7. ZürcheroberländerGastro-Meeting 2007

Update und praxisrelevante Aspekte der Gastroenterologie

17.30 Chronische Diarrhö – 2 Fälle zumMitratenDr. Gerold Münst

17.55 Kolorektale PolypenDr. Alf Karpf

18.20 Pause18.30 Neue Therapiekonzepte in der

HepatologieDr. Marco Bernardi

18.55 Ausgewählte gastroenterologischeFallbeispieleDr. Hansueli Ehrbar

19.20 Roundtable – Diskussion19.45 Nachtessen

Kolorektale Polypen

Dr. Alf G. KarpfFacharzt Gastroenterologie FMH

Facharzt Innere Medizin FMH

Poststr. 2, 8610 Usterwww.gastropneumo.ch

kommt in den besten Familien vor...

• Cheeney Präsident für 2 Stunden!

Stadieneinteilung des kolorektalenKarzinoms (IUCC 2002)

Stadium 0 Tis No Mo

Stadium I T1 No Mo

T2 No Mo

Stadium IIA T3 No Mo

Stadium IIB T4 No Mo

Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo

Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo

Stadium IIIC Jedes T N2 Mo

Stadium IV Jedes T Jedes N M1

Dukes C

Dukes B

Dukes A

Kolorektale Polypen

Gestielter Polyp

Kolorektale Polypen

Sessiler Polyp

Kolorektale Polypen

T1T2 T3

Tis

Tis

Stadieneinteilung des kolorektalenKarzinoms (IUCC 2002)

Stadium 0 Tis No Mo

Stadium I T1 No Mo

T2 No Mo

Stadium IIA T3 No Mo

Stadium IIB T4 No Mo

Stadium IIIA T1, T2 N1 Mo

Stadium IIIB T3, T4 N1 Mo

Stadium IIIC Jedes T N2 Mo

Stadium IV Jedes T Jedes N M1

Dukes C

Dukes B

Dukes A

Kolorektale Karzinome Prognose ( 5-Jahresüberleben)

Stadium 0 100 %

Stadium I 90 – 100 % Dukes A

Stadium IIA

Stadium IIB78 % Dukes B

Stadium IIIA

Stadium IIIB

Stadium IIIC

Stadium IV 6 %

54 % Dukes C

Kolorektale Karzinome Therapie

Stadium 0 Polypektomie

Stadium I Dukes A

Stadium IIA

Stadium IIBDukes B

Stadium IIIA

Stadium IIIB

Stadium IIIC

Stadium IV Palliative Cheomotherapie, monoklonale Antikörper,

Chirurgie

Adjuvante Chemotherapie Dukes C

Chirurgie (Polypektomie pT1)

Tumorstadien bei symptomatischen Patienten

Schöpfer et.al Swiss ed.Wkly 2005Marbet et.al (submitted for publication)

n %

Total 908 100

Karzinome 98 11

T1, NO/Nx, MO 8 8,1

T2, NO, MO 13 13,3

T3-4, NO, MO 38 38,7

T3-4, N1-2, MO 14 14,3

T1-4, Nx, M1 25 25,5

30% Stadium III oder IV

wir kommen zu spät!

Kolorektale Polypen

Befunde bei symptomatischen Patientenn= 265 – Blut ab ano• „Advanced adenoma“ 5%• Karzinome 6%

du Toit BMJ 2007

Kolorektale Karzinome

Life time risk Schweiz• Männer 6%• Frauen 3.7%• Inzidenz: 4700 /Jahr• Mortalität: 50 %

www.vskr.ch

Häufigkeitsverteilung kolorektaler Karzinome

Sporadisch 75%

familiäre Belastung 20%

M. Crohn, Colitis ulcerosa

HNPCC

FAP

75%20%

5%

Kolon Karzinogenese

Adenom-Karzinom-SequenzKinzler, K.W. and Vogelstein, BCancersusceptibility genes.Gatekeepers and caretakersNature 386(6672) 761-3 1997

Adenom-Karzinom-Sequenz

10 Jahre

Adenomatöse Polypen

Alle Adenome sind dysplastisch!!(adenoma = dysplasia)

Adenom-Karzinom Progression(Prozent mit Karzinom)

Histologie

< 1 cm 1 – 2 cm > 2 cm

Tubulär 1% 10% 35%

Tubulovillös 4% 7% 46%

Villös 10% 10% 53%

DysplasieLeicht 0.3% 3% 42%

Mittel 2% 14% 50%

Schwer 27% 24% 48%

Itzkowith SH In Sleisenger and Fordtran‘s Gastrointestinal and Liver Desease, 7th Ed, 2002

Kolorektale Polypen

Häufigkeit und natürlicher Verlauf• Prävalenz: bis zu 40% im 60 Lebensjahr

Screening: Männer 25% Frauen 15%• bis zu 50 % hyperlastische Polypen (Rektum)• 90% keine Progression zum Karzinom

