VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie · 3 VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring in der Kardiologie Vorwort Für die Entwicklung und Markteinführung von TeleMonitoring

AG 33 TelemoniTorinG der deuTschen GesellschAfT für KArdioloGie – herz- und KreislAufforschunG e.V.

VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie

Erfordernisse I Realisierungen I Perspektiven

Mikrosysteme in der Medizin

Herausgeber/Bezugsquelle:

VERBAND DER ELEKTROTECHNIKELEKTRONIK INFORMATIONSTECHNIK e.V.

Deutsche Gesellschaft für Biomedizinische Technik (DGBMT) im VDEStresemannallee 1560596 Frankfurt am Main

Telefon 069 - 63 08 - 3 48Telefax 069 - 96 31 52 -17http://www.vde.comE-Mail: [email protected]

Impressum:

VDE/DGK Anwendungsempfehlungen TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie ■ Erfordernisse ■ Realisierungen ■ Perspektiven

Autoren:

Müller A, Klinik für Innere Medizin I, Klinikum Chemnitz gGmbH, Bürgerstr. 2, 09113 Chemnitz

Neuzner J, Klinikum Kassel GmbH, Medizinische Klinik II, Mönchebergstr. 41–43, 34125 Kassel

Oeff M, Städt. Klinikum Brandenburg, Klinik f. Innere Med. I, Kardiologie, Pulmologie u. Angiologie, Hochstr. 29, 14770 Brandenburg

Pfeiffer D, Universitätsklinikum Leipzig, Zentrum für Innere Medizin, Johannisallee 32, 04103 Leipzig

Sack S, Klinik für Kardiologie Pneumologie u. Internist. Intensivmedizin Klinikum Schwabing Städt. Klinikum GmbH, Kölner Platz 1, 80804 München

Schwab JO, Universitätsklinikum Bonn, Medizinische Klinik und Poliklinik II, Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn

Zugck C, Universitätsklinikum Heidelberg, Innere Medizin III (Kardiologie, Angiologie und Pulmo logie), Im Neuenheimer Feld 410, INF 410, 69120 Heidelberg

Mitglieder des Nukleus der Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung

Entstanden im Themenschwerpunkt „Präventive Mikromedizin: Intra- und extrakorporales Langzeitmonitoring von Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ der im Innovationsbereich Life Sciences des Rahmenprogramms Mikrosysteme (2004–2009) vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird.

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VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring in der Kardiologie

Vorwort

Für die Entwicklung und Markteinführung von TeleMonitoring Systemen ist die enge Zusam-menarbeit von Technikern und Anwendern von größter Bedeutung. Das BMBF hat mit dem Förderschwerpunkt „Präventive MikroMedizin – 24/7 kardiovaskuläres Monitoring“ im Jahr 2005 eine Initiative gestartet, auf diesem Gebiet tätige Forschungseinrichtungen und Unter-nehmen zusammen zu bringen. Insgesamt werden 8 Projekte mit 30 Partnern aus Deutsch-land gefördert. Ein begleitendes Projekt führt die Interessen aller Partner zusammen und koordiniert die Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen. Vor diesem Hintergrund wurde mit dem Nukleus der Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ in der Deutschen Gesellschaft für Kar-diologie (DGK) eine regelmäßige Konsultation zu den Forschungsprojekten und allgemeinen Fragen der Anwendungsentwicklung ins Leben gerufen. Diese bislang einzigartige Vernetzung von Entwicklern und Anwendern auf dem Gebiet des TeleMonitorings hat zu wichtigen Impul-sen für die Ausgestaltung der Projekte geführt.

Um das kardiovaskuläre TeleMonitoring in die breite klinische Anwendung zu überführen, bedarf es selbstverständlich auch geschäftlicher Perspektiven. Neben der Akzeptanz und der Praxistauglichkeit der Technologien und Geräte spielt die Dringlichkeit des medizinischen Bedarfes von TeleMonitoring Systemen die entscheidende Rolle. Wo ein Bedarf mit klaren klinischen Vorteilen ist, ergibt sich auch eine Geschäftsperspektive. Ausgehend von der intimen Kenntnis des heute verfügbaren technologischen Standes und eigener Erfahrungen im Einsatz von TeleMonitoring Systemen hat der Nukleus der Arbeitsgruppe TeleMonitoring der DGK die vorliegende Arbeit verfasst. Die Zielsetzung bestand darin, Anwendungen von TeleMonitoring zu beschreiben, die besonders drängende medizinische Aufgaben bei der heutigen und zukünftigen Patientenversorgung aus ärztlicher Sicht lösen. Insofern schlägt diese Arbeit einen Bogen von den verfügbaren telemedizinischen Technologien hin zu den Geschäftsperspektiven in verschiedenen medizinischen Anwendungsbereichen.

Dr. Hans-Jürgen Wildau Dr. Thomas Becks Vorsitzender des Beirates Geschäftsführer DGBMTPräventive MikroMedizin

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Zusammenfassung

Die mit dieser Übersichtsarbeit vorgelegte Analyse ist in einem zweistufigen Prozess entstan-den. Am Anfang stand der Workshop „TeleMonitoring-Systeme für kardiovaskuläre Erkran-kungen und angrenzende internistische Bereiche“. Der Nukleus der Arbeits grup pe „Tele moni-toring“ der DGK sammelte dort zunächst die Anwendungen, bei denen TeleMonitoring in der Kardiologie und benachbarten Feldern nach seiner Meinung eingesetzt werden kann. Im Fol-genden nannte er den Schweregrad der jeweiligen Erkrankung, begründete den erwarteten medizinischen Nutzen und beschrieb die notwendige Sensorik und das Interventions schema. Mit seiner abschließenden Bewertung der Geschäftsperspektive – aus dem Blickwinkel von Klinikern – ergab sich ein Ranking der 31 Themen, die zuvor identifiziert worden waren. Die Top 6 Themen wurden dann in einem zweiten Schritt ausführlich analysiert und be schrie ben.

Bei TeleMonitoring-Systemen werden wichtige (Vital-)Parameter des kranken Menschen (z. B. Blutdruck, Gewicht, Blut zucker, Sauerstoffsättigung, EKG und körperliche Aktivität) im häuslichen oder mobilen Umfeld aufgenommen und i. a. per Mobilfunk oder Internet an ein qualitäts gesichertes TeleMoni toring-Zentrum gesendet. Abhängig vom Übertragungsmodus wird unterschieden zwischen

• Remote-Monitoring:DerPatientkanneineaktiveVerbindungzumTeleMonitoring-Zentrumaufbauen, um Daten zu übertragen.

• Self-Monitoring:DerPatientsendetinteraktivDatenaneinTeleMonitoring-Zentrumundbekommt Daten zurück.

• Retro-Monitoring:DiePatientendatenwerdenautomatischübereinInterfaceübertragenund gelangen zu einem Arzt der u. U. mit dem Patienten in Verbindung tritt.

Herzrhythmusstörungen können bei Patienten mit und ohne strukturelle Herzkrankheiten auftreten. Ihre Symptome sind häufig unspezifisch, treten unregelmäßig auf und korrelieren nicht immer mit der Schwere der Erkrankung. Auch mit Langzeit-EKG (24 Stunden, 7 Tage) lassen sich die Rhythmusstörungen deshalb oft nicht erfassen. Als häufigste Herzrhythmus-störung stellt das Vorhofflimmern einen wesentlichen Risikofaktor für den Schlaganfall und den kardiovaskulären Tod. TeleMonitoring mit EKG kommt sowohl zur sicheren Diagnose der Rhythmusstörung als auch zur Überwachung der Patienten nach einer Katheterablation oder in einer medikamentösen Therapie zum Einsatz. Dabei werden 1-Kanal, 2-Kanal, 3-Kanal und 12-Kanal-Tele-EKG verwendet.

In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass sich durch telemedizinisches EKG-Monitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessern lässt. Das Tele-EKG war dem konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung von Episoden mit Vorhofflimmern überlegen. Nach der Einleitung gezielter antiarrhythmischer Therapien können diese mit TeleMonitoring überwacht werden. Dies kann bis in die Reha-bilitationsphase nach einem kardialen Vorfall reichen. Selbst eine Kombination von Post-Event-Recorder mit Notfalloption per Mobilfunkgerät mit Notruftaste und GPS-Ortung wurde positiv erprobt. Das Tele-EKG sollte deshalb in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus eingeordnet werden.

Entscheidend für die Prognose des Patienten bei Herzinfarkt ist die rasche Einleitung der richtigen Therapie (z. B. Revaskularisation, Medikamente). Die erste Entscheidung hierüber

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wird oft von einem Haus- oder Notarzt anhand der klinischen Symptomatik und eines Extre-mitäten-EKG getroffen, das vom Gold-Standard 12-Kanal-EKG abweicht.

Die Einbeziehung von Kardiologen über die Anbindung durch TeleMonitoring kann den vor Ort tätigen Arzt in seiner Entscheidungsfindung unterstützen. Es kann sofort eine leitlinien-gerechte Behandlung eingeleitet werden. Das wir durch die aktuelle Studienlage belegt. Bei Patienten, die bereits einen Myokardinfarkt hatten, können Verzögerungen zwischen Sympto-men und Behandlungsbeginn durch deren Ausstattung mit TeleMonitoring vermieden werden; ein entscheidender Faktor für eine erfolgreiche Sekundärprävention.

Am Ende eines längeren Prozesses, u. a. nach Herzrhythmusstörungen und Infarkt steht für viele Patienten die Herzinsuffizienz, die die Lebenserwartung deutlich einschränkt. In Deutsch-land sind ca. 1,8 Millionen Menschen betroffen, jährlich kommen 200.000 bis 300.000 hinzu. Durch eine leitlinienkonforme, medikamentöse Therapie lässt sich der Krankheitsverlauf günstig beeinflussen, die Prognose verbessern und die Hospitalisierungsrate senken. Eine leitliniengerechte, medikamentöse Therapie stellt jedoch hohe Anforderungen an die Compli-ance der Patienten.

In zahlreichen, inzwischen auch in Deutschland durchgeführten Studien konnte nachgewiesen werden, dass sich die Compliance von Patienten durch das TeleMonitoring von Parametern wie Körpergewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und u. U. EKG deutlich verbessern lässt. Damit einher ging immer auch ein deutlicher Rückgang der Hospitalisie-rungsrate und der Durchschnittskosten pro Patient (trotz der zusätzlichen Systemkosten für das TeleMonitoring). Geplante modulare Konzepte, die sich individuell auf den Schweregrad der Erkrankung anpassen lassen und Eskalations- und Deeskalationsprozeduren durchlaufen können, versprechen für die Zukunft noch weitere ökonomische Verbesserungen.

Aufgrund des Risikos am plötzlichen Herztod zu versterben, erhalten Patienten mit fortge-schrittener Herzinsuffizienz einen implantierbaren Defibrillator (ICD). Die Geräte der neuesten Generation sind mit speziell programmierbaren Herzrhythmusspeichern ausgestattet, die Rhythmusstörungen detektieren können. Zusammen mit eingebauten Biosensoren werden damit drohende Verschlechterungen der Herzinsuffizienz vorhersehbar. Bislang wurden die Geräte typischerweise in dreimonatigen Abständen beim Arztbesuch ausgelesen. Die Über-tragung der Parameter aus dem ICD per TeleMonitoring eröffnet die Möglichkeit zu einer kontinuierlichen Betreuung des Patienten durch den behandelnden Arzt und damit schnellere therapeutische Optionen.

In den bislang vorgestellten Anwendungen sind die medikamentösen Therapieteile wesent-liche Bestandteile der leitliniengerechten Therapie. Durch die Non-Compliance des Patenten kann es zu Unregelmäßigkeiten bei der Medikamenteneinnahme kommen, die den gesamten Therapieerfolg in Frage stellen können. Als Goldstandard zur Überwachung der Therapietreue haben sich in den vergangenen Jahren elektronische Medikamenten-Ereignis-Monitoring-Systeme etabliert. Deren Tele-Anbindung an Dienstleistungszentren, die in Interaktion mit dem Patienten treten können, kann zu einer weiteren Erhöhung der Compliance führen.

