SWISS DENTAL JOURNAL VOL 124 12/2014

1315TEXTE FRANÇAIS VOIR PAGE 1324 PRAXIS UND FORTBILDUNG

ZUSAMMENFASSUNG

Eine unverschieblich angelagerte möglichst kera-

tinisierte Mukosa im Bereich der Implantatdurch-

trittsstelle soll vor Knochenverlust schützen. Zug

durch Wangenbänder und bewegliche Schleim-

haut ist zu vermeiden. Dieser Fallbericht doku-

mentiert die Optimierung der periimplantären

Schleimhautverhältnisse um Implantate im Ober-

und Unterkiefer. Zum Zeitpunkt der Wieder-

eröffnung der submukosal eingeheilten Implan-

tate wurde mittels einer Vestibulumplastik

kombiniert mit einem freien Schleimhauttrans-

plantat sowie mittels einer Vestibulumplastik

kombiniert mit einem apikalen Verschiebelappen

eine Verbreiterung der keratinisierten Mukosa und

Verdickung des Weichgewebes erzielt.

Bild oben: Status nach Optimierung der periimplantären

Schleimhautverhältnisse im Ober- und UnterkieferSCHLÜSSELWÖRTERPeriimplantäre Schleimhautverhältnisse, Vestibulumplastik, freies Schleimhauttransplantat, keratinisierte Mukosa

Regula Kaufmann1 Renzo Bassetti1,2 Regina Mericske-Stern1 Norbert Enkling1

1 Klinik für Zahnärztliche Prothetik Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern

2 Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie/Oral-chirurgie, Luzerner Kantons-spital, Luzern

KORRESPONDENZ Dr. med. dent. Renzo Bassetti Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie/Oralchirurgie Luzerner Kantonsspital, Luzern Spitalstrasse CH-6000 Luzern 16 Tel. +41 41 205 45 77 Fax +41 41 205 45 75 E-Mail: renzo.bassetti@luks.ch Verbreiterung der keratinisierten

periimplantären Mukosa zum Zeitpunkt der Implantatwiedereröffnung

Ein Fallbericht

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EinleitungDas Weichgewebe, welches die Zähne umgibt, wird per defini­tionem in Gingiva (bestehend aus freier Gingiva und ange­wachsener Gingiva) und bewegliche Alveolarmukosa unter­teilt. Die Grenzlinie zwischen Alveolarmukosa und Gingiva wird als mukogingivale Grenze bezeichnet (Abb. 1). Die Breite der Gingiva kann individuell zwischen 1 und 9 mm variieren (Bowers 1963). Die Bezeichnungen der periimplantären Weich­gewebe sind in der Literatur uneinheitlich.

Den feinen, histologisch und histomorphometrisch nach­gewiesenen Unterschieden zwischen dem Weichgewebe des Zahnes und demjenigen des Dentalimplantates muss Rech­nung getragen werden. Die Abbildung 1 zeigt die Unterschiede in vereinfachter, schematischer Darstellung.

Es gibt verschiedene Gründe, die Mukosa um Implantate von der Gingiva um Zähne zu unterscheiden:

– Die parodontalen Fasern inserieren bei den Zähnen ins Zement der Wurzeloberfläche, während die periimplantären Bindegewebefasern parallel zur Implantat­/Abutmentober­fläche verlaufen (Berglundh et al. 1991, Listgarten et al. 1991).

– Das periimplantäre Bindegewebe zeigt einen geringeren Anteil an Fibroblasten und einen höheren Anteil an kollage­nen Fasern (ähnlicher Aufbau wie Narbengewebe) (Berg-lundh et al. 1991, Moon et al. 1999).

– Die Gingiva um natürliche Zähne weist einen höheren Anteil an Blutgefässen auf als das periimplantäre Weichgewebe (Berglundh et al. 1994).