Kolorektale PolypenKlassifikation

Nicht neoplastische Polypen

Neoplastische Polypen

Submuköse Läsionen / ‚Polypen‘

Kolorektale PolypenKlassifikation

Nicht neoplastische Polypen• Hyperplastische Polypen (metaplastische Polypen)• Normales Epithel (Mukosale Polypen)• Entzündliche Polypen (Pseudopolypen)

• IBD, bakteriell-infektiös, Amoeben, Schistosomiasis, Colitis cystica profunda

• Hamartmotöse Polypen• Juvenile Polypen• Peutz-Jegher-Polypen

Kolorektale PolypenKlassifikation

Submuköse Läsionen / ‚Polypen‘• Lipome• Lymphoide Polypen• Leiome / Leiomyosarkome / GIST• Pneumatosis cystoides intestinalis• Karzinoid• Metastasen• Raritäten (Fibrome, Hämangiome)

Kolorektale PolypenKlassifikation

Neoplastische Polypen• Adenome

• tubulär• tubulovillös• villös

• Karzinome

Polypen-Klassifikation

• Hyperplasie• Serratierte Läsionen• Adenome

tubulärtubulovillösvillös

• gestielt – sessil - flach

Terminologie

1. Hyperplastischer Polypmikrovesikulär, becherzellreich, muzinarm

2. Sessiles serratiertes Adenom3. Traditionelles serratiertes Adenom4. Gemischter serratierter Polyp5. Sessiler serratierter Polyp

Snover et.al. Am J Clin Pathology 2006

Kolorektale Polypen

„advanced adenoma“• > 1cm• Histologie: villös oder tubulovillös

„High grade dysplasia“

Polyp

Kolorektale Polypen

Screening Colonoskopie• Hyperplastische Läsionen 21.4• Adenoma 23.5%• „advanced adenomas“ 5.2%• Karzinome < 1%• Kolonoskopie-Rückzugszeit signifikant mit

der Erfassung der Anzahl von Läsionenkorreliert!

Barclay et.al.NEJM 2006

Polyp

Polyp

Barclay R et al. N Engl J Med 2006;355:2533-2541

Mean Rates of Detection of Adenomas According to Mean Colonoscopic Withdrawal Times for 12 Endoscopists

Koloskopie - Untersuchungszeit

Barclay et.al N Engl J Med 2006

CAVE: schnelle Endoskopiker!

Kolorektale Polypen

Befunde bei Screening Kolonoskopien= 50‘148„Advanced adenoma“ 40-49. LJ 3.4%

50-66. LJ 5.7%Karzinome ca. 1%

Komplikationen: 1-2/1000 Mortalität (?) < 1:10 000

Regula NEJM 2006

Regula J et al. N Engl J Med 2006;355:1863-1872

Numbers Needed to Screen in Order to Detect Advanced Neoplasia in the Large Bowel, According to Age Group and SexNumber Needed to Screen

Advanced Neoplasie

Regula et.al N Engl J Med 2006

Männer 60 LJ = 10

Frauen 60 LJ = 18

Münchner Polypektomie Studie Risiken der Polypektomie

Koloskopien 25 000, prospektivPolypektomien 3976 (16%)

• Risikofaktoren: Polypengrösse und rechtes Kolon

• Polypen > 4 cm Major Komplikationen 20%• Polypen 2-4 cm Major-Komplikationen 4.5 %

Heldwein et.al Endoscopy 2005

Münchner Polypektomie Studien = 3976 Polypektomien

Komplikationen insgesamt 9,7 %

Major Komplikationen 2,7%

•Blutung 1,6%•Perforation 1,1 %

Minor Komplikationen 7 %

•Blutung 7 %

Letalität 0

Heldwein et.al. Endoscopy 2005

Polypektomie - Blutung

Polypektomie - Clip

Polypektomie - Argonbeamer

Polypektomie - Koagulation

Polypektomie – grosse Polypen

Metaanalyse 7 Studien, n= 684Polypen > 2 cm, gestielt, sessile und flach• Polypektomie: 572 (80%)• Rezidivrate: 2-43%• Erfolgreiche endoskopische Therapie: 90-100%Karzinome 6-18% : Chirurgische ResektionEndoskopische Polypektomie

ist die Therapie der Wahl!