Eine wichtige Weiterentwicklung kann die Entwicklung von Sensoren und Systemen zur Über-wachung von Medikamentenspiegeln werden. Hier liefert das Gerinnungsmanagement einen offensichtlichen Anwendungsfall. In Deutschland wird eine stetig wachsende Zahl von derzeit mehr als 600.000 Menschen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen mit Anti koagulantien therapiert. Die Therapie erfordert eine sorgfältige und regelmäßige Überwachung der Blut-

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gerinnung, um Komplikationen wie Blutungen und Thromboembolien zur vermeiden. Alle Studien, die sich mit dem Patienten-Selbstmanagement und der Selbstkontrolle befassen, zeigen, dass sich durch die aktive Einbindung des Patienten und die Verwendung eines, Gerinnungsmonitors eine gute und stabile Antikoagulation erreichen lässt. Um „Therapie-Aus-reißer“ feststellen zu können, ist eine „telemontorische Supervision“ durch den behandelnden Arzt sinnvoll.

Künftige Geräteentwicklungen sollten auf eine Miniaturisierung der Geräte, deren einfache Handhabbarkeit und eine Verbesserung der automatischen Detektion von physiologischen Veränderungen zielen (z. B. von Rhythmusstörungen beim Tele-EKG). Darüber hinaus kann die Entwicklung neuer Sensoren ganz neue Anwendungsmöglichkeiten für das TeleMonitoring eröffnen.

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Inhaltsverzeichnis1. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur2. Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Indikationen zum TeleMonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Anforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und Übertragung 2.4. Darstellung von Beispielen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Notfall- und Rettungsmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Szenarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Konzepte und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Indikationen zum TeleMonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.1. Medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.2. Konzept der telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.3. Darstellung eines Beispiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.4. Studienergebnisse zum Disease-Management bei Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2.5. Studienergebnisse aus Deutschland? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Ausblick und Perspektiven zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren

Cardioverter/Defibrillatoren (ICD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Szenarien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzschrittmachern und ICDs . . . . . . . . . . . . 6. Medikamentenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Indikation zum telemedizinischen Medikamentenmonitoring. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Anforderungen an telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. Perspektiven des telemedizinischen Medikamentenmonitorings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Gerinnungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Einführung – Aktuelle Datenlage zum Gerinnungsmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2. Indikationen zum TeleMonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3. Darstellung eines Beispiels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4. Konzept der telemedizinischen Betreuung beim Gerinnungsmonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5. Perspektiven des TeleMonitorings beim Gerinnungsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.6. Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anlage: Workshopergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


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1. Einleitung

Die Zunahme chronischer Erkrankungen bei einer gleichzeitig verbesserungswürdigen Koor-dination der unterschiedlichen Versorgungsebenen (mit diskontinuierlichen Prozessen und Redundanzen) resultieren in steigenden Belastungen für das Gesundheitssystem.

Die Telemedizin überwindet per definitionem die örtliche Distanz zwischen Patienten und Arzt durch den Einsatz moderner Kommunikationssysteme. Obwohl erste transtelefonische EKG-Übertragungen bereits 1906 durch Einthoven durchgeführt wurden, konnten sich tele-medizinische Anwendungen erst in den 90er Jahren des vergangenen Jahrhunderts durch die rasante Entwicklung der Computer- und Kommunikationstechnik im breiteren Umfang etablieren.

In der Kardiologie wird die Telemedizin bei verschiedenen Krankheitsbildern (Herzrhythmus-störungen, koronare Herzkrankheit (KHK), chronische Herzinsuffizienz usw.) bereits einge-setzt. Neben diagnostischen Verfahren finden telemedizinische Konzepte auch Anwendung in der Therapie und Rehabilitation. Abgesehen von technischen Aspekten, wie Entwicklung von Sensoren zur Übertragung von einzelnen Parametern (EKG, Blutdruck, Körpergewicht usw.), stabile und sichere Datenübertragung und -verarbeitung, spielen ökonomische und patien-tenbezogen Aspekte, wie Handling der Geräte, Compliance, Akzeptanz, Commitment und Datenschutz eine wesentliche Rolle. In der Kardiologie können verschiedene Parameter heute bereits in sehr guter Qualität übertragen werden (Abbildung 1.1). Zur Daten-Übertragung können das Festnetz, Mobilfunk oder zunehmend moderne DSL-Verbindungen mit Internet-basierten Plattformen genutzt werden. Die Auswertung kann direkt durch das den Patienten betreuende Krankenhaus bzw. den niedergelassenen Kardiologen oder Hausarzt oder durch spezielle telemedizinische Servicecenter erfolgen.

EKG:• Herzrythmus• ST-Strecke• De-Repolarisation

Gerätetherapie:• Herzschrittmacher• ICD• CRT

TelemedizinKörpergewicht

EKG:• Herzrythmus• ST-Strecke• De-Repolarisation

Serologie:• BNP• Troponin• Elektrolyte

Blutglukose

MonitoringPharmakotherapie

Blutglukose

Care-Management:• Schulungen• Befragungen

Abbildung 1.1: Möglichkeiten zur telemedizinischen Übermittlung von verschiedenen Parametern in der Kardiologie

(BNP – Brain natriuretisches Peptid, INR – International Normalized Ratio, ICD –Implantierbarer Kardioverter/Defibrilla-

tor, CRT- Kardiale Resynchronisationstherapie) (aus 1)

Aktuelle technische Entwicklungen bieten bereits eine realistische Basis, TeleMonitoring als zentrales Service- und Informationstool zu implementieren und als Instrument zur Steuerung von Informations- und Datenfluss zwischen Patient, Krankenhaus und niedergelassenem Arzt zu nutzen.


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In der vorliegenden Übersichtarbeit werden verschiedene Anwendungsszenarien und mög-liche Limitationen zu folgenden Themen detailliert dargestellt:

• Herzrhythmusstörungen

• Notfall-undRettungsmedizin

• chronischeHerzinsuffizienz

• ÜberwachungvonPatientenmitHerzschrittmachernundimplantierbarenCardioverter/Defibrillatoren (ICD)

• Medikamentenmonitoring

• Gerinnungsmonitoring

Neben der Abhandlung dieser Themen soll in jedem Abschnitt auf die Art der telemonitori-schen Technologie abgehoben werden. Die Abbildung 1.2 illustriert die unterschiedlichen Formen.

ArztInterface

Post-Processing

Self-Monitoring

Daten

Signal

Remote-Monitoring

Retro-Monitoring: • kein online Datentransfer• Aktivierbare Übertragung

Patient

Sensor

Abbildung 1.2: Unterschiedliche Formen des Informationsflusses in Abhängigkeit der zeitlich genutzten Technologie –

insgesamt werden drei Formen diskriminiert: Self-, Remote- und Retro-Monitoring (aus 2)

Beim Self-Monitoring sendet der Patient interaktiv Daten an ein Zentrum und bekommt von dort elektronische Signale übermittelt. Das Remote-Monitoring eröffnet dem Patienten die Möglichkeit, eine aktive Verbindung zu einem telemedizinischen Zentrum aufzubauen, um ent-sprechende Daten zu übertragen. Beim Retro-Monitoring werden Daten vom Patienten auto-matisch über ein Interface übertragen. Diese Daten können nach entsprechender Bearbeitung dem Arzt über eine Internet-basierte Datenbank präsentiert werden. Der Arzt kann dann mit dem Patienten in Verbindung treten (Abbildung 1.2)2.

Literatur:

1. Müller A, Schwab JO, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C für die Arbeitsgruppe „TeleMonitoring“ der

Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung. Telemedizin in der Kardiologie – Welche

Anwendungen sind reif für die klinische Praxis? Dtsch Med Wschr 2008;133:2039-2044.

2. Schwab JO, Müller A, Oeff M, Neuzner J, Sack S, Pfeiffer D, Zugck C. Telemedizin in der Kardiologie – Relevanz

für die Praxis ? Herz 2008;33:420-430.


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2. Herzrhythmusstörungen

2.1. Einführung

Herzrhythmusstörungen sind ein häufiges und differentes Problem im klinischen Alltag. Herz-rhythmusstörungen können bei Patienten mit strukturellen Herzkrankheiten aber auch ohne strukturelle Herzkrankheiten auftreten. Die Symptome sind häufig unspezifisch und korrelieren nicht immer mit der der Schwere der Erkrankung. Die meisten Patienten klagen über Palpita-tionen, Brustschmerzen, Schwindel, Luftnot, Herzrasen, Schweißausbruch oder Polyurie. Die Symptomatik tritt zum Teil intermittierend und mit unterschiedlicher Häufigkeit und Dauer auf. Das erschwert eine entsprechende Diagnostik erheblich. Die Grundlage für eine Behandlung der Patienten ist jedoch eine sichere EKG-Diagnostik. Häufig konsultieren die Patienten den Hausarzt oder Kardiologen, ohne dass wegweisende Befunde erhoben werden können. Mit wiederholten 24-Stunden-Langzeit-EKGs oder 7-Tage-EKGs lassen sich die Rhythmusstö-rungen nicht immer erfassen1. Telemedizinische Systeme erweisen sich in der Abklärung von Symptomen, wie Herzrasen, sehr effizient (Tele-EKG-Diagnostik). So konnten in einer Studie in einem mittleren Überwachungszeitraum von knapp 40 Tagen bei 94 % der Patienten mit subjektiv empfundenem Herzrasen ein Ereignis detektiert und analysiert werden2.

Die häufigste Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Für die USA wird geschätzt, dass ungefähr 2,3 Millionen Menschen betroffen sind. Der Anteil der Patienten mit Vorhof-flimmern steigt mit zunehmendem Lebensalter3. Vorhofflimmern ist ein wesentlicher Risiko-faktor für einen Schlaganfall und den kardiovaskulären Tod4. Problematisch erscheint, dass ein großer Teil der Episoden mit paroxysmalen Vorhofflimmern asymptomatisch sind. In der SOPAT (Suppression of Paroxysmal Atrial Tachyarrhythmias) – Studie wurden die Patienten mit einem 1-Kanal-Tele-EKG überwacht. Dabei zeigte sich, dass nur 46 % der Episoden mit paroxysmalen Vorhofflimmern symptomatisch (Palpitationen, Brustschmerzen, Tachykardie, Dyspnoe, Schwindel, Schweißausbruch, Polyurie) waren. Auf der anderen Seite konnte bei symptombezogenen Tele-EKG-Ableitungen 61 % ein Sinusrhythmus aufgezeichnet werden5. Die Symptomatik des Vorhofflimmern ist häufig unspezifisch und ein großer Teil der Patienten sind während der Episoden mit Vorhofflimmern asymptomatisch.

Ein anderer Aspekt des Einsatzes der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen betrifft die Überwachung der Patienten (Tele-EKG-Monitoring).

Die Patienten bemerken häufig nach therapeutischen Maßnahmen (Kardioversion, Katheter-ablation) ein Rezidiv mit Vorhofflimmern nicht. So berichteten nur 30 % der in der PAFAC (Prevention of Atrial Fibrillation after Cardioversion) – Studie untersuchten 605 Patienten über Symptome während eines Rezidivs mit Vorhofflimmern. Die Überwachung der Patienten in der PAFAC-Studie erfolgte mit einem 1-Kanal-Tele-EKG6. Senatore und Mitarbeiter fanden bei Patienten nach Katheterablation wegen Vorhofflimmern mit einem telemedizinischen EKG-Monitoring bei 27,8 % der Patienten Episoden mit Vorhofflimmern. Das Tele-EKG war dem konventionellen 12-Kanal-EKG und dem 24-Stunden-Langzeit-EKG in der Erfassung von Epi-soden von Vorhofflimmern überlegen7. Die Erkennung von asymptomatischen Vorhofflimmern erfordert als Konsequenz eine Antikoagulation8.

In der Behandlung der Patienten mit Herzrhythmusstörungen dominiert die medikamentöse Therapie. Antiarrhythmika haben jedoch zum Teil erhebliche Nebenwirkungen (Bradykardien, SA- oder AV-Leitungsstörungen) und können durch eine QT-Verlängerung proarrhythmische


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Effekte insbesondere Torsade de pointes-Tachykardien induzieren. Diese Effekte sind ins-besondere für Sotalol und Amiodaron beschrieben worden9–11. Durch die Anwendung eines telemedizinischen EKG-Monitoring scheint eine ambulante Einstellung von Patienten auf Amiodaron sicherer zu sein12.

