Update Unfallchirurgie · Verletzungen der unteren Extremitäten

Abb. 1 8 Algorithmus zur Behandlung periprothetischer Frakturen (adaptiert nach Parvizi J et al. (2011) J Orthop Trau-ma 25:77-81)

Type B

minimal verschoben, stabile FX verschoben/instabil

Teilbelastung möglich Prothese fest, gute Position (BI)

biplanare Fixation (Cerclage,Drähte, Schraube, Allograft)

gute Knochenqualitätund -länge (B2)

Langschaftprothese(+ bone graft)

Langschaftprothese(+ bone graft),ggf. Allograft

proximaler Femurersatz,Resektion des gesamten

schlechten Knochens

junger Patient alter Patient

schlechte Knochenqualitätund -länge (B3)

Prothese gelockert (B2/3)

572 |  Der Unfallchirurg 7 · 2012

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. C. KrettekUnfallchirurgische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover krettek.christian@mh-hannover.de

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Orthopädie/Unfallchirur-gie 2012 und entsprechen den Semi-narunterlagen des 4. Ortho Trauma Update 2012 der medupdate GmbH.

Unfallchirurg 2012 · 115:572–573DOI 10.1007/s00113-012-2254-4  © Springer-Verlag 2012

Periprothetische FemurfrakturenEin Behandlungsalgorithmus

Hintergrund.  Auf Basis der stei-genden Prävalenz von endopro-thetisch  versorgten  Patienten steigt relativ auch die Anzahl an periprothetischen Frakturen. Es ist bekannt, dass dies mit einer hohen Morbidität und Mortali-tät verbunden  ist. Diese Über-sichtsarbeit  versucht,  einen  Algorithmus  darzustellen,  der auch aus einer einfachen Klassi-fikation  den  Behandlungspfad vorgibt (Abb. 1).

Originalpublikation

Parvizi J, Vegari DN (2011) Peripro-sthetic Proximal Femur Fractures: Current Concepts. J Orthop Trau-ma 25:77–81

Hintergrund.  Die postoperative Kontrol le  bei  prox ima len  Femurfrakturen durch Messung des  Schafthalswinkels  ist  oft-mals schwierig , da keine perfek-ten Projektionsverhältnisse vor-liegen.  In  der  Regel  liegt  das Bein  aussenrotiert,  dadurch wird  bekanntermassen  der Schenkelhals ‚verkürzt‘ abgebil-det. Die Frage ist, inwieweit ist 

das  für  die  Messung/Abschät-zung des CCD Winkels relevant. 

Methode.  Es  w urden  CT-Untersuchungen von 50 Patien-ten im Hinblick auf die projek-tionsradiographische  Fehlstel-lung (CCD-Winkel) nach proxi-maler Femurfraktur untersucht. Weiterhin wurden drei Fraktur-versorgungsmodelle  in  Kunst-stoffknochen erstellt und ana-lysiert.

Ergebnisse.  Es zeigte sich eine hohe  Varianz  hinsichtlich  der Außenrotation. Der Schafthals-winkel zeigte jedoch Varianzen kleiner als 5°.

S c h l u s s f o l g e r u n g e n .   D e r Schafthalswinkel im konventio-

nellen Bild auch ohne Beachtung der Rotationsposition zeigte bei 80%  der  Fälle  innerhalb  eines 5°-Fensters den korrekten Wert. Wenn die Untersuchung in 15° Innenrotation erfolgt, liegt dies bei  100%  Genauigkeit.  Eine  Varus-Fehlstellung kann als sig-nifikant gewertet werden, unab-hängig  von  der  Rotation  bei Aufnahme des konventionellen Röntgenbildes.

Kommentar.  Experimentelle und  klinische  Studien  zeigen, dass eine Varus-Fehlstellung im konventionellen  Röntgenbild unabhängig von der Rotations-position des Beines mit  einem Fehler von unter 5° erfasst wer-den können.

