Urtikaria & Angioödem - kinderaerzteschweiz.ch · Definition der Urtikaria. Exanthem, bestehend aus (flüchtigen) Quaddeln. Pruritus + bis +++ Abheilung ohne Narben. ohne Pigmentverschiebung

Kinderrzte SchweizDavos 16.03.2018

Peter Schmid-Grendelmeier Allergiestation,

Dermatologische Klinik USZ

Urtikaria & Angiodem

/

Gemss Mutter seit gestern Blasen an der ganzen Haut, starker Juckreiz

Ausgerechnet nach dem Besuch vom Samichlaus!

PA: Allergie gegen Milch, Eier (macht Juckreiz an der Haut und Durchfall)

FA: Mutter Heuschnupfen, Vater Neurodermitis, ltere Schwester Asthma und Heuschnupfen

Szenario 1: Martin, 7 Jahre

Was wrdet ihr diagnostisch weiterunternehmen? Was therapeutisch?

//

Definition der Urtikaria

Exanthem, bestehend aus

(flchtigen) Quaddeln

Pruritus + bis +++

Abheilung ohne Narbenohne Pigmentverschiebungohne Kratzspuren

//

Mediatoren des Pruritus

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UrtikariaEinige mehrere hundertQuaddeln

GeneralisiertJuckend

Erscheinugnsform der Urtikaria

Assoziert in bis zu 30%mit Angioedem(Quinckes dem)

//

Einteilung der Urtikaria

Akute Urtikaria < 6 Wochenmeist 1-2 Tage lang

Akut rezidiv. Urtikaria akute Urtikaria, wiederholt

Chronische Urtikaria > 6 Wochen

Chron.-rezidivierend freie Intervalle (Tage-Wochen)

Chron.-kontinuierlich tglich

in 30% der Flle mit Angiodem

//

Akute Urtikaria

Hufig: mind. 1 Episode im Lebenbei 15 25 % der Bevlkerung

Ursache:Patienten vermuten in > 60% Nahrung

Akut einmalig: in < 1% IgE-vermittelt

Akut rezidivierend: MedikamenteInfektassoziiertca.10% IgE-vermittelt (> bei Kindernca. 9% Pseudoallergie

Chong Int Arch Allerrgy Immunol 2002;129:19

//

Akute Urtikaria

Abklrung: Anamnese

einzelne Episode: keine Abklrung

Akut rezidivierend: Anamnese(Medikamente, Atopische Erkrankungen)bei Bedarf Allergologische Tests

//

Akute Urtikaria

Abgabe einesNotfall-Set

2 Tbl. Prednison 50mg

2 Tbl. Xyzal

SymptomatischeTherapie

Antihistaminika

cave reboundber einige Tagedosieren

Glukokortikosteroide

//

Therapie der akuten Urtikaria

Antihistaminika in blicher Dosierung 1 / Tag

ber 3-5 Tage (cave Rebound!)

Orale Steroide

ca 1mg/kg KG2-3 Tage, dann reduzieren

Notfallset in Res

//

Anstrengung

ASS-Intoleranz

Bullses Pemhigoid

Druck

Klte Mastozytose

Pollen-assoz. NM-Allergie

Progesteron-induziert

SLE

Thyreoiditis Hashimoto

Toxocariose

Wells-Syndrom

Ursachen der ChronischenUrtikaria

Idiopathisch

//

Ursachen der ChronischenUrtikaria

Idiopathisch 72% (45 - 82%)

Physikalisch 16% (10 40 %)

Cholinergisch 4%

IgE-vermittelt 3%

Urtikariavaskulitis 2%

Infektionen 1%

Hereditres Angiodem 0.5%

/

Pathomechanismus

MechanischeReize Thermische

Reize

Elektromagnetische Wellen

Erhhung Kerntemperatur

P-selectin

?

?