Telemedizin wird außerdem zur Überwachung von Patienten im Rahmen der kardiologischen Rehabilitation eingesetzt. Das transtelefonische EKG-Monitoring dient hier zur Erkennung von Herzrhythmusstörungen und zur Erfassung von Ischämie-typischen EKG-Veränderungen13,14.

Die Vorteile des Einsatzes der Telemedizin in der Diagnostik von Herzrhythmusstörungen liegen in der Unabhängigkeit von einer klinischen oder ärztlichen Institution und der Verfügbar-keit der telemedizinischen Übertragung von 24 Stunden pro Tag und 360 Tage pro Jahr15.

2.2. Indikationen zum TeleMonitoring

Die wichtigste Indikation zum TeleMonitoring besteht in der Diagnostik von nicht-lebensbe-drohlichen Herzrhythmusstörungen und der Abklärung von Symptomen durch Patienten-ge-triggertes oder automatisches Event-Recording (Tele-EKG-Diagnostik). Weitere Indikationen sind die Überwachung von Patienten (Tele-EKG-Monitoring) nach therapeutischen Maßnah-men (Kardioversion, Katheterablation, Medikamentengabe). So kann eine Überwachung bei Einstellung auf Amiodaron durch die Kontrolle der QT-Zeit erfolgen. Die Patienten können im Selbstmanagement (z. B. Pill in the Pocket-Konzept und Antikoagulation bei Vorhofflimmern) durch die Telemedizin unterstützt werden16. Weitere Indikationen sind die Überwachung von Probanden und Patienten in klinischen Studien und von Patienten im Rahmen der kardiologi-schen Rehabilitation.

Das Tele-EKG kann durch direkten Hautkontakt über Metallelektroden oder Klebeelektroden abgeleitet werden. Ableitungen von 1-Kanal-, 2-Kanal-, 3-Kanal- und modifizierten 12-Kanal-Tele-EKGs sind möglich. Im Tele-EKG sind Vermessungen (RR-Abstände, PQ-Zeit, QRS-Breite, QT-Zeit) möglich. Die Tele-EKGs können gespeichert und asynchron oder zeitnah (syn-chron) übertragen werden. Das Tele-EKG kann kontinuierlich oder eventgetriggert übertragen werden. Die Übertragungswege sind analog (frequenzmoduliert), über Bluetooth oder direkt über Mobilfunk. Zur Übertragung können das Fetznetz und Mobilfunk verwendet werden. Die Übertragungsqualität bei Benutzung des Mobilfunks ist nur bei guter Netzabdeckung sehr gut.

Die übertragenen Tele-EKGs können als Fax oder über Internet an ein Krankenhaus, den Hausarzt, den niedergelassenen Kardiologen oder ein telemedizinisches Servicecenter übertragen und dort ausgewertet werden. Von den verschiedenen Herstellern werden unter-schiedliche Geräte angeboten, die sich in diese Gruppen von Geräten einordnen lassen:

• Post-Event-Recorder(1-oder12-Kanal-EKG)• ExterneLoop-Recorder(1-,2-,oder3-Kanal-EKG)• KontinuierlicheAufzeichnungeinesTele-EKGs(2-Kanal-EKG)mitÜbertragungüberein

Handheld• Post-Event-RecorderinKombinationmitNotfalloptionen(Notruf,OrtungmitGPS)• InterneLoop-RecordermitOptionzurtelemedizinischenDatenübertragung(Revealder

Firma Medtronic bzw. Confirm der Firma St. Jude Medical)


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Zurzeit werden vor allem Post-Event-Recorder (EKG-Monitoring-Karten) und externe Loop-Recorder mit telemedizinischer EKG-Übertragung zur Diagnostik von Rhythmusstörungen verwendet.

Beim Einsatz von Post-Event-Recordern werden die Tele-EKGs vom Patienten selbst aufge-zeichnet. Die Voraussetzungen dafür sind, dass der Patient symptomatisch ist.

Um eine Symptom-EKG-Korrelation zu ermöglichen, muss die Symptomatik so lange anhal-ten, um ein Tele-EKG aufzuzeichnen. Die Vorteile der EKG-Monitoring-Karten sind die kom-pakte Bauweise und die einfache Anwendung (z. B. über Metallelektroden). In der Abbildung 2.1 ist ein mittels EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes Tele-EKG dargestellt. Die Patientin klagte über intermittierendes Herzrasen. Die Herzrhythmusstörung konnte im 24-Stunden-Langzeit-EKG bisher nicht erfasst werden.

Abbildung 2.1: Mit einer EKG-Monitoring-Karte aufgezeichnetes 1-Kanal-Tele-EKG (30 Sekunden) bei einer Patientin

mit paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien (Herzfrequenz: 210 /min)

Mit dem modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG können unter bestimmten Bedingungen auch ST-Streckenveränderungen beurteilt werden. Schwaab und Mitarbeiter konnten im Vergleich zwischen einem 12-Kanal-EKG und einem selbst abgeleiteten 12-Kanal-Tele-EKG eine hohe Übereinstimmung von ST-Streckenveränderungen nachweisen17. In der Diagnostik von Herz-rhythmusstörungen sind 1–3-Kanal-EKG-Aufzeichnungen ausreichend.

Spezielle Indikationen für Post-Event-Recorder sind:

• AbklärungvonuncharakteristischenSymptomen(Palpitationen,Herzrasen,Schwindel,kurzes Schwächegefühl, kurze Übelkeit oder Hitzewallungen) hinsichtlich des Vorliegens einer Rhythmusstörung18

• AbklärungvonsymptomatischenHerzrhythmusstörungen,wieSinustachykardien,paro-xysmales Vorhofflimmern bzw. -flattern, AV-Reentry-Tachykardien, supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen


13

• ÜberwachungvonPatientennachKardioversionbzw.KatheterablationwegenVorhofflim-mern und –flattern, nach Katheterablation wegen AV-Reentry-Tachykardie, nach Medika-menteneinnahme (z. B. Amiodaron, Betablocker)

• ÜberwachungvonProbandenundPatientenimRahmenvonklinischenStudien(z.B.Herzfrequenz, PQ-Zeit, QRS-Breite, QT-Zeit).

Außerdem kann das Tele-EKG-Monitoring zur Überwachung chronisch herzinsuffizienter Patienten und zur Kontrolle implantierter Herzschrittmacher- und ICD-Systeme eingesetzt werden1.

Post-Eventrecorder und externe Loop-Recorder sind nicht primär für Notfälle geeignet.

Externe Loop-Recorder können 1-, 2- oder 3-Kanal-Tele-EKGs aufzeichnen. Die Übertragung kann analog über Telefon (akustisch) oder über Bluetooth erfolgen. Viele Geräte haben neben der manuellen Auslösung durch den Patienten auch Algorithmen zur automatischen EKG-Analyse (z. B. Bradykardie, Tachykardie, Pause, Vorhofflimmern, ventrikuläre Tachykardien) integriert. Damit können Ereignisse auch bei asymptomatischen Patienten automatisch auf-gezeichnet und übertragen werden (Abbildung 2.2).

Abbildung 2.2: 1-Kanal-Tele-EKG – automatische Detektion (Pfeil) von SA-Blockierungen mit einem 1-Kanal-Loop-

Recorder

Ein weiterer Vorteil der Loop-Recorder besteht in der Aufzeichnung von EKG-Sequenzen vor dem Event. Spezielle Indikationen für externe Loop-Recorder sind:

• AbklärungvonSymptomen(Patienten-getriggert)• ErfassungvonschwerwiegendenasymptomatischenHerzrhythmusstörungen(z.B.Brady-

kardien, Pausen, ventrikulären Tachykardien)• ErkennungvonasymptomatischenVorhofflimmern• TherapiekontrollenachKatheterablation,Kardioversion,Medikamenteneinstellung• UnterstützungdesSelbstmanagementvonPatientenbeisymptomatischenparoxysmalen

Vorhofflimmern (Pill in the Pocket-Konzept)


14

• UnterstützungdesSelbstmanagementderoralenAntikoagulationinKombinationmitderSelbstkontrolle der INR-Werte (Antikoagulationsmanagement)

Ein weiteres Problem stellt die Abklärung von Präsynkopen bzw. Synkopen dar. Da sich hier eine Vielzahl von Mechanismen und Krankheitsbildern summieren, müssen neben dem 12-Kanal-Standard-EKG und dem 24-Stunden-Holter-EKG weiterführende diagnostische Maßnahmen erfolgen19,20. Externe Event-Recorder oder Post-Event-Recorder dürften hier weniger gut geeignet sein, da der Patient in der Lage sein muss, das System selbst zu akti-vieren. Eine Alternative können hier implantierbare Loop-Recorder sein. Implantierbare Loop-Recorder haben inzwischen auch Optionen zur telemedizinischen Datenübertragung (Reveal der Firma Medtronic, Confirm der Firma St. Jude Medical).

Die Indikationen sind analog zu den externen Loop-Recordern. Besonders zur Abklärung von wiederholten Synkopen mit Verletzungen sind implantierbare Loop-Recorder geeignet20. Der Nachteil dieser Systeme besteht in der Notwendigkeit eines operativen Eingriffs.

Eine Kombination von Post-Event-Recorder mit Notfalloptionen (Notruftaste, GPS-Ortung) wurde mit dem Herz Handy-Konzept verfolgt. Dadurch ist in Zusammenarbeit mit einem tele-medizinischen Servicecenter ein Notfallmanagement durch die bidirektionale Kommunikation zwischen Arzt und Patienten möglich. In Notfällen kann somit der Zeitfaktor verringert werden. Zusätzlich konnten unnötige Notarzteinsätze vermieden werden21.

Trotz der positiven Erfahrungen mit dem Einsatz der Telemedizin zur Diagnostik von Rhyth-musstörungen muss auf Limitationen hingewiesen werden. Ein Problem liegt in der Latenzzeit zwischen dem Auftreten der Symptomen und der EKG-Registrierung.

Ein weiteres Problem besteht in der vermehrten Aufzeichnung von Artefakten, insbesondere in Notfallsituationen22.

2.3. Anforderungen an Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung und Übertragung

Die Anforderungen an die Geräte zur telemedizinischen EKG-Aufzeichnung können in fol-gende Weise definiert werden:

• einfacheHandhabung(Anlegen,Aufzeichnung,Senden)insbesonderefürältereMenschen• kompakteBauform(Gewicht,Größe)derGeräte• ÜbertragungüberhandelsüblicheMobil-oderAnalogtelefone(Schnittstellen)• ZuverlässigkeitdertelefonischenEKG-Übertragung(digital,analog)• langeAkku-oderBatterielaufzeitenundSicherheitderAkku-bzw.Batteriefunktion• hoheSensitivitätfürdieautomatischeDetektionvonHerzrhythmusstörungen(z.B.Brady-

kardie, Tachykardie, Pausen, Vorhofflimmern, ventrikulären Tachykardien) mit einer vertret-baren Spezifität (wenig falsch positive Befunde)

• geringeBeeinträchtigungfürPatienten(Tragekomfort)• SicherheitfürHerzschrittmacher-bzw.ICD-Träger


15

2.4. Darstellung von Beispielen

In einer Kasuistik berichten Klingenheben und Israel über eine 63-jährige Patientin mit seit 2 Jahren bestehenden hochsymptomatischen Tachykardien, die trotz zahlreicher EKG- und 24-Stunden-EKG-Aufzeichnungen nie dokumentiert werden konnten.

Abbildung 2.3: Dokumentation (modifiziertes 12-Kanal-Tele-EKG) einer Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern

(nach 23)

Durch den Einsatz eines telemedizinischen EKG-Monitoring-Systems konnte innerhalb von 10 Tagen eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern aufgezeichnet werden (Abbildung 2.3)23. Nach erfolgreicher Diagnostik erfolgte eine antiarrhythmische Therapie mit Flecainid


16

und Metoprolol. Die Patientin wurde während der Einstellung weiter telemedizinisch über-wacht.23

Eine andere 54-jährige Patientin litt unter Anfällen mit unregelmäßigem schnellem Herzschlag, Druckgefühl in der Brust, Unwohlsein, Schwindel und Polyurie. Die Anfälle traten selten (1–2 mal im Monat) auf. Die Patientin zeichnete während eines Anfalls mehrere Tele-EKGs auf (Abbildung 2.4).