Es scheint, dass die Anwesenheit nicht elastischer Kollagen­fasern im darunterliegenden Bindegewebe für das Vorhanden­sein keratinisierter Gewebe (Gingiva bzw. Mukosa) verant­wortlich ist. Der Hauptanteil der Fasern im Parodontalspalt ist unelastisch, weshalb um natürliche Zähne – auch bei voll­ständiger chirurgischer Entfernung – immer ein im Minimum schmales Band an Gingiva vorhanden ist (Karring et al. 1971). Im Gegensatz dazu, können Implantate sowohl von keratini­sierter Mukosa (KM) als auch von beweglicher Alveolarmukosa umgeben sein (Zuhr & Hürzeler 2011). Eine Untersuchung an Affen hat gezeigt, dass die Spezifität des Epithels (keratinisier­tes oder nicht keratinisiertes Epithel) von der Art des darun­terliegenden Bindegewebes abhängig ist: Gingivales Binde­gewebe ist imstande, die Bildung von keratinisiertem Epithel zu induzieren (Karring et al. 1975). Bei Implantaten kann es vorkommen, dass trotz Keratinisierung der periimplantären Mukosa diese nicht am darunterliegenden periimplantären Knochen befestigt ist. Dies ist z. B. dann der Fall, wenn bei einer eher höheren periimplantären Weichgewebemanschette der Übergang zwischen keratinisierter und auskleidender Mu­kosa koronal des Knochens zu liegen kommt (Zuhr & Hürzeler 2011).

In der Literatur wird die Notwendigkeit einer adäquaten Manschette an keratinisierter/angewachsener Mukosa zirkulär ums Implantat herum für dessen Langzeitprognose kontrovers diskutiert (Wennstrom et al. 1994, Warrer et al. 1995, Chung et al. 2006, Roos-Jansaker et al. 2006, Strub et al. 1991). Neuere Untersuchungen deuten jedoch an, dass das Vorhandensein einer adäquaten Breite an KM den Langzeiterfolg einer Im­plantattherapie positiv beeinflusst (Chung et al. 2006, Zigdon & Machtei 2008, Hassani et al. 2010, Roos-Jansaker et al. 2006). Eine kürzlich veröffentlichte Reviewarbeit kam zum Schluss, dass das Fehlen einer adäquaten Breite an KM ums Implantat

herum mit mehr Plaqueakkumulation, Entzündung, Weichge­websrezession und Attachmentverlust assoziiert ist (Lin et al. 2013).

Als Folge des Knochenabbaus nach Zahnextraktion ver­schiebt sich die mukogingivale Grenze sowohl im Ober­ als auch im Unterkiefer nach koronal und reduziert die Breite der KM (Dello Russo 1982, Landsberg 1997). Da bei der Insertion von Implantaten nicht selten einzeitige oder sogar zweizeitige Kno­chenaugmentationen notwendig sind und deshalb ein Primär­verschluss unumgänglich ist, kommt es zu einer zusätzlichen koronalen Verschiebung der mukogingivalen Grenze (Belser et al. 1998, Stimmelmayr et al. 2010).

Um eine Weichgewebsoptimierung, d. h. adäquate periim­plantäre Breite, an unverschieblicher KM zu erreichen, kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten interveniert werden: 1. als vor­bereitende präimplantologische Intervention vor Implantat­insertion, 2. im Zuge der Distanzoperation (Reentry), 3. wenn das Implantat bereits freigelegt ist und eventuell schon prothe­tisch versorgt wurde. Aus der Literatur sind viele Operations­techniken bekannt. Je nach vorliegender Weichgewebesitua­tion, Zeitpunkt und Region im Kiefer sind gewisse Operations­ techniken am periimplantären Weichgewebe vorteilhafter und anderen Techniken vorzuziehen. Anhand des folgenden Fall­beispiels wird eine mögliche Therapievariante und das klinische Vorgehen zur Erzeugung bzw. Verbreiterung einer unbewegli­chen periimplantären KM um eingeheilte Implantate zum Zeit­punkt der Implantatfreilegung dargestellt. Systematisch soll ausserdem das Berner Konzept (Klinik für Zahnärztliche Pro­thetik) zur periimplantären Weichgewebsoptimierung vor­gestellt werden.