Originalpublikation

Marmor M, Nystuen C, Ehemer N et al (2012) Accuracy of in situ neck-s-haft angle and shortening measu-rements of the anatomically redu-ced, varus malreduced and shorte-ned proximal femur: Can we believe  what we see on the postoperative films? Injury 43:846-849

Kommentar.  Dies ist eine sehr interessante  Übersichtsarbeit, die jedem in der Endoprothetik tätigen Chirurgen zu empfehlen 

ist.  Auf  Basis  der  Vancouver-Klassif ikation  werden  k lar strukturierte Algorithmen dar-gestellt. Die Hauptschwierigkeit, 

die  Zuordnung  zu  B1  oder  B2 Frakturen nach der Vancouver Klassifikation bleibt aber weiter-hin problematisch

CCD Winkemessung relativ wenig abhängig  von der der FemurrotationMessfehler < 5°

Abb. 2 8 Algorithmus zur Frakturversorgung (adaptiert nach Papakostidis C et al (2011) Injury 42:1353-1361)

Dynamisierungkontraindiziert

Art der Fraktur

stabil, hypertroph

Dynamisierung ist in der

Regel unnötig

Dynamisierung kann dieHeilung beschleunigen

instabil, hypertroph stabil, atroph instabil, atroph

Ticker

573Der Unfallchirurg 7 · 2012  | 

 ▶ Computernavigation bei Femurschaftfrakturen

In 20 Kadavern wurden femorale Schaftfrakturen simuliert. Alle Frak-turen wurden mit einem antegra-den 9 mm Nagel versorgt, eine Gruppe wurde navigiert, die andere konventionell versorgt. Im Hinblick auf die Länge im Seitenvergleich war die Computer-navigation bes-ser. Gleiches zeigte sich für die Rota-tionsgenauigkeit. Die Computerna-vigation erhöht  signifikant die  Genauigkeit bei der Reposition und Fixation von Femurschaftfrakturen im Hinblick auf  Länge und Rota-tionsfehler.Fazit: Diese experimentelle Studie zeigt, dass der Einsatz der Compu-ternavigation in bestimmten  Umfeldern sinnvoll sein kann, da  Revisionsoperationen vermieden werden können. 

Keast-Butler O, Lutz MJ, Angelini M et al (2012) Injury 43:749-756

 ▶ Versorgung periprotheti-scher Femurfrakturen bei einliegender  Hüft endoprothese

Diese Studie analysiert die klinischen und radiologischen Ergebnisse nach Versorgung periprothetischer femo-raler Frakturen bei Hüftendoprothe-sen. Es wurden 18 Patienten über einen mittleren Zeitraum von 49 Mo-naten nachuntersucht. 17 der 18 Pa-tienten hatten nach 25,5 Wochen eine knöcherne Ausheilung, der mittlere Harrison Hip Score betrug 92. Es zeigte sich nur eine nicht ver-heilte Fraktur bei einer Vancouver-C-Verletzung. Fazit: Der Vacouver-Klassifikations-basierte Algoritmus kann hilfreich sein. Einschänkung: Es handelt sich um eine kleine retrospektive Fall-serie und somit niedriges Evidenz-Niveau.

Park SK, Kim YG, Kim SY (2011) Clinics in Orthopedic Surgery 3:101-106

D Veranstaltungshinweis

Köln, 01.–02.03.2013Ortho Trauma Update 20135. Orthopädie-Unfallchirurgie- Update-Seminar – Unter der Schirm-herrschaft der DGOU/DGSP

Proximale Femurfrakturen und Clopidogrel

Hintergrund.  Proximale  Fe-murfrakturen haben eine  stei-gende  Prävalenz  bei  älteren  Patienten. Es finden sich in die-sem Kollektiv häufig Patienten, die Clopidogrel einnehmen, des-sen hemmende Wirkung auf die Trombozytenaggregation  irre-versibel  ist.  Der  behandelnde Chirurg  ist  häufig  in  einem  Dilemma: eine frühe Operation steigert das Risiko von Blutungs-komplikationen  im  OP  Gebiet 

und  bei  rückenmarksnahen Anaesthesieformen,  anderer-seits  erhöht  eine  verzögerte Frakturstabilisierung die peri-operative Morbidität und Mor-talität. 