Abbildung 2.4: 1-Kanal-Tele-EKG – 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min.

Dabei konnte ein 2:1 blockiertes Vorhofflattern mit einer Kammerfrequenz von 158/min erfasst werden. Durch zusätzlichen telefonischen Sprachkontakt wurde die Patientin durch den Kardiologen im telemedizinischen Servicecenter entsprechend beraten. Die aufgezeichneten Tele-EKGs wurden per Fax dem behandelnden Kardiologen zugesendet. Dadurch konnte zeitnah eine entsprechende Therapie mit Propafenon und Metoprolol begonnen. Zusätzlich erfolgte die orale Antikoagulation mit Phenprocoumon.

Anhand dieser Beispiele und anderer Kasuistiken kann gezeigt werden, dass durch ein telemedizinisches EKG-Monitoring die Diagnostik von Herzrhythmusstörungen verbessert und damit eine gezielte antiarrhythmische Therapien eingeleitet und die Therapie überwacht werden können.

2.5. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen

Bei dem Einsatz der Telemedizin bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen muss zwischen der Tele-EKG-Diagnostik und dem Tele-EKG-Monitoring unterschieden werden. Die Tele-EKG-Diagnostik reiht sich in den diagnostischen Entscheidungsalgorithmus ein (Abbil-dung 2.5).


17

Symptomatische Herzrhythmusstörungen

Basisdiagnostik(Zwölf-Kanal-EKG,

Echokardiographie, Labor)24-h-Langzeit-EKG

Diagnose

Telemedizin

keine Diagnose

Geringsymptomatisch,

häufig

Loop-Recorder

Symptomatisch,anhaltend,

selten

Post-Event-Recorder(EKG-Monotoring-Karte)

Abbildung 2.5: Diagnostik von symptomatischen Herzrhythmusstörungen – Einsatz der Telemedizin bei gering sym-

ptomatischen und häufigen Rhythmusstörungen mittels Loop-Rekorder und bei symptomatischen und anhaltenden,

aber seltenen Herzrhythmusstörungen mit Post-Event-Rekorder (EKG-Monitoring-Karten) (aus 24)

Weitere Entwicklungen sollten sich auf eine Miniaturisierung der Geräte, Verlängerung der Laufzeiten, neue Formen der Energiebereitstellung (Batterien, Akkus) und eine Verbesserung der automatischen EKG-Analyse bezüglich der Erkennungssicherheit und der Erweiterung der detektierbaren Rhythmusstörungen abzielen. Außerdem ergehen Forderungen an die Verbes-serung der Funktionalität, die Vereinfachung der Applikation und des Bedienkomfort insbe-sondere für ältere Patienten.

In Zukunft sollten Internet-basierte Präsentationen der Tele-EKGs für den behandelnden Arzt möglich sein. Die Möglichkeit zur Integration der Befunde in eine elektronische Patientenakte erscheint wünschenswert. Eine weitere Option ist die Einbeziehung von speziellen teleme-dizinischen Servicecentern in die Betreuung der Patienten hinsichtlich technischen Support, Gerätemanagement und Notfallmanagement. Dadurch kann eine komplexe telemedizinische Überwachung bei verschiedenen Gruppen von Patienten (Patienten mit Vorhofflimmern oder chronischer Herzinsuffizienz) erfolgen.

2.6. Literatur

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19

3. Notfall- und Rettungsmedizin

3.1. Einführung

Durch die Verbesserung der Therapie (Revaskularisation, Medikamente) bei Patienten mit aku-tem Koronarsyndrom, insbesondere beim ST-Hebungsinfarkt (STEMI), konnte eine Reduktion der Krankenhausletalität und der Häufigkeit des kardiogenen Schocks und der akuten Herz-insuffizienz erreicht werden1.

Die rasche und umgehende koronare Revaskularisation bei Patienten mit STEMI ist lebensret-tend und resultiert in einer Verbesserung der Mortalität im Vergleich zum verzögerten invasi-ven oder nicht invasiven Vorgehen. Heute wird die primäre Koronarangioplastie als Methode der ersten Wahl angesehen2. Entscheidend für die Prognose der Patienten ist eine rasche Einleitung einer adäquaten Therapie bereits prähospital3. Die aktuellen Leitlinien fordern bei Patienten mit STEMI einen Zeitraum („door-to-ballon-time“) von höchstens 90 Minuten bis zur primären Koronarangioplastie4.

Grundlage für die primäre therapeutische Entscheidung ist das 12-Kanal-Ruhe-EKG.

Dieses wird im Notfall durch den herbeigerufenen Haus- oder Notarzt bzw. die Rettungs-sanitäter geschrieben. Der Arzt vor Ort stellt die Diagnose anhand der klinischen Sympto-matik und des EKGs, welches häufig vom Gold-Standard eines 12-Kanal-EKG abweicht. Bei ungefähr 40–50 % dieser Fälle wird nur ein „Extremitäten-EKG“ angefertigt (6-Kanal-Kanal mit Extremitätemableitungen). Nach entsprechender telefonischer Anmeldung wird der Patient direkt in ein Krankenhaus mit 24 Stunden Koronarinterventionsbereitschaft transportiert. Erst hier wird ein 12-Kanal-Ruhe-EKG von einem Internisten bzw. Kardiologen beurteilt. Hierbei wird in der Gesamtschau der Befunde die endgültige Entscheidung zur invasiven Herzkathe-teruntersuchung (Koronarangiographie) getroffen. Demzufolge findet der relevante Entschei-dungsprozess erst viel später nach dem Erstkontakt des potenziell akut lebensbedrohlich erkrankten Patienten mit dem Notarzt statt.

Die Telemedizin kann in der Notfallmedizin bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom zwei wichtige Beiträge liefern. Zum ersten soll die Entscheidungsfindung des vor Ort tätigen Arztes (Notarzt, Hausarzt) unterstützt werden.

Die Möglichkeit des TeleMonitorings liegt hier in einer akuten online Übertragung eines 12-Kanal-EKG vor Ort in ein Zentrum der kardiologischen Maximalversorgung zur Diagnose-sicherung und adäquater Therapieentscheidung (Prozessoptimierung). Darüber hinaus wird hierdurch sekundär die Rate falsch positiver Testergebnisse reduziert werden. Letzteres führt dann zu einer Abnahme der Zahl unnötig im Bereitschaftsdienst veranlasster Koronarangio-graphien.

Ein zweiter Aspekt betrifft die Patienten selbst. Durch Telemedizin kann die Patienten-be-dingte Verzögerung beim Einsetzen von Symptomen verhindert werden.

Dies ist entscheidend in der Sekundärprävention bei Patienten mit bereits stattgehabtem Myokardinfarkt5.


20

3.2. Szenarien

In dieser beschriebenen Anwendung handelt es sich um ein Online-Remote Monitoring, bei der das 12-Kanal-EKG des Patienten via Mobilfunk, Servicecenter und Fax-Gerät direkt dem Spezialisten auf der Intensivstation einer Klinik mit Option zur akuten Katheterintervention zur Verfügung gestellt wird.

3.3. Konzepte und Methoden

Mit verschiedenen modifizierten 12-Kanal-Tele-EKG-Systemen konnte eine hohe Sensitivität und Spezifität hinsichtlich der Erkennung eines STEMI gezeigt werden6,7.

Diese EKG-Systeme werden eher in der Sekundärprävention bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Das Ziel ist hierbei eine frühzeitige Erkennung eines Myokardrein-farktes und eine Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen8,9.

In der Notfallmedizin erscheint eher die transtelefonische Übertragung eines konventionellen 12-Kanal-EKGs sinnvoll10. Durch den Einsatz der Telemedizin konnten die Hausärzte durch die Übertragung eines 12-Kanal-EKGs und eine entsprechende Beratung durch die Kardio-logen in ihrer Entscheidungsfindung bei Patienten mit Brustschmerzen wesentlich unterstützt werden11. Bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt wurde durch den telemedizinischen Sup-port die Zeit bis zur Koronarintervention verkürzt12.

Darüber hinaus konnte eine erst kürzlich erschienene Studie aus Israel zeigen, dass Patienten, welche zuvor an einem telemedizinischen Projekt zur Behandlung Herzkranker teilgenommen haben, signifikant früher im Notfall eine Notfallalarmierung initiierten und somit eine bessere Überlebenschance im Falle eines schicksalhaften letalen Ereignisses aufwiesen13.

In einer derzeit an dem Universitätsklinikum Bonn durchgeführten Pilot-Studie wird in Zusam-menhang mit dem leitenden Notarzt der Stadt Bonn und deren Umgebung die Wertigkeit des Tests (12-Kanal-Tele-EKG) analysiert. Hierbei dient das Tele-EKG nicht zur Entscheidungs-findung. Vielmehr befundet der Arzt ein 12-Kanal-EKG von einem Patienten mit Verdacht auf das Vorliegen eines akuten Myokardinfarktes. Nur durch diese Vorgehensweise können Sensi-tivität, Spezifität und positiver prädiktiver Wert des Tele-EKG errechnet werden.

3.4. Perspektiven des TeleMonitorings in der Notfall- und Rettungsmedizin

In der Zukunft wird der Arzt auf der Intensivstation mit dem Notarzt vor Ort telefonisch Kon-takt aufnehmen, um den Patienten dann, nach entsprechender Diagnosestellung, entweder sofort in ein Herzkatheterlabor einliefern zu lassen oder zunächst in ein Krankenhaus der Basisversorgung zu überführen. Dies entlastet Kapazitäten hochspezialisierter Kliniken und gewährleistet darüber hinaus eine adäquate und schnelle medizinische Behandlung des Not-fallpatienten.

Im Falle eines akuten Herzinfarktes kann schon im Notarztwagen sofort die pharmakologi-sche, Leitlinien-gerechte Behandlung des Patienten initiiert werden.

Durch die telemedizinische Betreuung von Hochrisikopatienten (Zustand nach Myokardinfarkt) könnte Patienten-bedingte Verzögerungen vom Symptombeginn bis zum Einsetzen adäqua-ter medizinischer Hilfe verkürzt werden. Zum anderen kann das Sicherheitsgefühl der Patien-


21

ten erhöht werden und unnötige Notarzteinsätze bzw. Krankenhauseinweisungen vermieden werden.

3.5. Literatur

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22

4. Herzinsuffizienz

4.1. Einführung

Inzidenz und Prävalenz der Herzinsuffizienz haben in den vergangenen Jahrzehnten in Deutschland wie auch in anderen westlichen Industrieländern stetig zugenommen und steigen1 weiter an. Man nimmt an, dass derzeit ca. 1,8 Millionen Menschen in Deutschland an einer chronischen Herzinsuffizienz leiden und jährlich 200 000 bis 300 000 Patienten neu hinzukommen2.

Trotz der Etablierung neuer, die Prognose verbessernder Therapiestrategien, wie z. B. der Ein-satz von Betablockern, ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorblockern und Aldosteronantagonisten, ist die Lebenserwartung herzinsuffizienter Patienten weiterhin deutlich eingeschränkt und ent-spricht in fortgeschrittenen Stadien mit einer 1-Jahresletalität von bis zu 50 % der von Patien-ten mit einem Tumorleiden3. Eine Herzinsuffizienz ist mit einer progredienten Abnahme von Lebensqualität und körperlicher Leistungsfähigkeit verbunden. Häufige Hospitalisierungen, lange Phasen von Arbeitsunfähigkeit sowie eine hohe Rate an krankheitsbedingter Erwerbs-unfähigkeit haben erhebliche gesundheitsökonomische und gesamtwirtschaftliche Konse-quenzen. Alleine die direkten Kosten der stationären Behandlung herzinsuffizienter Patienten belaufen sich in Deutschland auf ca. 2,7 Milliarden Euro pro Jahr4. Der Hauptanteil dieser Kosten (70 %) fällt nicht auf medikamentöse Versorgung oder teure Interventionen, wie Herz-schrittmacher/Defibrillatoren oder Herztransplantationen, sondern vielmehr auf die zahlreichen Krankenhausaufenthalte herzinsuffizienter Patienten. Dem Krankenhausreport ist zu entneh-men, dass die durchschnittliche Verweildauer herzinsuffizienter Patienten aktuell noch immer mehr als 14 Tage beträgt4. Hochrechnungen gehen von einer ca. 30 %-igen Zuwachsrate der stationären Fälle aus, wobei diese insbesondere die über 65-jährigen Patienten betrifft5.

