypertonie

• Therapie der

chronisch

thromboembolischen

pulmnonalen

Hypertonie


N Engl J MedVolume 369(4):330-340

July 25, 2013

N Engl J MedVolume 369(4):319-329

July 25, 2013

6 Minuten-Gehtest

Ghofrani H-A et al. N Engl J Med 2013;369:330-340

Name Medikament Herzinsuffizienz N Klinische BesserungHäDyn

besser

Effekt auf

Mortalität

FIRST Epoprostenol NYHA IV 471 Ja Ja Schlechter

RITZ-5 Tezosentan Lungenödem 84 Ja n/b n/a

VERITAS Tezosentan NYHA III-IV 1300 Wie Plazebo +/- Keine

REACH-1 Bosentan NYHA III-IV 377 Schlechter als Placebo n/b Keine

ENABLE Bosentan NYHA III-IV 1613 Schlechter als Placebo n/b Keine

PH bei Linksherzerkrankung

Therapiestudien


Lungentransplantation

• Neue

Organzuteilungs-

Regeln

– LAS ( lung allocation

score )

– Bevorzugt Patienten

mit interstitieller

Lungenerkrankung

gegenüber COPD



Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit

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