? IgE

?SCF p75NGFR

/

Trigger fr physiklaisch bedingte Urtikaria

CU subtype Eliciting factors

Spontaneous None

Cold Cold objects/air/fluids/wind

Delayed pressure Vertical pressure (wheals arising with a 312 hour latency)

Heat Localized heat

Solar UV and/or visible light

Dermographic (urticaria factita)

Mechanical shearing forces (wheals arising after 15 minutes)

Vibratory Vibratory forces, e.g. pneumatic hammer

Aquagenic Water

Cholinergic Increased body core temperature due to physical exercise, spicy food

Contact Contact with urticariogenic substance

Exercise-induced anaphylaxis/urticaria

Physical exercise

Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:141726

includes patients with known (auto-immune, infection, etc.) and unknown causes for urticaria

Physical

Other

/

Chronic urticaria (CU) Sudden appearance of wheals and/or angioedema lasting >6 weeks

EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines definition and classification of chronic urticaria

Chronic spontaneous urticaria (CSU) Spontaneous (no external physical trigger)

development of symptoms

Chronic inducible urticaria Symptoms induced by a demonstrable trigger

Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:141726

Physical Cold Delayed pressure Heat Solar Dermographic Vibratory

Other Aquagenic Cholinergic Contact Exercise

EAACI, European Academy of Allergology and Clinical ImmunologyGA2LEN, Global Allergy and Asthma European NetworkEDF, European Dermatology ForumWAO, World Allergy Organization

/

Seit 4 Monaten immer wieder roter, juckender Ausschlag

Auch (aber nicht nur) wenn er sich kratzt

Verschwinden nach 1020 Min

Szenario 2: Gunar, 18 Jahre

Was wrdet ihr diagnostisch weiterunternehmen? Was therapeutisch?

Bildquelle: Dermatologie, USZ

/

Urticaria factitia

Nach Scherkraft auftretende Quaddel

1-5 Minuten Verzgerung

Juckreiz

Hufigste physikalische Urtikariaform

Junge Erwachsene

Dauer durchschnittlich 6.5 Jahre (!)

Urtikarieller Dermographismus

/

Urticaria factitia

Scherkraft


/


Red flag

Bei UrtikariaDermographismus prfen

/

Urticaria factitia - Therapie

Nichtsedierende H1-Antagonisten

Belegte Wirksamkeit oft schon in niedrigen Dosen

Mind. 4-6 Wochen Dauertherapie, bei Ansprechen

probatorisch schrittweise reduzieren

Dosisreduktion alle 4 Wochen

/

Druckurtikaria vom verzgerten Typ

Quaddeln erst 4- 6 Stunden nach mechanischem Druck

(zb durch Rucksacktragen)

Drucktest 0.2-0.4 kg/cm2 fr 10 & 20 min

/

Kltetest

/

Seit 6 Monaten jedes Mal whrend dem Sport massiv juckender Ausschlag. Mag nicht mehr an der Turnstunde teilnehmen. FA und PA unauffllig.

Szenario 3: Flavio, 17 Jahre

Bildquelle: Dermatologie, USZ

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Bei krperlicher Anstrengung auftretende anfallsweiseAnaphylaxie mit

UrtikariaAsthmaSchock

gehuft infolge KombinationmitNahrungsmittelallergieMedikamenteneinnahmeAlkoholgenuss

Exercice-induced Urticaria und Anaphylaxis EIA

//

Findet sich insbesondere gehuft bei zustzlicher Sensibilisierung

auf Nahrungsmittelallergeneinsbesondere Weizenproteine

Unbedingt nach spez. IgE gegen Nahrungsmittel (fx5)Weizenmehl suchen (CAP)Omega-5-Gliadin

suchen

Exercice-induced Urticaria und Anaphylaxis EIAin Kombination mit Nahrungsmittel-Allergie

//

European consensus recommendations for managing chronic urticaria

Allergy 2014; 69: 868887.

/

History

Diagnostic tests

Treatment

ACE inhibitor treatment?