Es ist unumstritten, dass sich durch eine leitlinienkonforme medikamentöse Therapie der Krankheitsverlauf für Patienten mit einer systolischen Herzinsuffizienz günstig beeinflussen, die Hospitalisierungsrate quantitativ senken und die Prognose herzinsuffizienter Patienten signi-fikant verbessern lassen6,7,8. In der Praxisrealität werden die Leitlinien allerdings nur unzurei-chend umgesetzt, wie in eigenen aber auch in einer europaweit durchgeführten Erhebung (IMPROVEMENT-HF9) gezeigt werden konnte.

Eine leitliniengerechte Therapie stellt hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten. Neben der spezifischen Medikation zur Behandlung der Herzinsuffizienz (oft 3 bis 5 Substanz-klassen) benötigen herzinsuffiziente Patienten häufig weitere Medikamente u.a. zur Behand-lung kardiovaskulärer Risikofaktoren, für die Antioaguation sowie für die oben genannten Komorbiditäten.

Es ist jedoch bekannt, dass bereits bei 3 verschiedenen Medikamenten pro Tag die Adhä-renz bei lediglich 70 % liegt10. In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass ein Großteil kardialer Dekompensationen und daraus resultierender Rehospitalisierungen herzinsuffizienter Patienten auf ein fehlendes Wissen über Erkrankung und Medikation sowie auf eine man-gelnde Compliance zurückzuführen sind11–17. Ferner erschweren immer kürzer werdende Liegezeiten in den Akutkrankenhäusern eine leitlinienkonforme Umsetzung der Pharmakothe-rapie, so dass eine individuelle Aufklärung und Schulung der Patienten dort kaum umgesetzt werden kann. Insofern verwundert es auch nicht, dass etwa nur jeder 4. herzinsuffiziente Patient die einfachste Empfehlung, sich täglich zu wiegen, konsequent durchführt11. Darüber


23

hinaus interpretieren selbst Patienten mit einer ihnen bekannten, klinisch manifesten Herz-insuffizienz, die Symptome einer Verschlechterung der klinischen Situation, wie beispielsweise eine rasche Gewichtszunahme, häufig falsch oder wollen diese nicht wahrhaben18. Bis zu 50% aller stationären Aufnahmen könnten verhindert werden, wenn Patient und behandelnder Arzt rechtzeitig und adäquat auf Symptome einer beginnenden kardialen Dekompensation reagieren würden12,13.

Maßnahmen zur Optimierung des Managements von herzinsuffizienten Patienten sollten sich daher nicht nur auf eine verbesserte Umsetzung medikamentöser Therapiestrategien beschränken, sondern auch Ansätze umfassen, die es ermöglichen, rascher auf Veränderun-gen des klinischen Zustandes reagieren zu können. Um dem Patienten hierdurch ein größe-res Maß an Sicherheit im Umgang mit seiner Erkrankung bieten, scheint künftig ein besser koordinierter, multidisziplinärer telemedizinischer Ansatz unter Einbeziehung von Hausarzt, Facharzt, Akutkrankenhaus und Rehabilitationseinrichtung erforderlich.

Aufgrund der Vielfältigkeit der mittlerweile publizierten multidisziplinären Programme, sog. Disease-Management-Programme (DMP), wurden Kriterien entwickelt, um die verschiedenen DMPs klassifizieren zu können19. Dabei werden Programme unterschieden, die im stationären Verlauf, durch Spezialambulanzen einer Herzinsuffizienzklinik, durch Hausbesuche oder Tele-fonkontakte durchgeführt werden. Wesentlich ist hierbei die Bedürfnisse der entsprechenden Zielgruppe und die Infrastruktur zu berücksichtigen. Während ältere immobile Patienten von einer „home-based-nurse-managed care“ profitieren, könnte in Abhängigkeit von individuellen Bedürfnissen das Modell für eine telefonische Nachbetreuung von ggf. jüngeren und mobile-ren Patienten eher geeignet sein.

Entscheidend für den Erfolg eines DMP ist nicht nur, ob das Programm federführend von einem Kardiologen oder einem Internisten bzw. Allgemeinmediziner betreut wird, sondern auch die Zeitdauer, über die ein DMP wirksam wird. In der Metaanalyse von Roccaforte et al. erzielten nämlich multidisziplinäre Interventionen über einen Zeitraum von 3-6 Monaten bes-sere Effekte auf Mortalität und Morbidität, als kurz andauernde Programme (< 3 Monate)14. Anzunehmen und mittlerweile durch die Arbeit von Ojeda et al. belegt, verflüchtigen sich innerhalb von einem Jahr die initial positiven Effekte auf Compliance, Morbidität und Mortalität der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eines zuvor erfolgreich durchgeführ-ten DMP-Programms20.

Allerdings können auch in Abhängigkeit der Intensität des DMPs unterschiedliche Effekte auf die Mortalität und Morbidität nachgewiesen werden. In einer Metaanalyse (29 randomisierte Studien, n=5039 Patienten) von McAlister et al. zeigen Strategien, die eine Betreuung durch ein spezialisiertes und multidisziplinäres Team gewährleisten, eine Reduktion der Mortalität sowie der herzinsuffizienzbedingten stationären Wiederaufnahmen und der Wiederaufnahmen insgesamt21. Programme, die sich hingegen darauf fokussierten, die Compliance der Patien-ten zu fördern, erzielten ebenfalls eine Reduktion der Hospitalisierungsrate, hatten allerdings keinen Effekt auf die Mortalität. Weitere Programme, die Telefonkontakte nutzten, um den Patient an den Hausarzt zu verweisen, falls eine kardiale Dekompensation drohte, erzielten lediglich eine Reduktion an herzinsuffizienzbedingten stationären Wiederaufnahmen21.

Die transtelefonische Übermittlung von Vitalparametern führte in der bislang größten rando-misierten Studie zu einer Mortalitätsreduktion und tendenziell auch zu einer Abnahme der Hopsitalisierungszeit24. Eigene Vorarbeiten an 478 Patienten belegen, dass die telemedizini-sche Betreuung zwar zunächst eine erhöhte Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen


24

verursachen kann, aber signifikant höhere Einsparungen im stationären Sektor ermöglicht22. Da die Gesamtkosten (Markov-Modell) trotz zusätzlicher Systemkosten niedriger als ohne Telemedizin sind, konnte die Kosteneffizienz der telemedizinischen Betreuung in Deutschland nachgewiesen werden25.

Darüber hinaus fühlt sich ein sehr hoher Prozentsatz der Patienten durch die erhöhte Sicher-heit im Rahmen der telemedizinischen Dienstleistung besser betreut und bewältigt die mit der Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser.

Obwohl in zwei gerade publizierten Metaanalysen ein signifikanter klinischer, prognostischer (Number needed to treat: NNT = 34) und gesundheitsökonomischer Nutzen solcher multidis-ziplinärer Programme belegt werden konnte, erhalten nach wie vor die wenigsten herzinsuffi-zienten Patienten ein entsprechendes Betreuungsangebot14,26.

Im Folgenden sollen daher Möglichkeiten eines modernen Disease Managements aufgezeigt werden, die es unter Einsatz moderner Telekommunikationstechniken erlaubt, eine Verbesse-rung der Behandlungsrealität zu erreichen.


4.2.1. Medikamentöse Einstellung der HerzinsuffizienzBislang ist nicht endgültig geklärt, in welchen Intervallen und durch wen Patienten mit einer Herzinsuffizienz im weiteren Verlauf kontrolliert werden sollten. Dies gilt sowohl für die initiale Phase der Auftitration der prognoseverbessernden Medikation (vor allem Betablocker, ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker) als auch für die „chronische“ Phase der Erkrankung.

In kontrollierten Studien konnte lediglich für hohe Zieldosen an Betablockern, ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern eine Senkung der Hospitalisierungsrate und eine Prognosever-besserung gezeigt werden. Im Praxisalltag werden die Studiendosen jedoch häufig aufgrund fehlender Auftitration und/oder mangelnder Compliance des Patienten nicht erreicht11. Auch wenn Subanalysen großer kontrollierter Studien sowie einzelne monozentrische Erhebungen erkennen lassen, dass auch niedrigere Dosen von ACE-Hemmern und Betablockern prog-nostisch günstig sein können, sollte stets der Versuch einer Dosismaximierung unternommen werden27.

Auch Patienten, die aufgrund von Ausschlusskriterien nicht in kontrollierte Studien einge-schlossen wurden, sollte eine leitlinienkonforme Therapie nicht grundsätzlich vorenthalten werden, wie jüngst für die Beta-Blockertherapie gezeigt werden konnte28.

Ziel sollte es in allen Fällen sein, unter Beachtung dieser Aspekte die Dosis allmählich auf eine individuell maximal tolerierte Dosis zu steigern, wobei im allgemeinen bei Betablockern eine Verdopplung der Dosis in zweiwöchigen Abständen empfohlen wird. Je ausgeprägter kardiale Funktionsstörung und Klinik des Patienten sind, umso enger müssen die Kontrollintervalle gewählt werden und umso langsamer sollte die Titration erfolgen („Start low, go slow“).

Während in den aktualisierten Leitlinien der amerikanischen und der europäischen Gesell-schaft für Kardiologie Empfehlungen zum Disease-Management ausgesprochen werden, fehlen solche Umsetzungsempfehlungen derzeit in Deutschland8,9. Darüber hinaus bleibt zu klären, inwieweit länderspezifische Strukturen des jeweiligen nationalen Gesundheitssystems die Ergebnisse bislang vorliegender randomisierter Studien beeinflusst haben. Denn aus den Ergebnissen der SHAPE Studie ist zu entnehmen, dass Langzeitprogramme zur Therapie-


25

optimierung (nicht nur) bei chronischer Herzinsuffizienz in Deutschland praktisch nicht existent sind.

4.2.2. Konzept der telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter PatientenDie telemedizinische Betreuung (siehe Abbildung 4.1) herzinsuffizienter Patienten garantiert eine konsequente Überwachung und ermöglicht somit eine individuell optimierte Therapiefüh-rung und -steuerung (zur Übersicht 22).

Notfallmanagement

Einsichtnahme/Befundaustausch

Befundübermittlung/AlarmierungEinsichtnahme

Compliance-Management/Patientenschulung

Datenübermittlung

Krankenhaus

Telemedizinisches Servicecenter

ElektronischePatientenakte(EHR)

Patient

Hausarzt

Kardiologie

externe Sensoren:- Blutdruck- EKG/Herzfrequenz- Körpergewicht- weitere Sensoren

Abbildung 4.1: Beispiel für ein telemedizinisches Betreuungskonzept22

Per Telefon übermittelt der Patient vorgegebene Vitalparameter (z. B. Gewicht, Blutdruck, Sauerstoffsättigung) automatisiert an das telemedizinische Zentrum. Werden dabei individuell festgelegte Grenzwerte unter- bzw. überschritten, wird sofort ein Alarm im Monitorcenter aus-gelöst, so dass umgehend therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden können. Unabhän-gig von Alarmreaktionen wird der Patient darüber hinaus im NYHA-Stadium III-IV mindestens einmal pro Woche, im Stadium II zumindest zweimal monatlich proaktiv kontaktiert und in standardisierter Form befragt. Das Ziel ist dabei, die medikamentöse Compliance zu fördern und möglichst frühzeitig hinweisende Veränderungen im Gesundheitszustand des Patienten zu erkennen. Bei kardiopulmonalen Symptomen und ernsthaften Beschwerden ist das tele-medizinische Zentrum ganzjährig rund um die Uhr für den Patienten erreichbar. Schulungs-maßnahmen zu Ernährung, Bewegung und Pharmakotherapie komplettieren das Programm und stärken den Patienten im selbstverantwortlichen Umgang mit sich und seiner Erkrankung. Dies kommt einer Entwicklung zugute, die heute als „Empowerment“ bezeichnet wird. Patien-tinnen und Patienten entwickeln zunehmend den Anspruch, die sie betreffenden Prozesse mitzubestimmen und mitzugestalten. Die Telemedizin sollte nicht als konkurrierende Strategie zu bereits z.T. sich etablierenden „nurse call“ System verstanden werden, sondern sollte viel mehr als ein durch Geräte unterstütztes automatisiertes „nurse call“ System angesehen wer-den. Das Internet bietet den Patienten zusätzlich die Möglichkeit, sich die dazu notwendigen Gesundheitsinformationen zu beschaffen und schafft Voraussetzungen für eine Arzt-Patient-


26

Beziehung ohne hierarchisches Informationsgefälle. Dies begünstigt die Entwicklung einer professionellen Partnerschaft mit selbstverantwortlichen Patienten.