Methode und Ergebnisse.  Es folgte eine retro spektive Analyse über ein Jahr. Dabei wurden Pa-tienten mit Clopidogrel-Einnah-me identifiziert und hinsichtlich ihres  perioperativen  Verlaufs untersucht. Alle 27 Patienten in der  Clopidogrelgruppe  waren ASA 3 oder ASA 4. Im Mittleren dauerte die Verzögerung bis zur Versorgung 8 Tage. Im Vergleich dazu betrug die die Latenz zur OP bei den 72 ASA3/4 Patienten ohne Clopidogrel nur 2,3 Tage. 

Originalpublikation

Leonidou A, Cam NB, Chambers IR (2011) Femoral neck fractures in patients on Clopidogrel. The effect of delaying surgery and the intro-duction of the new SIGN guideli-nes. Surgeon 9:318-321

Keine Dynamisierung von instabilen-atrophen Femurschaftpseudarthrosen

Hintergrund.  Dynamisierung eines statisch verriegelten Mark-nagels wird therapeutisch zum Stimulieren der Frakturheilung genutzt.

Methode und Ergebnisse.  Es folgt eine retro spektive Analyse im Hinblick auf die Dynamisierung. Hierfür wurden 30 Patienten ein-geschlossen. Die Dynamisierung erbrachte in 21 Fällen innerhalb 

OriginalpublikationPapakostidis C, Psyllakis I, Vardakas D et al (2011) Femoral-shaft fractures and nonunions treated with intrame- dullary nails: the role of dynamisation. Injury 42:1353-1361

von 6 Monaten eine Ausheilung. Von den verbliebenen 6 Frakturen kam es innerhalb von 6 weiteren Monaten noch zu einer Heilung. Drei weitere Fälle sind nicht ver-heilt.  Es  wurden  verschiedene Risiko muster  analysiert:  stabil/hypertroph, instabil/hypertroph, stabil/atroph und instabil/atroph. Die Kombination instabil/atroph zeigte das höchste Risiko nicht zu heilen, die logistische Regressions-analyse zeigte ein Odds Ratio von über 70. 

Schlussfolgerungen.  Auch wenn es methodisch zum Erfolg kom-men kann, sollte die Dynamisie-

rung niemals bei instabilen oder atrophen knöchernen Läsionen in Erwägung gezogen werden, da es zu großen Komplikationen in der Therapie kommen kann (Abb. 2).

Kommentar.  Die  Schlussfolge-rung der Autoren, die Kallusbil-dung stabiler/hypertropher Situa-tionen würde durch Dynamisie-rung beschleunigt, ist aus meiner Sicht überzogen und wird durch die vorhandenen Daten ebensowenig belegt wie die Aussage bei stabilen/atrophen Konstellationen sei die Dynamisierung  ‚ohne  Risiko‘. Letztlich ist auch das Weiterbeste-hen einer Pseudarthrose ein Risiko.

Schlussfolgerungen.  Patienten mit Clopidogrel-Einnahme haben auch komplexe Komorbiditäten, damit auch ein höheres Risiko für die Anästhesie. Die Verzögerung der operativen Versorgung mag diese sekundär in die Höhe treiben und es ist daher nicht mehr emp-fohlen, die operative Versorgung bei diesen Patienten zu verzögern.

Kommentar.  Trotz  niedrigem Evidenz-Niveau gibt es hier eine klare Aussage hinsichtlich der zeit-nahen Versorgung von proximalen Femurfrakturen bei Patienten mit Clopidogrel-Einnahme. Es findet sich  keine  Argumentationsbasis diese  Patienten  aufgrund  der schlechteren Gerinnung nach hin-ten in der Versorgung anzustellen.