Patientin AnamneseDie 71­jährige, gesunde Patientin erschien mit dem Wunsch nach einer fest sitzenden prothetischen Rekonstruktion an der Klinik für Zahnärztliche Prothetik. Nach dem Verlust zweier konventioneller Brückenrekonstruktionen im Seitenzahn­

Abb. 1 Schematische Darstellung der Weichgewebestruktur um Zahn und Implantat

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bereich des ersten und vierten Quadranten fühlte sich die Pa­tientin funktionell und ästhetisch massiv eingeschränkt.

BefundDa der Kieferkamm in der Schaltlücke 14–16 und die Freiend­situation im 4. Quadranten bereits seit Jahren zahnlos waren, hatte die Atrophie zu einem ausgeprägten (v. a. horizontalen) Knochenabbau des Alveolarkammes in diesen Bereichen geführt. Entsprechend war die mukogingivale Grenze nach koronal verschoben, und es bestand speziell im Unterkiefer nur noch ein dünnes Band keratinisierter Schleimhaut (Abb. 2, Abb. 3). Der Biotyp der Gingiva wird im vorliegenden Fall als eher dünn und girlandenförmig eingestuft (Sanavi et al. 1998).

Diagnose – Schaltlücken im Oberkiefer infolge lokalisierter Parodontitis (Seitenzahnbereich 1. Quadrant + Frontzahnbereich) (Abb. 2)

– Freiendsituationen UK rechts + links (Abb. 3) – Parodontal stabile Verhältnisse (keine ST > 4 mm) – Kongruente intermaxilläre Relation, Bisshöhe durch stabile Okklusionskontakte auf der linken Seite erhalten

BehandlungsablaufHygienephaseZu Beginn erfolgte eine gründliche Depuration mittels Ultra­schall (EMS SA, Nyon, Schweiz) und Handinstrumenten sowie

eine anschliessende Politur mit Paste (DMG Flairesse Prophy­laxepaste mint medium, Hamburg, Deutschland) (Lang et al. 2012). Es wurde die modifizierte Bass­Methode (Poyato-Ferrera et al. 2003) sowie eine Interdentalreinigung mittels Interdental­bürsten instruiert. Zwei Wochen vor dem operativen Eingriff (Implantation) erfolgte nochmals eine Zahnreinigung und die Patientin wurde angehalten, bis zur Operation 2 × täglich mit einer Chlorhexidinlösung (Meridol perio 0,2%, Fa. Gaba, Ther­wil, Schweiz) zu spülen.

Implantation im Ober- und UnterkieferZur Planung der Implantate dienten die einartikulierten Mo delle mit einem Set­up, welches sich in eine Operationsleitschiene umwandeln liess. Für die röntgenologische Analyse standen OPT und DVT zur Verfügung. Im April 2012 erfolgte die Insertion von zwei Implantaten Regio 14 und 16 im Oberkiefer (NobelReplace Tapered Select Ø 4,3 × 10 mm Regio 14, 16). Wegen des koronal knappen Knochenangebotes wurde gleichzeitig mit der Implan­tatinsertion Eigenknochen aus dem Operationsgebiet mittels eines Bonescrapers gewonnen. Die Knochenspäne wurden mit BioOss (Fa. Geistlich Pharma, Wolhusen, Schweiz) gemischt und als horizontales Augmentat verwendet. Eine Bio­Gide­Membran (Fa. Geistlich Pharma, Wolhusen, Schweiz), wurde mittels Titanpins (Friadent Dentsply, Deutsch land) zur Bedeckung und Stabilisierung des Augmentates befestigt. Der primäre Wund­verschluss führte zu einer Abflachung des Vestibulums und zu einer koronalen Verlagerung der mukogingivalen Grenze sowie des Wangenbandes in Regio 14/15.