Nach einer Hospitalisierung und/oder nach Abschluss der individuellen Titrations-Phase bei Initiierung der medikamentösen Therapie, die üblicherweise mehr als 3 Monate andauert, wäre im Sinne eines modularen Konzeptes eine Deeskalation des auf Geräte basierenden Home-Monitorings auf eine Betreuung mittels Schulungsmaßnahmen zu Ernährung, Bewe-gung und Überwachung der Pharmakotherapie durch ein „nurse call“ System denkbar, um den Patienten im selbstverantwortlichen Umgang mit sich und seiner Erkrankung zu stärken und den Behandlungserfolg zu perpetuieren (siehe z. B. HEITEL: integrierter Versorgungsver-trag zur Therapieoptimierung der Herzinsuffizienz).

Dieses modulare Konzept bietet die Chance, die telemedizinische Mitbetreuung als integrier-ten und kosteneffizienten Baustein einer medizinischen Dienstleistungskette zu etablieren. Die betreuenden Hausärzte und Kardiologen können und sollten sich in diesem Konzept aktiv beteiligen.

Tabelle 4.1: Listung der Parameter zur telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten

Self-Monitoring Remote-Monitoring Retro-Monitoring

Körpergewicht ✔ ✔ ✔

Blutdruck ✔ ✔ ✔

Herzfrequenz ✔ ✔ ✔

Sauerstoffsättigung ✔ ✔ (✔)

EKG – ✔ ✔


27

4.2.3. Darstellung eines Beispiels

200180160140120100800

828078767472

10095908580757065605550

Abbildung 4.2: Beispiel-Auszug aus einer elektronischen Patientenakte (MROL, medical recor online)22

Durch einen intelligenten Alarm-Algorithmus können der Verlauf von Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und/oder Körpergewicht mehrerer Patienten von einer Person gleichzeitig überwacht werden (Abbildung 4.2). Viel wichtiger noch kann so ein Arzt-Patienten-Kontakt frühzeitig hergestellt werden, um eine drohende Hospitalisierung, z. B. bei Gewichtsanstieg, der einen Alarm verursacht, zu verhindern.

4.2.4. Studienergebnisse zum Disease-Management bei HerzinsuffizienzEntscheidend für den Erfolg jedes sog. Disease-Management-Programmes (DMP) ist neben der Intensität der Intervention auch die Zeitdauer, über die ein DMP wirksam wird. In der Meta-Analyse von Roccaforte et al14. erzielten multidisziplinäre Interventionen über einen Zeit-raum von 3–6 Monaten bessere Effekte auf Mortalität und Morbidität, als kurz andauernde Programme (< 3 Monate). Anzunehmen und mittlerweile durch die Arbeit von Ojeda et al. belegt, verflüchtigen sich innerhalb von einem Jahr die inital positiven Effekte auf Compliance, Morbidität und Mortalität der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eines zuvor erfolgreich durchgeführten DMP-Programms20. Obwohl in unlängst publizierten Meta-Ana-lysen ein signifikanter klinischer, prognostischer (Number needed to treat: NNT = 34) und gesundheitsökonomischer Nutzen14,26 solcher multidisziplinärer Programme belegt werden konnte, erhalten nach wie vor die wenigsten herzinsuffizienten Patienten ein entsprechendes Betreuungsangebot.


28

In den letzten Jahren wurden bereits verschiedene Ansätze spezielle auch zur telematischen Versorgung der Herzinsuffizienz erprobt und klinische Studien – mit überwiegend positiven Ergebnissen – durchgeführt.

Wie sinnvoll schon das telemedizinische Gewichts-Monitoring von Herzinsuffizienz-Patienten ist, wies bereits eine amerikanische Studie im Jahre 2003 nach. Es zeigte sich, dass die Kos-ten für die Therapie der Herzinsuffizienz um mindestens 30 Prozent reduziert werden können. Gleichzeitig sank die Mortalität der telemedizinisch betreuten Patienten um bis zu 57 Prozent (29 WHARF-trial). Die transtelefonische Übermittlung von Vitalparametern führte auch in der bislang größten randomisierten Studie (24 TEN-HMS) zu einer signifikanten Mortalitätsreduk-tion und tendenziell auch zu einer Abnahme der Hospitalisierungszeit.

4.2.5. Studienergebnisse aus Deutschland?Zu ähnlich Ergebnissen kommen mittlerweile auch mehrere kontrollierte Studien in Branden-burg30, Berlin31, Bayern (München32 und Fürth33) sowie Baden-Württemberg (Heidelberg22). Weitere Daten von randomisierten Studienergebnissen aus Deutschland wurden schon vor-gestellt (Heidelberg34) und werden in 2009 noch erwartet (Berlin31).

Erste gesundheitsökonomische Analysen an 478 Patienten ergaben22, dass die telemedizini-sche Betreuung zwar zunächst eine erhöhte Inanspruchnahme von ambulanten Leistungen verursachen kann, aber signifikant höhere Einsparungen im stationären Sektor ermöglicht. Mittels Markov-Modell konnte nachgewiesen werden, dass die Kosten für stationäre Aufent-halte einschließlich Rehabilitation bei telemedizinisch betreuten Patienten von rund 5.800 Euro auf rund 2.700 Euro sanken. Dabei betrug der Beobachtungszeitraum sechs Monate. Da die Gesamtkosten (Markov-Modell) trotz zusätzlicher Systemkosten niedriger als ohne Telemedi-zin sind, konnte eine Kosteneffizienz der telemedizinischen Betreuung in Deutschland nach-gewiesen werden22. Darüber hinaus fühlt sich ein sehr hoher Prozentsatz der Patienten durch die erhöhte Sicherheit im Rahmen der telemedizinischen Dienstleistung besser betreut und bewältigt die mit der Grunderkrankung einhergehenden Ängste besser. Nur etwa 13 % aller Patienten sehen durch die Telemedizin den Kontakt zu ihrem primär betreuenden Arzt beein-trächtigt21.

4.3. Ausblick und Perspektiven zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz

Die aufgeführten Versorgungsdefizite und die vielfältigen positiven Studiendaten zur telemedi-zinischen Mitbetreuung herzinsuffizienter Patienten haben bereits zum Abschluß von integ-rierten Versorgunsgverträgen („Corbene“, Köln36; „Telemedizin mit Herz“, Fürth37; „Herz-As“, IFAT – Bad-Oeynhausen38; „HeiTel“, Heidelberg39) mit mehreren Krankenkassen geführt. So ist es auch nicht verwunderlich, dass es eine zunehmende Anzahl an Klinikern versteht, diese nicht zu unterschätzenden Vorteile der Telekardiologie zu nutzen.

Die „ideale“ Form eines TeleMonitorings sollte modular den Gegebenheiten der jeweiligen Situation angepasst werden können, so dass eine reibungslose Überwachung (Abstimmung bzgl. der Schnittstellen) sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich gewährleistet wird, die zusätzlich auch individuell dem Bedarf im Sinne der benötigten Überwachungs-funktionen (Herzfrequenz, Blutdruck, ST-Strecken, Sauerstoff-Sättigung, Gewicht, Atemfre-quenz und Temperatur) und der Intensität des Monitorings (Event-Recording, „on-demand“ vs. kontinuierlich) angepasst werden kann. Zukünftig sicherlich sinnvoll, wird die integrierte


29

telemedizinische (Mit-) Betreuung eines „primär“ kardialen Patienten mit seinen relevanten Co-Morbiditäten wie z. B. Diabetes- oder Gerinnungsmonitoring, aber auch eine telemedizinische Prozessoptimierung der Nachsorge von ICD- und Schrittmacherträgern sein.

Die bisherigen Vorarbeiten zum TeleMonitoring bei Patienten mit Herzinsuffizienz belegen bereits, dass der signifikante klinische und gesundheitsökonomische Nutzen von Patienten, Leistungserbringern und Kostenträgern als sinnvolle und notwendige technische Neuerung akzeptiert werden wird, wenn die Vorteile allen Beteiligten transparent werden. Diese Vorteile der telemedizinischen (Mit-)Betreuung reichen von einer verbesserten Lebensqualität des Patienten, über effiziente Möglichkeiten zur Therapiesteuerung und -kontrolle für den behan-delnden Arzt bis hin zur Möglichkeit der Kostenträger, Patienten für spezielle individualisierte Disease-ManagementProgramme (DMPs) zu gewinnen.

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32

5. Überwachung von Patienten mit Herzschrittmachern und implantierbaren Cardiovertern/Defibrillatoren (ICD)

5.1. Einführung

Die Neuentstehung und das Voranschreiten einer Herzinsuffizienz verzeichnet in Deutschland eine dramatische Zunahme. Vor allem die koronare Herzkrankheit, bedingt durch Arterioskle-rose der Herzkranzgefäße, stellt die überwiegende Ursache hierfür dar. Diese Patienten sind besonders gefährdet, lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern) zu erleiden. Darüber hinaus führt ein Voranschreiten der Herzinsuffizienz zu häufigen Klinikseinweisungen und somit zu einer Minderung der Lebensqualität und -erwar-tung der Patienten sowie zu einer erheblichen Zunahme der Kosten.

Aufgrund des Risikos am plötzlichen Herztod zu versterben, erhalten Patienten mit fortge-schrittener Herzinsuffizienz einen ICD. Dieser überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich und terminiert im Falle des Auftretens lebensbedrohlicher Tachykardien diese mittels schneller elektrischer Impulse oder einem Elektroschock. Die ICD der neuesten Generation sind auch mit speziell programmierbaren Herzrhythmusspeichern ausgerüstet, die über das Auftreten anderer Rhythmusstörungen, z. B. Vorhofflimmern, detektieren können.

ICD oder spezielle Schrittmachersysteme sind darüber hinaus in der Lage, durch eine sogannte biventrikuläre Stimulation – kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) die Leis-tungsfähigkeit der an einer schweren Herzinsuffizienz erkrankten Patienten zu verbessern. Der überwiegende Teil dieser CRT-Geräte besitzt darüber hinaus Biosensoren, die es ermög-lichen, drohende Verschlechterungen der Herzinsuffizienz vorherzusehen. Durch einen Alarm aktiviert, kann der behandelnde Kardiologe präventiv eingreifen und so häufig unvermeidbare Klinikseinweisungen vermeiden.

5.2. Szenarien

Aufgrund des Krankheitsverlaufes der Herzinsuffizienz ist es nicht mehr ausreichend, Patien-ten mit ICD bzw. ICD-CRT nur alle 3 Monate in Spezialambulanzen vorzustellen. Gerade die additiven Module (Gerätespeicher, Biosensorik) ermöglichen es, zeitnah medizinisch einschrei-ten zu können. Dies erfordert jedoch eine kontinuierliche, dass heißt regelmäßige Übertragung relevanter Informationen. Je nach Gerätetyp geschieht dies täglich via Mobiltelefon, Patien-ten-aktiviert direkt über das Telefon oder auch in Kombination. Daher handelt es sich je nach Übertragungsmodus um eine Remote-Übertragung (Mobiltelefon per SMS), ein Self-Monito-ring (Übertragung durch online Telefonleitung) oder auch Retro-Monitoring. Die Ursachen der unterschiedlichen Informationstransduktion sind durch den Hersteller determiniert.

Im Falle einer relevanten Veränderungen der biometrischen Parameter kann der betreuende Arzt entweder den Patienten zur ambulanten Kontrolle einbestellen oder, in Abhängigkeit der jeweiligen Sensorik, die Therapie entsprechend anpassen. Letztere kann wiederum durch zu Hilfenahme des TeleMonitoring überwacht und nochmals adjustiert werden. Somit fallen über-flüssige Arztbesuche weg und die Anzahl der -kontakte nimmt unter Umständen für einen gewissen Zeitraum zu.