+ +--

+ - + - - + - +

+ - - +

- +

Signs of vasculitis in biopsy?

Are symptoms inducible?

Provocation test

Acquired/ hereditary AID

Urticarial vasculitis

Chronic spontaneous

urticaria

Chronic inducible urticaria

HAE IIIIAAE

ACE-inhibitor induced AE

Interleukin-1 Histamine and other Mast Cell Mediators Bradykinin

and/or

Auto-inflammatory disease?

Average hive duration >24 hours? HAE or AAE?

Remission after stop?

Hives Angioedema

Recurrent unexplained fever?Joint/bone pain? Malaise? H

istoryD

iagnostic testsTreatm

ent

Recurrent unexplained fever?Joint/bone pain? Malaise? ACE inhibitor treatment?

+ +--

+ - + - - + - +

+ - - +

- +

Signs of vasculitis in biopsy?

Are symptoms inducible?

Provocation test

Acquired/ hereditary AID

Urticarial vasculitis

Chronic spontaneous

urticaria

Chronic inducible urticaria

HAE IIIIAAE

ACE-inhibitor induced AE

Interleukin-1 Histamine and other Mast Cell Mediators Bradykinin

and/or

Auto-inflammatory disease?

Average hive duration >24 hours? HAE or AAE?

Remission after stop?

Hives Angioedema

Abklrungsgang bei chronischer Urtikaria (CU)gemss EAACI/GA2LEN/EDF/WAO

AAE = acquired angioedema due to C1-inhibitor deficiency; ACE = angiotensin converting enzyme AE = angioedema; AH = antihistamine; AID = auto-inflammatory disease; HAE = hereditary angioedema. EAACI = European Academy of Allergy and Clinical Immunology; GA2LEN = Global Allergy and Asthma European Network; EDF = European Dermatology Forum; WAO = World Allergy Organization.

1. Adapted from: Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:86887

//

Sinnvolle Abklrungen bei CU

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Labor zurckhaltend:

BSR oder CRP

Diff Blutbild

(Vermeiden von NSAID)

Weitere Untersuchungen symptomorientiert

//


Immer testen: Dermographismus /DruckkomponenteImmer fragen nach: Auslsung durch physikalische Faktoren

// 20. Mrz 2018Dokumentname / Autor / Abteilung 33

SWISS MEDICAL FORUM SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2017;17(32):660664

//

Urtikaria: Unterscheidung nach Mediatoren

Interleukin-1 Histamin Bradykinin(AIFS wie CAPS etc) (HAE/AAE)

//

Therapie der chronischen Urtikaria (2017)Praktisch in Zrich

Antihistaminika in blicher Dosierung 1 / Tag

Antihistaminika in mehrfacher Dosierung 3-4 / Tag3-6 Monate lang

Alternativen (zb LTA, H2-Blocker) zustzlich 1-2 Mte lang

Bei ungengendem AnsprechenKoGo-Anfrage fr Omalizumab vorliegend:Omalizumab 150mg (nur Urtikaria) alle 4 WochenOmalizumab 30mg (mit Quinckedem) Fr 3 6 Monate, dann Reevaluation

/

Seit 6 Monaten immer wieder Schwellungen im Gesicht

Dauern meist 57 Tage

Keine schnelle Abheilung unter Antihistaminika/Steroiden

Weitere Anamnese? Diagnostik? Differentialdiagnosen? Therapie?

Szenario 4: Mirjam, 16 Jahre

//

Hereditres Angiodem (HAE)

Selten aber oft verpasst

Das Quinckedem OHNE Urtikaria

/

Zu wenigC1-Inhibitor

Zu viel Bradykinin

/

Wie entsteht ein dem?