Im Mai 2012 erfolgte die Implantation von drei Implantaten im Unterkiefer (NobelReplace Tapered Select Ø 4,3 × 10 mm Regio 36, 46 und Ø 3,5 × 8 mm Regio 44). Da das Knochenange­bot Regio 44 schmal war, wurde das Implantatbett teilweise mittels der Bone­spreading­Technik auf die gewünschte Di­mension erweitert (Bone Condensation Set, Straumann, Basel, Schweiz). Eine zusätzliche horizontale Augmentation wurde in Regio 44 mittels BioOss und Bio­Gide­Membran durchgeführt. Die Einheilung der Implantate 44 und 46 erfolgte submukosal, diejenige des Implantates 36 transmukosal, da so bereits eine optimale keratinisierte Weichgewebemanschette zirkulär um das Implantat herum erzielt wurde. Gemäss Klinikprotokoll wurde der Patientin 1 h präoperativ 2 g Augmentin und postope­rativ 3 × 625 mg/Tag für fünf Tage verabreicht. Im Anschluss an die chi rur gi schen Eingriffe erhielt die Patientin die Anweisung, dreimal täglich mit einer Chlorhexidinlösung (Meridol perio 0,2%) zu spülen. Die Nähte wurden nach zehn Tagen entfernt. Zur Schmerzkontrolle erhielt die Patientin Mephadolor 500 mg (Mepha Pharma AG, Basel, Schweiz) dreimal täglich während zweier Tage. Der Wundheilungsverlauf gestaltete sich kompli­kationslos.

Implantatfreilegung mit gleichzeitiger Verbreiterung der keratinisierten Mukosa bei den Implan taten 16, 14, 44, 46Sechs Monate nach Implantation erfolgte die Implantatfrei­legung. Ziel war es, gleichzeitig zur Distanzoperation im vestibulären Bereich der Implantate keratinisierte und ange­wach sene Mukosa zu generieren. Dies sollte im Oberkiefer Regio 14–16 mittels eines apikalen Verschiebelappens (apikale Spalt­Lap pen­ Reposition) und im Unterkiefer Regio 44–46 mittels Kombination einer Vestibulumplastik mit einem freien Schleimhauttransplantat (FST), entnommen aus dem Palatum, erreicht werden.

Abb. 2 Status nach Implantation und Einheilungsphase im Oberkiefer. Er-kennbar sind die Abflachung des Vestibulums und die koronale Verlagerung der mukogingivalen Grenze sowie des Wangenbandes in Regio 14/15.

Abb. 3 Sehr dünnes Band an keratinisierter Schleimhaut im Unterkiefer Seitenzahnbereich bereits vor der Implantation.

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Eingriff Regio 14–16:Circa 5 mm palatinal der Kammkrete und der Implantate in Position 16 und 14 wurde eine horizontale Inzision angelegt (Abb. 4). Diese führte mesial am Zahn 17 zuerst sulkulär und anschliessend vertikal ins Vestibulum. Ebenso wurde die Inzi­sion 1 mm distal des Zahnes 13 unter Schonung der Papille buk­kal ins Vestibulum verlängert. Es folgte die vorsichtige Prä­paration eines 1 mm dicken Mukosallappens (Spaltlappen) bis hin zu den Implantaten. Vestibulär der Implantate wurde die Spaltlappenpräparation über dem Periost ins Vestibulum wei­tergeführt (Abb. 5). Die Implantate 14 und 16 wurden vom

Periost befreit und mit 3 mm hohen Gingivaformern (Healing Abutment Select, Fa. Nobel Biocare) versehen. Der Mukosallap­pen wurde nach bukkal verschoben und mittels Einzelknopf­nähten am Rand (Seralon 5–0, Serag Wiessner, Naila, Deutsch­land) und mittels Haltenähten (Ethilon 4–0, Ethicon, Neuss, Deutschland) am darunterliegenden Periost fixiert (Abb. 6).

Eingriff Regio 44–46:In Gegensatz zum Oberkiefer kann die keratinisierte Schleim­haut nicht von lingual nach bukkal verlagert werden. Zur Ver­breiterung der keratinisierten Schleimhaut im Unterkiefer war

Abb. 4 Horizontale Inzision 5 mm palatinal der Implantate 16 und 14

Abb. 5 Spaltlappenpräparation und Implantatfreilegung

Abb. 6 Bukkale Verschiebung und Befestigung des Spaltlappens auf dem Periost.

Abb. 7 Vestiblulumplastik und Implantatfreilegung Regio 44 und 46

Abb. 8 Festlegung der Transplantatgrösse am seitlichen Gaumen

Abb. 9 Seitlicher Gaumen nach Entnahme des freien Schleimhauttrans-plantates

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im Anschluss an die Vestibulumplastik die Transplantation eines FST notwendig (Hassani et al. 2010).