33

5.3. Perspektiven des TeleMonitorings bei Patienten mit Herzschrittmachern und ICDs

Je nach implantiertem Gerät sollte es dem Patienten möglich sein, zwischen den Übertra-gungsmodi wählen zu können. Eine Weiterentwicklung würde dann dem Patienten über ein zuhause befindliches Interface/Patientenmonitor direkt Vorschläge zur Therapieänderung bzw. Vorgehensweise unterbreiten. Besonders wäre dies im Falle der absoluten Arrhythmie bei Vor-hofflimmern wünschenswert. Diese Herzrhythmusstörung stellt die Mehrheit der Ursachen für einen Schlaganfall dar, welcher durch rechtzeitige Therapie mit gerinnungsaktiven Substanzen (Antikoagulation) verhindert werden kann. Eine solche Prävention durch zeitnahe, adäquate, durch Sensorik getriggerte Therapie besitzt ein großes Potenzial zur Verhinderung immenser Kosten (Krankenhaus, Rehabilitation, Wiedereingliederung).


34

6. Medikamentenmonitoring

6.1. Einführung

In der klinischen Praxis dominiert insbesondere in der Therapie von chronischen Erkrankun-gen die medikamentöse Therapie. Die American Heart Association (AHA) bezeichnet die unzuverlässige Medikamenteneinnahme als Hauptproblem bei der Behandlung von Krank-heiten1.

Schlechte Adhärenz (Therapietreue) in Bezug auf Medikamenteneinnahme ist verantwort-lich für Progression einer Krankheit, Tod und steigende Gesundheitskosten. 33–69 % aller mit Medikamenteneinnahme in Verbindung stehenden Krankenhauseinweisungen in den USA sind auf mangelnde Adhärenz zurückzuführen. Die Kosten dafür werden auf ungefähr 100 Milliarden Dollar/Jahr geschätzt2.

Adhärenz ist der Überbegriff für den Komplex der Therapietreue, der sich weiter in Akzeptanz, Persistenz und Compliance unterscheiden lässt. Als Non-Adhärenz (mangelnde Therapie-treue) werden die verschiedenen Formen eines von der ärztlichen Anordnung abweichenden Patientenverhaltens bezeichnet. Dies betrifft das Nichteinlösen des ärztlichen Rezeptes (Non-Akzeptanz), den kompletten, ärztlicherseits nicht autorisierten Abbruch der Therapie (Non-Persistenz) und die Non-Compliance. Der Begriff der Non-Compliance beschreibt dabei alle Unregelmäßigkeiten in der Medikamenteneinnahme1.

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Adhärenz. Die Adhärenz ist meist besser bei Patien-ten mit akuten als mit chronischen Erkrankungen2. Die Therapietreue verhält sich invers zur Anzahl der Häufigkeit der Dosierung. So hatten Patienten mit 4 Dosen/Tag eine Adhärenzrate von 51 % im Vergleich zu 79 % bei Patienten mit einer täglichen Dosierung3,4. Bei der Non-Adhärenz spielen nicht nur das Weglassen von Medikamenteneinahmen („Drug holidays“ mit Weglassen der Medikamenteneinnahme für 3 oder mehr Tage) aber auch Änderungen des Dosierungsmusters (Auslassen oder eigenmächtiges Addieren von Dosierungen) und der zeitlichen Vorgaben der Medikamenteneinnahme (falscher Einnahmezeitpunkt oder falsches Einnahmeintervall) eine Rolle1.

Typische Gründe der Patienten hinsichtlich der Non-Adhärenz sind Vergesslichkeit (30 %), andere Prioritäten (16 %), Entscheidung zum Absetzen der Medikation (11%) und emotionale Gründe (7 %). 27 % der Patienten konnten keinen Grund für eine schlechte Therapietreue angeben2.

Die Beurteilung der Adhärenz zur medikamentösen Therapie kann direkt oder indirekt erfol-gen. Direkte Methoden sind die direkte Überwachung der Therapie oder die Messung von Arzneimittelkonzentrationen oder ihrer Metabolite im Blut oder Urin. Diese Methoden sind teuer und aufwendig. Indirekte Methoden zielen unter anderen auf Patientenbefragung, Patiententagebücher und Zählen der Medikamente ab2.

Als Goldstandard haben sich in den letzen Jahren elektronische Medikamenten-Ereignis- Monitoring-Systeme (eMEMS) etabliert2,3,5. Die Systeme sind unterschiedlich. Neben Tab-lettenbehälter mit einem integriertem Mikroprozessor im Deckel gibt es Tablettenboxen, Blister-Karten und spezielle Dispenser für Augentropfen oder Inhalationssysteme3. Durch die Anwendung der eMEMS konnte eine Adhärenz in verschiedenen Studien mit unterschied-lichen Krankheitsbildern von 70–80 % erreicht werden. Die Mehrzahl der Untersuchungen


35

wurden bei Patienten mit Herzkreislauferkrankungen (z. B. arterielle Hypertonie) und Lungen-erkrankungen (Asthma bronchiale, COPD) durchgeführt3. Durch den Einsatz von Medika-menten-Ereignis-Monitoring-Systeme bei Patienten mit antihypertensiver Medikation konnten deutliche Verbesserungen der Compliance erreicht werden6,7. Bei einem Drittel der Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie konnten ohne Veränderung der Medikation ein normaler diastolischer Blutdruck nach 2 Monaten erreicht werden7.

6.2. Indikation zum telemedizinischen Medikamentenmonitoring

Das telemedizinische Medikamentenmonitoring sollte in Zusammenhang mit anderen tele-medizinischen Anwendungen eingesetzt werden. Hier existieren jedoch bisher kaum Erfahrun-gen. Das Haupteinsatzgebiet dürfte bei Patienten mit chronischen Erkrankungen sein. Es ist dabei anzunehmen, dass besonders Patienten mit einer komplexen medikamentösen Thera-pie profitieren. Folgende Einsatzgebiete sind zu diskutieren:

• Herzkreislauferkrankungen: • schwereinstellbarearterielleHypertonie(inKombinationmitBlutdruck-Monitoring) • chronischeHerzinsuffizienz(inKombinationmitGewichts-,Blutdruck-oderEKG-

Monitoring) • koronareHerzkrankheit • MonitoringderoralenAntikogulation• chronischeLungenerkrankungen(COPD,Asthmabronchiale)• Diabetesmellitus(inKombinationmitBlutzucker-Monitoring)• neurologischeErkrankungen(MorbusParkinson,Epilepsie)• immunsuppressiveTherapie(z.B.nachTransplantation)

Um die Adhärenz der Patienten hinsichtlich der Medikamenteneinnahme zu verbessern sind multifaktorielle Ansätze notwendig2. Deshalb kann die Telemedizin hier nur ein Teil der Stra-tegie sein. Ein wichtiger Aspekt ist die Aufklärung der Patienten zum Verständnis der Erkran-kung, der Wirkungsweise und Nebenwirkungen der Medikamente und den Konsequenzen, die sich aus einer Non-Adhärenz ergeben können.

Einfache Ansätze sind die telefonische Erinnerung der Patienten an die Medikamentenein-nahme („reminder calls“). Möglich wären auch die Selbstkontrolle von Medikamentenspiegeln (z. B. Cyclosporin A) mit transtelefonischer Übertragung und automatischer Rückmeldung durch den betreuenden Arzt oder die betreuende Klinik.

Ein anspruchsvolleres telemedizinisches Szenario besteht in der telemedizinischen Übertra-gung der Daten von elektronischen Medikamenten-Ereignis-Monitoring-Systemen (eMEMS) an ein Servicecenter. Hiermit könnten die Medikamenteneinnahmen (Dosis und Zeitpunkt der Einnahme) überwacht werden.

6.3. Anforderungen an telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring

Die wesentlichsten Parameter sind die Art und Dosis der Medikamente und der Einnahmezeit-punkt bzw. das Einnahmeintervall. Eine telemedizinische Rückkopplung an ein telemedizini-sches Servicecenter erscheint notwendig, um eine gezielte Intervention durchzuführen.

Ein telefonischer Erinnerungsanruf dürfte weniger praktikabel sein (Umfang, Akzeptanz der Patienten).


36

Telemedizinische Systeme zum Medikamentenmonitoring sollten in andere telemedizinische Betreuungskonzepte eingebunden werden. Die Überwachung der Medikamenteneinnahme kann dabei ein wichtiger Baustein sein.

„Elektronische Medikamenten-Monitoring-Systeme (z.B. MedPartner, Honeywell HomMed, USA) informieren den Patienten automatisch durch Sprachausgabe über den Zeitpunkt der Medikamenteneinnahme. Zusätzlich wird optisch (z.B. grünes Licht) unterlegt, welche Medi-kamente eingenommen werden müssen. Öffnet der Patient einen falschen Medikamenten-dispenser leuchtet ein rotes Licht. Ein täglicher Bericht über die Medikamenteneinnahme wird automatisch an ein Servicecenter zur Kontrolle gesendet. Die Reports geben dem medizini-schen Personal Aufschluss über den aktuellen Status der Tabletteneinnahme des Patienten.

Problematisch beim Einsatz dieser komplexen Systeme erscheint, dass der Patient bei Ausfall des Systems kaum in der Lage sein dürfte, seine Medikamente vorschriftsgemäß einzuneh-men. Die Bestückung des Systems ist sicher nicht unproblematisch. Zum anderen garantiert die Entnahme der Medikamente noch nicht, dass diese auch wirklich eingenommen werden.“


37

6.4. Perspektiven des telemedizinischen Medikamentenmonitorings

Das telemedizinische Medikamentenmonitoring steht derzeit noch am Anfang der Entwick-lung. Klinische Erfahrungen bzw. Studien zur Beurteilung von technischen Systemen und zur Indikation bei verschiedenen Erkrankungen sind nicht ausreichend vorhanden.

Für weitere Entwicklungen scheinen folgende Punkte entscheidend:

• EntwicklungeinfacherSysteme,dieauchvonälterenPatientenproblemlosgenutztwer-den können

• EinbettunginkomplexeretelemedizinischeÜberwachungssysteme(weitereSensoren,gemeinsame Schnittstellen, automatische Übertragung und Rückmeldung an den Patien-ten)

• EinbeziehungeinestelemedizinischenServicecenters• ErweiterungdestelemedizinischenBetreuungskonzepts(SchulungderPatienten,„auto-

matische Medikamentenbestellung“, gezielte Erfassung von Nebenwirkungen)• EntwicklungvonSystemenzurSelbstkontrolleundtelemedizinischerÜberwachungvon

Medikamentenspiegeln (z. B. Immunsuppressiva)

Entscheidend für den Einsatz dieser Systeme in der klinischen Praxis dürften der Bedienkom-fort und die Akzeptanz durch die Patienten sein.

6.5. Literatur

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Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen. Dtsch Med Wochenschr 2007;132:139-144.

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for rational therapeutic decisions. J Hypertens 2001;19:335-341.


38

7. Gerinnungsmanagement

7.1. Einführung – Aktuelle Datenlage zum Gerinnungsmonitoring

Die orale Antikoagulation hat im Rahmen der Primär- und Sekundärprophylaxe von Throm-bembolien einen festen Stellenwert. In Deutschland werden eine stetig wachsende Anzahl von derzeit mehr als 600.000 Menschen aufgrund unterschiedlicher Erkrankungen mit Anti-koagulantien therapiert. Dazu gehören Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz, Vor-hofflimmern, Herzinsuffizienz, thrombembolischen Ereignissen (Schlaganfall, Lungenembolie) und Thrombophilien. Die Therapie mit oralen Antikoagulantien erfordert eine sorgfältige und regelmäßige Überwachung der Blutgerinnung, um Komplikationen wie Blutungen und Throm-bembolien zu vermeiden (Abbildung 7.1).