Bradykinin induziert Lcken zwischen den Endothelzellen: VasodilatationAustritt von Wasser ins Gewebe: dem

/P. Schmid-Grendelmeier 43

Eos

C4

//

Diagnostische Kriterien welche an ein C1-Inhibitor-Mangel bedingtes HAE denken lassen sollten

Angio-oedemRekurrent>24 hNicht-juckendKein Ansprechen auf Antihistaminika

Serpiginoeses ExanthemKeine UrtikariaUnklare AbdominalschmerzenRekurrent'Colicky'

Positive FamilienanamneseErniedrigtes C4

Gompels, M. M., et al.Clinical & Experimental Immunology 139 (3), 379-394; 2005

//

Serpiginses

Exanthem

bei

HAE

in ca 25% der Flle

oft prodromal

//

HAE /AAE

Ohne Pruritus> 24 h

Oft kein Exanthem

Mastzell-bedingtesQuinckedemMeist juckend< 4-6 h

Oft mit Urtikaria

//

HAE

- Ist selten.aber oft verpasst

- Ist potentiell lebensgefhrlich

- Juckt meist NICHT

- C4 messen

- Effiziente Behandlung ist mglich

//

Oft grosse Latenz von mehreren Jahren

zwischen ersten Symptomen und Diagnose

Alter (Jahre) Symptombeginn (%) Diagnose (%)

0 10 50 13

11 20 35 19

21 30 11 21

> 30 11 47

Agostoni, A. 1992, Medicine, 71, 206 (19)

Alter bei Symptombeginn und Diagnose bei 226 Patienten

//

Altersbedingte Hufigkeit und Dauer der Anflle

Erhhte Anfallshufigkeit in der Pubertt und bei Frauen im gebrfhigen Alter

Mittlere Anfallsdauer 3,5 Tage (2 bis 8 Tage)

Agostoni, A. 1992, Medicine, 71, 206 (19)

//

Diagnostische Kriterien welche an ein C1-Inhibitor-Mangel bedingtes HAE denken lassen sollten

Angio-oedemRekurrent>24 hNicht-juckendKein Ansprechen auf Antihistaminika

Serpiginoeses ExanthemKeine UrtikariaUnklare AbdominalschmerzenRekurrent'Colicky'

Positive FamilienanamneseErniedrigtes C4

Gompels, M. M., et al.Clinical & Experimental Immunology 139 (3), 379-394; 2005

//

Serpiginses

Exanthem

bei

HAE

in ca 25% der Flle

oft prodromal

//

HAE /AAE

Ohne Pruritus> 24 h

Oft kein Exanthem

Mastzell-bedingtesQuinckedem

Meist juckend< 4-6 h

Oft mit Urtikaria

//

HAE Andersartiges demRezidivierende Angiodeme seit der Kindheit/Jugend; hufig jahrelange Krankheitsdauer, Erkrankung in der Familie

Bei ca. 50 % Allgemeinsymptome,manchmal gyrierte Erytheme

Schmerzlose, nichtjuckende scharf begrenzte Schwellungen des Gesichts, der Extremitten, abdominelle Koliken, keine Urtikaria, Larynxdem

C1-INH-Konzentration im Plasma vermindert (Typ I) oder normal bis erhht (Typ II), C1-INH-Aktivitt im Plasma erniedrigt

C1-INH-Konzentrat(z.B. Berinert HS), Danazol

Keine lange Krankheitsdauer; alle Altersklassen betroffen; keine Familiaritt

Keine Prodromi

Diffuse Schwellungen meist der Augen- und Mundregion, hufig mit Urtikaria

Keine Vernderungen von C1-INH-Aktivitt oder -Konzentration

Kortikosteriode, Antihistaminika

Anamnese

Prodromi

Symptomatik

Labor

Therapie

Differentialdiagnose bei rezidivierenden Angiodemen

/

Bei Verdacht auf HAE/AAE

LABOR:Als Screening Wert: C4(100% Sensitivitt) bei HAE C4

/

Einteilung des HAE

Typ I (ca. 85% aller Betroffenen): Mangel an C1 Inhibitor Protein

Typ II: Funktionsstrung des C1 Inhibitor Proteins ; normale bis hohe Plasmakonzentration