Der Kammschnitt erfolgte von Regio 47 bis 1 mm distal des Sulkus des Zahnes 43, exakt an der Grenzlinie zwischen be­stehender keratinisierter und nicht keratinisierter Mukosa. Paramarginal zum Zahn 43 wurde eine kurze vertikale Entlas­tungsinzision angelegt. Wiederum wurde ein Spaltlappen nach kaudal präpariert, welcher apikal mittels resorbierbarer Naht (Vicryl 4–0, Ethicon, Neuss, Deutschland) am darunter­liegenden Periost vernäht wurde (Abb. 7). Die Implantate wurden vom Periost befreit und mit 5 mm (44) bzw. 3 mm (46) hohen Gingivaformern (Healing Abutment Select, Fa. Nobel Biocare) versehen. Entsprechend der Grösse der freipräparier­ten, von Periost bedeckten Fläche wurde im seitlichen Gau­men ein FST mit einer Dicke von ca. 1 mm entnommen (Abb. 8–10). Das FST wurde mittels Einzelknopfnähten (Sera­lon 5–0) direkt an die auf dem Alveolarkamm verbliebene ke­ratinisierte Schleimhaut von Regio 47–44 genäht. Das kaudale Ende des FST wurde nicht direkt vernäht, sondern mithilfe von Matratzennähten (Ethilon 4–0) ausgehend vom unmittel­bar apikal der kaudalen Begrenzung des FST gelegenen Perios­tes zur lingualen Schleimhaut ans darunterliegende Periost gepresst (Abb. 11). Auf einen Wundverband zur Bedeckung der Entnahmestelle des FST wurde verzichtet. Es wurde die glei­che Medikation wie beim ersten Eingriff verordnet.

Wundheilungsverlauf und definitive prothetische VersorgungDie Wundheilung verlief ohne Komplikationen. Vier Tage nach dem Reentry waren die Donorstelle im Gaumen und das FST im Unterkiefer mit Fibrin bedeckt (Abb. 12, 13), die Wunde im Oberkiefer war reizlos (Abb. 14).

Abb. 10 Freies Schleimhauttransplantat nach Entnahme am seitlichen Gaumen

Abb. 11 Adaptation des Transplantates auf das freipräparierte Periost Regio 47 bis 44

Abb. 12 Fibrinbelegte Donorstelle im Unterkiefer, vier Tage post operationem

Abb. 13 Entnahmestelle am seitlichen Gaumen, vier Tage post operationem

Abb. 14 Reizlose Wundheilung im Oberkiefer rechts, vier Tage nach Reentry

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Zehn Tage nach dem Eingriff erfolgte die Entfernung der Nähte. Die Wundheilung war bereits weit fortgeschritten (Abb. 15, 16, 17).

Vier Wochen nach Wiedereröffnung der Implantate, war die Schleimhaut soweit abgeheilt (Abb. 18, 19), dass mit den defini­tiven Abformungen im Ober­ und Unterkiefer die prothetische Phase begonnen wurde. Die Abbildungen 20 und 21 zeigen die definitiven prothetischen Rekonstruktionen (direkt auf Implan­tatniveau verschraubte, Implantat­getragene Zirkondioxid­brücken).

Abb. 20 Situation nach definitiver Insertion der Zirkondioxidbrücke im vier-ten Quadranten

Abb. 19 Stabile periimplantäre Verhältnisse, vier Wochen post operationem

Abb. 15 Nach Nahtentfernung, zehn Tage post operationem, zeigte sich eine bereits weit fortgeschrittene Wundheilung im Unterkiefer.

Abb. 16 Entnahmestelle am seitlichen Gaumen, zehn Tage post operationem

Abb. 17 Weit fortgeschrittene Epithelialisierung im Oberkiefer rechts, zehn Tage nach chirurgischem Eingriff

Abb. 18 Vier Wochen nach dem Reentry konnte die Zweitabformung der Im-plantate durchgeführt werden. Die keratinisierte Schleimhaut ist deutlich verbreitert.