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0

5

1

10

15

20

SchlaganfallIntrakranielle Blutungen

Schlaganfall- und Blutungsrisiko ausgeglichen bei INR 2 bis 3

International normalisierte Ratio

Odd

s R

atio

Abbildung 7.1: Antikoagulation und therapeutische Breite

Seit 1986 besteht für die Patienten, die mit oralen Antikoagulantien behandelt werden, die Möglichkeit, ihre gerinnungshemmende Therapie selbst zu kontrollieren und gegebenen-falls notwendige Dosiskorrekturen selbstständig vorzunehmen. Zahlreiche überwiegend bei Patienten nach Herzklappenersatz durchgeführte Studien zeigen, dass durch das Selbstma-nagement im Vergleich zur konventionellen Therapieführung eine erhebliche Verbesserung der Therapie mit signifikanter Reduktion der Komplikationsraten erreicht werden kann1-9.

Bei der üblichen Therapieüberwachung liegt die Inzidenz – je nach Literatur – bei 5,7 %/Jahr für schwere, bei 8,5 %/Jahr für leichte Blutungskomplikationen und bei 1,5 %/Jahr für thromb-embolische Ereignisse10-14.

Alle Studien, die sich mit dem Patienten-Selbstmanagement und der Selbstkontrolle befas-sen, zeigen, dass sich durch die aktive Einbindung des Patienten und durch die Verwendung eines Gerinnungsmonitors eine gute, stabile Antikoagulation erreichen lässt. Aus den bis-herigen Ergebnissen darf man folgern, dass sich die Komplikationsrate für Blutungen und für Thrombembolien um deutlich mehr als die Hälfte reduzieren lässt. Zusätzlich ergibt durch das Patienten-Selbstmanagement neben der höheren Lebensqualität auch ein deutliches Einspar-


39

potenzial, auch wenn die Kosten der Betreuung beim Selbstmanagement durch die Anschaf-fung des Gerinnungsmonitors und für die Schulung des Patienten zunächst höher als beim Routinemanagement liegen15,16.

370

DirekteMonitoring-Kosten

316

148

AlleKomplikationen

906

Summedieser Kosten

Einsparpotenzial368 Euro

SelbstmanagementKonventionell

686

1.054

250

500

750

1.000

Euro

Abbildung 7.2: Einsparpotenziale von Gerinnungs-Selbstmanagement versus konventionell17

Unter Patienten-Selbstmanagement (PSM) versteht man die aktive Einbindung des Patienten in die Therapie. Hier übernimmt der Patient nach entsprechender Schulung sowohl die Über-wachung der Intensität der gerinnungshemmenden Behandlung als auch die Dosisanpassung des Antikoagulans je nach Messwert (vorzugsweise INR).

Im Gegensatz zum PSM findet man, überwiegend in englischsprachigen Ländern, die Patien-ten-Selbsttestung (PST). Hierbei führt der Patient lediglich die Selbsttestung bzw. die Bestim-mung der INR durch, während der behandelnde bzw. spezialisierte Arzt die Dosis des Anti-koagulans festlegt.

Zielgruppe für das PSM sind zurzeit in erster Linie dauerhaft antikoagulierte Patienten aller Indikationen (s. o.), insbesondere Patienten mit schlechten Venenverhältnissen.

Voraussetzung für das PSM ist ein interessierter und motivierter Patient der über ausrei-chende manuelle Geschicklichkeit und Sehkraft verfügt, sowie Verständnis für die Zusammen-hänge der therapeutischen Antikoagulation erwerben kann. Entscheidend ist auch hier die Bereitschaft zur Übernahme von Verantwortung („Empowerment“).

Das PSM ist prinzipiell an kein Lebensalter gebunden, sollten Patienten hierzu nicht bzw. nicht mehr in der Lage sein, so kann das PSM auch von Angehörigen übernommen werden (in der Kinderheilkunde übliches Vorgehen).

Unabdingbar für das PSM ist eine standardisierte und strukturierte patientengerechte Schu-lung mit theoretischen und praktischen Inhalten zur oralen Antikoagulation. Hierzu werden evaluierte Schulungsprogramme angeboten18.


40

Gemäß der Heil- und Hilfsmittelrichtlinien werden die Kosten für den Gerinnungsmonitor und das Zubehör von den Krankenkassen übernommen, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind19.

• NotwendigkeiteineroralenAntikoagulationaufunabsehbareZeitbeiunterschiedlichenIndikationen

• BescheinigungüberdieerfolgreicheTeilnahmeaneinerstrukturiertenSchulungzurGerin-nungsselbstkontrolle (PSM) und

• ÄrztlicheVerordnungüberdasGerinnungsmessgerät


Szenario: Probleme beim Gerinnungsmonitoring

Die folgende Übersicht fasst die derzeitigen Indikationen für eine Therapie mit oralen Antikoa-gulantien mit den entsprechenden Therapiedauern zusammen.

Indikationen für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien (modifiziert nach ESC/AHA-Gudilines)

• TiefeBeinvenenthrombose 3–6Monate• Beckenvenenthrombose 6–12Monate• Lungenembolie 1–2Jahre• RezidivierendeThrombosen/Lungenembolie lebenslang• Herzklappenersatz–biologisch 3Monate• Herzklappenersatz–künstlich lebenslang• PermanentesVorhofflimmern lebenslang• Herzinfarkt–ohneKomplikationen 2Jahre• Herzinfarkt–mitKomplikationen lebenslang• Re-Infarkt lebenslang• AortokoronarerBypass/Gefäßprothesen 6Monatebislebenslang• ArterielleThrombose/Embolie lebenslang

Bekanntermaßen bleibt jedoch die Compliance eine entscheidende Größe für den Therapie-erfolg einer Therapie mit oralen Antikoagulantien20.


41

B A

Missed Openings

INR

Bel

ow, A

bove

, or

Out

of R

ange

, %

O B A

Extra Openings

O B A

Any Incorrect

O

✱

✱

✝

✱

✱

NonadherentAdherent

10

20

30

40

50

60

Abbildung 7.3: Compliance bei Therapie mit oralen Antikoagulantien20.

Viele motivierte Patienten können mit vertretbarem Aufwand in patientennahen Aspekten der Antikoagulation und in der Gerinnungsselbstkontrolle jedoch so geschult werden, dass sie fähig sind, das Management langfristig und zuverlässig durchzuführen, um drohende Kompli-kationen zu vermeiden.

80%

Werte im therapeutischen Bereich

60%

Gerinnungs-Selbstmanagement

KonventionellesGerinnungsmanagement

25

50

75

100

%

Nur knapp 60% der gemessenen Werte bei konventionell betreuten Patienten liegen im therapeutischen Bereich.

Mehr als 80% der gemessenen Wertebeim Gerinnungs-

Selbstmanagement liegen im therapeu-

tischen Bereich.

Abbildung 7.4: Gerinnungs-Selbstmanagement versus konventionell21


42

7.3. Darstellung eines Beispiels

Trotz Schulung und PSM sollte der Patient weiter in der Betreuung des Arztes verbleiben, um sogenannte „Therapie-Ausreißer“ rechtzeitig zu erkennen. Hierbei ist zu erwarten, dass durch eine zusätzliche telemedizinische Supervision noch bessere Ergebnisse erzielt werden kön-nen, insbesondere aber ein erneuter Schulungsbedarf beim Patienten rechtzeitig festgestellt werden kann.

Gerinnungskontrolle alle 6 Wochen Patientenkontrolle 1 x wöchendlich

Scheinbar stabile Antikoagulation bei konventioneller Gerinnungsmethode

5,5

INR

5,04,54,03,53,02,52,01,51,0

Abbildung 7.5: Beispiel für scheinbar stabile Antikoagulation

7.4. Konzept der telemedizinischen Betreuung beim Gerinnungsmonitoring

Schon heute garantiert eine telemedizinische Betreuung (Abbildung 7.6) eine konsequente (Therapie-) Überwachung und ermöglicht somit eine individuell optimierte Therapieführung und -steuerung, bei der das Gerinnungsmonitoring in einer Remote- oder Retro-Funktion leicht integriert werden könnte.


43

Datenbank

Arzt/KlinikRettungs-dienst

Zugriff

Notfall Internet

Einsicht

Basisstation

weitere Vitalparameter

Aktivität

Glukose

Atmung

GSM / GPRS / UMTS

Blutdruck

EKG

IOP

Gewicht

Drahtlose Übertragung

Abbildung 7.6: Beispiel für ein telemedizinisches Betreuungskonzept (modifiziert nach Becks)

Tabelle 7.1: Listung der Parameter zur telemedizinischen Betreuung herzinsuffizienter Patienten

Self-Monitoring Remote-Monitoring Retro-Monitoring

INR-Wert ✔ ✔ ✔

Dosisanpassung ✔ ✔ ✔

7.5. Perspektiven des TeleMonitorings beim Gerinnungsmanagement

Viele Patienten können mit vertretbarem Aufwand in patientennahen Aspekten der Antiko-agulation und in der Gerinnungsselbstkontrolle so geschult werden, dass sie fähig sind, das Management langfristig und zuverlässig durchzuführen. Eine sorgfältige, wöchentliche Gerin-nungsselbstkontrolle führt zu einer besseren Langzeitantikoagulation, da aktuelle Veränderun-gen, die die Wirksamkeit des Antikoagulans des Patienten beeinflussen können, rechtzeitig erkannt und bei der Dosierung des Antikoagulans berücksichtigt werden können. Darüber hinaus bezieht das Gerinnungsselbstmanagement (PSM) den Patienten aktiv in seine Thera-pie ein und schärft dessen Bewusstsein für die Notwendigkeit einer optimalen dauerhaften Antikoagulation. Dadurch lässt sich das Blutungs- und Thromboserisiko signifikant senken, so dass neben der Lebensqualität vor allem auch die Prognose bei Langzeitantikoagulierten Patienten durch das Selbstmanagement deutlich verbessert werden wird22,23.

Es ist zu erwarten, dass durch eine zusätzliche telemedizinische Supervision noch bessere Ergebnisse erzielt werden können, insbesondere aber ein erneuter Schulungsbedarf beim Patienten rechtzeitig festgestellt werden kann.


44

7.6. Literatur

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45

Anhang

Ergebnisse eines Workshops der Nukleus der AG TeleMonitoring der DGK mit dem BMBF Beirat Präventive MikroMedizin im Jahr 2007.

10

Quelle: Nukleus der AG Telemonitoring der DGK, Workshop mit dem Beirat Präventive MikroMedizin, 2007

2 3 4

Herzrhythmusstörungen

Herzrinsuffizienz, langfr. Betreuung

Herzinsuffizienz, initiale Betreuung

Gerinnungsselbstmonitoring

Rettungsmedizin

Implantate – CRT

Implantate – ICD

Implantate – IPG

Diabetes mellitus

Compliance bei Patienten

Schwangerschaft

Medikamentenmonitoring

Patientenakte für TeleMonitoring

Schlaganfall

Akutes Koronarsyndrom

Schlafapnoe

Relative Bedeutung (4 = höchste Bedeutung, 0 = unbedeutend)

Telemonitoring: Geschäftsperspektiven aus medizinischer Sicht (1/2)

4,0

4,0

3,8

3,8

3,8

3,8

3,6

2,6

3,6

3,6

3,4

3,2

3,2

3,0

2,8

2,8


46

10

Quelle: Nukleus der AG Telemonitoring der DGK, Workshop mit dem Beirat Präventive MikroMedizin, 2007

2 3 4

Hypertonie

Parkinson und neurol. Erkrankungen

Postoperative Betreuung nach kardiochirurgischen Eingriffen

Tele-Rehabilitation

Home-Nursing

Adipositas

Plötzlicher Kindstod

Plötzlicher Herztod

COPD

Asthma

Wundheilung

Dialysepatienten

Abstoßungsreaktionen

Demenz

Sturzmelder/Lagemelder

Relative Bedeutung (4 = höchste Bedeutung, 0 = unbedeutend)

Telemonitoring: Geschäftsperspektiven aus medizinischer Sicht (2/2)

2,8

2,6

2,4

2,0

1,8

1,8

1,8

1,6

1,6

1,6

1,6

1,4

1,4

1,2

1,2


47


VERBAND DER ELEKTROTECHNIKELEKTRONIK INFORMATIONSTECHNIK e.V.Stresemannallee 1560596 Frankfurt am MainTelefon 069 – 63 08-0Telefax 069 – 6 31 29 [email protected]

ISBN 978-3-925512-14-8

Documents

VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring-Systeme in der Kardiologie · 3 VDE/DGK-Thesenpapier TeleMonitoring in der Kardiologie Vorwort Für die Entwicklung und Markteinführung von TeleMonitoring