( Typ III: normales C1 Inh. Protein strogeneinfluss )

/

Einteilung des HAE

Typ I (ca. 85% aller Betroffenen): Mangel an C1 Inhibitor Protein

Typ II: Funktionsstrung des C1 Inhibitor Proteins ; normale bis hohe Plasmakonzentration

( Typ III: normales C1 Inh. Protein strogeneinfluss )

Keine unterschiedliche Klinik

//

Indikationen fr die Therapie mit C1-INH

Akuter Anflle als Bedarfstherapie

deme trotz Androgentherapiezustzliche C1-INH-Therapie akuter Anflle

Kinder, Schwangere, Frauen mit Kinderwunsch C1-INH Bedarfs- oder Dauertherapie bei mehr als 2 Anfllen / Monat

Perioperative Prophylaxe

//

Subcutaneous Intravenous

Behandlung von akuten HAE-Attacken

//

Therapie des akuten C1-Mangel- assozAngioedems

Berinert 1 -2 Amp (500-1000 IU) langsam iv

Oder

Firazyr 1 Amp s.c (incl ACE-Hemmer, Sartane etc)

Bei Unklarheiten (zb SS etc): Tel anDr Christina Weber (HAE-SS) Peter Schmid 079 228 20 55

//

HAE: Take home messages



- Juckt meist NICHT

- C4 messen


//

www

www.hae-vereinigung.ch

//

HAE



- Juckt meist NICHT

- C4 messen


/

Seit 1 Jahr braunrote Flecken an der Haut, verndern sich kaum, kaum Juckreiz. Schwellen bei Reibung an.

Szenario 5: Jonas, 4 Jahre

Diagnose? Differentialdiagnose? Therapie? Prognose?

/

Urtikaria

- mechanisch ausgelst

- mit Gelenkschmerzen und Fieber

- mit Angidem

- mit Anaphylaxie

69

/

kutaneDiagnose

Teleangektatische Mastozytose

(Telangiectasia macularis eruptiva perstansTMEP)

mit anaphalyktischem Schock bei WespengiftallergieHypertryptasaemie

/

Mastozytose

Klinik

Formen

Abklrungen

Therapie

Pathophysiologie

//

WHO Klassifikation der MastozytoseWHO-Klassifikation der Mastozytose

(adaptiert von (Horny et al., 2008))solitr Diffus-kutanPlaque-Typ

Teleangiektatisch

Kutane Mastozytose-Formen

//

u

Isoliertes Mastocytom

//

Isolierte Mastozytome

u

Sehr gute Prognose:Meist selbstheilend

//

Darier`s sign

u

//

Darier`s sign

u

Rub the macules

They will become wheals and flares

//

u

Plaque-Typ Mastocytosis

//

Teleangiektasia macularis eruptiva perstans (TMEP) Teleangiectatic Mastozytosis

u

Symptomarm Variante der Urticaria pigmentosaMeist persistierende Teleangiektasien

//

Beteiligte Organe bei Mastozytose

Haut

//


Haut

Muskulo-Skelettal

Gastro-Intestinal

Kardio-vaskularBlut

PsycheNeurolog.

Allgemein

//


Haut

Muskulo-Skelettal

Gastro-Intestinal

Kardio-vaskularBlut

PsycheNeurolog.

Allgemein

Fibro-MyalgienKnochneschmerzen

Osteoporose

Uebelkeit, BrechreizAbdominalschmerzen

GI-UlzeraDiarrhe

TachykarrdieSynkppen

Kollapstendenz

Anmie(MdigkeitEosinophilie

Unruhe, SchwindelKopfschmerzen

KonzentrationsschwchenStimmungschankungen

MdikgeitKachexie

Anaphylaxie-Tendenz

//

Kutane Mastozytose

Indolente systemische Mastozytose Spezielle Varianten:

Isolierte Knochenmarks-MastozytoseSmoldering systemische Mastozytose

Aggressive systemische Mastozytose

Mastzellleukmie

Mastzellsarkom

extrakutanes Mastozytom

WHO-Klassifikation der Mastozytose(adaptiert von Horny et al., 2008)

/

WHO Kriterien fr Systemische Mastocytosis

Major Kriterien

Multifokale dichte Mastzell-Infiltration (> 15 MZ/Infiltrat) im Knochenmark oder extrakutanem Organ

Diagnose Systemische Mastozytose

1 Major und 1 Minor Kriterium oder

3 Minor-Kriterien

Minor Kriterien

- >25% spindle-shaped Zellen in MZ-Infiltraten

- Expression von CD2 und/oder CD25 auf MZ im Knochenmark

- Serum Tryptase Werte >20 ng/ml (gilt nicht fr AHNMD)

- C-kit Punkt-Mutation auf codon 816 (meist D816V) im Knochenmark oder anderem extrakutanem Organ

/

Mastozytose

Klinik

Formen

Abklrungen

Therapie

Pathophysiologie

//

Magen-Darmtrakt

Knochen

Blut

Sonographie

Gastroskopie

Coloskopie

Blutbild

Knochenmark-Biopsie

Osteodensitometrie

Rx, CT

ZytogenetikC-kit Mutation D816V

Abklrungen bei Mastozytose

Haut Darierzeichen Biopsie

Serumtryptase

IgE-Bestimmung

//

Behandlung der Mastozytose

Medikamente zur Symptomtherapie:

Antihistaminika fix1-4 (!)Tbl Aerius/Xyzal/Telfast 180 / Tag

H2-Blocker (Zantic)

Leukotrienantagonisten (Singulair 5-10 mg)

Cromoglycate (Nalcrom)

Vitamin C 1g/ d (?)

/

Behandlung der systemischen Mastozytose

Keine kurative Behandlung mglichBeratung der Patienten

Vermeiden von Triggern

Antihistaminika (H2-Blocker)

Symptomatische Therapie

Hymenopterengift -SIT?

//

PrventionPrmedikation vor Einsatz von histaminliberierenden Medikamenten

Rntgenkontrastmittel

Lokalnesthetika

Opiate

Muskelrelaxantien

//

PrventionPrmedikation vor Einsatz von histaminliberierenden Medikamenten

Rntgenkontrastmittel

Lokalnesthetika

Opiate

Muskelrelaxantien

Vorabend oder 2h vorherXyzal 1 Tbl Prednisolon 50mg(Zantic nocte)

+ evtl 1h vor EingriffTavegyl 2 4 mgSolumedrol 250 mg

//

Mastozytose - Pass

/

Bei Organinfiltration:

Zytoreduktive Therapien

Cladribine (Lexicomp)

Tyrosinase-Inhibitoren

Imatinib (Glivec):

keine Option bei codon 816 Mutationen

Mastinib

Midostaurin

Nilotinib


/

Bei Organinfiltration:

Zytoreduktive Therapien

und/oder

Glukokortikoide IFN-a

Cyclosporin A

Bei SM-AHNMD:

AHNMD unabhngig von MZ behandeln


/

Mutationen bei Mastozytose

/

Mutationen bei Mastozytose

u

Mutations in c-KIT

Juxta-membrane Helix

Enzymatc pocket/activation loop

COOH

NH2

ATP binding domain

Phosphotransferase domain

Membrane

ExtracellularDomain

IntracellularDomain

550 580 (HMC-1, GIST)

D816V, E839K (MCD)V825A (Sinonasal NKTCL)

417-421 (AML)D52N (MPD)

u

Mutations in c-KIT

Juxta-membrane Helix

Enzymatc pocket/activation loop

COOH

NH2

ATP binding domain

Phosphotransferase domain

Membrane

Extracellular Domain

Intracellular Domain

550 580 (HMC-1, GIST)

D816V, E839K (MCD)

V825A (Sinonasal NKTCL)