Abb. 21 Situation nach definitiver Insertion der Zirkondioxidbrücke im ersten Quadranten

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DiskussionIn einer früheren Untersuchung zeigte sich, dass es bezüglich klinischer gingivaler Entzündungszeichen bei Zähnen keinen Unterschied macht, ob Gingiva von < 1 mm oder ≥ 2 mm Breite vorhanden ist (Miyasato et al. 1977). Bei Zähnen scheint es in Bezug auf die Gesunderhaltung der umgebenden Weichgewebe entsprechend keine Rolle zu spielen, wie breit die Gingivaman­schette ist (Wennstrom 1983, Kennedy et al. 1985).

Hingegen deuten neuere Untersuchungen stark darauf hin, dass das Vorhandensein keratinisierter und unbeweglicher Mu­kosa die Langzeitprognose von Dentalimplantaten verbessern könnte (Zigdon & Machtei 2008, Chung et al. 2006, Roos- Jansaker et al. 2006, Warrer et al. 1995, Brägger et al. 1997). Es scheint, dass im Gegensatz zum Zahn die periimplantäre Mukosa mit einer tendenziell geringeren Immunantwort auf äussere Reize (Plaqueakkumulation) reagieren kann (Zitzmann et al. 2001). Dies deutet ebenfalls auf die mögliche Notwendig­keit einer zirkulären periimplantären keratinisierten Mukosa­manschette hin.

Die Idee, Schleimhauttransplantate zur Verbreiterung der ke­ratinisierten Schleimhaut zu verwenden, stammt ursprünglich aus der Parodontologie (Dello Russo 1982, Nabers 1966, Sullivan & Atkins 1968). Eine Untersuchung wies nach, dass an Zähnen mithilfe dieses Verfahrens ein Jahr nach dem Eingriff ein Zu­wachs an Gingiva von durchschnittlich 4,2 mm erreicht werden konnte. Die Dimension verringerte sich in den folgenden 10 bis 25 Jahren um nur 0,7–0,8 mm (Agudio et al. 2008). In einer Un­tersuchung mit Implantaten, in der die Verbreiterung der KM mittels Vestibulumplastik und FST beim Reentry durchgeführt wurde, konnte nach einem Jahr ein Zuwachs von durchschnitt­lich 3,7 mm erreicht werden. Innerhalb des ersten Jahres war eine durchschnittliche Resorption von 0,9 mm festzustellen (Stimmelmayr et al. 2011). Gemäss den Resultaten von Agudio et al. sollte nach Abschluss des ersten Jahres nach Transplantation keine wesentliche Verschmälerung der KM mehr stattfinden (Agudio et al. 2008).

Im Oberkiefer wurde ein nach apikal verschobener Mukosal­lappen ohne Transplantation eines FST durchgeführt. Da die Art des unter dem Epithel gelegenen Bindegewebes dafür ent­scheidend ist, ob sich keratinisiertes Gewebe bildet oder nicht (Karring et al. 1975), wurde hier das palatinal bzw. um die Im­

plantate herumliegende keratinisierte Weichgewebe (Mukosal­lappen) gesplittet und nach bukkal verschoben. Auf diese Art bildete sich sowohl im palatinalen und periimplantären Bereich als auch im bukkalen Bereich der Implantate keratinisierte Schleimhaut. Das in den Unterkiefer verpflanzte freie Schleim­hauttransplantat (FST) hatte sich morphologisch und farblich optimal in die umgebende Schleimhaut integriert, was nicht immer zu erwarten ist, da sich die Farbe und Textur der Schleimhaut der palatinalen Entnahmestelle oft deutlich von der Akzeptorregion am bukkalen Alveolarkamm unterscheidet (Thoma et al. 2009). Aus diesen Gründen ist die Anwendung der FST­Technik im Oberkiefer­Frontzahnbereich vor allem beim Vorhandensein einer hohen Lachlinie eher zu vermeiden.