Fukami et.al Curr Opin Gastroenterol 2006

gestielter Polyp

Abtragungsstelle

Polypektomie – Risiken und Komplikationen

• Blutung 0.3-7% ( bis 1 Woche)• Perforation 0.3-1.1%• Mortalität <0.001 % ?• Postpolypektomie Koagulations-Syndrome

0.5-1% ( 6h bis 5 Tage)Verpasste Befunde• Adenome 2-16%• Karzinome 0.3-0-9%

Koloskopie – Qualität und Sicherheit

0.3 - 0.9% Karzinomeinnerhalb 3 Jahre bei St.n.PolypektomieUrsachen:• verpasste Läsionen• inkomplette Polypektomie• neue rasch wachsende Läsionen

Arber et.al. NEJM 2006Bertagnoli et.al. NEJM 2006

Robertson et.al. Gastroenterology 2005

Koloskopie – Qualität und Sicherheit

Verpasste Befunde• n=688 Japan • Kontrollkoloskopie nach 30 Tagen• Adenome < 5 mm 16%• Adenome > 10 mm 2%

Kasugai et.al Digestive Endoscopy 2005

Maligne Polypen

Prognose• Submukosa intakt (Tis) keine LKM• Invasion der Submukosa T1 0.8-10% LKMRisikofaktoren für LKM odds-ratio• Resektionsrand befallen 22• Histologie G3 3.9• Gefässinvasion 7.0

pT1-Karzinom im Polyp

Hassan et.al.Dis Colon Rectum 2005

Kolorektale AdenomeKurative Resektion

•> 3 mm Abstand von der Resektionfläche

•keine Angioinvasion•Differenzierung G1 oder G2

GE 1990;98:371-379, GE 1994;106:1702-1705, NEJM 1993;328:901-906,NEJM1992;326:658-662

Sessiler polypoiderRektumtumor

Kolorektale Polypen

Metachrone Polypen• 5-10 % / JahrRisikofaktoren• > 3 Polypen• „advanced polypen“• Männer, FA, rechtes Kolon, ältere

Patienten

Screening Koloskopie -Wirksamkeit

Mortalität follow up50-80% 10 Jahre60-75% 14 Jahre

10-20% Hämokkult

Singh et.al. JAMA 2006Zauber et.al. DDW 2007(Abstract)

Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie

RisikoKat.

Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien)

Koloskopie-Intervall

Koloskopie-Intervall, sobald Befund bland

I

Tubuläres Adenom•1-2 Polypen und•≤ 1cm gross und•keine hochgradige Dysplasie und•Familienanamnese negativ

5 JahreStopp der

Surveillance

Tubuläres Adenom•>2 Polypen oder•≥ 1cm Grösse oder•hochgradige Dysplasie oder•Familienanamnese positiv (erstgradige Verwandte)II(Tubulo-)villöses Adenom odergezahntes („serrated“) Adenom•jede Anzahl oder Grösse•jeder Dysplasie-Grad

3 Jahre 5 Jahre

Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie

RisikoKat.

Chrakterisierung des/der Polypen (Histologie, Zusatzkriterien)

Koloskopie-Intervall

Koloskopie-intervall, sobald Befund bland

III

pT1-Karzinom im Polyp•Poypektomie endoskopisch vollständig und•Resektionsrand histologisch karzinomfrei und•Differenzierung G1-2 und•keine Angioinvasion

≤ 3 Monate zur Kontrolle der

Resektionsstelle, dann 3 Jahre

5 Jahre

IV

pT1-Karzinom im Polyp•Poypektomie endoskopisch unvollständig oder•Resektionsrand histologisch nicht karzinomfrei oder•Differenzierung G3 oder•eindeutige Angioinvasion

-> chirurgische Resektion grundsätzlich indiziert

Hyperplastischer Polypoberhalb des Rektosigmoids oder > 1 cm gross oder > 20 Polypen

3 Jahre 5 Jahre

im Rektosigmoid und ≤ 1 cm gross keine Suveillance

Konsensus –Empfehlung zur Nachsorge nach koloskopischer Polypektomie

Voraussetzungen:• Koloskopie vollständig (clean!!)• Polypektomie vollständig• Aussagekräftige Histologie• Lebenserwartung > 10 Jahre• keine Risikogruppe

(FAP, HNPCC, Peutz-Jeghers, CED, Akromegalie)

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CHF 300 – 2‘000!

Schlussfolgerungen I

• Screening-Koloskopien reduzieren die Mortalität kolorektaler Karzinome – eliminieren sie aber nicht !

• Screening-Koloskopie: 1-2 Komplikationen auf 1‘000 Untersuchungen

• Polypektomie häufig kurativ (low grade Läsionen)• Polypektomie: 7-10 % Komplikationen• Symptomatische Patienten müssen immer

abgeklärt werden auch bei St.n. Koloskopie !

Schlussfolgerungen II

• Hyperplastische Polypen sind nicht immer harmlos – v.a. wenn sie Zähne haben.

• Es ist besser mit irgendeiner Methode zu screenen als gar nicht.

• Nachsorge-Empfehlungen individualisieren!

Kolorektale Polypen

Dr. Alf G. KarpfFacharzt Gastroenterologie FMH

Facharzt Innere Medizin FMH

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