417-421 (AML)

D52N (MPD)


Treatment of Mastocytosis

New Engl J Med 201 374

/

Duratinib

Valent P et al Blood 2016 (ahe

Treatment of aggressive /malignant formsMast cell-reductive Therapies

//

Omalizumab in Mastocytosis

AllergieStationenBernGenfZrich

Investigator driven, supported by Novartis Pharma CH

Start Juni 2009


We are not alone

You are not aloneAllergiestation Dermatologie USZ

Tel 044 255 1111 Jourarzt [email protected]

DANKE

//

Milben-Krustentier-Syndrom

Hausstaubmilbe

Tropomyosin

Krustentiere

/

Seit 01. Mai 2017

P. Schmid-Grendelmeier 100

MehlwurmTenebrio Molitor

Grille (Heimchen)Acheta domesticus

Wander-HeuschreckeLocusta migratoria

/

Seit 01. Mai 2017

P. Schmid-Grendelmeier 101


Presence

Waxing of of fruits

Colors in juices and food (Carmin)

Carnithin in power drinks

Current use of insect components in food industry


Geniessen Sie den Apero!

it is full of proteins


We are not alone


We are not alone



DANKE
Foliennummer 1Szenario 1: Martin, 7 JahreFoliennummer 3Foliennummer 4Foliennummer 5Foliennummer 6Foliennummer 7Foliennummer 8Foliennummer 9Foliennummer 10Foliennummer 11Foliennummer 12Foliennummer 13Foliennummer 14PathomechanismusTrigger fr physiklaisch bedingte UrtikariaEAACI/GA2LEN/EDF/WAO guidelines definition and classification of chronic urticaria Szenario 2: Gunar, 18 JahreUrticaria factitiaUrticaria factitiaFoliennummer 21Urticaria factitia - TherapieDruckurtikaria vom verzgerten TypKltetestSzenario 3: Flavio, 17 Jahre Foliennummer 26Foliennummer 27Foliennummer 28Abklrungsgang bei chronischer Urtikaria (CU)gemss EAACI/GA2LEN/EDF/WAOFoliennummer 30Foliennummer 31Foliennummer 32Foliennummer 33Foliennummer 34Foliennummer 35Foliennummer 36Foliennummer 37Foliennummer 38Szenario 4: Mirjam, 16 JahreFoliennummer 40Zu wenigC1-InhibitorWie entsteht ein dem?Foliennummer 43Foliennummer 44Foliennummer 45Foliennummer 46Foliennummer 47Foliennummer 48Foliennummer 49Foliennummer 50Foliennummer 51Foliennummer 52Foliennummer 53Foliennummer 54Foliennummer 55Bei Verdacht auf HAE/AAEEinteilung des HAEEinteilung des HAEFoliennummer 60Foliennummer 62Foliennummer 63Foliennummer 64Foliennummer 65Foliennummer 66Foliennummer 67Szenario 5: Jonas, 4 JahreUrtikaria-mechanisch ausgelst-mit Gelenkschmerzen und Fieber- mit Angidem-mit AnaphylaxieFoliennummer 70Foliennummer 71Foliennummer 72Foliennummer 73Foliennummer 74Foliennummer 75Foliennummer 76Foliennummer 77Foliennummer 78Foliennummer 79Foliennummer 80Foliennummer 81Foliennummer 82Foliennummer 83Foliennummer 84Foliennummer 85Foliennummer 86Foliennummer 87Foliennummer 88Foliennummer 89Foliennummer 90Foliennummer 91Foliennummer 92Foliennummer 93Foliennummer 94Foliennummer 95Foliennummer 96Foliennummer 97Foliennummer 98Foliennummer 99Seit 01. Mai 2017Seit 01. Mai 2017Foliennummer 102Foliennummer 103Foliennummer 104Foliennummer 105Foliennummer 106Foliennummer 107Foliennummer 108Foliennummer 109Foliennummer 110

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