Dieses Fallbeispiel zeigt, dass durch die Kombination der Im­plantatwiedereröffnung mit der oben beschriebenen Technik zur Verbreiterung der keratinisierten periimplantären Mukosa vorhersagbare Resultate erzielt werden können und diese, ge­mäss Literatur, nach einem Jahr stabil sein sollten. Die Tabel­len Ia, Ib und Ic (Berner Konzept) sollen abhängig von der vor­liegenden Weichgewebesituation, dem Zeitpunkt bezüglich Implantation (Klassen I, II und III) und der Region im Kiefer als Entscheindungshilfen für die anzuwendende Operationstech­nik dienen.

AbstractKaufmann R, Bassetti R, Mericske-Stern R, Enkling N: Enlarge-ment of keratinized peri-implant mucosa at the time of second stage surgery (re-entry). A case report (in German). SWISS DENTAL JOURNAL SSO 124: 1315–1323 (2014)

A tightly attached keratinized mucosa around endosseous dental implants is believed to be protective against peri­implant bone loss. Tension caused by buccal frena and mobile non kera­tinized mucosa is to avoid. This case report documents the opti­mization of peri­implant mucosal conditions in the upper and lower jaw. At the time of second stage surgery (re­entry) at submucosally osseointegrated dental implants an enlargement of keratinized mucosa and a thickening of soft tissue was ob­tained administrating a vestibuloplasty combined by a free gin­gival graft or a vestibuloplasty combined by an apically moved flap.

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Berner Klassifikation des periimplantären Weichgewebedefizites

Tab. Ia Klasse I (Implantat gesetzt und eingeheilt, aber noch nicht freigelegt [Implantatdurchtritt nicht vorhanden])

Lokalisation Periimplantäre Weichgewebesituation Chirurgische Technik

OK-Front Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: ≥ 2 mmDurchschimmern oder Perforation des Implantathalses bukkal

Rolllappen

Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: < 2 mmDurchschimmern oder Perforation des Implantathalses bukkal

Apikaler Verschiebelappen oder Rolllappen

OK-Seitenzahnbereich Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: < 2 mm

Apikaler Verschiebelappen + evtl. kleine interimplantäre Onlay-FST (als Knochenresorptions-schutz)

UK Breite der keratinisierten Mukosa: < 4 mm, aber mind. 2 mm

Vestibulumplastik + freies Schleimhauttransplantat (vor handene keratinisierte Mukosa wird lingual des Implantates platziert)

Breite der keratinisierten Mukosa: < 2 mm Vestibulumplastik + freies Schleimhauttransplantat (vor Implantation)

Tab. Ib Klasse II (Implantat freigelegt [Implantatdurchtritt vorhanden], keine Rezession)

Lokalisation Periimplantäre Weichgewebesituation Chirurgische Technik

Ausreichend keratinisierte MukosaOK + UK

Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: ≥ 2 mm + Durchschimmern des Implantathalses bukkal

Subepitheliales BG-Transplantat mit Tunneltechnik

Wenig/keine keratinisierte Mukosa

OK-Front (fest sitzend)

Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: < 2 mm

Vestibulum vor handen

1. Subepitheliales BG-Transplantat2. evtl. Deepithelialisierung (wenn Epithel nicht keratinisiert)

kein Vestibulum Vestibulumplastik (belassen der evtl. noch vorhandenen keratini-sierten Mukosa im bukkalen Bereich des Implantates) + freies Schleimhauttransplantat

OK-Seiten (fest sitzend)OK ( abnehmbar)UK

Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: < 2 mm

Vestibulumplastik (belassen der evtl. noch vorhandenen keratini-sierten Mukosa im bukkalen Bereich des Implantates) + freies Schleimhauttransplantat

Tab. Ic Klasse III (Implantat freigelegt [Implantatdurchtritt vorhanden], Rezession am Implantat)

Lokalisation Periimplantäre Weichgewebesituation Chirurgische Technik

OK + UK Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: ≥ 2 mm

Subepitheliales BG-Transplantat mit coronalem Verschiebelappen oder Tunneltechnik

Breite der keratinisierten Mukosa bukkal des Implantates: < 2 mm

1. Subepitheliales BG-Transplantat mit coronalem Verschiebe-lappen oder Tunneltechnik

2. freies Schleimhauttransplantat

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